сд 2 типа декомпенсация история болезни

История болезни
Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, стадия декомпенсации. Дистальная диабетическая симметричная полинейропатия, сенсомоторная форма. Хроническая ишемическая болезнь сердца

5. Профессия: инженер-химик

6. Дата поступления в клинику:20.05.13 г.

7. Клинический диагноз:

Основной:Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, стадия декомпенсации.

Фоновое заболевание: Экзогенное конституционное ожирение 2 степени.

Осложнения: Дистальная диабетическая симметричная полинейропатия, сенсомоторная форма.

Сопутствующий: Хроническая ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения 2 ФК. Артериальная гипертония.

Поступила на плановую терапию. Жалобы на чувство онемения стоп и кистей.

Со слов пациентки диабет выявлен с 1996 года, в то время начала отмечать ухудшение памяти, неспособность сконцентрироваться, потерю ориентации, слабость, быструю утомляемость. С жалобами больная обратилась к участковому терапевту по месту жительства. Была выявлена гипергликемия, поставлен диагноз сахарный диабет 2 типа и назначено лечение («Диабетон», манинил, глибомед (с 1996 по 2008 гг.). С 2008 года была назначена инсулинотерапия в связи с неэффективностью таблетированных сахароснижающих препаратов, отсутствие компенсации, несмотря на прием максимальных суточных доз таблетированных сахароснижающих препаратов, присоединением осложнений: дистальная диабетическая полинейропатия, диабетическая ангиопатия нижних конечностей. С 2008 по 2013 ежегодно проходила обследование и курс лечения в эндокринологическом стационаре ГКБ №9 для компенсации сахарного диабета и предупреждения дальнейшего развития осложнений. 20.05.13 г. поступила в эндокринологическое отделение КГБ №9 в плановом порядке для достижения компенсации сахарного диабета, а также для терапии осложнений сахарного диабета.

Больная живет в Саратове, в собственной квартире. Росла и развивалась соответственно своему возрасту.

Перенесенные заболевания: в детском возрасте – ветряная оспа, краснуха, ОРВИ – 1 р/год.

Профессиональные вредности: работа с химическими реагентами

Алкоголь употребляет в умеренных дозах. Туберкулез, сифилис, гепатит, ВИЧ – отрицает.

С 1993 г. состоит на учете у кардиолога по поводу поставленного диагноза: ИБС-стенокардия напряжения, 2 функциональный класс. Атеросклероз коронарных и мозговых сосудов.

Аллергический анамнез не отягощён.

Наследственность отягощена по развитию сахарного диабета (у матери сахарный диабет 2 типа, в 63 года).

В контакте с инфекционными больными не находилась.

Гемотрансфузию не проводили.

Объективное исследование больного.

На время курации состояние больного относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Положение: активное. Выражение лица и глаз – обычное.

Рост: 163 см, Вес – 101 кг. Температура тела 36,6 о С

Кожа и видимые слизистые обычного цвета, без патологических высыпаний и пигментаций, тургор кожи снижен.

Изменение трофики кожи конечностей: кожа сухая, бледная, кисти и стопы прохладные на ощупь.

Состояние ногтей и волос: обычное. Тип оволосения по женскому типу

Лимфатические узлы не пальпируются.

Подкожная жировая клетчатка развита нормально, распределена равномерно. Отеков нет.

Мышечная система: без патологии.

Движение во всех суставах безболезненные, в полном объеме.

Сердечно – сосудистая система.

Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Сердечного горба нет. Набухание яремных вен, а также эпигастральная пульсация отсутствуют. Частота сердечных сокращений 80 в минуту.

Пульс 74 ударов/мин, ритмичный, мягкий, среднего наполнения, среднего напряжения, синхронный на обеих руках. Пульсация на периферических артериях определяется.

Верхушечный толчок в 5-ом межреберье на 1 см. кнаружи от левой средне-ключичной линии. Сердечный толчок, систолическое, диастолическое дрожание пальпаторно не определяется.

Тип дыхания – везикулярное, ограничений подвижности грудной стенки нет. Одышки на момент курации нет. Дыхание через нос не затруднено. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не задействована. ЧДД 18 движений в минуту. Форма грудной клетки гиперстеническая, деформаций нет, при пальпации безболезненна, правая и левая половины равномерно участвуют в акте дыхания. Перкуторно определяется ясный легочной звук. Высота стояния верхушек легких справа 3 см, слева 3 см, поля Кренига – справа и слева 6 см.

Сравнительная перкуссия: на симметричных участках грудной клетки звук одинаковой громкости, ясный легочный.

Нижние границы легких:

На уровне остистого отростка ThX

Аускультативно над всеми легочными полями с обеих сторон выслушивается везикулярное дыхание, хрипов, крепитации нет.

