миосептэктомия по морроу что это
Гипертрофическая кардиомиопатия: история разработки методов коррекции (миосептэктомия по Morrow)
Дата доклада: 24.05.2016
Секция: (E-Poster) Конференция молодых ученых Симпозиум «ОПЕРАЦИИ В КАРДИОХИРУРГИИ: УРОКИ ИСТОРИИ». Секция 2
Михейчик А. А., Силин Н. А.
Впервые гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия была описана во второй половине XIX века французскими патологоанатомами Н. Lionville и L. Hallopeau. Они отметили сужение выносящего тракта левого желудочка вследствие утолщения межжелудочковой перегородки. История хирургической коррекции гипертрофической обструктивной кардиомиопатии берёт своё начало в 1958г. когда британские хирурги W. P. Cleland и E. Bentall выполнили первую чрезаортальную подклапанную вентрикуломиотомию. Доступ к желудочку осуществляется по средствам косого разреза аорты при помощи модифицированного носового расширителя. Гипертрофированные мышечные ткани, создающие препятствие току крови в аорту, захватили при помощи хирургического зажима Стилла и порциями иссекли ножницами. В 1960 году два американских хирурга J. Kirklin и F. Ellis выполнили миоэктомию посредством комбинированного чрезаортального и чрезлевожелудочкового доступа. Полость левого желудочка была вскрыта косым разрезом длинной около 5 см в нижней части его передней стенки параллельно диагональной артерии. Участки гипертрофии в выводном тракте левого желудочка удаляют путём создания жёлоба под клапанами аорты. Данный метод имел ряд преимуществ: возможность иссечения мышечной ткани, вдающийся в выносящий тракт желудочка непосредственно под контролем зрения, что снижало риск повреждения митрального и аортального клапанов, пучка Гиса и перфорации межжелудочковой перегородки. Недостатком же такого доступа являлся чрезмерный травматизм и вероятность развития такого позднего осложнения, как аневризма левого желудочка. После детального изучения морфологического субстрата и гемодинамических нарушений была предложена трансаортальная субвальвулярная миоэктомия впервые проведённая в 1963 году в Дюсельдорфе хирургом Andrew G. Morrow. Сущность операции состоит в иссечении небольшой полоски ткани из основания межжелудочковой перегородки из двух параллельных разрезов длиной около 4 см. Первый разрез выполняют по направлению к верхушке, начиная от основания правой коронарной створки аортального клапана на 2-3 см правее комиссуры между правой и левой створками, а второй — примерно на 1 см правее. В результате в области межжелудочковой перегородки образуется канал прямоугольной формы. Недостатками данной методики является отсутствие визуального контроля адекватности иссечения зоны гипертрофии межжелудочковой перегородки. А так же высокая степень риска повреждения бифуркации пучка Гиса. В 1996 году Бакерия Л. А., Борисов К. В. и Синев А. Ф. предложили оригинальный способ хирургического лечения гипертрофической обструктивной кардиомиопатии. Доступ осуществлялся путём вскрытия конусного отдела правого желудочка разрезом длинной 2,5-3см. Далее, в соответствии со степенью деформации межжелудочковой перегородки и обструкции выходного отдела левого желудочка производят поперечное иссечение межжелудочковой перегородки в направлении справа налево.
Миосептэктомия по морроу что это
Рассмотрев подробно механизм возникновения обструкции выносящего тракта левого желудочка и участвующих в этом динамических сил, обсудим роль этих данных в выполнении хирургической коррекции ГКМП с помощью сочетанной миотомии/ миэктомии.
а) Стандартная коррекция по Morrow. Стандартная хирургическая коррекция при ГКМП, направленная на улучшение проходимости выносящего тракта левого желудочка, состоит в трансаортальной миэктомии/миотомии по Morrow. Операция была разработана исходя из того, что основной причиной динамической обструкции левого желудочка является уменьшение площади поверхности выносящего тракта левого желудочка.
