сестринская история болезни хронический пиелонефрит
История болезни
Хронический пиелонефрит, первичный, правосторонний, в фазе активного воспаления
АМУРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
Кафедра ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ
Зав. кафедрой: проф. д. м. н.
Преподаватель асс. к. м. н.
студентка 406 группы
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ (паспортная часть).
Выполняемая работа и должность: инструктор в фирме
Дата поступления: 05.09.2000г.
Дата выписки: 26.09.2000г.
Клинический диагноз: Хронический пиелонефрит, первичный, правосторонний, в фазе активного воспаления.
На момент поступления: больная предъявляет жалобы на тянущие боли в поясничной области. Частое, болезненное мочеиспускание в малых колличествах.
На момент осмотра: больная предьявляет жалобы на слабую боль ноющего характера в поясничной области. Частое мочеиспускание в малых колличествах.
Считает себя больной с 1980 года, когда впервые у больной появился острый пиелонефрит, причину которого не знает. Было проведено лечение и в последующие 2 года после наблюдения в поликлиннике был поставлен диагноз:хронический пиелонефрит.
В 1989 году появились незначительные боли ноющего характера, частое болезненное мочеиспускание, пастозность лица. Больной было предложено санаторно-курортное лечение в г. Анапа, которое дало положительные результаты.
В 1998 году появились сильные приступообразные боли в поясничной области, которые иррадиировали вниз живота. Мочеиспускание было частое, болезненное. Вызвала скорую помощь, которая доставила ее в 3 городскую больницу. Было проведено обследование, результаты которого оказались в норме. Больную отпустили домой и назначили спазмолитики.
25.09.2000г. появились сильные приступообразные боли в поясничной области, которые иррадиировали вниз живота. Мочеиспускание частое, болезненное. Обратилась в поликлинику и была направлена на УЗИ почек, где обнаружили соли в обеих почках. Больная бала направлена в 3 городскую больницу для обследования и прохождения лечения.
Родилась в Сковородино, в рабочей семье первым ребенком. В развитии не отставала от сверстников. Пошла в школу в 7 лет, училась хорошо. Начала трудовую деятельность в 22 года.
Образование – высшее. Работает инструктором Профессиональные вредности отсутствуют. Рабочий день и рабочая неделя нормированные.
Перенесенные заболевания: В 1984 году перенесла болезнь Боткина. В 1989 году болела тонзилитом. Осложнений после перенесенных заболеваний не наблюдает.
Менструации начались с 12 лет, регулярные, безболезненные, по пять дней, через 28.
Семейное положение: не замужем, детей нет.
Семейный анамнез и данные наследственности: Наследственность не отягощена.
Материально обеспечена удовлетворительнно. Питание регулярное, разнообразное, полноценное. Гигиенические нормы соблюдает.
Вредные привычки: Не курит. Алкоголь употребляет по праздникам.
Имеется аллергическая реакция на пенициллин, в виде отека на месте введения. На другие аллергены реакцию отрицает.
Переливания крови не было.
Вирусный гепатит, туберкулез, вен. заболевания, брюшной и сыпной тифы отрицает.
За последние 6 месяцев за пределы города не выезжала. Контакта с инфекционными больными не было. Стул оформленный, регулярный, 1 раз в день.
Делала самостоятельно инъекции спазмолитиков. Группа крови III Rh+
Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Поведение адекватное.
Антропометрические данные:рост 175 см., вес 64 кг. Нормостенический тип конституции.
Температура тела 36,7 С.
Кожные покровы не изменены,обычной окраски, чистые, влажные. Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Отеки на голенях, пастозность лица.
Периферические лимфатические узлы: подглоточные, яремные, паховые, шейные, затылочные не пальпируются
Молочные железы: правильной формы, соски симметричные, уплотнения не пальпируются.
Мышечная система: Развита хорошо. Болезненности при пальпации нет.
Костно-суставной аппарат: Без видимых изменений.
Грудная клетка обычной формы. Суставы обычной конфигурации, при пальпации безболезненные, активная и пассивная подвижность сохранена.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.
Грудная клетка обычной формы, симметричная. Обе половины ее равномерно и активно участвуют в акте дыхания.
Тип дыхания – грудной. Дыхание ритмичное с частотой 16 дыхательных движений в минуту. Грудная клетка безболезненная, эластичная. Ключицы расположены симметрично. Ход ребер косой. Эпигастральный угол прямой.
