роды в тазовом предлежании девочек истории
Кесарево при тазовом предлежании
Содержание:
Скоро уже рожать и, конечно, будущие мамочки начинают думать о том, чтобы ребенок родился без проблем, легко и быстро. Все 40 недель жизни ребенка в животе у мамы он не сидит и не лежит на одном месте, ребенок все время находится в движении. Часто получается так, что скоро уже рожать, будущая мама приходит к врачу и узнает, что ее ребенок находится в тазовом предлежании. Что это означает?
Тазовое предлежание — это когда ребенок сидит на попе, задрав ножки вверх, или сидит как будто на корточках. Случается такое часто, трагедии здесь никакой нет, пугаться этого диагноза не нужно.
Абсолютно естественно, что ребенку надоедает лежать в мамином животике в одном положении постоянно, и он меняет свои позы. Будущая мама это чувствует и даже может это видеть на снимках УЗИ. Сначала ребенок лежит головой вниз, затем переворачивается, и уже можно видеть его в «сидячем» состоянии или лежащим на боку. Так продолжается до 33 недели беременности. Ребенок еще маленький, его размеры позволяют ему двигаться в плодном пузыре совершенно свободно, место для маневров у него есть. Беспокойство у врачей вызывают дети, которые не хотят переворачиваться в правильное головное предлежание после 33 недели. Тогда приходится решать вопрос о кесаревом сечении при тазовом предлежании плода.
Вся беременность при тазовом предлежании, начиная с 33 недели, направлена на уговоры ребенка перевернуться в головное предлежание. Если к 37 неделе своенравного малыша в головное предлежание перевести не удалось, женщину готовят к операции — плановому кесареву при тазовом предлежании плода.
Надо сказать, что операция при тазовом предлежании — не единственный выход. Все очень сильно зависит от общего течения беременности, самочувствия женщины и ребенка. В любом случае за две недели до планируемого рождения ребенка, если ребенок в тазовом предлежании, доктор положит вас в стационар для того, чтобы спокойно обследовать вас и ребенка, собрать консилиум, на котором будет решено, как вы будете рожать.
Показания для кесарева сечения при тазовом предлежании плода
На консилиуме врачей решение о способах родов принимают, исходя из таких факторов, как:
Возраст роженицы (если возраст первородящей больше 35 лет, делают кесарево).
Здоровье женщины. Принимают во внимание: историю предыдущих беременностей и родов, наличие отеков, проблемы с сердцем и давлением.
Пол ребенка. Мальчики в тазовом предлежании рождаются только при помощи кесарева сечения. Это делается для того, чтобы избежать травмы мошонки.
Размер таза роженицы. Узкий таз = кесарево сечение.
Вес ребенка. Идеальный вес ребенка от 2500 до 3500 грамм.
Эластичность, мягкость шейки матки.
Какое именно тазовое предлежание у ребенка. Существуют чистое и смешанное ягодичное предлежание и ножное предлежание. Ножное предлежание плода — самое опасное, то есть всегда делают кесарево, чтобы избежать выпадения ручки или ножки ребенка при родах.
Страх кесарева сечения при тазовом предлежании плода
Бояться кесарева сечения при тазовом предлежании плода не надо — операция проходит довольно быстро — от 40 до 60 минут — и, как правило, мамочка находится в сознании. Общий наркоз при этом виде полостной операции применяют довольно редко, чаще используют эпидуральную анестезию, т.е. обездвиживают только нижнюю часть тела, но никакие вредные вещества в кровь пациентки не попадают, так как анестезиолог вводит анестезию непосредственно в поясничный участок позвоночника внутрь спинномозгового канала. И сразу после рождения мамочка видит своего новорожденного малыша.
Иногда совет врачей разрешает женщине рожать естественным путем, но из-за проблем с родовой деятельностью непосредственно уже в процессе родов, доктор может поменять решение в пользу оперативного вмешательства, чтобы спасти маму и ребенка.