б) Модифицированные операции. Новые методы хирургического лечения ГКМП в основном направлены на устранение или уменьшение смещения митрального клапанного аппарата в выносящий тракт левого желудочка, учитывая роль этого фактора в возникновении обструкции. Как правило, у больных с одной лишь гипертрофией базальных отделов межжелудочковой перегородки градиент давления отсутствует и появляется обычно лишь тогда, когда имеется также гипертрофия среднего отдела левого желудочка.
В результате такой гипертрофии струя крови преимущественно бывает направлена из заднебоковых отделов левого желудочка к выступающему в выносящий тракт митральному клапанному аппарату под относительно большим углом. Это приводит к тому, что на митральный клапан действуют ранее упомянутые силы тяги, происходит систолическое смещение передней створки митрального клапана, и уже в состоянии покоя возникает обструкция левого желудочка.
Поэтому, чтобы миэктомия/миотомия была эффективной, резекция миокарда должна быть довольно протяженной вплоть до верхушки левого желудочка, с тем чтобы поток крови направлялся к аорте вдоль резецированной межжелудочковой перегородки, по возможности дальше от передней и медиальной стенки левого желудочка и от митрального клапанного аппарата. После успешно выполненной миэктомии/миотомии угол между потоком крови и митральным клапаном существенно уменьшается; направление потока становится почти параллельным митральному клапану. Выявить при ЭхоКГ SAM-феномен в этом случае уже не удается.
в) Операция по Messmer. При операции Messmer, которая является модификацией стандартной миэктомии/миотомии (операция Morrow), также учитывается связь между обструкцией выносящего тракта левого желудочка и SAM-феноменом. Резекцию миокарда осуществляют до наиболее глубокой части межжелудочковой перегородки и одновременно выполняют реконструкцию подклапанных структур митрального говорит о том, что объем резекции гипертрофированного миокарда был недостаточен.
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 1.1.2020
Миосептэктомия по морроу что это
ФГБУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова», Санкт-Петербург
ФГБУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова», Санкт-Петербург
ФГБУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова», Санкт-Петербург
ФГБУ «Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр» Минздрава РФ (дир. — акад. РАН Е.В. Шляхто), Санкт-Петербург, Россия
ФГБУ «Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр» Минздрава РФ (дир. — акад. РАН Е.В. Шляхто), Санкт-Петербург, Россия
ФГБУ «Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр» Минздрава РФ (дир. — акад. РАН Е.В. Шляхто), Санкт-Петербург, Россия
ФГБУ «Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр» Минздрава РФ (дир. — акад. РАН Е.В. Шляхто), Санкт-Петербург, Россия
Новый метод мобилизации сердца при выполнении септальной миоэктомии (первый опыт)
Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2015;8(5): 55-58
Гордеев М. Л., Гурщенков А. В., Сухова И. В., Майстренко А. Д., Пахомов А. В., Крюков Н. А., Новиков В. К. Новый метод мобилизации сердца при выполнении септальной миоэктомии (первый опыт). Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2015;8(5):55-58.
Gordeev M L, Gurshchenkov A V, Sukhova I V, Maystrenko A D, Pakhomov A V, Kryukov N A, Novikov V K. New method of heart mobilization in septal myectomy. First experience. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2015;8(5):55-58.
https://doi.org/10.17116/kardio20158555-58
ФГБУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова», Санкт-Петербург
При операциях миоэктомии трансаортальным доступом существует проблема плохой визуализации межжелудочковой перегородки (МЖП). Анализ ситуации показывает, что для оптимальной визуализации МЖП необходимо перевести ее из горизонтальной плоскости в вертикальную, однако этому препятствует натяжение тканей верхней полой вены (ВПВ) и левого предсердия (ЛП). Так, родилась идея пересечения ВПВ, а при необходимости и рассечения стенки ЛП с целью мобилизации сердца. Всего в нашем центре было выполнено 44 операции септальной миоэктомии (СМЭ). Из 29 операций без мобилизации сердца в 6 (20,7%) случаях потребовалось повторное пережатие аорты для дополнительной миоэктомии. Среди 15 пациентов, оперированных с использованием мобилизации сердца, повторное пережатие аорты не потребовалось ни в одном случае. Время пережатия аорты и искусственного кровообращения (ИК) в обеих группах пациентов были сравнимы. Данный метод может быть рекомендован для пациентов с ограниченной визуализацией МЖП, позволяющий избежать повторных пережатий аорты для дополнительной миоэктомии.
ФГБУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова», Санкт-Петербург
ФГБУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова», Санкт-Петербург
ФГБУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова», Санкт-Петербург
ФГБУ «Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр» Минздрава РФ (дир. — акад. РАН Е.В. Шляхто), Санкт-Петербург, Россия
ФГБУ «Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр» Минздрава РФ (дир. — акад. РАН Е.В. Шляхто), Санкт-Петербург, Россия
ФГБУ «Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр» Минздрава РФ (дир. — акад. РАН Е.В. Шляхто), Санкт-Петербург, Россия
ФГБУ «Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр» Минздрава РФ (дир. — акад. РАН Е.В. Шляхто), Санкт-Петербург, Россия
У симптомных пациентов с обструктивными формами ГКМП при неэффективности консервативной терапии операция миоэктомии (МЭ) остается «золотым стандартом» лечения. Она обеспечивает более значимое и стойкое снижение градиента давления в выходном отделе левого желудочка (ВОЛЖ), меньшую частоту рецидивов по сравнению с методикой септальной аблации [7]. В классическом варианте МЭ выполняется трансаортальным доступом и часто сопровождается техническими трудностями, обусловленными плохой визуализацией межжелудочковой перегородки (МЖП). С этим, вероятно, связано сравнительно небольшое количество операций. Так, в Российской Федерации в 2013 г. выполнено всего 109 операций септальной миоэктомии СМЭ [4]. Плохая визуализация МЖП нередко является причиной недостаточной степени иссечения ее миокарда, что сопровождается сохранением высокого градиента давления в выходном тракте ЛЖ, митральной недостаточности и обусловливает необходимость повторных вмешательств [3, 4, 7, 10]. Помимо классического варианта СМЭ доступом через аорту, предложены также операции МЭ через стенку правого желудочка [3], различные варианты пластики митрального клапана (МК) [10], его протезирование [8]. Пациентам с ГКМП, осложненной терминальной хронической сердечной недостаточностью (ХСН), показана трансплантация сердца [3, 5].
Цель — презентация нового метода мобилизации сердца при выполнении СМЭ и ее первых результатов.
Материал и методы
Всего в нашем центре в 2011—2014 гг. прооперированы 44 пациента (24 женщины, 20 мужчин) с обструктивными формами ГКМП. По данным эхокардиографии (ЭхоКГ) до операции среднее значение максимального градиента давления в ВОЛЖ — 93,3±29,3 мм рт.ст., при этом толщина МЖП — 23±4,1 мм. У всех пациентов была определенная клиническая симптоматика, что проявлялось у большинства пациентов в виде ХСН II—III функционального класса (ФК) по NYHA, у 7 больных — частыми синкопальными состояниями. У всех пациентов диагностирована митральная недостаточность (МН) II—III cтепени.
Во всех случаях выполнена СМЭ трансаортальным доступом. Дополнительные хирургические процедуры: протезирование МК (ПМК) — 1; протезирование аортального клапана (ПАК) — 2; пластика МК (ПлМК) — 4; аортокоронарное шунтирование (АКШ) — 9; пластика трикуспидального клапана (ПлТК) — 1; пластика дефекта межжелудочковой перегородки (ДМЖП) — 1; надкоронарное протезирование восходящей аорты (НКПВА) — 1.
