селиваненко вилор тимофеевич биография
Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему: Отдаленные результаты радикальной коррекции врожденных пороков сердца с помощью аллолегочных и аллоаортальных кондуитов
Автореферат диссертации по медицине на тему Отдаленные результаты радикальной коррекции врожденных пороков сердца с помощью аллолегочных и аллоаортальных кондуитов
На правах рукописи
МЕТРЕВЕЛИ МИХЕИЛ ГИОРГИЕВИЧ
ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАДИКАЛЬНОЙ КОРРЕКЦИИ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА С ПОМОЩЬЮ АЛЛОЛЕГОЧНЫХ И АЛЛОАОРТАЛЬНЫХКОНДУИТОВ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Диссертационная работа выполнена в Научном Центре Сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН.
Академик РАМН, профессор В.П. Подзолков
Д.м.н. профессор И.В. Кокшенев
им. A.B. Вишневского Росмедтехнологии.
Защита диссертации состоится «29» января 2010 года в «14:00» часов на заседании диссертационного совета Д.001.015.01 по защите диссертаций при Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (121552, Москва, Рублевское шоссе, 135).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН.
Автореферат разослан «29» декабря 2009 года.
Доктор медицинских наук Д.Ш. Газизова
Актуальность темы исследования.
В кашей стране, в НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, криосохраненный аллоаортальный кондуит впервые был успешно имплантирован в 1990 году В.П. Подзолковым, при коррекции АЛА с ДМЖП. В 1996 году им же успешно применен для создания искусственного ствола ЛА криосохраненный аллолегочный кондуит.
Вместе с тем, применение аллографтов сопряжено с трудностями, касающимися забора, стерилизации и хранения.
Большое количество работ посвящено сравнительному анализу функционального состояния аллолегочных и аллоаортальных кондуитов. В большинстве публикаций отмечается, что аллографты обеспечивают хорошие отдаленные результаты выживаемости больных после операции, но легочные аллографты функционируют дольше, чем аортальные, несколько меньше подвергаются кальцификации и обструкции. В случаях кальциноза у аллолегочных кондуитов он менее выражен, чем у аортальных аллографтов. Это может быть связано с тем, что стенка легочного аллографта тоньше (составляет 60% от толщины аортального) и имеет более низкое содержание эластина в стенке, являющегося очагом кальцификации (Livi Р., 1987).
Оценить отдаленные результаты применения аллолегочных и аллоаортальных кондуитов при коррекции сложных ВПС.
1. Определить спектр и причины развития осложнений у больных в отдаленные сроки после имплантации аллолегочных и аллоаортальных кондуитов.
2. Определить факторы риска развития дисфункции аллографтов в отдаленные сроки после имплантации.
3. Провести сравнительный анализ результатов радикальной коррекции сложных ВПС с помощью аллоаортальных и аллолегочных кондуитов.
Впервые в Российской Федерации на базе НЦССХ им А.Н.Бакулева РАМН обобщен опыт изучения отдаленных
результатов имилаатации аллоаортальных и аллолегочных кондуитов при сложных врожденных пороках сердца.
В результате проведения работы оценены морфологические и гемодинамические свойства аллографтов в отдаленные сроки, в качестве искусственного ствола легочной артерии. Также проведен сравнительный анализ результатов между аллолегочными и аллоаортальными кондуитами.
Реализация результатов работы.
Результаты диссертационного исследования, научные выводы и практические рекомендации внедрены в клиническую практику отделения хирургии детей старшего возраста с врожденными пороками сердца НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, а также могут быть использованы в других кардиохирургических центрах страны.
Основные положения исследования доложены и обсуждены на: X ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, с всероссийской конференцией молодых ученых, Москва, 2006 год., XI ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, с всероссийской конференцией молодых ученых, Москва, 2007 год., XIII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 2007 год., V Конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» Москва, 2008 год., International Congress, Venice, Italy,-2007.
Основные положения, выносимые на защиту.
Наиболее предпочтительным типом аллографта можно считать аллолегочный кондуит, поскольку в отдаленные
сроки наблюдения дегенеративные процессы в стенке протеза не выражены, стенозирование кондуитов этого типа, если оно имеет место, локализуется, как правило, в области дистального анастомоза и с успехом устраняется путем эндоваскулярной ангиопластики.
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них в центральной печати 3 журнальных статьи.
Объем и структура работы.
