правила написания рецензии на историю болезни
Экспертиза качества медицинской помощи: История болезни должна быть прозрачной и проверяемой
Ознакомиться с программой мероприятия, а также зарегистрироваться для офлайн и онлайн-участия вы можете перейдя по ссылке
Если раньше экспертиза качества медицинской помощи проводилась выборочно, по жалобам пациентов, запросам судебных органов, то в настоящее время она приобрела системный характер. В каком случае назначается экспертиза качества медицинской помощи? Как она проходит и кем проводится? Какие наиболее частые нарушения встречаются экспертам? Можно ли оспорить их выводы? На эти и другие вопросы во время научно-практической конференции «Актуальные вопросы амбулаторной онкологии и сопроводительной терапии с мастер-классом», которая пройдет 17-18 октября 2019 г. в НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова, ответят Петр Викторович Гуринов, начальник отдела качества медицинской помощи ТФОМС СПб и Елена Викторовна Ткаченко, эксперт в сфере обязательного медицинского страхования по специальности «Онкология», заведующая отделением краткосрочной химиотерапии НМИЦ онкологии им. Н.Н.Петрова.
Экспертизу проводят врачи-онкологи, имеющие не менее, чем десятилетний стаж работы, прошедшие специализированное обучение и получившие удостоверение по экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Все они включены в реестры, которые размещены в открытом доступе на сайтах территориальных фондов ОМС субъектов Российской Федерации. В некоторых регионах подготовленных специалистов немного, а еще меньше среди них тех, кто действительно занимается этой деятельностью.
По запросу и по договору со страховыми компаниями эксперт проводит первичную экспертизу, например, историй болезней, по договору с территориальными фондами ОМС – реэкспертизу, то есть он изучает первичную экспертизу, правомерность сделанных заключений, на основании которых к медицинскому учреждению могут быть применены финансовые санкции за конкретные нарушения. При проведении экспертизы качества оказания медицинских услуг эксперт не получает процентов от примененных санкций. Поэтому она проводится объективно, но, безусловно, результат ее зависит от квалификации эксперта.
Елена Викторовна Ткаченко делится личным опытом: «Достаточно часто при проведении реэкспертизы мне удается доказать неправоту эксперта, проводившего первичную экспертизу, и снять с конкретного врача обвинения в неправомерности действий».
Какие нарушения можно назвать самыми частыми? Существует правило – история болезни должна быть прозрачной и проверяемой, она должна быть понятна эксперту. Необходимо соблюдать правила написания диагноза и правила заполнения истории болезни. Некоторые этим пренебрегают.
Есть общие принципы, а есть детали, которые должны быть в истории болезни и амбулаторной карте. Профилактика кардиоваскулярной токсичности, противорвотная, сопроводительная терапия – все детали их проведения должны быть видны и понятны в медицинском документе.
В настоящее время эксперты добились того, что истории болезни пишутся так, что их можно читать – с датами, с ростом и весом, но вот тут-то стали видны реальные ошибки – не соблюдение сроков, доз и схем.
Елена Викторовна Ткаченко признается: «Почему я занимаюсь экспертизой? Это мне интересно, интересно, что происходит в других регионах. Ну, наверное, может это и наивно прозвучит – чтобы повлиять каким-то образом на ситуацию с лечением пациентов.
Эксперты уверены, если врачи поймут, что их оценивают опытные специалисты, то они будут тщательнее работать.
Подробнее об экспертизе качества медицинской помощи Елена Викторовна Ткаченко и Петр Викторович Гуринов расскажут 18 октября на научно-практической конференции «Актуальные вопросы амбулаторной онкологии и сопроводительной терапии с мастер-классом».
Хотите узнать больше о конференции? Подробности здесь
На историю болезни №1533 умершего больного ибраева А.1940 г.р.,находившейся на лечении в АОБ №2 г.Астаны
Дата и время поступления: 15.05.2015г 06ч 20мин
Дата и время смерти:14705.2015 08ч.00мин
Время нахождения в стационаре 2.к.д
1.Диагноз при поступлении: ОНМК ишемическая кий инсульт в области ствола мозга. Мозговая кома.
2.Заключительный клинический диагноз:
Основной: ОНМК ишемическая кий инсульт в области ствола на фоне атеросклероза мозговых сосудов.
Осложнения:Мозговая кома 3ст. Тетрапарез. Отек головного мозга с вклинением стволовых структур большое затылочное отверстие.
Сопутствующий диагноз: ИБС стенокардия напряжения 3ФК. ПИКС неизвестной давности. АГ3ст. риск4.Фибриляция предсердий, постоянная форма, тахисистолический вариант.
Патологоанатомический диагноз:отвскрытия родственники отказались.
3.Замечания по ведению истории болезни:
В дневниковых записях отсутствует интерпретация результатов лабораторных исследований( в биохимических анализах крови в динамике отмечалось снижение уровня общего белка, нарастание креатинина, мочевины, печеночных трансаминаз).
Дефекты по лечению:С момента поступления до последнего дня был назначен КМА 250 мл. в∕в препарат содержащий калий в то время как у пациента нарастали уровни креатинина, мочевины. Назначенные препараты нейроксон, пентоксифиллин, пирацетам, церебролизин не имеют доказательную базу в лечении ОНМК.
16.05. одновременно назначен гепарин и этамзилат, препараты с противоположным фармакодинамическим действием.
на историю болезни №997умершей больной Мишиной Г.Г. 1957 г.р.,находившейся на лечении в реанимационном отделении АОБ №2 г.Астаны
Дата и время поступления: 08.03.2016г 14ч 40мин
Дата и время смерти:10.03.2016,03ч00мин.