Позвоночник не деформирован. лопатки расположены на одном уровне
Сестринская история болезни хронический пиелонефрит
История болезни: Хронический пиелонефрит, обострение. ХПН0
Скачать бесплатно историю болезни по внутренним болезням (терапии):
«Хронический пиелонефрит, обострение. ХПН0»
Паспортная часть
1. Ф.И.О.: ______________
2. Возраст: 20 лет
3. Пол: мужской
4. Профессия: столяр
5. Место работы: ________________
6. Место жительства: _________________
7. Дата поступления в стационар: 11.10.12
8. Диагноз направившего лечебного учреждения: Хронический пиелонефрит, обострение.
9. Предварительный диагноз при поступлении: Хронический пиелонефрит, обострение. ХПН0
Жалобы больного при поступлении в клинику и их характеристика
При поступления пациент жаловался на общую слабость, повышение температуры до 37,8 С, частое мочеиспускание, слегка болезненное, постоянные тянущие боли в поясничной области, не иррадиирующие, боли ничем не снимал.
На момент курации жалоб не предъявляет.
Расспрос по системам органов:
Система органов дыхания
Боли в грудной клетке нет. Кашель, отделение мокроты не отмечает. Носовых и легочных кровотечений нет.
Сердечно-сосудистая система
Болей в области сердца не отмечает. Одышки, перебоев в работе сердца нет. Отеков нет.
Система органов пищеварения.
Жалоб не предъявляет. Аппетит, насыщаемость обычные. Тошноты,рвоты, боли в животе нет. Стул обычный,регулярный.
Система органов мочевыделения
Жалуется на боли в поясничной области. Мочеиспускание учащённое, слегка болезненное. Моча светло-жёлтого цвета, прозрачная.
Опорно-двигательная система
Боли в конечностях и суставах отрицает. Суставы нормальной конфигурации. Ограничение движения в суставах нет.
Эндокринная система
Вес: 75 кг, рост: 176 см. Развитие по мужскому типу, обычное, волосяной покров умеренный.
Нервная система, органы чувств
Сознание ясное, сон нормальный. Слух и зрение в норме.
Лихорадка
Температура тела повышена умеренно (37,3-37,8)
История развития настоящего заболевания (Anamnes morbi)
Считает себя больным с 5.10.2012, когда впервые возникли симптомы заболевания (боли в поясничной области, частое мочеиспускание, повышение температуры тела).Заболевание связывает с недавним переохлаждением (попал под дождь). Лекарственных средств дома не принимал. Ранее в 2011 году по поводу острого пиелонефрита лечился в витебской областной клинической больнице. В данное время госпитализирован в нефрологическое отделение ВОКБ, где проходит лечение.
История жизни пациента (Anamnes vitae)
Родился первым ребёнком в семье, рос и развивался соответственно возрасту. Не отставал от сверстников в физическом и умственном развитии. Закончил среднюю школу, поступил в колледж.
Из перенесённых заболеваний отмечает ОРВИ. Детские заболевания (корь, краснуха, скарлатина, дифтерия) отрицает. Туберкулез, гепатит, малярию, венерические заболевания отрицает. Гемотрансфузий не было. Аллергологический анамнез не отягощен. Вредные привычки: не курит, алкоголь употребляет в ограниченных количествах. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное.
Данные объективного исследования больного.
Система органов дыхания.
Аускультация лёгких.
Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Бронхиальное дыхание выслушивается над гортанью и трахеей, в области 7-го шейного позвонка, в области 3-го и 4-го грудных позвонков сзади. Добавочных дыхательных шумов нет. Бронхофония не усилена.
Система органов кровообращения.
Осмотр области сердца и крупных сосудов.
Верхушечный толчок не виден. Патологической пульсации сосудов нет. Пальпация сердца и сосудов.
Пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, частота 68 пульсовых волн в минуту. Удовлетворительного наполнения, напряжения. Артериальные стенки упругие. Дефицита пульса нет. Сосудистая стенка периферических артерий эластичная, изменений нет.
Верхушечный толчок пальпируется в 5-ом межреберье на 1 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии, средней высоты, умеренно резистентный.
Симптома «кошачьего мурлыканья» нет.
Перкуссия сердца и сосудистого пучка.
Границы относительной тупости сердца:
Правая: в 4-ом межреберье на 1 см вправо от правого края грудины.