В исследовании проанализированы данные обследования 38 больных в отдаленные сроки после имплантации аллоаортальных (24) и аллолегочных (14) кондуитов в период с 1990г по 2009г. по поводу сложных врожденных пороков сердца.
По поводу АЛА с ДМЖП прооперированно 15 пациентов, которым выполнялась имплантация 9 аллоаортальных и 6 аллолегочных кондуитов. У 13 пациентов с полной ТМС, ДМЖП и стенозом ЛА было имплантировано 8 аллоаортальных и 5 аллолегочных кондуитов. У 5 больных с ТФ имплантировано 4 аллоаортальных и 1 аллолегочный кондуит. У 4 больных с КТМС со стенозом ЛА имплантировано 2 аллоаортальных и 2 аллолегочных кондуита. При ОАС имплантирован аллоаортальный кондуит. В 3-х случаях отмечена аномалия расположения сердца.
Перед имплантацией размер кондуита подбирали в соответствии с возрастом и поверхностью тела больного.
Все больные обследованы в отдаленные сроки после имплантации аллографтов с периодичностью от 6 до 12 месяцев. Для проведения анализа результатов вмешательства и оценки состояния искусственного ствола легочной артерии данные обследования всех пациентов разделены на 4 группы в зависимости от интервала между обследованиями. Таблица № 1.
Нужно отметить, что в эти группы вошли больные, которые обследовались несколько раз в этот период наблюдения. Критериями оценки состояния пациентов в зависимости от функционального состояния искусственного ствола ЛА являлись:
Распределение пациентов на группы в зависимости от интервала между обследованиями
Группа Количество больных Срок наблюдения Возраст
1 38 (100%) 0,5-4 (лет) 11,6+4,1 (лет)
2 31(81.5%) 5-8 (лет) 16,6±6,4 (лет)
3 23(60.5%) 9-12 (лет) 18,6±2,4 (лет)
4 9(23.6%) 13-17 (лег) 24,5±3,1 (лет)
При изучении применения аллолегочных аллографтов в отдаленные сроки, важно определить причину и характер дисфункций данного типа протеза после имплантации. На наш взгляд, в отдаленном периоде, пациенты с имплантированными аллолегочными кондуитами чувствовали себя гораздо лучше, чем больные с аллоаортальными протезами. В отдаленные сроки после имплантации аллолегочных кондуитов были определены больные с хорошими, удовлетворительными и неудовлетворительными результатами. Распределение пациентов в зависимости от результатов в отдалённые сроки наблюдения показано в таблице № 2.
Результаты обследования больных в отдаленные сроки
после имплантации аллолегочных кондуитов
Результаты Группы больных (срок наблюдения)
0,5-4 года 5-в лет 9-12 лет 13-15 лет
Хорошие 11 (78,6%) 7 (53,8%) 4 (36,3%) 2 (66,7%)
Удовлетворительные 3 (21,4%) 5 (38,5%) 5 (45,5%) —
Неудовлетворительные — 1 (7,7%) 2 (18,2%) 1 (33,3%)
ПЖ/ЛЖ от 0,81 до 0,87. Дегенеративные изменения стенки и клапана кондуита в виде кальциноза наблюдались во всех случаях.
В отдаленном периоде в зависимости от срока послеоперационного обследования все пациенты с аллоаортальными протезами также были разделены на 4 группы. В каждой группе были определены пациенты с хорошим, удовлетворительным и неудовлетворительным результатом (таблица № 3).
Результаты обследования больных в отдаленные сроки после имплантации аллоаортальных кондуитов
Результаты Срок наблюдения
Хорошие 10 (41,6%) 5 (27,8%) 3 (25%) —
Удовлетворительные 9 (37,5%) 6 (33,3%) 4(33,3%) 2(33,3%)
Неудовлетворительные 5 (20,9%) 7 (38,9%) 5 (41,7%) 4 (66,7%)
Первую группу составили 24 пациента, обследованные в сроки от 6 месяцев до 4 лет после операции, из них хороший результат был отмечен у 10 (41,6%) пациентов, удовлетворительный у 9 (37,5%) пациентов, и
У 5 пациентов второй группы с хорошим результатом коррекции жалобы отсутствовали, и они относились к 1 ФК. В этой группе отсутствовали признаки нарушения
Большинство пациентов в отдаленном периоде после имплантации аллоаортальных кондуитов относились к III и IV функциональному классу. Отдаленная выживаемость и свобода от дисфункции пациентов с имплантированными аллоаортальными кондуитами по нашим данным была гораздо ниже, чем у аллолегочных аллографтов.
