мигрень с очаговыми неврологическими симптомами что это такое
Мигрень: причины возникновения и лечение
Мигрень – хроническое неврологическое заболевание, как правило характеризующееся повторяющимися мучительными, изнуряющими приступами умеренной/сильной головной боли, которые сопровождаются свето- и звукобоязнью, а также тошнотой и/или рвотой.
Распространенность заболевания в популяции – 12 % населения, в 3-4 раза чаще встречается у женщин.
Наиболее часто встречается в возрасте 30-39 лет, однако, нередкость у детей и подростков.
Как правило, можно проследить наследственную предрасположенность к заболеванию. Генетическая основа самых частых форм мигрени сложна и опосредована не одним геном, поэтому специфические генетические анализы не проводятся и не являются критерием диагноза.
Провоцирующие факторы/триггеры мигрени:
Виды мигрени и их симптомы
Наиболее часто выделяемые формы мигрени: мигрень с аурой и мигрень без ауры. