с чем можно перепутать гемангиому печени на узи
Как выглядит гемангиома печени на УЗИ – виды диагностики и лечение
Гемангиома – это часто встречающаяся опухоль печени, имеющая доброкачественный характер и состоящая из сосудистого сплетения. Гемангиома чаще встречается у женщин возраста от 30 до 50 лет – это обусловлено женским гормоном эстрогеном, который способствует развитию и росту данного новообразования. Гемангиома может быть, как множественной, так и одиночной, в диаметре может достигать до 25 см.
Что это такое и почему возникает?
Гемангиома является незаметным заболеванием, проявляющим симптомы лишь после достижения опухолью 10 и более сантиметров. Как правило, эту опухоль очень часто обнаруживают случайно, во время профилактического осмотра с помощью УЗИ. Данное заболевание присуще людям зрелого или пожилого возраста, или маленьким детям. Гемангиомы в основном состоят из кавернозных и капиллярных полостей, наполненных кровью, поэтому различают три вида данного новообразования:
На данный момент точно не выяснены причины появления гемангиомы – некоторые специалисты считают, что в маленьких размерах она совершенно безвредна для человеческого организма и не требует лечения, поскольку является скорее индивидуальной особенностью строения печени, чем болезнью. Однако существует ряд факторов, провоцирующих ее рост:
Юсуповская клиника в Москве предоставляет услуги лучших специалистов, которые могут точно определить характер заболевания и назначить адекватное лечение, основанное на индивидуальных показателях пациента.
Симптомы
Гемангиома печени является заболеванием, не проявляющимся на первых порах. Дискомфортные или болевые ощущения могут появиться лишь в случае большого размера новообразования (более 10 см). К симптомам гемангиомы печени относятся:
Однако данные симптомы не являются специфичными для данного заболевания и могут свидетельствовать о наличии других, более серьезных опухолей. Поэтому важно при обнаружении схожей симптоматики сразу обратиться к врачу для детального исследования причин болезненных или дискомфортных ощущений.
Техническое оснащение Юсуповской больницы соответствует европейским требованиям и гарантирует максимально точный результат. Расшифровкой результатов обследований в нашей клинике занимаются квалифицированные врачи, которые детально объяснят диагноз и сразу назначат корректное лечение.
Результаты МРТ, УЗИ и компьютерной томографии
В данном случае консультация гастроэнтеролога без предварительной диагностики является малорезультативной, поскольку в большинстве случаев гемангиома не имеет видимых признаков и может быть выявлена лишь во время различного рода диагностических мероприятий. Обследованиями, позволяющими увидеть гемангиому и определить ее диаметр, являются:
Доктора Юсуповской клиники постоянно занимаются повышением своей квалификации, что позволяет им оставаться в курсе самых современных методов исследования заболеваний печени. Наши врачи грамотно и внимательно относятся к составлению плана лечения каждого пациента, ведь только индивидуальный подход к выздоровлению дает ожидаемые результаты.
Накапливает ли гемангиома печени контраст при КТ?
Сложность компьютерной томографии в данном случае состоит в том, что небольшую гемангиому на обследовании легко спутать с такими патологиями, как:
Лечение гемангиомы в Юсуповской больнице осуществляется лучшими врачами с многолетним опытом работы. Наша клиника предоставляет возможность избавиться от гемангиомы печени как оперативным, так и консервативным методами лечения. Основываясь на последних достижениях медицины, доктора Юсуповской больницы составляют максимально эффективный план лечения, предварительно назначая обследования, которые можно пройти в стенах нашей клиники по доступным ценам. Послеоперационная реабилитация в нашей клинике проходит под чутким контролем медицинского персонала, готовым оказать помощь в любое время суток.
Гемангиомы печени на УЗИ
Сосудистые опухоли печени на УЗИ
Это наиболее частые первичные опухоли печени, которые встречаются нами при проведении УЗИ печени. До появления ультразвуковой диагностики и КТ, сосудистые опухоли печени считались редкими. Тем не менее, гемангиомы являются случайным обнаружением при 2-7% вскрытия. При обследовании печени они обнаруживаются при повседневном УЗИ достаточно часто. Капиллярные гемангиомы присутствуют как хорошо развитые гиперэхогенные узелки, единичные или множественные, обычно они расположены на периферии печени.
Кавернозные гемангиомы, которые могут развиваться из капиллярных ангиом, содержат как локальные гипоэхогенные зоны и, таким образом, имеют неоднородный внешний вид, а их форма может быть неправильной. Снаружи они хорошо очерчены. Редко, кавернозная гемангиома может стать откровенно анэхогенной, и в таких случаях пункция будет отрицательной с получением только крови из образования. Некоторые сосудистые образования печени на УЗИ бывают просто гигантскими. Поверхностные гемангиомы склонны к внутрибрюшинному кровотечению.
Ультразвуковая допплерография, которая выявляет редкие внутридолевые сосудистые образования, в основном венозные, неспецифична. Если артериальные сигналы отображаются при ЦДК, то сдвиг частоты при импульсноволновой допплерографии является умеренным. Последующее наблюдение показывает, что гемангиомы не являются летательными образованиями. Поскольку ультразвуковое исследование с высоким разрешением выявляет так много бессимптомных гемангиом, в то время как их гиперэхогенный паттерн довольно неспецифичен, может потребоваться мультипроцедурная характеристика данных образований. Пункция используется редко, а вот меченая эритроцитарная сцинтиграфия очень специфична. Большинство случаев в настоящее время решается с помощью МРТ, которая показывает интенсивный гиперсигнал и характерное потребление гадолиния (используется при необходимости). Это напоминает схему усиления КТ после болюсной инъекции йода, которая характерна для более чем 50% случаев. Обычно наблюдается раннее периферическое наполнение, которое прогрессирует до центра очага поражения и сохраняется в течение нескольких минут. Этот вывод не только конкретный, но и очень чувствительный. Тем не менее, некоторые ангиомы имеют атипичную ангиографическую характеристику на КТ, тогда как гепатокарциномы могут исключительно задерживать периферическое окрашивание. Все это обсуждение приводит к обзору диагностической стратегии у пациентов с поражениями, которые кажутся сосудистыми.
Во-первых, когда есть изменение на УЗИ печени, которое выглядит как изображение ангиомы, поражение имеет диаметр менее 3 см, а пациент протекает бессимптомно, повторное обследование должно быть выполнено примерно через 4 месяца. Если все в порядке, то продолжение наблюдения прекращается. Если поражение увеличивается или у пациента имеются симптоматическое проявления заболевания, следует провести МРТ (а не КТ). Несколько типов поражений могут иметь одинаковый вид: аденома, узловая гиперплазия, гематома, липома, первичные или вторичные злокачественные узелки, старые гидатидные кисты и т. д.
Во-вторых, у пациентов с симптомами или с узлами более 3 см в диаметре всегда следует проводить МРТ (а не КТ). Диффузный ангиоматоз приводит к большим гиперэхогенным участкам, подобным тем, которые наблюдаются в диффузных метастатических отложениях, а также в частичном стеатозе. Опять же, после УЗИ печени, КТ-сканирование очень полезно, потому что диффузный ангиоматоз и стеатоз имеют специфический вид КТ: медленное потребление контрастного вещества и длительное задержка контраста при ангиоматозе и снижение поглощения рентгеновского излучения жиром при стеатозе.
Мы изучили серию из 19 ангиом с УЗИ и контрастной компьютерной томографией. Две ангиомы диаметром менее 3 см имели типичное «пятно от свечи» во время ультразвуковой диагностики, но не могли быть определены с помощью КТ. После этого корреляционного исследования один из пациентов в серии дал нам грубый шок. Эта женщина, 60 лет, была обследована из-за частых эпизодов острой боли в животе. Ультрасонография легко обнаружила плотную ангиому с пятнами свечей с некоторой неоднородностью и была подтверждена КТ. Из-за боли, которая не могла быть объяснена какими-либо другими поражениями печени или желчевыводящих путей, была предусмотрена операция, и артериография была выполнена до операции. Артериография показала вторую ангиому диаметром 4 см, которая не была обнаружена с помощью ультразвуковой диагностики или КТ. Однако на более новых УЗИ, КТ-машинах и МРТ такие ошибочные диагнозы не должны происходить сегодня.