В отдаленные сроки после радикальной коррекции основного порока из 38 обследованных больных 19 пациентам
выполнено 37 повторных вмешательств (таблица №4). У 12 больных было выполнено несколько повторных вмешательств (от 2 до 5 процедур). Возраст больных на момент повторной операции составил от 4 до 33 лет (в среднем 14.3±6.4 лет), интервал между первой и повторной операциями среднем составил 2,9+1,9 лет (1-7 лет).
Распределение повторных операций в зависимости от типа имплантированного кондуита.
Тип кондуита, количество больных Количество повторных операций Повторные операции
Замена коидуита Башекоп ТЛБАП Стент
АллоАо (п=15) 29(78,3%) 9 (81,8%) 2 (66,7%) 8 (80%) 10 (77%)
АллоЛА (п=4) 8 (21,6%) 2 (18,2%) 1 (33,3%) 2 (20%) 3 (23%)
Всего 37 11 3 10 13
После имплантации аллоаортальных кондуитов потребовалось выполнение 29 повторных операций, показано в таблице №5.
Повторные операции после имплантации аллоаортальных кондуитов.
Группы, (периоды наблюдения) Повторные операции Всего
Замена кондуита Операция Даниельсоиа Эндоваскулярные вмешательства
1 группа (с 1 до 4 лет) 2(333%) 1(16.7%) 3(50%) 6
2 группа (с 5 до 8 лет) 4(44,4%) — 5(55.6%) 9
3 группа (с 9 до 2 лет) 2(22,2%) — 7(77.8%) 9
4 группа (с 13 до 7 лет) 1(20%) 1(20%) 3(60%) 5
Всего 9(31%) 2 (6,9%) 18(62.1%) 29
В отдаленные сроки после имплантации аллолегочных кондуитов после проведения радикальной коррекции повторная операция потребовалась в 8 случаях, что показано в таблице № 6.
Повторные операции после имплантации аллолегочных кондуитов.
Группы, (периоды наблюдения) Повторные операции Всего
Замена кондуита Операция Даниельсона Эндоваскулярные вмешательства
1 группа (с 1 до 4 лет) — — 1 1
2 группа (с 5 до 8 лет) 1 — 1 2
3 группа (с 9 до12 лет) — 1 1 2
4 группа (с 13 до 15лет) 1(33.3%) — 2(66.7%) 3
Всего 2(25%) 1(12,5%) 5(62,5%) 8
Показаниями к повторной открытой операции явились: стеноз кондуита, приводящий к значительному повышению давления в ПЖ, высокий градиент между ПЖ и ЛА, недостаточность клапана протеза; тяжелое клиническое состояние больных, недостаточность кровообращения 2-А,Б степени, увеличение печени, периферические отеки. В 2 случаях операции носили экстренный характер.
Аллолегочные трансплантаты с клапаном, беря на себя функцию «новой» легочной артерии, в отдаленном послеоперационном периоде меньше объизвествляются и подвергаются дисфункции, чем аллоаортальные, поэтому предпочтение отдается именно этому типу протеза. Другая причина предпочтения аллолегочного протеза основана на анатомических соображениях: правая коронарная створка аортального клапана, имеющая мышечное основание, чаще поражается в аллоаортальном трансплантате. Поскольку основание створок легочного клапана лишено ткани миокарда, то можно ожидать, что изменения в них будут реже.
Результаты операций с применением аллографтов неоднозначны и зависят от корригируемого порока и связанных с ним осложнений, возраста и исходной тяжести состояния больного.
1. В отдаленные сроки после имплантации клапаносодержаюших аллографтов получено 63,2% хороших и удовлетворительных результатов, 36,8% неудовлетворительных. Выживаемость и свобода от дисфункции в отдаленные сроки (до 15 лет) после имплантации аллолегочного кондуита значительно выше (86% и 72% соответственно), по сравнению с аллоаортальными протезами (71% и 8,8% соответственно).
2. Причинами неудовлетворительных результатов в отдаленные сроки после операции и необходимости выполнения повторных вмешательств явились — кальциноз кондуита ведущий к его стенозу, имплантация кондуита на границе приточного и выводного отделов ПЖ, деформация, кальциноз ксеноперикардиальной надставки между ПЖ и кондуитом, технические ошибки при подшивании искусственного ствола ЛА, перенесенный в послеоперационном периоде медиастинит и остеосинтез грудины, стенозы ствола и ветвей ЛА.