Не пугайтесь тазового предлежания. Опытный врач, верно принятое решение, грамотное и спокойное поведение женщины — это главные слагаемые успешных родов при любом предлежании.
Роды в тазовом предлежании девочек истории
Морозовская детская городская клиническая больница
Кафедра репродуктивной медицины и хирургии факультета последипломного образования Московского государственного медико-стоматологического университета; Измайловская детская клиническая больница, Москва
ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия
ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия
Роды в тазовом предлежании. Возможные последствия для новорожденных девочек (клинический случай)
Журнал: Проблемы репродукции. 2019;25(1): 83-86
Петряйкина Е. Е., Сибирская Е. В., Салихова Э. Ш., Тургунова Г. М. Роды в тазовом предлежании. Возможные последствия для новорожденных девочек (клинический случай). Проблемы репродукции. 2019;25(1):83-86.
Petriaĭkina E E, Sibirskaia E V, Salikhova E Sh, Turgunova G M. Births in the pelvic presentations. Possible consequences for newborn girls (clinical case). Russian Journal of Human Reproduction. 2019;25(1):83-86.
https://doi.org/10.17116/repro20192501183
Морозовская детская городская клиническая больница
РЕЗЮМЕ Роды при тазовом предлежании принято считать патологическими из-за большого числа осложнений у матери и плода и высокого уровня перинатальной смертности — в 3—5 раз выше, чем при головном предлежании. Родовой травматизм является тяжелым осложнением течения родов при тазовом предлежании. Успешные атравматичные роды во многом предопределяются профессиональными навыками врачей акушеров-гинекологов и тщательным соблюдением ими установленных правил при оказании акушерского пособия.
Морозовская детская городская клиническая больница
Кафедра репродуктивной медицины и хирургии факультета последипломного образования Московского государственного медико-стоматологического университета; Измайловская детская клиническая больница, Москва
ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия
ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия
Родовой травматизм новорожденных в последнее время привлекает пристальное внимание не только врачей акушеров-гинекологов, но и неонатологов, детских невропатологов. В понятие родовой травмы входят повреждения органов и мягких тканей плода, которые возникают в ходе родового акта в результате взаимодействия между изгоняющими родовыми силами и эластичностью тканей, адаптационными способностями и реактивностью плода [1—4].
В большинстве случаев родовая травма и последствия, связанные с ней, такие как перинатальная заболеваемость и смертность, считаются следствием несвоевременного или неквалифицированного оказания акушерской помощи с нарушением общепринятых правил и алгоритма действий. По данным Г.М. Савельевой [5—8], в России ежегодно регистрируют около 50 тыс. инвалидов с детства; при этом 60—70% причин детской инвалидности связано с перинатальной патологией. Травматические поражения имеют 2—7% новорожденных [4, 9—11].
При несоответствии размеров плода и родовых путей возникают механические травмы [8, 12—14]. В настоящее время дискуссионными остаются и другие акушерские проблемы, приводящие к возникновению родовых травм у новорожденного. Это ведение родов при дородовом излитии околоплодных вод, особенно в сочетании со слабостью родовой деятельности, переношенностью, тазовым предлежанием плода и многоплодием, а также оперативное родоразрешение (наложение акушерских щипцов и вакуум-экстракция плода, необоснованно позднее выполнение операции кесарева сечения) [6, 15—19].
В качестве примера родов при тазовом предлежании и возможных осложнений для новорожденных девочек представляем следующий клинический случай.
В приемное отделение ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница» Департамента здравоохранения Москвы поступила новорожденная девочка с диагнозом: разрыв промежности II степени тяжести. Из анамнеза известно, что девочка доношенная, от второй беременности, мать во II триместре беременности перенесла острую респираторную вирусную инфекцию. Роды 2-е, своевременные, в ягодичном предлежании на 39-й неделе гестации, осложнившиеся асфиксией у ребенка. Оценка по шкале Апгар 6—8 баллов. Масса тела ребенка при рождении 3570 г, рост 53 см. Состояние при рождении тяжелое за счет дыхательной недостаточности, микроциркуляторных нарушений, неврологической симптоматики, угнетения центральной нервной системы.
Со слов матери, сразу после того, как ей принесли ребенка, она отметила кровяные выделения из половых путей. Мать обратилась к врачам акушеру-гинекологу и неонатологу роддома, после чего девочка в экстренном порядке переведена в приемное отделение ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница» Департамента здравоохранения Москвы. В отделении неонатологии осмотрена дежурным врачом акушером-гинекологом. При осмотре: наружные половые органы развиты правильно, по женскому типу. В области задней спайки отмечается разрыв промежности до 1 см, доходящий до сфинктера прямой кишки, края раны без признаков воспаления (рис. 1). 
Рис. 1. Разрыв промежности II степени у новорожденной девочки. На основании указанных данных установлен диагноз: разрыв промежности II степени тяжести. Рекомендовано оперативное лечение в объеме перинеоррафии. В отделении неонатологии произведено ушивание разрыва промежности II степени тяжести (рис. 2). 
Рис. 2. Внешний вид промежности после ушивания разрыва.
В результате проведенных лечебных мероприятий отмечен положительный клинический эффект. Послеоперационный период протекал без осложнений. Ребенок выписан в удовлетворительном состоянии на 6-е послеоперационные сутки, заживление первичным натяжением. Рекомендовано наблюдение врача акушера-гинеколога по месту жительства.
Обсуждение
По мнению ряда авторов [20—22], лидирующие позиции среди причин перинатальной заболеваемости и смертности у детей, родившихся в тазовом предлежании, занимают асфиксия и родовая травма.
Аномалии родовой деятельности, преэклампсия, преждевременное излитие околоплодных вод, выпадение петель пуповины, большая частота преждевременных родов, хроническая гипоксия плода со снижением компенсаторных возможностей, травматичные роды, неправильное оказание акушерского пособия по Цовьянову приводят к высокой заболеваемости не только новорожденных, но и в дальнейшем детей более старшего возраста [2, 3, 9, 23]. Частота родовых травм у доношенных и недоношенных новорожденных девочек в раннем неонатальном периоде, родившихся в тазовом предлежании через естественные родовые пути, свидетельствует о неблагоприятном влиянии такого способа родоразрешения на состояние новорожденных. У доношенных новорожденных девочек, родившихся при тазовом предлежании путем операции кесарева сечения, процесс адаптации проходит более благоприятно по сравнению с детьми, находившимися в тазовом предлежании и рожденными через естественные родовые пути.
Несмотря на значительное число исследований, посвященных изучению вопроса родового травматизма плода, объективных методов диагностики в настоящее время не существует [6, 10, 24—27]. Активно-выжидательная тактика ведения родов с функциональной оценкой малого таза нередко приводит к запоздалому родоразрешению. Высокая частота родового травматизма матери и плода, несостоятельность мышц тазового дна свидетельствуют о необходимости дальнейшего усовершенствования методов диагностики и прогнозирования родового травматизма матери и плода.
В последнее время в структуре причин перинатальной смертности травматизм занимает одно из ведущих мест. Роды, особенно патологические, нередко являются травматичным процессом как для матери, так и для плода. В то же время исход родов для новорожденного зависит не только от профессионализма акушера, но в основном обусловлен течением беременности и родов [4, 7, 21].
К предрасполагающим факторам родовых травм у новорожденных относятся: неправильная защита промежности, недоношенность, макросомия, тазовое предлежание плода, неправильные вставления головки плода, внутриутробные инфекции, хроническая гипоксия плода, аномалии родовой деятельности. В родах с тазовым предлежанием плода существуют предпосылки к частой травматизации детей в силу диспропорциональности их антропометрических данных. Тазовое предлежание у мальчиков является относительным показанием к кесареву сечению, тогда как тазовое предлежание у девочек при правильно оказаннной помощи может пройти без осложнений. [18, 19, 28, 29].