Особые диагностические трудности не должны маскировать реальность, ведь большинство бессимптомных гемангиом диагностируется с помощью ультразвука, единственной дополнительной процедурой является последующее обследование. С другой стороны, верно, что в большинстве первичных опухолей печени нет специфических признаков и использование нескольких процедур в сочетании друг с другом является распространенным диагностическим процессом: ультразвуковое исследование и пункция, УЗИ и КТ, УЗИ и МРТ, ангиография, или любая другая комбинация. Я хотел бы еще раз подчеркнуть, что интраоперационное УЗИ часто является наиболее чувствительной и наиболее специфической процедурой, особенно если операция рассматривается в любом случае, а в какой-то момент повторное выполнение неокончательных предоперационных процедур должно быть остановлено. Псевдотуморальные изображения, возникающие из-за паразитарных поражений, жировой инфильтрации и т. д., могут сделать диагностику еще более сложной.
Стоит ли беспокоиться, если МРТ выявило гемангиому печени?
С вопросами, что такое гемангиома печени и стоит ли её опасаться, а также другими, мы обратились к врачу-рентгенологу ООО «МРТ Эксперт Липецк» Самаеву Александру Константиновичу.
－ Александр Константинович, что такое гемангиома печени и как часто в своей практике вы встречаетесь с этим диагнозом?
－ Гемангиома печени – это чаще случайная находка или существуют симптомы, позволяющие предположить наличие у пациента этого образования?
В большинстве случаев эта патология обнаруживается случайно. Изредка человека могут беспокоить боли в брюшной полости, в области правого подреберья. При этом каких-то типичных клинических признаков этого заболевания нет.
－ Гемангиома печени встречается только у взрослых или может быть у детей?
Она обнаруживается во всех возрастных группах.
－ Что приводит к развитию гемангиомы печени?
Это врожденное заболевание. Причины его возникновения у взрослых, как, впрочем, и у детей, до конца не изучены. Существует гипотеза о роли в образовании и росте гемангиом гормонов.
－ Какие бывают виды гемангиом печени?
По строению этих образований выделяют капиллярные и кавернозные их разновидности. По размерам различают мелкие и крупные гемангиомы.
－ Существуют ли стадии развития гемангиомы печени?
В классификации этого заболевания стадийности не описано.
－ В чём опасность гемангиомы печени? Возможно ли развитие при ее наличии каких-то осложнений?
Это зависит, среди прочего, от размера образования, склонности к увеличению и его скорости. Мелкая гемангиома непосредственной опасности для человека не представляет.
Если же речь идет о крупной гемангиоме, то в определенных ситуациях существует риск ее разрыва с последующим кровотечением и формированием гематомы, возможен также тромбоз гемангиомы, сдавление окружающих органов.
Некоторые авторы указывают на возможность инфицирования тромба гемангиомы, с формированием абсцесса, спаек с петлями кишечника и кишечной непроходимости, а также возможность перекрута, при наличии гемангиом на ножке, развития печеночной недостаточности при множественных образованиях.
－ Любая ли гемангиома печени требует лечения? Гемангиомы каких размеров безопасны?
Не каждое образование нуждается в лечении. Говорить о безопасном размере не совсем корректно, поскольку, как я отмечал ранее, не только величина гемангиомы имеет значение. По мнению некоторых врачей, при гемангиомах печени размером более 5 см и наличии жалоб у пациента целесообразно проведение операции. Вопрос о лечении (в том числе и хирургическом) всегда решается в индивидуальном порядке.
－ Гемангиома печени может исчезнуть сама?
－ Возможно ли озлокачествление гемангиомы?
Мнения неоднозначны, единичные сообщения о такой возможности существуют.
－ Если диагноз есть, это всегда требует наблюдения за образованием? При гемангиоме печени показано МРТ или КТ?
Да, такому человеку необходимо наблюдаться с тем, чтобы следить за динамикой развития гемангиомы. Кроме того, некоторые другие патологические образования печени могут «маскироваться» под гемангиому.