3. В отдаленные сроки после имплантации аортальных аллографтов развитие стенозов проксимального анастомоза связано с наличием массивного мышечного валика в области фиброзного кольца аортального клапана, который обусловливает появление обструкции выводного отдела ПЖ. У аллолегочных аллографтов не столь выраженные мышечные массы вокруг клапана ЛА позволяют легко подшивать его к ПЖ без образования мышечного валика. Стеноз дистального отдела обоих типов аллопротезов обусловлен погрешностями в технике наложения анастомоза.
4. В отдаленные сроки после радикальной коррекции порока в целях реконструкции или замены кондуитов 19
6. Наиболее предпочтительным типом аллографта можно считать аллолегочный кондуит, поскольку в отдаленные сроки наблюдения дегенеративные процессы в стенке протеза не выражены, стенозирование кондуитов этого типа, если оно имеет место, локализуется, как правило, в области дистального анастомоза и с успехом устраняется путем эндоваскулярной ангиопластики.
1. В отдаленные сроки после имплантации аллоаортальных и аллолегочных кондуитов всем пациентам показано динамическое наблюдение в целях оценки состояния функции кондуита, что способствует своевременному выявлению нарушений гемодинамики, определению показаний к повторным операциям.
2. Методом выбора оценки функции аллографта является эхокардиографическое исследование. Ангиография с катетеризацией полостей сердца показана в случае выявления
дисфункции или стеноза протеза, для решения вопроса о повторной операции.
3. Для предотвращения развития в отдаленные сроки после операции стеноза проксимального анастомоза при имплантации аллографтов необходимо использовать ксеноперикардиальную заплату, либо заплату Гор-Текс. Использование трубчатого протеза Гор-Текс для создания проксимального анастомоза кондуита и ПЖ приводит к увеличению количества осложнений.
4. При дисфункции аллографтов показанием к повторной операции является системное давление в ПЖ, вызванное стенозом и тотальным кальцинозом кондуита, недостаточность кровообращения 2-А,Б степени.
6. При наличии изолированной дисфункции аллографта выполнение коррекции возможно в условиях искусственного кровообращения на работающем, либо на фибриллирующем сердце.
Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.
6. Бокерия Л.А. Сравнительная оценка отдаленных результатов коррекции ДМПП с помощью открытого и эндоваскулярного методов / JI.A. Бокерия, Б.Г. Алекян, И.В. Землянская, И.В. Кокшенев, И.И. Каграманов, В.И. Донцова,
7. Подзолков В.П. Причины возникновения и результаты хирургической коррекции трикуспидальной недостаточности в отдаленные сроки после радикальной коррекции тетрады Фалло / В.П. Подзолков, М.Р. Чиаурели, Т.Ю. Данилов, И.А. Юрлов, Б.Н. Сабиров, И.И. Каграманов, И.Е. Черногривое,
Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему: Результаты репротезирования трикуспидального клапана после биопротезирования у больных с аномалией Эбштейна
Автореферат диссертации по медицине на тему Результаты репротезирования трикуспидального клапана после биопротезирования у больных с аномалией Эбштейна
РУБЦОВ ПАВЕЛ ПЕТРОВИЧ
Результаты репротезирования трикуспидального клапана после биопротезирования у больных с аномалией Эбштейна
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Работа выполнена в Учреждении Российской Академии медицинских наук «Научный Центр сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева РАМН»
доктор медицинских наук, академик Российской Академии
медицинских наук Бокерия Лео Антонович
доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения реконструктивной хирургии новорожденных и детей первого года жизни с врождёнными пороками сердца Учреждения Российской Академии медицинских наук «Научный Центр сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева РАМН»
Ким Алексей Иванович
доктор медицинских наук, профессор, заведующий кардиохирургическим отделением Московского областного Научно-Исследовательского Клинического Института им. М.Ф.Владимирского
Селиваненко Вилор Тимофеевич
Федеральное государственное учреждение «Институт Хирургии имени A.B. Вишневского» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Защита диссертации состоится «11 » ноября 2011 года в «14С0» часов на заседании диссертационного совета Д 001.015.01 при Учреждении Российской Академии медицинских наук «Научный Центр сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева РАМН» по адресу: 121552, Москва, Рублевское шоссе, 135, конференц-зал №2
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российской Академии медицинских наук «Научный Центр сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева РАМН
Автореферат разослан «11 » октября 2011 г.
Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук
Современная кардиохирургия значительно шагнула вперед в изучении и хирургическом лечении врожденных пороков сердца. В настоящее время отмечается ежегодное увеличение количества операций у больных с аномалией Эбштейна. Радикальное хирургическое лечение порока заключается в устранении недостаточности трехстворчатого клапана, с помощью протезирования или проведения реконструктивных операций. На сегодняшней день отдан приоритет биопротезированию. Основным лимитирующим фактором биопротезирования является недолговечность и кальцификация биологической ткани, из которой формируется биопротез. Рост количества первичных операций приводит к появлению больных, которые по разным причинам, нуждаются в повторных коррекциях. Согласно литературным данным частота кальциноза биопротеза к 10 году после операции составляет 24-42%, достигая к 15 году 39-63%. Можно назвать еще одну причину дисфункции биологического протеза, приводящую к репротезированию. Это инфекционный эндокардит, развивающийся, как правило, в раннем послеоперационном периоде.
Отсутствие в литературе комплексной оценки результатов репротезирования трехстворчатого клапана при аномалии Эбштейна с точки зрения исходной тяжести поражения сердца, анатомических особенностей порока, особенности техники выполнения повторной операции и коррекции сопутствующей внутрисердечной патологии, а также определения времени, объема и характера хирургического вмешательства являются вопросами, определяющими актуальность настоящего исследования.
Дать комплексную оценку результатов повторных операций после радикальной коррекции аномалии Эбштейна и разработать показания и тактику при повторных вмешательствах..
1. Определить спектр патологии и причины развития дисфункции биологического протеза и несостоятельность пластической реконструкции трикуспидального клапана.
2. Изучить морфологические изменения биопротезов потребовавших его замены после протезирования трикуспидального клапана при аномалии Эбштейна
3. Изучить непосредственные результаты повторных операций на трехстворчатом клапане при аномалии Эбштейна, проанализировать причины осложнений.
4. Выявить наиболее частые причины реопераций в разных возрастных группах.
Впервые в нашей стране обобщены результаты и эффективность повторных хирургических вмешательств. Произведен детальный анализ причин приведших к повторным операциям, также определены показания к реоперациям и сроки их выполнения. Дана оценка непосредственных результатов повторного вмешательства на трикуспидальном клапане сердца.
Проведеное комплексное исследование имеет важное практическое значение для полной оценки эффективности хирургической коррекции трехстворчатого клапана при аномалии
Эбштейна, выбора тактики ведения пациентов, порядок проведения диагностических процедур и улучшения результатов лечения.
1. Представленная диссертационная работа является одним из первых исследований, посвященных данной проблеме.
2. На основании проведенных исследования дана комплексная оценка наиболее частых хирургических осложнений, показаны методы их профилактики и лечения в случае возникновения.
3. Исследование показывает, что для оценки функции трикуспидального клапана, как после пластической ее реконструкции, так и после протезирования необходимо динамическое наблюдение с использованием эхокардиографического метода исследования, каждые 6 месяцев, с целью ранней диагностики дисфункции клапана.
4. Работа позволяет снизить травматичность повторных операций, сократить сроки стационарного лечения, реабилитационный период, снизить частоту послеоперационных осложнений.
5. Диссертационная работа позволяет определить тактику хирургического вмешательства при повторных операциях на трикуспидальном клапане.
Основные положения, выносимые на защиту 1. Основными причинами повторных операций после радикальной коррекции аномалии Эбштейна является несостоятельность реконструктивной операции в отдаленном
периоде, а также дисфункция биологических ксеноперикардиальных протезов сердца.
3. Степень недостаточности трехстворчатого клапана не должна являться ведущей в определении сроков повторного вмешательства аномалии Эбштейна, поскольку непосредственно не влияет на их клиническое состояние.
Реализация результатов работы
Материалы и основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на заседаниях: Ученого Совета НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН в 2007-2011 гг.; VII-XIII ежегодных сессиях НЦ ССХ РАМН, Москва, 2007-2011 гг.; IX-XIII Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов, 2007-2011 гг.; Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, внедрены в клиническую практику НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. Их можно рекомендовать для клинического применения в кардиологических и кардиохирургических центрах страны.
Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста, содержит 10 рисунков, 14 таблиц и состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования,
главы хирургической анатомии сердца, перикарда, легочных вен и левого предсердия, собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, указателя литературы включающего 153 отечественных и зарубежных источника. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ: Материалы и методы исследования
В научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН за период с 1996г. по 2010г. повторные вмешательства на трехстворчатом клапане после ранее выполненной радикальной коррекции аномалии Эбштейна потребовались 42 пациентам.
Клиническая характеристика пациентов
Общее количество 42 100
Соотношение: М/Ж 1,63:1
Возраст (средний): 21,5±8,7
Функциональный класс (по NYHA):
Возраст пациентов к моменту операции колебался от 9 до 54 лет, составляя в среднем 21,5±8,7 лет. Женский пол составил 16 (38%) и мужской 26 (62%) пациентов.
По данным морфологического исследования удаленного биологического клапана в 31 случае (73,8%) причиной дисфункции стал кальциноз створок с развитием трикуспидальной недостаточности, в 3 случаях (7,14%) инфекционный эндокардит, в 5 случаях (11,9%) кальциноз створок и паннус, образовавшийся на острых выступах дужек со стороны правого желудочка, в 4 (9,5%) случаях выявлена фиброзная дегенерация биопотеза и спаяние створок.
С целью получения более точных результатов все пациенты были разделены на однородные группы в зависимости от метода хирургического вмешательства.
В данную группу вошли 34 (77,2%) пациента. Возраст больных колебался от 9 лет до 54 лет, составляя в среднем 21,5±8,7 лет (таблица 2) Таблица 2.
Распределение пациентов по возрасту.
Возраст (лет) 9-15 16-20 21-30 31-40 41-50 51-54
Количество пациентов 2 7 14 8 1 2
Как видно из таблицы, большинство исследованных нами пациентов вошли в возрастную группу от 16 до 40 лет. Клиническое состояние больных до операции мы определяли соответственно общепринятым в мировой практике основным показателям. Насыщение крови кислородом в покое составило от 87 до 96% (в среднем 89±12%). Кардиоторакальный индекс составил в среднем 54,6±7,4% (от 50 до 73%). В таблице 3 представлена общая характеристика больных перенесших повторное вмешательство после протезирование трикуспидального клапана.
Общая характеристика больных группы I.
Общее количество 34 100
Пол: мужской 27 79,4
Возраст (средний): 21,5±8,7 лет
(от 9 лет до 54 лет)
Недостаточность 21 61,7
Сочетание стеноза с 13 38,3
Функциональный класс (по ^НА):
У всех пациентов при первичном вмешательстве помимо коррекции недостаточности трикуспидального клапана было выполнено устранение межпредсердного сообщения. У 27 больных первичное протезирование трикуспидального клапана дополнялось устранения синдрома WPW. Причем у 21 из них была выполнена
Виды дополнительных вмешательств при первичной операции.
РЧА Сили Сили + криодеструкция ээид Устранение дмпп
пацието 3 21 3 1 34
Сроки повторных вмешательств варьировали от 2 месяцев до
28 лет составляя в среднем 14,3±3,1 года (таблица 5). Таблица 5.
Сроки повторных вмешательств
2 мес.-1г 1- 5 5-8 8-12 лет 12- 20-28
Кол-во 2 1 5 17 6 3
В данную группу вошли 8 (77,2%) пациентов. Возраст больных в среднем составил 17,5±5,4 лет (от 11 лет до 27 лет).
Распределение пациентов по возрасту
Возраст (лет) 9-15 16-20 21-27
Количество пациентов 2 5 1
Основные клинические показатели больных
Показатель Интервал вреднее значение :%)
Как видно из приведенной таблицы, насыщение крови кислородом в покое составило от 91 до 97% (в среднем 91 ±7,2).
Общая характеристика оперированных больных после пластической реконструкции ТК представлена в таблице 8.
Общая характеристика больных
Общее количество 8 100
Возраст (средний): 17,5±5,4 (от 9 лет до
Недостаточность 8 100
Функциональный класс (по ^НА):
Недостаточность кровообращения по
Все 42 пациента были детально обследованы. Диагноз устанавливался на основании общеклинического обследования пациентов и инструментальных методов исследования (электрокардиография, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, MPT, КТ, МСКТ, эхокардиография).
Полученные данные обработаны на компьютерной системе Acer Emachines D620 с использованием пакета статистических программ. Сравнение средних показателей проводили с помощью стандартных методов вариационной статистики медико-биологического профиля. Для выявления существенных различий между средними значениями различных совокупностей исходно сопоставляемых групп больных применяли параметрические и непараметрические критерии. Данные считались статистически
достоверными при значении р 0,6.