Время нахождения в стационаре:2к/дн..
1.Диагноз при поступлении: ОНМК. Геморрагический инсульт в левой гемисфере с прорывам в желудочки мозга на фоне артериальной гипнртензии3ст.
2.Заключительный клинический диагноз:
Основной: ОНМК.. Геморрагический инсульт в правой гемисфере с прорывам в желудочки мозга на фоне артериальной гипертензии 3ст.
Осложнения: Кома 3 ст. Острая оклюзионная гидроцефалия. Отек мозга.
Сопутствующий диагноз: Артериальная гипертензия3ст. Риск4. Гипертоническая нефропатия. Хронический пиелонефрит. ХПН1ст. ИБС. ПИКС от 14.2015 ХСН.ФК2.Внебольничноя двухсторонняя нижнедолевая пневмония.ДН3. Вариакозное расширение вен нижних конечностей.
Осложнение: Отек и набухание вещества головного мозга с вклинением миндалин в большое затылочное отверстие. Атеросклероз сосудов головног мозга.
Сопутствующие: Двусторонняя очагово – сливная гнойная пневмония. ХИБС. ПИКС Хронический индуративный панкреатит. Хронический деформирующий бронхит. Ожирение.Псориаз вульгарный. Выраженная паринхиматозная дистрофия внутренних органов.
5.Замечания по ведению истории болезни нет.
6.Замечание по лечению пациентки: В лечении имеются отклонения от протокола, где рекомендуется введение 2,5-3,5 л. физиологического раствора в сутки для предупреждения гиповолемии, поскольку она предрасполагает к ишемии мозга, а также в\в введение коллоидных и кристаллоидных растворов с поддержанием гематокрита 30-33%. Суточный баланс введенной и выведенной жидкости должен составлять 2500-2800 мл\1500-1800 мл, т.е. должен быть положительным. Больной вводилось 1100мл. физиологич р-ра за сутки. Был назначен маннит 200мл в∕в проведение которого, согласно протоколу, противопоказано при осмолярности>320 ммоль/л или САД
Доцент кафедры клинической
фармакологии и интернатуры
на историю болезни №1250 умершей больной Цветковой Л.С. 1957 г.р.,находившейся на лечении в АОБ №2 г.Астаны
Дата и время поступления: 20.12.2014г 14ч 47мин
Дата и время смерти:04.01.2015,12ч50мин.
Время нахождения в стационаре:15к/дн..
1.Диагноз при поступлении: ОНМК. Геморрагический инсульт в левой гемисфере с прорывами в желудочки мозга на фоне артериальной гипнртензии3ст. Правосторонняя гемиплегия. Полная моторная афазия. Сопор.
2.Заключительный клинический диагноз:
Основной: ОНМК.. Геморрагический инсульт в левой гемисфере с образованием внутри мозговой гематомы и прорывом в правый боковой желудочек мозга на фоне артериальной гипертензии 3ст..
Осложнения: Правосторонняя гемиплегия. Полная моторная афазия. Мозговая кома. Отек головного мозга. Вклинение стволовых структур в большое затылочное отверстие.
Сопутствующий диагноз: Артериальная гипертензия3ст. Риск4. ХСН ФК1.
Основное: Геморрагический инсульт.
Осложнение: Отек и набухание вещества головного мозга с вклинением миндалин в шейно-затылочное отверстие.
Сопутствующие: Хронический бронхит. Хронический панкреатит. Хронический пиелонефрит. Ожирение.
3.Замечания по ведению истории болезни: терапевтические воздействия при геморрагическом инсульте должны быть направлены на быструю коррекцию артериального давления на оптимальных для конкретного больного значениях; на борьбу с развивающимся отеком мозга и на проведение кровоостанавливающей и укрепляющей сосудистую стенку терапии.
Заключение: некорректная терапия пациентки могло повлиять на течение и исход болезни.
Рецензент: кмн,доцент кафедры
клинической фармакологии и интернатуры Р.О.Шлымова
РЕЦЕНЗИЯ
на историю болезни №4677 умершего больного Штейнгауэр В.Я 1939 г.р., находившейся на лечении в АОБ №2 г.Астаны
Дата и время поступления: 26.12.2014 16:15
Дата и время смерти: 28.12.2014 05:30
Время нахождения в стационаре 2.к.д
1.Диагноз при поступлении: ОНМК по ишемическому типу с образованием обширного инфаркта в левой гемисфере и затылочной области правого полушария. Правосторонняя гемиплегия. Полная моторная афазия.
2.Заключительный клинический диагноз:
Основной: ОНМК по ишемическому типу с образованием обширного инфаркта в левой гемисфере и затылочной области правого полушария.
Осложнения:Отек головного мозга. Вклинение стволовых структур в большое затылочное отверстие. Правосторонняя гемиплегия. Полная моторная афазия.
Сопутствующий диагноз: Состояние после дренирования двухсторонней хронической субдуральной гематомы от19.12.14г.Артериальная гипертензия 2 ст риск 3. ХСН ФК1.
ИБС. Фибриляция предсердий, постоянная форма.
Отмечается расхождение при сопоставлении клинического и судебно- медицинского диагнозов.
Дефекты по лечению:1.Несмотря на заключение МРТ от 18.12.2014г: МР картина обширного субдурального кровоизлияния правого и левого полушарий со смещением срединных структур влево и т.д назначена антикоагулянтная терапия (гепарин 2,5 тыс ЕД п/к 2 раза в день) и антиагрегантная терапия (аспирин 100 мг вечером, пентоксифиллин 5,0 + физ р-р 5мл. в/в кап).