Жалоб нет. Слизистая щек мягкого и твердого неба, задней стенки глотки, небных дужек: розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Полость рта санирована. Десны не изменены. Язык покрыт белым налетом. Живот округлой формы, симметричный, активно, равномерно, участвует в дыхании. Видимой перистальтики, грыжевых выпячиваний и расширений подкожных вен живота не определяется. Стул регулярный оформленный.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не расширено. Перитонеальные симптомы отрицательные. Перистальтика сохранена.

При глубокой пальпации: пальпируется нижний край правой доли. Пальпация желчного пузыря – желчный пузырь при пальпации не определяется. При глубокой пальпации селезенка не определяется.

Стул ежедневный, оформленный, безболезненный.

Жалоб нет. При осмотре поясничной области покраснения, припухлости, болезненности не выявлено. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Почки не пальпируются.

Напряжения поясничных мышц нет. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Почки, мочевой пузырь при пальпации не определяются. Мочеиспускание безболезненное.

Нервная система и органы чувств.

Сознание сохранено. Ориентирована во времени и пространстве. Психозы отсутствуют. Поведение активное. Общительна. Рефлексы (глоточный, брюшные, сухожильно – периостальные: локтевой, коленный, ахиллов) – не нарушены. Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, Брудзинского) отсутствуют.

Зрачки обычной формы, размеров, хорошо реагируют на свет. Движения глазных яблок в полном объёме.

Расстройства сна нет. Память: в норме. Зрение снижено, слух, обоняние не нарушены. В позе Ромберга устойчива.

1) Гипофиз. Гипоталамус.

Рост соответствует норме. Вес повышенный. Изменения пропорций конечностей не выявлено. Изменения характера распределения подкожно-жировой клетчатки нет. Черты лица нормальные. Деформаций скелета нет.

2) Щитовидная железа

Передняя поверхность шеи визуально не изменена, кожа над щитовидной железой нормальной окраски. Болей в области шеи нет. Щитовидная железа не видна, не пальпируется. Симптомы Мебиуса, Дальримпля, Грефе – отрицательные.

3) Паращитовидные железы

Судорог и парастезий нет. Болей в мышцах, костях нет. Ломкости ногтей, выпадения волос не наблюдается. Деформации костей нет.

Слабости, адинамии нет. Цвет и форма лица без изменений. Телосложение гиперстеническое, вирилизации нет. Оволосение по женскому типу. Участков гиперпигментации и депигментации на коже нет. Кровоизлияния, стрии на коже отсутствуют.

Телосложение гиперстеническое, без особенностей. Голос обычный. Оволосение по женскому типу.

Основной:Сахарный диабет 2 типа, тяжелая форма, стадия декомпенсации.

Осложнения:Дистальная диабетическая симметричная полинейропатия, сенсомоторная форма.

Сопутствующий:Хроническая ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения 2 ФК. Артериальная гипертония.

1) Общий анализ крови;

2) Общий анализ мочи;

4) Гликемический профиль;

5) Исследование крови на гликозилированный гемоглобин;

6) Определение ацетона мочи;

7) Проба Нечипоренко;

9) Реовазография нижних конечностей;

10) Консультация офтальмолога;

11) Консультация невролога;

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования и консультации врачей других специальностей.

1) Общий анализ крови от 21.05.13.

Гемоглобин – 121 г./л

Лейкоциты – 6,3 тыс/мкл

Сегментоядерные нейтрофилы – 48%

Палочкоядерные нейтрофилы – 4%

2) Общий анализ мочи от 21.05.13.

Реакция: слабо-кислая, pH – 5.5

Эпителиальные клетки плоские: небольшое кол-во в поле зрения

Источник

Сд 2 типа декомпенсация история болезни

История болезни: Сахарный диабет 2 типа. Инсулинозависимый. Тяжелая форма. Состояние декомпенсации

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.
1. _________
2. ВОЗРАСТ: 64 года
3. НАЦИОНАЛЬНОСТЬ: украинец
4. ДОМАШНИЙ АДРЕС: ______
5. МЕСТО РАБОТЫ: ___________________
6. ВРЕМЯ ПОСТУПЛЕНИЯ В КЛИНИКУ: 28.01.04
7. ДИАГНОЗ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ: СД 2 типа, инсулинозависимый, тяжелая форма, ст. декомпенсации.
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
Предъявляет жалобы на общую слабость, утрату работоспособности, снижение аппетита, снижение веса на 4 кг за 6 месяца, снижение зрения, отеки. Приступообразная боль за грудиной с иррадиацией в левую руку, сердцебиение, частые перебои. Также жалуется на сухость слизистой во рту, жажду, сонливость. Снижение памяти. Боли в ногах.