Из 42 пациентов оперированных по той или иной причине повторно выжили все, то есть госпитальная летальность составила 0 %. Однако, у 17 больных (40,5%) в раннем послеоперационном периоде были отмечены осложнения. Перечень
послеоперационных осложнений, включавший в себя нарушения внутрисердечной проводимости, дыхательную недостаточность, неврологические нарушения, правожелудочковую
недостаточность и т.д., представлен в таблице 9.
Нелетальные осложнения после повторных операций на трикуспидальном клапане у больных аномалией Эбштейна.
Вид осложнения Частота встречаемости
АВ-блокада 1-2 степени 12 (28,5%)
Полная поперечная блокада 1 (2.4%)
Травматическое поражение аортального клапана 1 (2.4%)
Травматическое поражение межжелудочковой перегородки 1 (2.4%)
Сердечная недостаточность 5(11,9)
Дыхательная недостаточность 4 (9,5%)
Кровотечение 2 (4.76%)
Неврологические нарушения 4 (9,5%)
Наиболее частым осложнением у больных аномалией Эбштейна после повторной операции на трикуспидальном клапане отмечалась АВ- блокада. Все пациенты в первые сутки после операции находились на временной электрической стимуляции в асинхронном режиме. Также все пациенты получали противовоспалительную терапию. На этом фоне, синусовый ритм восстановился у 3 пациентов, нижнепредсердный ритм у 1
пациента. У 7 пациентов АВ- блокада носила стойкий характер, в связи с чем, имплантировали постоянный
электрокардиостимулятор. Подобные осложнения были вызваны повреждением проводящей системы сердца, возникшие при выраженном кальцинозе и дегенеративном изменении имплантированных протезов и фиксации нового. Вторым по частоте нелетальным осложнением послеоперационного периода являлись длительно сохранявшаяся сердечная недостаточность, отмечавшаяся у 5 больных (11,9%). Бесспорно, что патогенез сердечной недостаточности после повторной операции обуславливался совокупностью таких причин, как исходная тяжесть состояния больных, выраженный спаячный процесс в полости перикарда, так и в самой полости сердца («подпояние» дужек протеза к межжелудочковой перегородке). И связанная с этим интероперационная травма сердца. Длительность вмешательства, время искусственного кровообращения и пережатия аорты играют немаловажную роль в развитии таких нелетальных осложнений как сердечная недостаточность и неврологические нарушения. Для того чтобы свести к минимуму риск развития осложнений, необходимо полное соблюдение протокола искусственного кровообращения и кардиоплегии. Мы считаем недопустимым любое отклонение от принятых правил. Во всех случаях, после проведения соответствующей терапии отмечалась стабилизация показателей гемодинамики и газообмена.
В 4 (9,5%) случаях возникали неврологические нарушения, которые были представлены отеком головного мозга у двух больных и энцефалопатией смешанного генеза также у 2 больных.
У 1 больного дыхательная недостаточность была обусловлена развившейся пневмонией и у 3 больных гиповентиляцией в нижних отделах легких, вследствие выраженного спаечного процесса в плевральных полостях.
Известно, что наличие выраженного спаечного процесса в полости перикарда и переднем средостении значительно осложняет доступ к сердцу. Нарушается топография органов средостения, истончается стенка предсердий, что значительно затрудняет мобилизацию сердца и сосудов. В связи с этим, важнейшим фактором успешного выполнения повторного хирургического вмешательства является обеспечение безопасности при рестернотомии и последующем выделении сердца и сосудов из спаечного процесса. В одном случае в нашем исследовании в результате выраженного спаечного процесса и гепатомегалии при постановки дренажей была травмирована печень. Развившейся геморрагический шок стал причиной полиорганной недостаточности.
Безусловно, ориентирование биологического протеза трехстворчатого клапана при его имплантации играет немаловажную роль. Доказательством этого служит случай когда, одна из дужек протеза была интимно припаяна к межжелудочковой перегородке. При выделении этой дужки образовался дефект межжелудочковой перегородки и была травмирована некоронарная створка аортального клапана, в связи с чем была выполнена пластика некоронаной створки аортального клапана и пластика дефекта межжелудочковой перегородки ксеноперикардиальной заплатой.