2.Необоснованно назначен бисопролол2,5 мг утром.Пациент поступил в стационар с АД140/90ммртст на следующий день АД110/70ммртст.Уровень АД в острейшем периоде при ВМК не принято снижать если он не превышает 180\105 мм.рт.ст. у пациента с фоновой АГ и 160\105 без АГ в анамнезе для сохранения достаточного уровня перфузии.
3. Был назначен маннит200мл.в/в кап ч-з день №2введение которого противопоказано при геморрагическом инсульте; субарахноидальном кровоизлиянии;
4. Без показаний назначен цефпраз 1г в/в 2 раза, побочными действиями которого являются – тромбоцитопения и гипопротромбинемия.
5.Непроведена фармакологическаярегуляция мозгового кровотока
Анализ качества ведения в стационаре
Рецензия на историю родов № 7247
Ф.И.О.Сатекова Насипа Омурзаковна
Возраст:13.04.1986
Место жительстваг. Астана, улБ.Батыра д24/1, кв 175
Место прописки г. Астана, улБ.Батыра д24/1, кв 175
Место работыДомохозяйка
Место наблюдения ЦДБ
На рецензию предоставлены следующие документы:
1. История родов № 7247(форма № 096/у)
2. Обменная карта беременной и родильницы (форма № 113/у)
Перед рецензентом стоят 2 вопроса:
-качество оказания медицинской помощи на всех этапах наблюдения и ведения беременности.
-была ли предотвратима ли смерь новорожденного
Диагноз клинический:Беременность 23-24 недель. Преждевременный разрыв плодных оболочек (бп 3ч.50мин). Рубец на матке. Уреаплазмоз.
Диагноз заключительный : Индуцированные преждевременные быстрые роды 4 в 23-24недели в затылочном предлежании. Антенатальная гибель плода. Преджевременный разрыв плодных оболочек (б.п 29ч.50мин). Рубец на матке. Уреаплазмоз. Родовозбуждение окситоцином в/в кап. Лохиометра. Вакуум-аспирация содержимого полости матки.
Осложнения после родов: Лохиометра
Патологоанатомический диагноз:
Комбинированное основное заболевание: Внутриутробная гипоксия. Впервые отмеченные до начала родов Р 20.0
Фоновые: Недоношенность. Гнойный хорионамнионит, париетальный децидуит. Серозный базальный децидуит. Серозно-гнойный интервиллезит, фуникулит. Артериит пупочных сосудов. Флебит пупочной вены.
Причина смерти: Асфиксия
Гистологическое исследование плаценты № 83704-8: Гнойный хорионамнионит, Париетальный децидуит. Серозный базальный децидуит. Серозно-гнойный интервиллезит, Фуникулит. Артериит пупочных сосудов. Флебит пупочной вены.
На госпитальном этапе АО ЦДБ
Встала на «Д» учет в 15-16 недель. (18.07.16 г)Беременность 15-16 недель. Рубец на матке. Уреаплазмоз.
1- 2006 –срочные оперативные роды, 3600.0, тяжелая преэклампсия. б/о
2- 2009 – с/выкидыш в сроке 8 недель. б/о
3- 2011 – срочные роды,3600.0 б/о
4- 2013 – преждевременные роды в 27-28 недель, живой, 1500.0 – инфекционный фактор.
1 по УЗИ от 20.07.16г – беременность 17-18 нед.
2 по УЗИ – 19.08.16 – беременность 21 недель 4 дней. Рубец на матке.
Стоматолог записи нет
Терапевт записи нет
Эндокринолог записи нет
Мазок на степ чистоты нет
Биохимический анализ крови от 14.07.16г – норма
Посетила поликлинику 3 раза.
Замечания по наблюдению в АО ЦДБ:
1. Поздняя явка на Д учет по беременности 15-16 недель 18.07.16г.
2. Не указана причина поздней явки на «Д» учет.
3. Обращает внимание качество оформления медицинской документации (все графы не заполнены – ИНН)
4. Гравидограмма не ведется. Согласно протокола МЗ РК № 239 от 07.04.10г гравидограмма должна вестись с 20 нед беременности.
5. За период наблюдения беременной не взят мазок на степень чистоты
6. Не был назначен бак посев из «С» канала на ИППП, ИФА на TORCH– инфекции, ПЦР на ИППП.
8. При выставления диагноза уреаплазмоз нет данных мазка и консультация венеролога. Таким образом при антенатальном уходе отсутствует динамическое наблюдение за внутриутробным состоянием плода.
9. Нет записи о прохождении узких специалистов как – стоматолог, терапевт, ЛОР, окулиста.
Анализ качества ведения в стационаре
Акушерско-гинекологический анамнез: Беременность 5,Роды 4
6- 2006 –срочные оперативные роды, 3600.0, тяжелая преэклампсия. б/о
7- 2009 – с/выкидыш в сроке 8 недель. б/о
8- 2011 – срочные роды,3600.0 б/о
9- 2013 – преждевременные роды в 27-28 недель, живой, 1500.0 – инфекционный фактор.
Менструальная функция не нарушена. Гинекологические заболевания отрицает. Туберкулез, Гепатиты А,В,С, венерические заболевания отрицала. Операция, травм, гемотрансфузий не было. Аллергоанамнез: магний в6, кафитол, зетринол, тержинан свечи.