ОРГАНЫ ВНУТРЕННЕЙ СЕКРЕЦИИ
Гипофиз и гипоталамус: Рост средний. Отмечает похудение на 4 кг за 6 месяцев. Анорексия и булемия отсутствуют. Жажда – выпивает 3-4л воды в сутки. Щитовидная железа: не пальпируется. Симптомы гипертиреоза и гипотиреоза отсутствуют. Островной аппарат поджелудочной железы: Жалобы на общую слабость. Полидипсия – 3-4л в день. Вялое заживление ран на ногах.

STATUS PRАESENS.
ОБЩИЙ ОСМОТР.
Рост – 170 см, вес – 78 кг. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Выражение лица спокойное. Телосложение правильное, соответствует возрасту и полу. Нормостеник. Питание больной удовлетворительное Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, сухие, тургор снижен, депигментации нет. Ногти, волосы не изменены. Затылочные, задние шейные, околоушные, подчелюстные, подподбородочные, передние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, подколенные, паховые лимфоузлы не пальпируются. Мышечная система развита удовлетворительно для возраста больного, мышцы безболезненны, тонус и сила их достаточные. Кости черепа, грудной клетки, таза и конечностей не изменены, болезненности при пальпации и перкуссии нет, целостность не нарушена. Суставы нормальной конфигурации, движения в суставах свободные, болезненности нет. Щитовидная железа не пальпируется. На подошве и 1 пальце правой стопы – трофическая язва.
ОСМОТР ГОЛОВЫ.
Голова обычной формы, мозговая и лицевая части черепа пропорциональны. Надбровные дуги слабо выражены. Оволосение по мужскому типу, выпадение волос незначительное. Глазная щель не сужена, зрачки одинаковой величины и формы, реакция зрачков на свет одновременная, равномерная. Слезотечение, конвергенция отсутствует. Нос не деформирован. Губы бледно-розового цвета, сухие, без трещин. Шея симметричная, щитовидная железа визуально не определяется.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
ОСМОТР ГРУДНОЙ КЛЕТКИ:
статический: Грудная клетка нормостеническая, симметричная, искривлений позвоночника нет. Над- и подключичные ямки умеренно выраженные одинаковые с обеих сторон. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Ход ребер обычный.
динамический: Тип дыхания грудной. Дыхание поверхностное, ритмичное, частота дыхания 20/мин, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания.
ПАЛЬПАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ:
Грудная клетка резистентна, целостность ребер не нарушена. Болезненности при пальпации нет. Межреберные промежутки не расширены. Усиления голосового дрожания нет.
ПЕРКУССИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
сравнительная перкуссия: Над легочными полями выслушивается ясный легочный звук.
топографическая перкуссия:
Нижняя граница правого легкого определяется по правой
окологрудинной линии VI межреберье;
по правой среднеключичной VII межреберье;
по средней подмышечной IX ребро;
по задней подмышечной X ребро;
по правой лопаточной XI ребро;
по околопозвоночной остистый отросток XI vert. thor.
Нижняя граница левого легкого определяется по левой
по средней подмышечной IX ребро;
по задней подмышечной X ребро;
по левой лопаточной XI ребро;
по околопозвоночной остистый отросток XI vert. thor.

Высота стояния верхушек легких:
Спереди 4,5 см выше ключицы
Сзади proc. stiloideus VII vert. cerv.
Ширина полей Кренига:
Справа 6 см
Слева 6,5 см
Подвижность нижнего края легкого по средней подмышечной линии составляет 4 см.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
На основе анамнеза, жалоб больного, данных объективного обследования поставлен предварительный диагноз: Сахарный диабет 2 типа (начало болезни – в 56 лет, характеризуется лабильным течением, нерезко выраженной клиникой, сильная жажда, сухость во рту, выраженная слабость, резкое похудание, учащенное мочеиспускание, ухудшение самочувствия, появление онемения конечностей, снижение памяти). Инсулинозависимый (принимает инсулин). Тяжелая форма (снижение зрения, трофические язвы на ногах).