Левая: в 5-ом межреберье на 1 см кнутри от левой срединноключичной линии.
Верхняя: Верхний край 3-го ребра слева по окологрудиннай линии.
Поперечник относительной тупости сердца: 10 см.
Границы абсолютной тупости сердца:
Правая: левый край грудины на уровне 4-го межреберья.
Левая: в 5-ом межреберье и на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.
Верхняя: нижний край 4-го ребра слева на уровне окологрудинной линии.
Границы сосудистого пучка:
Правая: 2-е межреберье, правый край грудины.
Левая: 2-е межреберье, левый край грудины.
Попересник сосудистого пучка 5 см.
Аускультация сердца и сосудов.
Тоны сердца ясные, ритмичные. Изменения 1-го тона нет. Изменения 2-го тона нет. Добавочных тонов и шума в сердце нет. Шума трения перикарда нет.
Состояние органов пищеварения:
Глубокая скользящая, методическая топографическая пальпация.
Сигмовидная кишка пальпируется в левай подвздошной области, около 2 см в диаметре, умеренной плотности, гладкая, не урчит, безболезненная, подвижная.
Нисходящая ободочная кишка пальпируется на 3 см выше проекции сигмовидной кишки, около 2 см в диаметре, умеренной плотности, гладкая, не урчит, безболезненная, малоподвижная
Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области, около 3 см в диаметре, умеренной плотности, гладкая, урчащая, безболезненная, подвижная.
Восходящая ободочная кишка пальпируется на 3 см выше проекции слепой кишки, около 2 см в диаметре, умеренной плотности, гладкая, не урчит, безболезненная, малоподвижная.
Ниже слепой кишки, косо вниз пальпируется терминальный отрезок подвздошной кишки в виде тяжа диаметром 3 см, гладкий, безболезненный, не урчит, подвижный.
Большая кривизна желудка пальпируется на 3 см выше пупка, подвижность её ограничена, безболезненны.
Привератник не пальпируется.
Поперечная ободочная кишка с обеих сторон кнаружи от прямых мышц живота на 3 см ниже уровня большой кривизны желудка, безболезненна, не урчит, в диаметре составляет 2 см, подвижна.
Печень пальпируется на уровне правой средино-ключичной линии на уровне рёберной дуги. Край ровный, безболезненный.
Верхняя граница печени: по правой парастернальной и среднеключичной линиям – 6 ребро, по передней подмышечной – 7 ребро. Нижняя граница: по парастернальной линии слева – у рёберной дуги, по срединной линии –на границе верхней и средней трети расстояния от мечевидного отростка до пупка, по парастернальной линии справа на 1,5 см ниже рёберной дуги, по срединноключичной – у рёберной дуги, по передней подмышечной – 10 ребро.
Размеры печени по Курлову:
По правой среднеключичной линии: 9 см
По передней срединной линии: 8 см
По левой реберной дуге: 7 см
Желчный пузырь не пальпируется.
Селезенка не пальпируется, область пальпации безболезненна. При перкуссии длинник – 7 см., поперечник – 5 см.
Поджелудочная железа безболезненна в месте проекции.
Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный над всей поверхностью живота.
Свободной жидкости в брюшной полости нет.
При осмотре поясничной области гиперемии, выбуханий не наблюдается. Почки не пальпируются, область пальпации безболезненна. Симптом поколачивания положительный. При пальпации область проекции мочевого пузыря безболезненна. Мочеиспускание учащённое, болезненное.
ОАМ:
Показатели 11.10.12 норма
Цвет Мутная, желтая. светло-желтая
Заключение: Не соответствует норме. Моча мутная, содержит повышенное количество лейкоцитов и клетки эпителия. Данный анализ свидетельствует о наличии воспалительного процесса.
Сцинтиграфия (15.10.2012)
Заключение: Данных за диффузное и очаговое поражение почек на сцинтигамме нет. Секреторно-экскреторная функция почек не нарушена.
УЗИ почек (15.10.2012)
Заключение: Диффузные изменения паренхимы почек. Незначительное расширение чашечно-лоханочной системы справа.
Анализ мочи по Нечипоренко (12.10.2012)
Лейкоциты 4,5*106/л
Эритроциты – нет
Цилиндры – нет
Заключение: Лейкоцитоз.