Рост-165см, вес-77,100кг. ИМТ –кг /м2
Сатекова Насипа Омурзаковна поступила в ГКП на ПХВ «Перинатальный центр №3»
03.09.2016г в 19:50 с жалобами на подтекание околоплодных вод с 16 час 00 мин 03.09.2016г.
Диагноз при поступлении: Беременность 23-24 недели. Преждевременный разрыв плодных оболочек (б.п. 3 ч 50 мин). Рубец на матке. Уреаплазмоз.
Составлен план ведения:
Полное клинико-лабораторное обследование ( ОАК, ОАМ, бак посев мочи с определением чувствительности к антибиотикам)
Мониторинг состояние беременной ( АД, пульс, Т тела) и плода
Составлен план ведения родов:
-В родах строго следить за состоянием роженицы: АД, Пульс, Т тела и плода: ЧСС, КТГ
Третий период родов вести активно, с информированного согласия.
Вопрос об оперативном родоразрешении может встать при дистресс плода, ПОНРП, аномалиях родовой деятельности, некорригируемых консервативно.
Обследована:
ОАМ от 03.09.16г: уд.вес-1015, белок-отр.
ОАМ от 09.09.16г: уд.вес-1020, белок-отр.
Коагулограмма от 05.09.16г:МНО-0,98, ПВ-15,3, АЧТВ-24,5, Фибриноген А-5,5
ФЛГ ОГК от 05.09.16: Закл-е: Без патологии.
УЗИ матки от 07.09.16г:Матка 118*72*95 мм. М-ЭХО-14,9 мм. Послеродовой период. Лохиометра.
УЗИ матки от 08.09.16г:Матка 83*69*89 мм. М-ЭХО-22 мм. Послеродовой период. Лохиометра.
УЗИ матки от 09.09.16г:Матка 84*63*82 мм. М-ЭХО-17 мм. Послеродовой период. Лохиометра.
УЗИ матки от 10.09.16г: М-ЭХО-11,5 мм, длина шейки матки расширен до 3мм. Послеродовой период.
На 7-е сутки в удовлетворенном состоянии выписывается домой.
Замечания по ведению беременной в условиях стационара:
Не проведено УЗИ плода согласно по протоколу Министерства здравоохранения Республики Казахстан протокол № 10 от «04» июля 2014 года.
Замечания в заполнений документации не влияющие на исход и течении родов:Связанных с компьютерной не верно указана дата паритет родов 2009г 8 недель (верная дата 2008 год 7-8 недель)
Замечаний по ведению родильницы в послеродовом периоде нет
Выводы
Рекомендации:
Обследование на ИППП вместе с супругом.
Соблюдать правила и последовательность медицинской документации
Улучшение санитарно-просветительской работы на базе ПМСП и ЖК в плане: влияния ИППП на течение беременности, родов и послеродового периода, влияние на плод и перинатальные исходы: доведения до понимания женщин значимости тревожных признаков
Литературный обзор
Пороки развития и преждевременные роды — важнейшие причины смертности в детском возрасте, хронических заболеваний и инвалидности во многих странах.
Рецензия на историю болезни умершего больного
Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Рецензия на историю болезни умершего больного». Также Вы можете бесплатно проконсультироваться у юристов онлайн прямо на сайте.
узнать или получить ИНН;. Основные ситуации продажа машины, квартиры, земельного участка, дачи или иной недвижимости. Узнать какой статус присвоен декларации 3-НДФЛ можно по телефону, указав свой ИНН.
Схема рецензирования историй болезней
Пример рецензии на историю болезни умершего пациента
Дата и время поступления: 15.05.2015г 06ч 20мин
Дата и время смерти:14705.2015 08ч.00мин
Время нахождения в стационаре 2.к.д
1.Диагноз при поступлении: ОНМК ишемическая кий инсульт в области ствола мозга. Мозговая кома.
2.Заключительный клинический диагноз:
Основной: ОНМК ишемическая кий инсульт в области ствола на фоне атеросклероза мозговых сосудов.
Осложнения:Мозговая кома 3ст. Тетрапарез. Отек головного мозга с вклинением стволовых структур большое затылочное отверстие.
Сопутствующий диагноз: ИБС стенокардия напряжения 3ФК. ПИКС неизвестной давности. АГ3ст. риск4.Фибриляция предсердий, постоянная форма, тахисистолический вариант.
Патологоанатомический диагноз:отвскрытия родственники отказались.
3.Замечания по ведению истории болезни:
В дневниковых записях отсутствует интерпретация результатов лабораторных исследований( в биохимических анализах крови в динамике отмечалось снижение уровня общего белка, нарастание креатинина, мочевины, печеночных трансаминаз).
Дефекты по лечению:С момента поступления до последнего дня был назначен КМА 250 мл. в∕в препарат содержащий калий в то время как у пациента нарастали уровни креатинина, мочевины. Назначенные препараты нейроксон, пентоксифиллин, пирацетам, церебролизин не имеют доказательную базу в лечении ОНМК.
16.05. одновременно назначен гепарин и этамзилат, препараты с противоположным фармакодинамическим действием.
на историю болезни №997умершей больной Мишиной Г.Г. 1957 г.р.,находившейся на лечении в реанимационном отделении АОБ №2 г.Астаны
Дата и время поступления: 08.03.2016г 14ч 40мин
Дата и время смерти:10.03.2016,03ч00мин.
Время нахождения в стационаре:2к/дн..
1.Диагноз при поступлении: ОНМК. Геморрагический инсульт в левой гемисфере с прорывам в желудочки мозга на фоне артериальной гипнртензии3ст.