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ.
1. Клинический общий анализ крови + формула + ПТИ
2. Общий анализ мочи.
3. Гликемический профиль.
4. Глюкозурический профиль.
5. Биохимическое исследование крови
6. Анализ мочи по Нечипоренко.
7. ЕКГ, рефлексометрия
8. Флюорография.
9. Консультация кардиолога и осмотр в каб. диабетической стопы

3. Биохимический анализ крови.29.01.04
ПТИ – 90% Холестерин 3.8 ммоль/л
Триглицериды – 1.01 ммоль/л Мочевина 4.19 ммоль/л
Креатинин 95.5 мкмоль/л Билирубин общий 6.4 мкмоль/л
АЛТ 13.2 ммоль/л АСТ 18.8 ммоль/л
Тимоловая проба 5.4

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Сахарный диабет 2 типа дифференцируется от диабета 1 типа и несахарного диабета:
В отличие от диабета 2 типа диабет 1 типа обусловлен снижением образования инсулина В-кл поджелудочной железы вследствие аутоиммунного процесса вирусной или генетической этиологии. Заболевание этим типом диабета происходит обычно до 30 лет. Этот тип диабета характеризуется острым началом, лабильным течением, резко выраженной клиникой, склонностью к кетоацидозу, снижению массы тела, микроангиопатиями, восприимчивостью к лечению инсулином.
Несахарный диабет обусловлен абсолютной или относительной недостаточностью вазопрессина и характеризуется полидипсией и полиурией мочой с низкой относительной плотностью. Помимо этого диагноз основывается на отсутствии повышения относительной плотности мочи при пробе с сухоядением, высокой осмолярности плазмы, положительной питуитриновой пробой и низком содержанием при центральной форме заболевания АДГ в плазме.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
У больного имеется сахарный диабет 2 типа (об этом говорят нам данные анамнеза – начало болезни в 56 лет, генетическая предрасположенность; клинические проявления: сильная жажда, сухость во рту, выраженная слабость, резкое похудание, учащенное мочеиспускание, ухудшение зрения, ухудшение самочувствия, появление онемения конечностей, снижение памяти; расспроса по органам и системам: жалобы на общую слабость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности, похудание, жажда; лабораторные данные: гипергликемия), декомпенсированный (об этом говорят нам данные гликемического профиля: повышенный уровень сахара при лечении.), тяжелого течения (ухудшение зрения, трофические язвы на ногах).
Кроме того, у данного больного имеются осложнения:
Диабетическая ретинопатия, препролиферативная стадия: (ухудшение зрения.)
Синдром диабетической стопы, невропатическая форма (данные обследования – трофическая язва 1 пальца и подошвы пр. стопы)
Диабетическая макроангиопатия (Атеросклероз аорты, стенозирующий атеросклероз коронаров);
а также сопутствующие заболевания:
ИБС: Стенокардия напряжения 3 ФК и покоя. Постинфарктный (1998, 2001) кардиосклероз. Атеросклероз аорты, стенозирующий атеросклероз коронаров. Постинфарктная фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма. Сердечная недостаточность 2 типа

Источник

История болезни
Сахарный диабет 2 типа, стадия декомпенсации, тяжёлая форма. Ожирение 2б степени. Пролиферативная диабетическая ретинопатия. Дистальная диабетическая полинейропатия нижних конечностей. Диабетическая микроангиопатия нижних конечностей

Возраст: 76 лет (10.04.1936)

Профессия: на пенсии

Место жительства: г. Саратов

Дата поступления в стационар: 9.11.2012 г.

Основной: Сахарный диабет 2 типа, стадия декомпенсации, тяжёлая форма.

Фоновое: Ожирение 2б степени.

Осложнения: Пролиферативная диабетическая ретинопатия. Дистальная диабетическая полинейропатия нижних конечностей, чувствительно-двигательная форма. Диабетическая микроангиопатия нижних конечностей. Хроническая ишемия головного мозга.

Сопутствующий: Атеросклероз коронарных и мозговых сосудов. Артериальная гипертензия 2 ст, риск 3.

Жалобы на момент осмотра

Больная предъявляет жалобы на общую слабость, сухость во рту, жажду, частое мочеиспускание (10 раз в день). Также больную беспокоят ломящие боли в ногах, умеренной интенсивности, возникающие в покое и усиливающиеся при ходьбе и поднятии тяжести, проходящие самостоятельно, судороги и онемение стоп, ухудшение остроты зрения, головная боль в височной области давящего характера, умеренной интенсивности, возникающая при повышении АД.

Также с 2004 года больную беспокоит повышение артериального давления (до 160 и 90 мм. рт. ст.) на фоне психо-эмоционального перенапряжения или физической нагрузки. По поводу, которого больная обращалась в поликлинику к участковому терапевту и была поставлен на учёт, получала лечение (конкор, дибазол). С 2008 года стала отмечать чувство стеснения, боли за грудиной без иррадиации, давящего характера, возникающие при значительной физической нагрузке, проходящие самостоятельно.

Росла и развивалась нормально в соответствии с возрастными нормами.

Семейное положение: замужем, имеет двоих детей.

Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Питание полноценное, регулярное, назначенную диету соблюдает не всегда.