По мере накопления опыта операций МЭ сохранялась проблема плохой визуализации МЖП. У некоторых больных это приводило к недостаточному иссечению миокарда и сохранению различной степени обструкции ВОЛЖ. По нашим наблюдениям, выведение МЖП ограничивалось натяжением окружающих тканей. Это диктовало необходимость большей мобилизации сердца. Мы стали практиковать более широкое рассечение перикарда в зоне переходной складки вокруг ВПВ и продлевать Т-образный разрез вдоль диафрагмы влево. От различных вариантов аортотомии перешли к полному поперечному пересечению аорты. В ряде случаев дополнительно выполняли продольное рассечение стенки аорты в зоне некоронарного синуса. Указанные приемы описаны в литературе, однако часто они не приносили успеха. Анализ данной ситуации показал, что дальнейшей мобилизации сердца препятствует натяжение тканей ВПВ и лежащего глубже Л.П. Так, возникла идея пересечь ВПВ, а при необходимости, и стенку ЛП, что позволяет мобилизовать сердце в значительно большей степени.
После серии экспериментов на трупных сердцах метод мобилизации сердца внедрен в клиническую практику.
Пациент вводится в наркоз по стандартной методике. Выполняют транспищеводное ЭхоКГ-исследование, оценивают толщину МЖП, ее анатомические особенности, наличие переднесистолического движения створок МК и митральной недостаточности. Перикард вскрывают Т-образным разрезом. Последовательно реализуют все методы мобилизации сердца. В первую очередь рассекают перикард вокруг устья ВПВ. Далее подключают аппарат искусственного кровообращения (ИК) по схеме аорта—полые вены—левое предсердие, начинается ИК, после чего перикардиотомный разрез продлевают влево, вдоль диафрагмы до левого диафрагмального нерва. Указанные действия приводят к тому, что сердце в целом становится более мобильным, а его верхушка смещается вниз. Проводят ретроградную кровяную кардиоплегию. Пересекают восходящую аорту чуть выше синотубулярного сочленения. Осуществляют визуальную оценку МЖП через створ А.К. Ассистент аортальным крючком отводит правую коронарную створку АК и одновременно осуществляет тракцию передней стенки аорты. Часто таким способом не удается адекватно визуализировать МЖП. Это обусловлено невозможностью достаточного смещения основания сердца из-за натяжения тканей ВПВ. В такой ситуации ВПВ пересекается проксимальнее канюли аппарата ИК (рис. 1, 2). Вновь проводят визуальную оценку МЖП через створ А.К. Если и в этом случае перегородка адекватно не выводится, то проводят дальнейшую мобилизацию сердца. Вскрывают Л.П. от уровня правой нижней легочной вены параллельно межпредсердной борозде. Разрез продолжается под пересеченной ВПВ на купол ЛП, позади пересеченной аорты до его ушка (рис. 3). После указанного приема, в большинстве случаев, удается значительно сместить основание сердца вверх и влево. При этом МЖП переходит из горизонтального положения в вертикальное и становится хорошо видна через просвет АК (рис. 4). Оперирующий хирург выполняет МЭ в необходимом объеме (рис. 5, 6, 7). После ее завершения производят ушивание разреза ЛП двумя нитями Premilene 4/0 c иглой 22 мм (В. Braun) навстречу друг другу, начиная с концов разреза. Восстанавливается целостность аорты однорядным непрерывным обвивным швом нитью Premilene 5/0 c иглой 17 мм (В. Braun). Проводят ретроградную реперфузию. После восстановления сердечной деятельности и профилактики воздушной эмболии снимается зажим с аорты. Восстанавливают целостность ВПВ нитью Premilene 5/0 c иглой 17 мм (В. Braun). После остановки аппарата ИК выполняют транспищеводную ЭхоКГ. Оценивают наличие переднесистолического движения створок митрального клапана, толщину МЖП, градиент давления в ВОЛЖ, наличие митральной регургитации, сброса крови через МЖП. Далее следует типичное завершение операции.
Рис. 1. Пересечение верхней полой вены.
Рис. 2. Верхняя полая вена пересечена, выделение стенки левого предсердия.
Рис. 3. Пересечены аорта и верхняя полая вена, вскрыто левое предсердие.
Рис. 4. Ревизия МЖП.
Рис. 5. Начальный этап миоэктомии (пунктиром показана линия будущего разреза).
Рис. 6. Миоэктомия.
Рис. 7. Удаленные фрагменты МЖП.