Если говорить о выборе между магнитно-резонансной томографией и компьютерной томографией, чаще применяется первый метод. Однако если аппарата МРТ нет, то обнаружить гемангиому с помощью КТ также возможно.
－ Если для диагностики гемангиомы печени используется МРТ, оно выполняется с контрастом или без него?
С контрастным веществом. Причем КТ также показано с проведением контрастирования, поскольку некоторые важные характеристики гемангиомы выявляются именно при введении контраста.
－ Если картина гемангиомы печени может быть похожа на другие образования, означает ли это, что ее можно перепутать с метастазами или раком печени?
Да, это возможно. Поэтому так важно наблюдение за этим образованием в динамике, с периодичностью, устанавливаемой врачом.
Самаев Александр Константинович
Выпускник лечебного факультета Северо-Осетинской государственной медицинской академии 2008 года.
В 2009 году прошел интернатуру по специальности «Рентгенология».
С 2013 года работает врачом-рентгенологом OOO «МРТ Эксперт Липецк».
Ультразвуковая диагностика заболеваний органов пищеварения
Клинический случай
Женщина 50 лет, госпитализирована с болями в верхнем правом квадранте живота. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости было проведено в день поступления (рис. 1а, б).
Рис. 1. УЗИ печени.
a) На эхограмме в правой доле печени видны два гиперэхогенных образования с четкими контурами (3,0×1,5 см, 2,5×1,5 см).
б) На эхограмме в левой доле печени видно большое гетерогенное образование (5.0×4.0 см), имеющее дольчатое строение.
Боли в животе, как правило, наблюдаются при обширных образованиях в результате роста опухоли и развития тромбоза, либо из-за сдавления прилежащих органов.
Редко встречающимися осложнениями являются тромбоцитопения, гиперфибриногенемия и спонтанный разрыв гемангиомы [5,6]. Ряд продолжительных наблюдений показал, что в большинстве случаев гемангиомы остаются неизменными, хотя иногда их размеры могут увеличиваться или уменьшаться [6,7]. Было замечено влияние гормонов на рост некоторых гемангиом: увеличение их во время беременности и инволюция под действием кортикостероидной терапии [2,8].
Небольшие гемангиомы обычно состоят из больших наполненных кровью кавернозных полостей, ограниченных слоем плоскоклеточного эпителия и разделенных фиброзными перегородками [12]. При микроскопии образование имеет ячеистую структуру. Множественные перегородки внутри гемангиомы создают характерную гиперэхогенность структуры [7]. Однако по мере роста гемангиомы могут произойти различные изменения: внутреннее кровотечение с некрозом, миксоматозные изменения, тромбоз, фиброз, кальцификация [13]. Эти изменения при эхографии могут проявляться гипоэхогенными, смешанной эхогенности и анэхогенными участками. Более того, исследование гемангиом размером более 4 см в диаметре показало, что некоторые из них имеют дольчатый контур, который соотвествует капсуле, определяемой при гистологическом исследовании и являющейся стенкой опухоли [5].
Если ультразвуковые признаки достаточно типичны, пациенты с асимптоматичной гемангиомой и отсутствием риска малигнизации могут проходить повторные обследования с интервалом в 3-6 месяцев. У пациентов с риском малигнизации ситуация более сложная. В частности, гипоэхогенный ореол вокруг повреждения более соответствует метастазам, чем гемангиоме [15]. У большинства гемангиом имеется гиперэхогенный ободок по периферии, но нет периферического ореола или боковой тени. Так как гепатоцеллюлярная карцинома и метастазы рака толстой кишки, опухоли островковых клеток, карциноида, хориокарциномы могут манифестировать ультразвуковыми признаками, идентичными таковым при гемангиоме, ультразвуковое исследование не может быть единственным достоверным методом дифференциальной диагностики гемангиомы и рака. Поэтому для более точной диагностики необходимо проведение компьютерной томографии с контрастированием, радионуклидные исследования с мечеными эритроцитами, либо ядерно-магнитный резонанс.