Заключение: Ритм синусовый, 65 в минуту. Вертикальное положение электрической оси сердца.
Клинический диагноз и его обоснование.
Обоснование диагноза:
— на основании жалоб больного (общую слабость, повышение температуры до 37,8 С, частое мочеиспускание, слегка болезненное, постоянные тянущие боли в поясничной области, не иррадиирующие);
— на основании данных анамнеза (переохлаждение, ранее перенесённый острый пиелонефрит );
— на основании объективных данных (симптом поколачивания положительный)
— на основании данных лабораторных и инструментальных исследований (лейкоцитоз, лейкоциты в моче, повышение уровня креатинина, диффузные изменения паренхимы почек на узи):
а) основное зоболевание: Хронический пиелонефрит, обострение. ХПН0
б) осложнения: нет
в) Сопутствующие заболевания: нет
Хронический пиелонефрит чаще всего приходится дифференцировать от туберкулеза почки и гломерулонефрита. В пользу туберкулеза почки свидетельствуют перенесенный туберкулез других органов, дизурия, гематурия, рубцовые сужения верхних мочевых путей, протеинурия, менее выраженное преобладание лейкоцитурии над эритроцитурией. Достоверными признаками нефротуберкулеза являются нахождение микобактерий туберкулеза в моче, стойко кислая реакция мочи, типичная картина туберкулезного поражения мочевого пузыря при цистоскопии и характерные рентгенологические признаки заболевания.
Хронический гломерулонефрит отличается от пиелонефрита преобладанием в моче эритроцитов над лейкоцитами, гломерулярным типом протеинурии (проникновение в мочу белков с высокой молекулярной массой), цилиндрурией и др.
18. 10.12
Температура 37,10 C, пульс 64 удара в минуту, частота дыхания 17 в минуту, АД 110/70.
На момент осмотра жалоб нет.
При объективном исследовании состояние удовлетворительное. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС – 64 в 1 минуту. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный. Стул и диурез без особенностей.
19.10.12
Температура 37,00 C, пульс 65 удара в минуту, частота дыхания 17 в минуту, АД 120/70.
На момент осмотра жалоб нет.
При объективном исследовании состояние удовлетворительное. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС – 65 в 1 минуту. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный. Стул и диурез без особенностей.
Пациент _________________ 1992 года рождения
находился на стационарном лечении с 11.10.12 по 20.10.12 с диагнозом: Хронический пиелонефрит, обострение. ХПН0
Диагноз выставлен на основании:
— жалоб больного (общую слабость, повышение температуры до 37,8 С, частое мочеиспускание, слегка болезненное, постоянные тянущие боли в поясничной области, не иррадиирующие);
— данных анамнеза (переохлаждение, ранее перенесённый острый пиелонефрит );
— объективных данных (симптом поколачивания положительный)
— данных лабораторных и инструментальных исследований (лейкоцитоз, лейкоциты в моче, повышение уровня креатинина, диффузные изменения паренхимы почек на узи)
Пациент получал лечение:
Диетотерапия, антибиотики (амоксициллин), уросептики (фуразолидон), препараты улучшающие почечный кровоток (пентоксифиллин), витамины (С,В1), фитотерапия, физиолечение.
Выписан в удовлетворительном состоянии: болевой синдром купирован, дизурических явлений не наблюдается.
Рекомендовано:
Диета: ограничить острое, соленое, жареное. Пить слабоминеральные воды. Избегать переохлождения. Физиолечение, фитотерапия, наблюдение у нефролога, санаторно – курортное лечение.
Прогноз относительно этого больного благоприятный при соблюдении выше указанных рекомендаций.
История болезни
Хронический первичный правосторонний пиелонефрит. Фаза обострения. Гипертоническая форма
Башкирский Государственный Медицинский Университет
Кафедра внутренних болезней № 1
Зав. кафедрой: д.м.н., проф.
Преподаватель: д.м.н., проф.
Куратор: студент V курса группы Л-505Б лечебного факультета
Время курации: с 12.01.2001 по 19.01.2001
Паспортные сведения о больном.
Возраст 26.12.1922 (78 лет)
Дата поступления в стационар 03.01.2001 11:30
На момент поступления: больная предъявляет жалобы на тянущие боли в правой поясничной области. Частое, болезненное мочеиспускание, слабость, головокружение, головные боли, лихорадку (до 38,5 0 С).