Из 44 больных 15 оперированы с использованием методик мобилизации сердца. В качестве главных критериев оценки выбраны время ИК и пережатия аорты, частота повторных пережатий аорты для выполнения дополнительной МЭ.
Результаты
На госпитальном этапе погибли 2 (4,5%) пациента. В обоих случаях причиной смерти явилась острая сердечная недостаточность (ОСН) — в одном случае на фоне острого миокардита (по данным морфологического исследования), в другом — на фоне интраоперационного повреждения миокарда левого Л.Ж. На 7-е сутки после операции среднее значение максимального градиента давления в ВОЛЖ — 21±12 мм рт.ст. (рис. 10), при этом толщина МЖП составила 17±4 мм. У всех пациентов после операции не отмечали переднесистолического движения створок митрального клапана. У 1 больного (оперированного без использования дополнительных методик мобилизации сердца) в раннем послеоперационном периоде был выявлен дефект мембранозной части МЖП, гемодинамически не значимый. У 33 (75%) пациентов отмечали наличие полной блокады левой ножки пучка Гиса. Потребовалась постановка постоянных электрокардиостимуляторов 4 пациентам. Клинически у всех выживших пациентов возросла толерантность к физической нагрузке, синкопальных состояний не зарегистрировано.
Рис. 10. Динамика средних значений градиента давления в ВОЛЖ. 1 — до операции (n=44); 2 — на 7-е сутки после операции (n=42); 3 — в отдаленном периоде (n=11).
Из 29 операций без использования методов мобилизации сердца (1-я группа) в 6 (20,7%) случаях потребовалось повторное пережатие аорты для дополнительной МЭ (рис. 8). Среди 15 пациентов, оперированных с использованием методов мобилизации сердца (2-я группа), повторное пережатие аорты не потребовалось ни в одном случае. Время пережатия аорты и ИК в обеих группах были сравнимы. Время И.К. составило в 1-й группе 86±23,6 мин; во 2-й — 92,5±25 мин. Время пережатия аорты в 1-й группе — 63,5±21 мин; во 2-й — 61,9±20,5 мин (рис. 9).
Рис. 8. Частота случаев повторного пережатия аорты в группах пациентов с использованием классической техники и мобилизации сердца.
Рис. 9. Время И.К. и пережатия аорты в группах пациентов с использованием классической техники и мобилизации сердца. При расчете времени ИК и пережатия аорты не использовались данные больных, которым выполнялись дополнительные хирургические процедуры.
В отдаленном периоде в сроки от 7 до 28 мес после операции осмотрены 11 пациентов. Из них в 5 случаях во время операции применяли методы мобилизации сердца. Все пациенты имели I–II ФК ХСН по NYHA. К трудовой деятельности вернулись 8 (73%) пациентов (все больные трудоспособного возраста). У 10 (91%) пациентов в отдаленном периоде сохранялся синусовый ритм. В 1 (9%) случае отмечено развитие синдрома Фредерика, потребовавшее имплантации ПЭКС. Синкопальные состояния и острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) отсутствовали. Максимальный градиент давления в ВОЛЖ составил 15,9±11,7 мм рт.ст. и не имел существенных отличий у пациентов с мобилизацией сердца и без таковой.
Техника выполнения МЭ к настоящему времени существенно модифицирована по сравнению с ее первыми вариантами. Предложенный метод является дальнейшим усовершенствованием данной операции. Он обеспечивает лучшую визуализацию МЖП и более качественное выполнение М.Э. При этом производится рассечение и восстановление целостности исходно интактных анатомических структур (ВПВ, стенка предсердия), что удлиняет время аноксии. Однако, по нашему мнению, это менее травматично, чем повторное пережатие аорты и дополнительная МЭ при недостаточной коррекции во время первой операции. Кроме прочего, при использовании методики обеспечивается хорошая визуализация МК.
В доступной литературе мы не нашли упоминаний об использовании описанного метода мобилизации сердца. Нами получено 2 патента РФ на изобретение описанной технологии — патент № 2511246 на представленный метод и патент № 2511088 на его модификацию.