Ведет малоподвижный образ жизни.

Перенесенные заболевания: в детском возрасте – грипп, ангина, ОРВИ.

Перенесенные операции: нет.

Наследственность: отягощена (у матери сахарный диабет 2 типа с 60 лет).

Аллергологический анамнез: без особенностей.

Общее состояние: удовлетворительное.

Сознание ясное. Больная ориентирована в пространстве и времени.

Положение больной: активное. Гиперстенического типа телосложения, вес 110 кг, рост 175 см. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки чистые, бледно-розового цвета, на ощупь кожа сухая, тёплая.

Эластичность кожи в норме.

Рост волос не нарушен. Тип оволосения по женскому типу. Ногти плоские, розового цвета, без деформаций.

Подкожный жировой слой

Развит чрезмерно, толщина кожной складки 2 см. Отеки отсутствуют.

При осмотре теменные, затылочные, подключичные, локтевые, паховые, подколенные, подмышечные лимфатические узлы не видны, не пальпируются.

Жалобы боли в ногах ломящего характера, судороги и онемение стоп.

Общее развитие мышечной системы умеренное. Атрофии и гипертрофии отдельных мышц и мышечных групп не отмечается. Болезненность при ощупывании мышц отсутствует. Тонус мышц нормальный. Мышечная сила удовлетворительная. Гиперкинетические расстройства не выявлены.

Костная система без деформаций. Болезненность при ощупывании, поколачивании отсутствует.

Движения в конечностях в полном объёме, болезненные.

Объем движений в суставах нормальный. Движения в коленных суставах болезненны. Хруст и крепитация при движении в суставах отсутствуют. Кожные покровы над суставами без гиперемии, нормальной температуры.

Нарушений походки и осанки нет.

Система органов дыхания

Дыхание через нос свободное. Ощущения сухости в носу нет. Выделений из носовых ходов не наблюдается. Обоняние сохранено.

Грудная клетка нормостеническая, без деформации. Симметрична. Над- и подключичные ямки сглажены, одинаково выражены справа и слева. Межреберные промежутки не выбухают. Ключицы, лопатки располагаются на одном уровне. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке.

Правая и левая половины грудной клетки синхронно участвуют в дыхании. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания – преимущественно брюшной. Частота дыхания – 24 в минуту. Ритм дыхания правильный.

Эластичность грудной клетки в норме.

При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки отмечается ясный легочный звук.

Высота стояния верхушек легких над ключицами справа 4 см, слева 4 см. Поля Кренига справа 6 см, слева 6 см.

Нижние границы легких.

Остистый отросток 10грудного позвонка

При аускультации: над поверхностью легких определяется везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются.

Изменений грудной клетки в области сердца нет. Местная болезненность отсутствует. Сердечный толчок отсутствует. Верхушечный толчок визуально не определяется, пальпируется в пятом межреберье по левой среднеключичной линии, не усиленный.

Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, с частотой 78 в минуту, равномерный, полный. Дефицита пульса нет.

Аппетит хороший. Вкусовые ощущения не изменены. Беспокоит чувство жажды. Акты жевания и глотания свободны и безболезненны.

Деятельность кишечника нерегулярная, периодически возникают запоры.

При осмотре полости рта патологии не выявлено.

Язык нормальной величины, формы, розовой окраски, сухой с белым налётом. Сосочки языка хорошо выражены.

Живот округлой формы, симметричный, увеличен в объеме.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Тонус мышц передней брюшной стенки одинаков на правой и левой половинах живота. Симптом, Щеткина – Блюмберга отрицательный. Диастаза прямых мышц живота нет.

Перкуссия границ абсолютной печеночной тупости:

Верхняя граница: соответствует нижней границе правого легкого. Нижняя граница: по нижнему краю реберной дуги.

Высота печеночной тупости: правая передняя подмышечная линия – 10 см; правая среднеключичная линия – 9 см; правая окологрудинная линия – 8 см.

Нижний край печени не пальпируется.

Желчный пузырь не пальпируется. Болезненности при пальпации в точках желчного пузыря не выявлено. Симптомы Курвуазье, Ортнера, Георгиевского-Мюсси, Мерфи отрицательны.

Поджелудочная железа не пальпируется.

Акт дефекации регулярный 1 раз в сутки, безболезненный. Кал оформленный, без патологических примесей.

Жалобы на обильное безболезненное мочеиспускание (до 12 раз в сутки).

При осмотре области почек патологических изменений не выявлено.

Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Почки не пальпируются.

Болезненность при пальпации мочеточниковых точек отсутствует.

Область мочевого пузыря при осмотре без патологических изменений. При перкуссии мочевой пузырь не выступает над лонным сочленением. Мочевой пузырь не пальпируется.