2.Заключительный клинический диагноз:
Основной: ОНМК.. Геморрагический инсульт в правой гемисфере с прорывам в желудочки мозга на фоне артериальной гипертензии 3ст.
Осложнения: Кома 3 ст. Острая оклюзионная гидроцефалия. Отек мозга.
Сопутствующий диагноз: Артериальная гипертензия3ст. Риск4. Гипертоническая нефропатия. Хронический пиелонефрит. ХПН1ст. ИБС. ПИКС от 14.2015 ХСН.ФК2.Внебольничноя двухсторонняя нижнедолевая пневмония.ДН3. Вариакозное расширение вен нижних конечностей.
4.Патолого — анатомический диагноз: Основное: Геморрагический инсульт.
Осложнение: Отек и набухание вещества головного мозга с вклинением миндалин в большое затылочное отверстие. Атеросклероз сосудов головног мозга.
Сопутствующие: Двусторонняя очагово – сливная гнойная пневмония. ХИБС. ПИКС Хронический индуративный панкреатит. Хронический деформирующий бронхит. Ожирение.Псориаз вульгарный. Выраженная паринхиматозная дистрофия внутренних органов.
При сличении клинического и патолого — анатомического диагноза имеет место совпадение. Непосредственной причиной смерти явилось отек и набухание вещества головного мозга с вклинением миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие. При сопоставлении клинического и патологоанатомического диагнозов установлено их совпадение.
5.Замечания по ведению истории болезни нет.
Заключение: некорректная терапия пациентки могло повлиять на течение и исход болезни.
Рецензент: кмн,доцент кафедры
клинической фармакологии и интернатуры Р.О.Шлымова
на историю болезни №4677 умершего больного Штейнгауэр В.Я 1939 г.р., находившейся на лечении в АОБ №2 г.Астаны
Дата и время поступления: 26.12.2014 16:15
Дата и время смерти: 28.12.2014 05:30
Время нахождения в стационаре 2.к.д
1.Диагноз при поступлении: ОНМК по ишемическому типу с образованием обширного инфаркта в левой гемисфере и затылочной области правого полушария. Правосторонняя гемиплегия. Полная моторная афазия.
2.Заключительный клинический диагноз:
Основной: ОНМК по ишемическому типу с образованием обширного инфаркта в левой гемисфере и затылочной области правого полушария.
Осложнения:Отек головного мозга. Вклинение стволовых структур в большое затылочное отверстие. Правосторонняя гемиплегия. Полная моторная афазия.
Сопутствующий диагноз: Состояние после дренирования двухсторонней хронической субдуральной гематомы от19.12.14г.Артериальная гипертензия 2 ст риск 3. ХСН ФК1.
ИБС. Фибриляция предсердий, постоянная форма.
Судебно — медицинский — диагноз:закрытая черепно – мозговая травма: кровоизлияние в мягкие ткани височно – темной области справа (объемом 50мл), хронические субдуральные гематомы в теменно –височной и лобно – теменной височной области слева (объемом 150мл) с наличием вторичных внутри – и подкапсулярных кровоизлияний, кровоизлияния под мягкую мозговую оболочку лобно – теменной височной доли слева и височно – темной области справа. Отек и набухание оболочек и вещества головного мозга с вклинением миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие. Выраженное венозное полнокровие и дистрофия внутренних органов.
Отмечается расхождение при сопоставлении клинического и судебно- медицинского диагнозов.
Дефекты по лечению:1.Несмотря на заключение МРТ от 18.12.2014г: МР картина обширного субдурального кровоизлияния правого и левого полушарий со смещением срединных структур влево и т.д назначена антикоагулянтная терапия (гепарин 2,5 тыс ЕД п/к 2 раза в день) и антиагрегантная терапия (аспирин 100 мг вечером, пентоксифиллин 5,0 + физ р-р 5мл. в/в кап).
2.Необоснованно назначен бисопролол2,5 мг утром.Пациент поступил в стационар с АД140/90ммртст на следующий день АД110/70ммртст.Уровень АД в острейшем периоде при ВМК не принято снижать если он не превышает 180105 мм.рт.ст. у пациента с фоновой АГ и 160105 без АГ в анамнезе для сохранения достаточного уровня перфузии.
3. Был назначен маннит200мл.в/в кап ч-з день №2введение которого противопоказано при геморрагическом инсульте; субарахноидальном кровоизлиянии;
4. Без показаний назначен цефпраз 1г в/в 2 раза, побочными действиями которого являются – тромбоцитопения и гипопротромбинемия.
5.Непроведена фармакологическаярегуляция мозгового кровотока
Дата добавления: 2017-01-21; просмотров: 8710 | Нарушение авторских прав | Изречения для студентов
Покупка билетов на сайте Proizd.ua
Зачем стоять в очереди в кассах, ловить выгодные предложения по различным…
Читать далее…
Где купить билеты
Интернет изменил представление людей о развлечениях, учёбе и путешествиях…
Читать далее…
Билеты на автобус за 5 минут
Путешественники, которые предпочитают автобус для поездок по Украине или в Европу…
Читать далее…
Приобретение билетов на автобус
Если вовремя не удается приобрести билет на автобус для поездки в путешествие…
Читать далее…
Рецензия на историю родов № 7247
Ф.И.О.Сатекова Насипа Омурзаковна
Возраст:13.04.1986
Место жительстваг. Астана, улБ.Батыра д24/1, кв 175
Место прописки г. Астана, улБ.Батыра д24/1, кв 175
Место работыДомохозяйка
Место наблюдения ЦДБ
На рецензию предоставлены следующие документы:
1. История родов № 7247(форма № 096/у)
2. Обменная карта беременной и родильницы (форма № 113/у)
Перед рецензентом стоят 2 вопроса:
-качество оказания медицинской помощи на всех этапах наблюдения и ведения беременности.