В связи с тем, что неосложненные гемангиомы состоят из заполненных кровью сосудистых полостей, при стандартной компьютерной томографии они определяются как хорошо очерченные гомогенные образования, идентичные по плотности внутрипеченочным сосудам, и пониженной плотности по отношению к печеночной паренхиме [16]. Очаги пониженной по сравнению с кровью плотности могут быть видны внутри гемангиомы и представлять собой участок внутреннего фиброза. В печени с жировой инфильтрацией гемангиомы при компьютерной томографии выглядят гиперэхогенными, затрудняя тем самым точную оценку их структуры.
Компьютерные томограммы гемангиом после введения внутривенного контраста зависят от кровотока внутри образования и времени визуализации печеночного кровотока. Характерно, что кровь внутри гемангиомы медленно центростремительно течет от периферических синусоидов к центральным. Поэтому динамическая усиленная компьютерная томография с внутривенным контрастированием показывает центростремительное увеличение гемангиомы, плотность которой одинакова с плотностью прилежащих сосудов на том же уровне визуализации.
Общая интенсивность повреждения будет наибольшей по периферии на ранних стадиях введения контраста и уменьшается по мере снижения концентрации йода в кровотоке. Визуализация через 30 минут после введения контраста показывает изоэхогенность гемангиомы и окружающей печеночной паренхимы. Визуализация во время печеночной артериальной фазы внутривенного контрастирования (25-50 с после введения контраста) дает ярко выраженные пристеночные очаги по периферии гемангиомы. Эти узлы, считающиеся питающим сосудистым центром гемангиомы, характерны в диагностическом плане для гемангиом [18,19].
В нашем случае при ультразвуковом исследовании брюшной полости выявлено атипичное строение гемангиомы, динамическая компьютерная томография указывает на типичную гемангиому (рис. 2а, б). При этом важно знать, что только приблизительно в 54% случаев у больных с гемангиомами имеет место характерная перфузия с центростремительным усилением и поздним заполнением [20]. Однако в связи с тем, что этот тип усиления встречается только у 1,6% первичных и вторичных злокачественных опухолей печени, определение структуры данного усиления позволяет уверенно дифференцировать гемангиомы от злокачественных печеночных опухолей [20].
КТ-диагностика гемангиомы печени
ЧТО ОЗНАЧАЕТ ГЕМАНГИОМА ПЕЧЕНИ?
ОСОБЕННОСТИ ГЕМАНГИОМЫ ПРИ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ
Гемангиома печени диагностируется при помощи КТ и МРТ. Оба этих исследования нужно выполнять обязательно с контрастированием. При этом в вену вводится специальный препарат, затем сканирование проводится несколько раз подряд в разные фазы контрастирования. Для достоверной диагностики полезно выполнить сканирование в портально-венозную и отсроченную (через 10-20 минут) фазу. Данная сосудистая опухоль может иметь размеры от нескольких (3-5) мм до нескольких (3-5 и более) см.
Сделать КТ печени в Санкт-Петербурге
В большинстве случаях для гемангиомы характерны следующие КТ-признаки.
1) Образование при нативном (без контраста) КТ-исследовании выглядит как гиподенсный участок в паренхиме печени. Абсолютные значения плотности данного участка чаще всего находятся в промежутке между +20 и +40 единицами по шкале Хаунсфилда, в то время как плотность не измененной паренхимы печени составляет +55…+65 единиц. Наиболее характерное расположение гемангиомы – под капсулой печени. Примерно в 10% всех наблюдений можно выявить неоднородность структуры образования за счет наличия кальцинатов (согласно M. Prokop).
Так выглядит типичная кавернозная гемангиома печени на КТ с контрастом (справа) в артериально-паренхиматозную фазу и при нативном КТ (слева). Если слева можно заметить лишь небольшой (около 1 см) очаг низкой плотности в правой доле печени – на периферии, то справа наблюдается характерное периферическое контрастное усиление. Видны сосудистые лакуны.
2) При контрастировании в артериально-паренхиматозную фазу происходит резко выраженное увеличение плотности сосудистой опухоли за счет накопления контрастированной крови. Плотность образования увеличивается аналогично плотности крови в аорте. При этом центральная часть контрастируется медленнее, и в артериально-паренхиматозную фазу обычно остается гиподенсной. Иногда по краю новообразования можно выявить множественные питающие артерии различного диаметра.