На момент осмотра: больная предъявляет жалобы на слабую боль ноющего характера в правой поясничной области, слабость.
Больной себя считает 2 недели. Заболевание началось с лихорадки до 38 0 С после переохлаждения. Отмечались тянущие боли в правой поясничной области, головные боли, головокружение, три кратковременных приступа потери сознания за неделю. В течение 6 дней принимала жаропонижающие (аспирин по 1 таблетки 3 раза в день). Повторное ухудшение состояния с 01.01.2001: лихорадка до 39 0 С, усиление болей в правой поясничной области, повышение артериального давления до 220/110 мм.рт.ст. 03.01.2001 доставлена бригадой СМП в ГКБ №13 для обследования и прохождения лечения.
Родилась в ******. Второй ребёнок в семье. Росла и развивалась соответственно полу и возрасту. Образование: средне-специальное.
Трудовой анамнез: работать начала с 20 лет. Проработала 35 лет на водоканале, машинистом. В настоящее время не работает.
Замужем с 22 лет, имеет 3 дочери.
Жилищно-бытовые условия удовлетворительные.
Вредные привычки: нет.
Перенесённые заболевания: ОРЗ, грипп, варикоз вен нижних конечностей с 30 лет. Операция: аппендэктомия в 1955 г.
На лекарственные препараты аллергии нет.
Наследственность не отягощена.
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, легко вступает в разговор, выражение лица спокойное, походка обычная, осанка сутуловатая, телосложение нормостеническое. Питание удовлетворительное.
Кожа смуглой окраски, тургор и эластичность снижены. Видимые слизистые оболочки обычной физиологической окраски. Подкожная жировая клетчатка умеренно выражена.
Мышечная система развита удовлетворительно, мышцы безболезненны, тонус и сила их достаточные.
Периферические лимфатические узлы не пальпируются.
Целостность костей не нарушена, поверхность их гладкая, болезненность при пальпации и поколачивании отсутствуют.
Суставы внешне не изменены. Конфигурация позвоночника правильная. Движения в суставах и позвоночнике в полном объёме.
2. Масса тела: 60 кг.
3. Температура тела: 37,1 0 С.
Осмотр и пальпация грудной клетки.
При осмотре грудная клетка правильной формы, симметричная. Ход рёбер обычный, межрёберные промежутки не расширены. Частота дыхания 18 в мин., дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания грудной.
Грудная клетка при сдавлении упругая, податливая. При пальпации целостность рёбер не нарушена, поверхность их гладкая. Болезненность при пальпации грудной клетки не выявляется. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаковое на симметричных участках грудной клетки.
1. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью лёгких определяется ясный лёгочный звук.
2. При топографической перкуссии:
Нижняя граница легкого
Подвижность легочного края:
Высота стояния верхушек лёгких:
Спереди: на 3,5 см. выше ключицы.
Сзади: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
При аускультации в легких везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются.
Набухание шейных вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют.
Сердечный горб и сердечный толчок визуально не определяются. АД 160 /90 мм.рт.ст.
При пальпации:верхушечный толчок определяется слева на 0,5 см. кнутри от срединно-ключичной линии в области 5 межреберья. Верхушечный толчок разлитой, шириной 3 см., высокий, усиленный, резистентный. Феномен «кошачьего мурлыканья» отрицательный.
При пальпации лучевых артерий пульс симметричный на обеих руках, ритмичный, напряженный, полного наполнения, по величине большой, по форме – нормальный, ЧСС 84 уд/мин,
При аускультации: тоны сердца приглушены, ритмичны. Акцент 2 тона над аортой. Патологические шумы не прослушиваются.
Ширина сосудистого пучка – 4,5 см.
Границы относительной тупости сердца:
Границы абсолютной тупости сердца:
Конфигурация сердца: отмечается гипертрофия и дилатация левого желудочка.
Размеры печени по Курлову:
1 размер (по правой срединно-ключичной линии) – 9 см.
2 размер (по передней срединной линии) – 8 см.
3 размер (по краю левой рёберной дуги) – 7 см.
Поясничная область при осмотре не изменена. Почки в положениях лёжа на спине и стоя не пальпируются. Проникающая пальпация в проекции почек болезненна с правой стороны. Проникающая пальпация в проекции мочеточников безболезненна с обеих сторон. Симптом поколачивания положительный справа.