-была ли предотвратима ли смерь новорожденного
Диагноз клинический:Беременность 23-24 недель. Преждевременный разрыв плодных оболочек (бп 3ч.50мин). Рубец на матке. Уреаплазмоз.
Диагноз заключительный : Индуцированные преждевременные быстрые роды 4 в 23-24недели в затылочном предлежании. Антенатальная гибель плода. Преджевременный разрыв плодных оболочек (б.п 29ч.50мин). Рубец на матке. Уреаплазмоз. Родовозбуждение окситоцином в/в кап. Лохиометра. Вакуум-аспирация содержимого полости матки.
Осложнения после родов: Лохиометра
Патологоанатомический диагноз:
Комбинированное основное заболевание: Внутриутробная гипоксия. Впервые отмеченные до начала родов Р 20.0
Фоновые: Недоношенность. Гнойный хорионамнионит, париетальный децидуит. Серозный базальный децидуит. Серозно-гнойный интервиллезит, фуникулит. Артериит пупочных сосудов. Флебит пупочной вены.
Причина смерти: Асфиксия
Гистологическое исследование плаценты № 83704-8: Гнойный хорионамнионит, Париетальный децидуит. Серозный базальный децидуит. Серозно-гнойный интервиллезит, Фуникулит. Артериит пупочных сосудов. Флебит пупочной вены.
На госпитальном этапе АО ЦДБ
Встала на «Д» учет в 15-16 недель. (18.07.16 г)Беременность 15-16 недель. Рубец на матке. Уреаплазмоз.
1- 2006 –срочные оперативные роды, 3600.0, тяжелая преэклампсия. б/о
2- 2009 – с/выкидыш в сроке 8 недель. б/о
3- 2011 – срочные роды,3600.0 б/о
4- 2013 – преждевременные роды в 27-28 недель, живой, 1500.0 – инфекционный фактор.
1 по УЗИ от 20.07.16г – беременность 17-18 нед.
2 по УЗИ – 19.08.16 – беременность 21 недель 4 дней. Рубец на матке.
Стоматолог записи нет
Терапевт записи нет
Эндокринолог записи нет
ОАМ от 14.07.16 – норма, от 19.08.16г – норма
Мазок на степ чистоты нет
Биохимический анализ крови от 14.07.16г – норма
Кровь на сахар 14.07.16г – норма
Посетила поликлинику 3 раза.
Замечания по наблюдению в АО ЦДБ:
1. Поздняя явка на Д учет по беременности 15-16 недель 18.07.16г.
2. Не указана причина поздней явки на «Д» учет.
3. Обращает внимание качество оформления медицинской документации (все графы не заполнены – ИНН)
4. Гравидограмма не ведется. Согласно протокола МЗ РК № 239 от 07.04.10г гравидограмма должна вестись с 20 нед беременности.
5. За период наблюдения беременной не взят мазок на степень чистоты
6. Не был назначен бак посев из «С» канала на ИППП, ИФА на TORCH– инфекции, ПЦР на ИППП.
8. При выставления диагноза уреаплазмоз нет данных мазка и консультация венеролога. Таким образом при антенатальном уходе отсутствует динамическое наблюдение за внутриутробным состоянием плода.
9. Нет записи о прохождении узких специалистов как – стоматолог, терапевт, ЛОР, окулиста.
Анализ качества ведения в стационаре
Акушерско-гинекологический анамнез: Беременность 5,Роды 4
6- 2006 –срочные оперативные роды, 3600.0, тяжелая преэклампсия. б/о
7- 2009 – с/выкидыш в сроке 8 недель. б/о
8- 2011 – срочные роды,3600.0 б/о
9- 2013 – преждевременные роды в 27-28 недель, живой, 1500.0 – инфекционный фактор.
Менструальная функция не нарушена. Гинекологические заболевания отрицает. Туберкулез, Гепатиты А,В,С, венерические заболевания отрицала. Операция, травм, гемотрансфузий не было. Аллергоанамнез: магний в6, кафитол, зетринол, тержинан свечи.
Рост-165см, вес-77,100кг. ИМТ –кг /м2
Сатекова Насипа Омурзаковна поступила в ГКП на ПХВ «Перинатальный центр №3»
03.09.2016г в 19:50 с жалобами на подтекание околоплодных вод с 16 час 00 мин 03.09.2016г.
Диагноз при поступлении: Беременность 23-24 недели. Преждевременный разрыв плодных оболочек (б.п. 3 ч 50 мин). Рубец на матке. Уреаплазмоз.
Составлен план ведения:
Полное клинико-лабораторное обследование ( ОАК, ОАМ, бак посев мочи с определением чувствительности к антибиотикам)
Мониторинг состояние беременной ( АД, пульс, Т тела) и плода
Составлен план ведения родов:
-В родах строго следить за состоянием роженицы: АД, Пульс, Т тела и плода: ЧСС, КТГ
Третий период родов вести активно, с информированного согласия.
Вопрос об оперативном родоразрешении может встать при дистресс плода, ПОНРП, аномалиях родовой деятельности, некорригируемых консервативно.
Обследована:
ОАМ от 03.09.16г: уд.вес-1015, белок-отр.
ОАМ от 09.09.16г: уд.вес-1020, белок-отр.