Селезенка перкуторно определяется между IX и XI ребром, не пальпируется.

Нормального роста. Ожирение 2б степени, абдоминальное. Черты лица нормальные. Деформации скелета нет.

Передняя поверхность шеи визуально не изменена, кожа над щитовидной железой нормальной окраски. Пальпируется перешеек щитовидной железы при глотании. Симптомы Мебиуса, Дальримпля, Штельвага, Грефе, Мари – отрицательные.

Мышечный тонус нормальный. Симптомы Хвостека, Труссо отрицательные. Трофических изменений ногтей, волос не наблюдается. Деформации костей нет.

Оволосение по женскому у типу. Пигментации кожи нет. Акне, кровоизлияния, стрии на коже отсутствуют.

Телосложение гиперстеническое, без особенностей. Голос обычный. Оволосение по женскому типу.

Жалобы на слабость.

Больная в пространстве, времени и собственной личности ориентирована. Контактна, эмоционально лабильнена. Память сохранна. Настроение ровное. Поведение адекватно окружающей обстановке. Мышление не нарушено.

Сон глубокий, ровный, продолжительный.

Основной: Сахарный диабет 2 типа, стадия декомпенсации, тяжёлая форма.

Фоновое: Ожирение 2б степени.

Осложнения: Пролиферативная диабетическая ретинопатия. Дистальная диабетическая полинейропатия нижних конечностей, чувствительно-двигательная форма. Диабетическая микроангиопатия нижних конечностей. Хроническая ишемия головного мозга

Сопутствующий Атеросклероз коронарных и мозговых сосудов. Артериальная гипертензия 2 ст, риск 3.

Общий анализ крови

Биохимический анализ крови (ХС, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды, креатинин, мочевина, билирубин, АЛТ, АСТ, Na+, K+, глюкоза)

Определение уровня гликозилированного гемоглобина

Реовазография нижних конечностей

Биохимический анализ крови(09.11.2012г.):

Исследование мочи по Зимницкому(12.11.2012):

09.00-12.00 – кол-во:270 мл

12.00 – 1500 – кол-во 230 мл

15.00-18.00 – кол-во 170 мл

18.00 – 21.00- кол во:100 мл

21.00 – 00.00 – кол-во 220 мл

00.00-03.00-кол-во 130 мл

03.00 – 06.00 –кол-во 50 мл

Дневной диурез:860 мл

Ночной диурез:500 мл

Общий диурез:1360 мл

Анализ мочи (09.11.2012г.):

Един. в поле зрения

Гликемический профиль (11.11.2012г.):

Заключение: ритм сердца синусовый, правильный, ЧСС 69в мин. Электрическая ось сердца горизонтальная. Нарушение внутрижелудочковой проводимости.

Реовазография нижних конечностей (08.11.2012г.)

Офтальмологический осмотр (09.11.2012 г.)

Жалобы на снижение зрения в течение последнего года.

OU: Зрачок медикаментозно расширен. Роговица прозрачная. В хрусталике помутнение. Глазное дно под флёром : ДЗН бледно-розовый, границы четкие. Вены полнокровны, извиты, неравномерного калибра. Артерии умеренно сужены. DS: начальная катаракта. Гипертоническая ангиопатия.

Рекомендовано: наблюдение офтальмолога по месту жительства 1 раза в год.

Консультация в ООБ.

Основной: Сахарный диабет 2 типа, стадия декомпенсации, тяжёлая форма.

Фоновое: Ожирение 2б степени.

Осложнения Пролиферативная диабетическая ретинопатия. Дистальная диабетическая полинейропатия нижних конечностей, чувствительно-двигательная форма. Диабетическая микроангиопатия нижних конечностей. Хроническая ишемия головного мозга

Сопутствующий: Атеросклероз коронарных и мозговых сосудов. Артериальная гипертензия 2 ст, риск 3.

Больная предъявляет жалобы на сухость во рту, усталость, ломящие боли в ногах, онемение стоп. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые сухие на ощупь. Тоны сердца приглушены. Дыхание везикулярное. Температура тела 36,6. ЧСС 76уд/мин. ЧДД 18 в минуту. АД 120/90 мм. рт. ст.

Диета с исключением лекгоусвояемых углеводов, жиров.

Препарат LANTUS 100 ME/мл подкожно, 34 ед. 1 раз в день, в 22:00.

Препарат CONCOR 10 мг перорально по 5 мг 1 раз в день.

Препарат ERINIT 10 мг перорально по 10 мг 1 раз в день

Препарат октолипен 600 +NaCl 0,9%-200,0 внутривенно-капельно 1 раз в день.

Занятия на велотренажёре, роликовой доске, продолжительность 30 мин, темп средний (5-6 упражнений).

Массаж мышц спины, поясничной области, на массажном столе «КАСПИ», термо и минералотерапия икроножных мышц и стоп, продолжительность 15 мин (5-6 процедур)

Больная предъявляет жалобы на боли в ногах, менее интенсивные чем накануне. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы сухие на ощупь. Живот мягкий безболезненный. Мочеиспускание повышенное, безболезненное. Стул в норме. Температура тела 36,6. ЧСС 69уд/мин. ЧДД 17 в минуту. АД 120/90 мм. рт. ст.

Диета с исключением лекгоусвояемых углеводов, жиров.

Препарат LANTUS 100 ME/мл подкожно, 34 ед. 1 раз в день, в 22:00.

Препарат CONCOR 10 мг перорально по 5 мг 1 раз в день.

Препарат ERINIT 10 мг перорально по 10 мг 1 раз в день

Препарат октолипен 600 +NaCl 0,9%-200,0 внутривенно-капельно 1 раз в день.

Занятия на велотренажёре, роликовой доске, продолжительность 30 мин, темп средний (5-6 упражнений).

Массаж мышц спины, поясничной области, на массажном столе «КАСПИ», термо и минералотерапия икроножных мышц и стоп, продолжительность 15 мин (5-6 процедур)

Больная предъявляет жалобы на сухость во рту. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые сухие на ощупь. Тоны сердца приглушены. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Стул в норме. Температура тела 36,6. ЧСС 75уд/мин. ЧДД 18 в минуту. АД 120/90 мм. рт. ст.

Диета с исключением лекгоусвояемых углеводов, жиров.

Препарат LANTUS 100 ME/мл подкожно, 34 ед. 1 раз в день, в 22:00.

Препарат CONCOR 10 мг перорально по 5 мг 1 раз в день.

Препарат ERINIT 10 мг перорально по 10 мг 1 раз в день

Препарат октолипен 600 +NaCl 0,9%-200,0 внутривенно-капельно 1 раз в день.

Занятия на велотренажёре, роликовой доске, продолжительность 30 мин, темп средний (5-6 упражнений).

Массаж мышц спины, поясничной области, на массажном столе «КАСПИ», термо и минералотерапия икроножных мышц и стоп, продолжительность 15 мин (5-6 процедур)

Больной жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые сухие на ощупь. Дыхание везикулярное. Шумов, хрипов, крепитации нет. Живот мягкий безболезненный. Температура тела 36,6. ЧСС 68уд/мин. ЧДД 18 в минуту. АД 120/90 мм. рт. ст.

Диета с исключением лекгоусвояемых углеводов, жиров.

Препарат LANTUS 100 ME/мл подкожно, 34 ед. 1 раз в день, в 22:00.

Препарат CONCOR 10 мг перорально по 5 мг 1 раз в день.

Препарат ERINIT 10 мг перорально по 10 мг 1 раз в день

Препарат октолипен 600 +NaCl 0,9%-200,0 внутривенно-капельно 1 раз в день.

Занятия на велотренажёре, роликовой доске, продолжительность 30 мин, темп средний (5-6 упражнений).

Массаж мышц спины, поясничной области, на массажном столе «КАСПИ», термо и минералотерапия икроножных мышц и стоп, продолжительность 15 мин (5-6 процедур)

Больная, 76 лет находится в отделении эндокринологии ГКБ №9 с 09.11.2012г. с диагнозом:

Основной: Сахарный диабет 2 типа, стадия декомпенсации, тяжёлая форма.

Фоновое: Ожирение 2б степени.

Осложнения: Пролиферативная диабетическая ретинопатия. Дистальная диабетическая полинейропатия нижних конечностей, чувствительно-двигательная форма. Диабетическая микроангиопатия нижних конечностей. Хроническая ишемия головного мозга

Сопутствующий: ИБС-стенокардия напряжения, 2 функциональный класс. Атеросклероз коронарных и мозговых сосудов. Артериальная гипертензия 2 ст, риск 3

Диагноз поставлен на основании жалоб больной на общую слабость, сухость во рту, жажду, частое мочеиспускание(10 раз в день). Также больную беспокоят ломящие боли в ногах, умеренной интенсивности, более интенсивные в левой конечности, возникающие в покое и усиливающиеся при ходьбе и поднятии тяжести, проходящие самостоятельно, судороги и онемение стоп, ухудшение остроты зрения, головная боль в височной области давящего характера, умеренной интенсивности, возникающая при повышении АД.