В данном клиническом случае у новорожденной девочки был выявлен разрыв промежности II степени на фоне оказания акушерского пособия по Цовьянову при тазовом предлежании, что может свидетельствовать о нарушении алгоритма оказания пособия и неправильном ведении родов.
Заключение
Для снижения показателей родового травматизма у матери и плода должны быть соблюдены все условия правильного ведения родов при тазовом предлежании. Успешные атравматичные роды при тазовом предлежании во многом зависят от профессиональных навыков врачей акушеров-гинекологов. Во время оказания акушерского пособия по Цовьянову врачам акушерам-гинекологам следует быть предельно внимательными и осторожными, чтобы избежать родовых травм у матери и плода.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
Тазовое предлежание: естественные роды или кесарево сечение?
Тазовое предлежание плода – положение малыша, при котором его тазовый конец располагается над входом в таз матери. Окончательно такое положение формируется, как правило, к 34-36 неделе беременности.
Что же делать, когда срок беременности уже больше 36 недель, а малыш так и не перевернулся? У будущей мамочки возникает ряд сомнений о том, как и в каком сроке рожать, самостоятельные роды или кесарево сечение, какие риски и осложнения возможны при том или ином способе родоразрешения. Однозначного ответа на каждый из этих вопросов быть не может, к каждой пациентке должен быть индивидуальный подход.
При каких условиях можно попробовать рожать через естественные родовые пути при тазовом предлежании?
В каких случаях будет предпочтительнее операция кесарево сечение?
С каждой беременной с тазовым предлежанием в доношенном сроке беременности проводится беседа о методах родоразрешения и исходах родов, а также об учреждениях, где возможно оказание квалифицированной помощи таким пациенткам (крупные перинатальные центры с наличием отделений реанимации и второго этапа выхаживания новорожденных), после чего будущая мамочка сама принимает решение и подписывает информированное согласие.
В нашем перинатальном центре ГКБ им. С.С. Юдина Вам окажут квалифицированную консультативную помощь, помогут определиться, как и когда наиболее безопасно в Вашем случае рожать, если у Вас тазовое предлежание малыша.
Роды в тазовом предлежании девочек истории
Тактика ведения родов при тазовом предлежани плода зависит от возраста беременной, акушерского анамнеза, готовности материнского организма к родам, размеров таза, функционального состояния и предполагаемой массы плода, вида тазового предлежания, числа родов в анамнезе, срока беременности, разогнутости головки плода и других факторов.
Течение первого периода родов при тазовых предлежаниях плода отличается от течения родов в головном предлежании. Из осложнений следует отметить большую частоту несвоевременного излития околоплодных вод, аномалий родовой деятельности, выпадения мелких частей плода и петель пуповины (в пять раз чаще, чем при головном предлежании), развитее гипоксии плода, затяжное теченое родов и др. Во втором периоде родов могут быть такие осложнения, как вколачивание ягодиц, образование заднего вида, запрокидывание ручек, спазм шейки матки, затрудненное выведение головки, повреждение костмого таза др.
Цели и задачи. На основании шестилетнего клинического опыта и наблюдений произведен анализ и обобщение результатов и проведенных родов в тазовом предлежании плода. Дана сравнительная оценка показателей детской смертности и родового травматизма в зависимости от способа родоразрешения при тазово предлежании.
Материал и методы. Произведен ретроспективный анализ проведенных родов при тазовом предлежании плода в родильном доме медицинского центра «Сурб Аствацамайр» с 1 января 1999 года по 1 сентября 2004 года.
За данный период в роддоме произошло 241 родов в тазовом предлежании плода, из которых в 92 случаях родоразрешение производилось путем операции кесарева сечения (38,2%). Остальные 149 (61,8%) родов были проведены через естественные родовые пути с применением акушерских пособий. Течение родов через естественные родовые пути наиболее часто осложнялось несвоевременным излитием околоплодных вод (20 случаев), слабостью родовой деятельности (17 случаев.).