Коагулограмма от 05.09.16г:МНО-0,98, ПВ-15,3, АЧТВ-24,5, Фибриноген А-5,5
ФЛГ ОГК от 05.09.16: Закл-е: Без патологии.
УЗИ матки от 07.09.16г:Матка 118*72*95 мм. М-ЭХО-14,9 мм. Послеродовой период. Лохиометра.
УЗИ матки от 08.09.16г:Матка 83*69*89 мм. М-ЭХО-22 мм. Послеродовой период. Лохиометра.
УЗИ матки от 09.09.16г:Матка 84*63*82 мм. М-ЭХО-17 мм. Послеродовой период. Лохиометра.
УЗИ матки от 10.09.16г: М-ЭХО-11,5 мм, длина шейки матки расширен до 3мм. Послеродовой период.
На 7-е сутки в удовлетворенном состоянии выписывается домой.
Замечания по ведению беременной в условиях стационара:
Не проведено УЗИ плода согласно по протоколу Министерства здравоохранения Республики Казахстан протокол № 10 от «04» июля 2014 года.
Замечания в заполнений документации не влияющие на исход и течении родов:Связанных с компьютерной не верно указана дата паритет родов 2009г 8 недель (верная дата 2008 год 7-8 недель)
В истории написано – произошли срочные роды, в данном случае преждевременные.
Замечаний по ведению родильницы в послеродовом периоде нет
Рекомендации:
Обследование на ИППП вместе с супругом.
Соблюдать правила и последовательность медицинской документации
Улучшение санитарно-просветительской работы на базе ПМСП и ЖК в плане: влияния ИППП на течение беременности, родов и послеродового периода, влияние на плод и перинатальные исходы: доведения до понимания женщин значимости тревожных признаков
Литературный обзор
Пороки развития и преждевременные роды — важнейшие причины смертности в детском возрасте, хронических заболеваний и инвалидности во многих странах.
на ведение беременной Аликиной Гульнары Камильевны, 40 лет
в женской консультации и в родильном отделении ГБ № 21.
Аликина Гульнара Камильевна. наблюдалась в ЖК с 21 недели. Данная беременность – вторая, первая закончилась срочными родами без особенностей в 1992 году (масса плода 3 кг 500 г). Обследована в полном объеме в соответствии с приказом № 50. В сданных анализах грубой патологии не выявлено. Обращали на себя внимание в общих анализах крови – лейкоцитоз (в одном анализе – 11 * 10 9/л), палочкоядерный сдвиг (в другом анализе крови – до 5 %), в мазках – кокковая флора, бактериологическое исследование не проводилось.
Поступила на роды в 38 недель, с началом родовой деятельности, открытием 5 см, хорошим состоянием плода. Предполагался крупный плод, составлен план ведения родов «до отягощающих моментов». Во втором периоде родов – дистоция плечиков, оказаны пособия по выведению плечиков, выведены через 5 минут (первый период родов – 5 часов, второй период – 34 минуты). Родилась девочка 4 кг 782 см, окружность головки – 36 см, груди – 38 см, 0 баллов по Апгар, переведена на ИВЛ, умерла через 2 суток. Причина смерти – перинатальное повреждение ЦНС травматически-гипоксического генеза. Дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность. Перелом правого плеча в средней третьи. Фон – морфофункциональная незрелость, фетопатия. Сопутствующие заболевания – геморрагический синдром.
Не выяснена причина воспалительных изменений в анализах крови, при воспалительном типе мазков не проведено бактериологического исследования.
Замечаний по ведению в родильном отделении нет: роды не индуцированные, без родоусиления, общая продолжительность родов – 5 часов 34 минуты (первый период родов – 5 часов, второй – 34 минуты). Предусмотрено планом ведения родов оперативное родоразрешение при любых отклонениях от физиологического течения родов. Абсолютных показаний для оперативного родоразрешения в данной ситуации не было. При сформировавшейся дистоции плечиков соблюден алгоритм оказания помощи при этом осложнении родов.
По данным литературы дистоция плечиков встречается с частотой 1 : 300 родов. Группу риска по ее развитию составляют беременные с ожирением, сахарным диабетом, слабостью родовой деятельности, имевшие затруднения в выведении плечиков в предыдущих родах. К сожалению, достоверно прогнозировать развитие этого осложнения в родах невозможно. Никакими стандартами не предусмотрено «профилактическое» оперативное родоразрешение для женщин группы риска по формированию этого осложнения в родах. Для плода дистоция плечиков часто осложняется тяжелыми интранатальными травмами (переломы ключицы, плечевой кости), асфиксией и летальными исходами.
Учитывая невозможность прогнозирования этого осложнения в родах данный случай перинатальной смертности считаю непредотвратимым.
Доцент кафедры акушерства и гинекологии
ФПК и ППС ГОУ ВПО «ПГМА Росздрава» В.В. Скрябина
Прецентация умершего ребенка Темиржанова Историю болезни 8345. — презентация
Презентация была опубликована 3 года назад пользователемАдилет Мустапаев
Презентация на тему: » Прецентация умершего ребенка Темиржанова Историю болезни 8345.» — Транскрипт:
1 Прецентация умершего ребенка Темиржанова Историю болезни 8345.
2 Дата рождения: г.р. в 07 часов 10 минут. Дата смерти: г. в минут, прожил 6 суток 14 часов 50 мин.
3 Из анамнеза Женщины: ребенок от 1 беременности и 1-х преждевременных родов в сроке недель. Матери 31 год. На учет по беременности встала в недель в ГП 16. Женщина на ВУИ не обследована. В акушерском анамнезе матери в 18 недель на УЗИ признаки УПБ недель – единственная артерия пуповины у плода недель – Тяжелая преэклампсия. Бессимптомная бактериурия.