Выводы
Данный метод может быть рекомендован для пациентов с ограниченной визуализацией МЖП при выполнении СМЭ. Предложенный метод мобилизации сердца при выполнении септальной СМЭ дает возможность у ряда больных избежать повторных пережа-тий аорты для дополнительного иссечения миокарда МЖП.
Септальная миоэктомия, как метод лечения обструктивной формы гипертрофической кардиомиопатии
Дата доклада: 28.11.2017
Секция: E-Poster: Кардиомиопатии в кардиохирургической клинике
Ибрагимов О. Р., Ковальчук Д. Н., Зинкин И. О., Вискер Я. Ю., Чепик Ю. В., Старовойтова Е. А., Урванцева И. А.
БУ ХМАО-Югры ОКД Центр диагностики и сердечно-сосудистой хирургии;
Цель работы: оценить непосредственные результаты хирургического лечения пациентов с гипертрофической кардиомиопатией. Материал и методы: с 2014 по 2017 гг. в КХО №2 выполнено 20 операций у пациентов с ГКМП и обструкцией базального и среднего сегментов левого желудочка. Средний возраст составил 51,3±13 года. У всех пациентов имелась выраженная обструкция ВТЛЖ. По данным Эхо-КГ градиент систолического давления на ВТЛЖ до операции составил 94,5±12 мм рт.ст., скорость кровотока 5,1±0,9 м/с, размер базального сегмента межжелудочковой перегородки 2,8±0,2 см, среднего сегмента левого желудочка 1,8±0,2 см, фракция выброса ЛЖ 62,1±5,2%. Диастолическая дисфункция миокарда ЛЖ 1 типа выявлена у всех оперированных. У 17 пациентов верифицирован SAM-феномен. Регургитация на митральном клапане 1 степени определена у 3 пациентов, 2 степени – у 9, 3 степени – у 5 пациентов, 4 степени у 3. У 3 больных по данным коронарографии выявлено гемодинамически значимое поражение коронарного русла. 15 больным выполнена классическая септальная миоэктомия по А. Моrrоу, четырем пациентам – расширенная септальная миоэктомия по В. Messmer, в одном случае выполнена операция Konno-Rastan. В девяти случаях септальная миоэктомия выполнялась методикой “needle stick technique”. В 7 случаях выполнена трансаортальная пликация передней створки митрального клапана (от 2-ух до 4 матрацных швов). В 5 случаях (при митральной регургитации 3 степени) доступом через левое предсердие выполнена так называемая ретенционная пластика передней створки митрального клапана (R. Hetzer). В трех случаях миоэктомия была дополнена миосептэктомией из конусной части правого желудочка (при обструкции выходного тракта правого желудочка). Протезирование митрального клапана проведено у 5 пациентов. У 3 пациентов осуществлены вмешательства на венечных артериях (2 – маммарокоронарное шунтирование ПМЖА; 1 – периартериальная миотомия ПМЖА). Результаты исследования: Продолжительность операции составила 301±25,1 минут, время искусственного кровообращения 156,2±23 минут, аноксия 143,3±37 миокарда минут. По данным Эхо-КГ после операции: средний градиент систолического давления на ВТЛЖ составил 11,8±3,2 мм рт.ст., скорость кровотока 1,6±0,4 м/с, размер базального сегмента межжелудочковой перегородки 1,5±0,3 см, среднего сегмента 1,2±0,2 см, регургитация на митральном клапане – 1 степени, отсутствие SAM-феномена. После операции зафиксировано 2 летальных исхода (1 – прогрессирующая посткардиотомная сердечная недостаточность, 1 – двусторонняя пневмония с исходом в СПОН). Все больные после операции были экстубированы в течение 12 часов. В 1 случае в течение 3 суток наблюдалась транзиторная AВ блокада III степени. Все оперированные пациенты выписаны на 10 сутки. Выводы. Септальная миоэктомия, в различных модификациях, является оптимальным методом хирургическекого лечения пациентов с ГКМП, позволяющая устранить обструкцию в базальном и средних сегментах левого желудочка и улучшить клинический статус пациентов.