При пальпации мочевой пузырь не выступает за верхний край лобка.
Вторичные половые признаки, физические и умственные способности соответствуют полу и возрасту, формы отдельных частей скелета, туловища, конечностей, черепа и черты лица пропорциональные. Кожа бледно-розовой окраски, нормальной влажности. Щитовидная железа не увеличена.
Характер спокойный, устойчивый, дружелюбно относится к медицинскому персоналу. Ориентирована во времени, месте, ситуации. Судороги и непроизвольные движения не наблюдаются, трофических нарушений и болезненность по ходу нервных стволов нет, обоняние и вкус не нарушены, обнаруживается некоторое ослабление слуха.
Движение глазных яблок в полном объеме, зрение снижено (пресбиопия), со стороны черепно-мозговых нервов патология не обнаружена, мимическая мускулатура симметрична, оскала зубов нет, язык располагается посередине.
Хронический правосторонний пиелонефрит в стадии обострения.
1) Общий анализ крови
2) Общий анализ мочи
4) Биохимический анализ крови
5) Анализ мочи по Зимницкому
6) Анализ мочи по Нечипоренко
7) УЗИ органов брюшной полости и малого таза.
Результаты дополнительных исследований.
История болезни: Острый пиелонефрит
Куратор: студент 313гр стомат. ф-та. Кучевский П.Е.
Тверская Государственная Медицинская Академия.
Ф.И.О.: Суханов Денис Сергеевич
Возраст: 22 августа 1983 г. (24 года).
3. Дата и время поступления: 11.05.08 г. в 11 часов 40 мин.
На головную боль, преимущественно в теменно-затылочной области, умеренные. Боль в поясничной области, ноющего характера, без связи с движением. Учащенное мочеиспускание малыми порциями, с резями. Слабость.
В анамнезе указаний на заболевания мочевыделительной системы нет. заболеваний ССС нет. Заболел в апреле месяце 2008г когда появились боли в поясничной области без связи с движением повысилась t до субфебрильных цифр, стал редко малыми порциями мочиться с резями. Усилились головные боли. 29.04.08г обратился к участковому терапевту. Выдан б/л с диагнозом: (« Остеохондроз поясничного отдела позвоночника») При повторном осмотре заподозрена “почечная колика”.
Образование среднее специальное. Работает наладчиком в ЗАО КСМ. Перенесенные заболевания: простудные. Вредные привычки: курит – 1 пачку в день, не злоупотребляет алкоголем. Наследственность: не отягощена. Аллергологический анамнез не отягощён.
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО.
Кожные покровы телесного цвета, кожа эластичная, умеренно влажная, чистая. Проба щипка отрицательная. Состояние волос и ногтей удовлетворительное.
Подкожно-жировой слой развит умеренно, равномерно распределен по всему телу. Визуально и пальпаторно уплотнений и отеков не выявлено.
Слизистые обычной окраски без патологических высыпаний и изъязвлений. отмечается гиперемия слизистой зева. Пальпируются нижнечелюстные, заднешейные, единичные паховые лимфоузлы обычных размеров, умеренно плотные. Безболезненные, не спаянные с окружающими тканями.. мышечно-связочный аппарат развит удовлетворительно, тонус и сила мышц нормальные. Объем активных и пассивных движений сохранен во всех суставах. Патологических изменений суставов (нарушение конфигурации, отечности, гиперемии, повышения температуры, болезненности) не выявлено.
Неврологический статус: Патологии со стороны ЧМН, периферических нервов не выявлено. Кожные, сухожильные рефлексы, рефлексы со слизистых оболочек сохранены, живые, симметричные. При исследовании болевых точек получены отрицательные результаты. Патологических рефлексов и симптомов не выявлено. Больной устойчив в позе Ромберга, патологии при исследовании координаторных систем не отмечается. Менингеальных симптомов нет. Двигательная функция нервной системы не нарушена (парезов, параличей нет).чувствительность сохранена, одинаково выражена на симметричных участках. Дермографизм красный, не стойкий.
Костная система: череп правильной округлой формы, патологических изменений нет, грудная клетка цилиндрической формы, эпигастральный угол острый, ребра направлены косо, сверху вниз. При исследовании позвоночника патологических деформаций не отмечено, физиологические изгибы хорошо выражены. Кости конечностей развиты пропорционально без патологических искривлений и деформаций.