4 Из анамнеза родов: Преждевременные индуцированные роды в сроке беременности недель. Тяжелая преэклампсия. Задержка роста плода. Тазовое предлежание плода. Плотное прикрепление последа. Первородящая старшего возраста. Выскабливание полости матки. Острая гипоксия плода.
5 С момента рождения состояние ребенка оценивалось как крайне тяжелое за счет асфиксии тяжелой степени, ателектазы легких, РДС 1 типа, ДН — 3 ст, недоношенность, морфофункциональной незрелости, экстремально-низкая масса тела. Новорожденный: женского пола, вес – 942,0 гр, рост 38 см, о/гол – 26 см, о/гр – 24 см; РДС – 1 типа.
6 В род/блоке оказана первичная реанимационная помощь: дыхание при рождении отсутствует, ЧСС – 108 в минуту, тонуса нет. Произведена санация верхних дыхательных путей и под прямой ларингоскопией произведена интубация трахеи, поставлен желудочный зонд, начаты пролонгированные вдохи при помощи Т-системы в течение 10 секунд ( 3 – х кратно) с фракцией кислорода 40%, через 30 секунд появилось дыхание по типу гаспинг. К концу первой минуты жизни сатурация – 40%. Сатурация на 2-й минуте – 41%, к началу второй минуты сердцебиение восстановилось до 124 в минуту. Сатурация по пульсоксиметру поднялась до 46%. Фракция кислорода увеличена до 70%. У ребенка отмечалось выраженная дыхательная недостаточность до 3 степени. Продолжается ИВЛ с помощью Т-системы. Сатурация по пульсоксиметру на 10 минуте жизни поднялась до 70%. Фракция кислорода увеличена до 100%. С сурфактант – заместительной терапией на 10 минуте жизни ЭТТ введен «Альвеофакт».
7 Далее после стабилизации состояния ребенка в условиях транспортного кувеза на аппаратной вентиляции переведен в ОРИТН с предварительным диагнозом: Асфиксия новорожденных тяжелой степени. РДС 1 типа. Ателектазы легких. ДН 3 степени. Недоношенность в сроке гестации 29 неделя. Морфофункциональная незрелость. Экстремально-низкая масса тела. В возрасте 01 суток 09 часов 20 минут проведена повторная сурфактант-заместительная терапия. В возрасте 04 суток 00 часов 20 минут, состояние с отрицательной динамикой, за счет проявления декомпенсированного смешанного ацидоза. Режим ИВЛ переведен в режим HFO.
8 Данные лабораторно-инструментальных исследований ОАК:
11 Инструментальные: o НСГ от – Гипертонус сосудов головного мозга. Незрелость структур головного мозга. Гипоксии паренхимы. o НСГ от –ВЖК II ст. Незрелость структур головного мозга. Гипоксии паренхимы. o Рентгенография ОГК от г.: Заключение: умеренные признаки РДС средней тяжести. o Рентгенография ОГК от г.: Заключение: на контрольной рентгенограмме признаки РДС ср. тяж остаются выраженными. Синусы свободные. Диафрагма на уровне X р. Контроль в динамике.
12 За время пребывания в ОРИТН получил лечение: Кувез, охранительный режим. В респираторной терапии – ИВЛ. Сурфактант-заместительная терапия: Альвеофакт. Гемостатическая терапия – Амри К (в возрастной дозировке). Антибактериальная терапия: ампициллин, гентамицин, цефазолин. Противогрибкова терапия: флуконазол. Инфузионная терапия. Симптоматическая терапия.
14 Клинический диагноз 1.Р23.8 Внутриутробная пневмония. 2. Р28.0. Ателектазы легких. Осложенения: Полиорганная недостаточность: острая почечная недостаточность, острая сердечно — сосудистая недостаточность. Фон: Р 07.3 – Недоношенность в сроке гестации недель. Глубокая морфофункциональная незрелость. Экстремально низкая масса тела Причина смерти — острая сердечно-легочная недостаточность Паталого-анатомический диагноз Неонатальная двухсторонняя очагово-сливная пневмония. Причина смерти: ДВС-синдром Фон: Недоношенность 29 недель. МВН. Послед- Хроническая плацентарная недостаточность, декомпенсированная форма. Очаговый серозно-гнойный децидуит. Мембранит
16 Паталого-анатомический диагноз Осн: Неонатальная двухсторонняя очагово-сливная пневмония. Осл. и причина смерти: – ДВС – синдром. Фон: Р 07.3 – Недоношенность в сроке гестации недель. — Глубокая морфофункциональная незрелость тканей и органов. Пат.последа: Хроническая плацентарная недостаточность, декомпенсированная форма. Очаговый серозно-гнойный децидуит. Мембранит
Рецензия на историю болезни умершего больного
Мы обнаружили автоматическое злоупотребление Google со стороны вашего интернет-провайдера. Эта страница проверяет, действительно ли запросы отправляет человек, а не робот, проходящий через сеть вашего интернет-провайдера.
Эта страница отображается в тех случаях, когда автоматическими системами Google регистрируются исходящие из вашей сети запросы, которые нарушают Условия использования. Страница перестанет отображаться после того, как эти запросы прекратятся. До этого момента для использования служб Google необходимо проходить проверку по слову.
Проверка по слову может также появляться, если вы вводите сложные запросы, обычно распространяемые автоматизированными системами, или же вводите запросы очень часто.