Также с 2004 года больную беспокоит повышение артериального давления (до 160 и 90 мм. рт. ст.) на фоне психо-эмоционального перенапряжения или физической нагрузки. По поводу которого больная обращалась в поликлинику к участковому терапевту и была поставлен на учёт, получала лечение (конкор, дибазол). С 2008 года стала отмечать чувство стеснения, боли за грудиной без иррадиации, давящего характера, возникающие при значительной физической нагрузке, проходящие самостоятельно.

Объективных данных: Ожирение 2 степени (вес 110 кг, рост 175 см). Сухость кожных покров, язык сухой. На основании данных дополнительных исследований: гипергликемия натощак (7,2 ммоль/л), через 2 часа после еды (12,0ммоль/л). Для решения вопроса о классе сахарного диабета проанализированы следующие данные: к моменту начала заболевания пациентке было более 40 лет; страдала на момент начала болезни ожирением 1 степени; также из анамнеза известно, что мать больной страдала СД 2 типа( наследственная предрасположенность) в анамнезе нет данных, свидетельствовавших о достоверном развитии кетоза; начало заболевания постепенное, длительный период гипергликемии без клинической манифестации болезни; других дифференциально-диагностических данных нет, но имеющейся информации вполне достаточно, чтобы поставить диагноз сахарного диабета II типа. Также СД 2 типа необходимо дифференцировать с несахарным диабетом, при котором подобно сахарному диабету также наблюдается полиурия и мучительная жажда. Однако, полиурия более выраженная, чем при СД (от 4 л мочи в сутки) и относительная плотность мочи низкая (1000-1004), тогда как у пациента по данным лабораторного исследования относительная плотность мочи достаточно высокая- составляет 1020.

Что касается определения степени тяжести сахарного диабета, то необходимо учитывать следующее:

предъявлены жалобы на полидипсию, полифагию, имеется гипергликемия, достигшая при поступлении-17ммоль/л. При обследовании узкими специалистами установлено, что у пациентки имеются, гипертоническая ангиопатия. Из других заболеваний на основании жалоб, результатов объективного статуса и лабораторно-инструментальных методов исследования диагностирована артериальная гипертензия 2 ст, риск 3.

Диета: сбалансированный качественный состав пищи за счет физиологического соотношения белков, жиров, углеродов в пищевом рационе, увеличение потребления грубоволокнистых углеводов, клетчатки, дробный прием пищи (6 раз в день), ограничение приема соли, алкоголя, 1200 ккал в сутки.

— Препарат LANTUS 100 ME/мл подкожно, 34 ед. 1 раз в день, в 22:00.

-Препарат CONCOR 10 мг перорально по 5 мг 1 раз в день.

-Препарат ERINIT 10 мг перорально по 10 мг 1 раз в день

-Препарат октолипен 600 +NaCl 0,9%-200,0 внутривенно-капельно 1 раз в день.

-Занятия на велотренажёре, роликовой доске, продолжительность 30 мин, темп средний (5-6 упражнений).

-Массаж мышц спины, поясничной области, на массажном столе «КАСПИ», термо и минералотерапия икроножных мышц и стоп, продолжительность 15 мин (5-6 процедур)

За время пребывания больной в стационаре отмечается положительная динамика. Уменьшилась сухость во рту, жажда, чувство онемения в ногах стало менее выраженным, боли стали менее интенсивными..

1. Диета. Учитывая, что в данный момент пациент имеет ИМТ = 3,6 то показана гипокаллорийная диета (1200 ккал/сут). Ограничение потребления жиров с целью предотвращения прогрессирования атеросклеротических процессов (и, следовательно, макроангиопатии).

2. Дозированные физические нагрузки (ходьба со средней скоростью по 40-50 мин. в день).

3. Амбулаторное наблюдение у эндокринолога в поликлинике по месту жительства.

4. Ежедневный контроль уровня сахара крови (до еды и затем через 2 часа после еды, т.е. 7 раз в день)

5. Посещение школы для больных сахарным диабетом.

6. Инсулинотерапия (Препарат LANTUS 100 ME/мл подкожно, 34 ед. 1 раз в день, в 22:00), гипонтензивная терапия, статины.

7. Уход за ногами (каждый вечер осматривать подошвенную поверхность стопы и межпальцевые складки, мыть ноги тёплой водой, не допускать врастания ногтей, появления мозолей, микротравм, использовать смягчающие кремы)

Прогноз: для жизни относительно благоприятный, при выполнении рекомендаций, соблюдении диеты, инсулинотерапии, для выздоровления неблагоприятный.

1. Учебник «Эндокринология» И.И.Дедов, Г.А. Мельниченко, 2007 г.

2. Учебник «Внутренние болезни», под редакцией Н.А. Мухина, 2008 г.

Источник