3) В венозную фазу контрастирования опухоль приобретает равномерную плотность в центре и в периферических отделах, плотностные характеристики ее сравнивается с таковыми у венозных сосудов печени (это т. н. симптом «кровяного пула»). В целом контрастирование сосудистой опухоли продолжается от нескольких секунд до получаса (в зависимости от степени развития в ней васкулярной сети и скорости кровотока).
ОШИБКИ ДИАГНОСТИКИ ГЕМАНГИОМ ПЕЧЕНИ
Не всегда даже при трехфазной КТ можно достоверно утверждать о том, что обнаруженная опухоль доброкачественная (именно гемангиома печени, а не что-то другое). Дифференциальную диагностику сосудистых опухолей необходимо проводить со следующими образованиями:
1) Печеночно-клеточный рак. В случае выявления больших сосудистых опухолей в их структуре могут быть видны неоднородности за счет некроза, фиброза, кальцинатов. Контрастируются большие узловые образования неоднородно, не по всей площади среза, что похоже на особенности контрастирования раковой опухоли. Достоверно говорить, выявлена гемангиома или рак печени возможно, если обратить внимание на характерный «рисунок» лакун в артериальную и венозную фазу, а также на характер заполнения образования контрастом – от периферии к центру. Однако в сложных случаях для достоверного подтверждения диагноза «гемангиома» может потребоваться биопсия и гистологическое исследование опухоли.
2) Метастазы. При выявлении множественных очагов в печени, усиливающихся при введении контраста по периферии, вторичные опухолевые узлы – первое, о чем может подумать рентгенолог. Если ограничиться двухфазной КТ, можно прийти к ложному выводу, неблагоприятному для пациента. При возникновении дифференциального ряда «метастазы – множественные гемангиомы печени» необходима трехфазная КТ (с отсроченным сканированием – через 10-20 минут).
Метастаз или гемангиома правой доли печени? Данное изображение может смутить рентгенолога, т. к. особенности контрастирования (кольцевое периферическое усиление) напоминают и кавернозную гемангиому в позднюю артериальную фазу, и метастаз.
ГЕМАНГИОМА ПЕЧЕНИ — К КАКОМУ ВРАЧУ ОБРАТИТЬСЯ?
Если на КТ или МРТ нашли гемангиому печени, необходимо обратиться к хирургу, чтобы тот осмотрел пациента клинически и назначил нужные дополнительные методы обследования. Если гемангиома не вызывает сдавления желчных протоков или сосудов, оперировать ее нет необходимости. В таких случаях назначается УЗИ- или КТ-контроль образования через определенные промежутки времени. Имейте в виду, что растут эти опухоли обычно очень медленно, и никогда не могут перерасти в рак, то есть стать злокачественными. Множественные гемангиомы печени также не должны вызывать особенной тревоги, при условии точной диагностики. Может ли рассосаться гемангиома печени? Иногда такие сообщения встречаются, но вряд ли они достоверны. Ведь любая диагностика чревата ошибками.
Сделать МРТ печени в Санкт-Петербурге
СОМНЕВАЕТЕСЬ В ДИАГНОЗЕ?
Иногда даже опытные врачи сомневаются, действительно ли образование в печени представляет собой именно гемангиому. Как отличить гемангиому печени от рака? Можно ли перепутать гемангиомы с метастазами? Такие вопросы часто задают себе не только пациенты, но и врачи.
Второе мнение рентгенолога может быть полезным в случаях, когда гемангиома имеет атипичные черты: например, маленькие гемангиомы часто контрастируются нетипично (имеет место гомогенное контрастирование в артериальную фазу либо вовсе отсутствие накопления контраста). Может быть выявлен также нетипичный артерио-портальный шунт вблизи образования, из-за чего возникает гиподенсный участок клиновидной формы (локальный дефект кровоснабжения печени). Опытный специалист в результате пересмотра КТ или МРТ может определить характер образования или порекомендовать метод исследования, наиболее полно способствующий его правильной идентификации.