Из 92 кесаревых сечений в 32 случаях операция произведена по сочетанным показаниям (рубец на матке после предыдущего кесарева сечения, предлежание и выпадение петель пуповины, преэклампсия тяжелой степени, возрастная первородящая с наличием множественных миом матки, предлежание плаценты, миопия высокой степени и др.). Только в 58 случаях кесарево сечение производилось в интересах плода.
Количественное распределение родов в тазовом предлежании и процент произведенных кесаревых сечений по годам.
Таблица 1. Анализ данных
Общее число родов в тазовом предлежании
Из них кесарево сечение
Процент кесареявых сечений при тазовом предлежании, %
Роды при тазовом предлежании
Нормальным считается расположение плода в матке таким образом, когда головка находится над лоном, так называемое головное предлежание. В таком предлежании ребенку родиться гораздо легче, и более физиологически проходит процесс родов. Однако у 3-4% женщин плод лежит конечностями книзу- так называемое тазовое предлежание. Роды при тазовом предлежании плода могут протекать совершенно физиологически, однако такие роды являются родами повышенного риска! Об этом нужно помнить.
Вероятными причинами неправильного положения плода являются:
— повышенная подвижность плода в матке при многоводии, недоношенной беременности, перерастянутой матке при многоплодной беременности или у женщин которые много рожали;
— ограниченная подвижность плода при маловодье, аномалиях развития матки или плода;
— при предлежании плаценты, узком тазе.
Есть несколько вариантов тазового предлежания:
— над входом в таз находятся только ягодицы- чисто ягодичное предлежание;
При I и II варианте роды через естественные родовые пути возможны, а при III-только кесарево сечение.
Диагностировать тазовое предлежание можно при внешнем акушерском обследовании (головка округлая и плотная, тазовый конец мягковатой консистенции, неправильной формы), при вагинальном исследовании головка плотная, округлая, на ней пальпируются швы и роднички, тазовый конец мягкой консистенции, пальпируется ягодичная складка, иногда при осмотре пальпируются стопки плода).
Наиболее информативным методом диагностики является ультразвуковое исследование, которое дает возможность четко диагностировать предлежащей части, расположение их относительно входа в малый таз и еще большее количество особенностей, которые актуальны в родах).
Решение о методе родоразрешения принимается врачами в акушерском стационаре. Уделяется особое внимание следующим моментам:
1. Возраст пациентки.
2. Наличие физиологических родов в анамнезе.
3. Ожидаемая масса плода по УЗИ не должна превышать 3700 г.
4. Течение данной беременности и наличие экстрагенитальной патологии.
5. Степень зрелости шейки матки к родам и самостоятельное начало родовой деятельности.
Роды в тазовом предлежании имеют определенные особенности, поэтому ведутся под тщательным мониторингом состояния матери и плода.
И период родов не отличается от родов в головном предлежании. Пациентка имеет возможность активно двигаться, принимать легкую пищу. Данные роды можно вести под эпидуральным обезболиванием.
Период потуг, в отличии от родов в головном предлежании, ведет квалифицированный врач акушер- гинеколог, а не акушерка. Во время потуг роженице предоставляется специальная помощь, основной целью которой является сохранение правильного расположения плода. Часто во время родов в тазовом предлежании выполняется эпизиотомия, чтобы уменьшить сопротивление мягких тканей промежности и уменьшить риск травмирования плода. В роддоме «Лелека» ведутся роды в тазовом предлежании плода и работает квалифицированный медицинский персонал, который готов оказать всю необходимую помощь матери и новорожденному ребенку.
Материал подготовил врач акушер-гинеколог родильного дома «Лелека» Заец Наталия Ивановна
Пилипенко Ольга Николаевна