Во избежание этого осложнения, мы ориентировали биопротез при повторном протезировании таким образом, чтобы коронарный синус находился между стойками протеза и дужки не прилегали к межжелудочковой перегородке.
Немаловажным является вопрос о тактике проведения антикоагулянтной терапии у больных с протезированным трикуспидальным клапаном, как на госпитальном, так и в отдаленном периоде. У всех больных с имплантированными биологическими протезами в послеоперационном периоде проводили профилактику тромбоэмболических осложнений. Начиная с первых суток после операции, больной получает гепарин в дозировке 20ЕД/кг/ч или 180-240 Ед/кг каждые 4 часа внутривенно. Контроль над свертывающей системой крови осуществляется по таким лабораторным показателям как время свертывания крови и АЧТВ, которое необходимо поддерживать в пределах 60-80 мин. После перевода больного из отделения реанимации назначаются непрямые антикоагулянты («варфарин»). Дозу антикоагулянтов для каждого больного подбирали индивидуально, в зависимости от показателей свертывающей системы. При этом должен контролироваться показатель MHO, который необходимо поддерживать в пределах от 2 до 2,5. Первые 2-3 суток пациент параллельно получает как гепарин, так и варфарин. Только после достижения целевого уровня показателей свёртывающей системы (MHO и ПТИ) отменялся гепарин. После подбора соответствующей дозировки препарата больные были выписаны из стационара под амбулаторное наблюдение, с рекомендацией продолжения приема антикоагулянтов в течение 56 месяцев. Лишь затем, при благополучном послеоперационном течении и отсутствии нарушений сердечного ритма, антикоагулянтную терапию отменяли. Подбор дозировки следует осуществлять, ориентируясь именно на показатель MHO, а не на рекомендованную дозировку в мг/кг, поскольку накопление
препарата в крови и действие сильно зависит от его метаболизма в печени, взаимодействия с другими лекарственными средствами, а также диетой пациента.
Через 5-6 месяцев после операции, при отсутствии тенденции к тромбообразованию, варфарин заменяли на АспиринКардио в дозировке 100 мг в сутки однократно, под контролем агрегации тромбоцитов (целевой уровень 30-45).
1. Абсолютным показанием к повторной операции является протезный эндокардит с нарушением функции клапана, тромбоз протеза, развитие кальциноза с образованием стеноза правого атриовентрикулярного отверстия.
2. Наиболее эффективным методом, применяемым в послеоперационном периоде для ранней диагностики дисфункции биопротеза (стенозирование, нарастающая регургитация, признаки дилатации предсердия и правого желудочка) является эхокардиография.
4. Рестернотомия и выделения сердца и сосудов должно быть максимально безопасным, с возможностью экстренного подключения аппарата ИК через бедренные сосуды.
5. Наибольший процент дегенеративных изменений с нарушением функции искусственного клапана отмечен в возрастной группе от 15 до 30 лет в сроки от 8 до 12 лет при использовании ксеноперикардиальных протезов «Биолаб».
7. Причинами повторных операций после коррекции аномалии Эбштейна является несостоятельность реконструктивной операции в отдаленном периоде, а также дисфункция биологических ксеноперикардиальных протезов сердца «БиоЛАБ».
1. Для оценки функции трикуспидального клапана, как после пластической ее реконструкции, так и после протезирования необходимо динамическое наблюдение с использованием
эхокардиографического метода исследования, каждые 6 месяцев, с целью ранней диагностики дисфункции клапана.
2. Больные с I-II ФК по NYHA и недостаточностью трикуспидального клапана 1-2 степени должны получать медикаментозную терапию с динамическим наблюдением у кардиохирургов.
4. Тактика хирургического вмешательства при повторных операциях на трикуспидальном клапане и сопутствующими пороками сердца должна быть направлена на одномоментное их устранение.
6. Степень недостаточности трехстворчатого клапана не должна являться ведущей в определении сроков повторного вмешательства аномалии Эбштейна, поскольку непосредственно не влияет на их клиническое состояние.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
4. Бокерия, Л.А. Анализ морфологических изменений трикуспидального клапана у больных с тяжелыми формами аномалии Эбштейна / Л.А.Бокерия, В.П.Подзолков, О.Л.Бокерия, Б.Н.Сабиров, В.Б.Самсонов,П.П.Рубцов,М.К.Санакоев // Бюллетень НЦ ССХ им.А.Н.Бакулева РАМН.-2010.-Т.11.-№6.-с. 12.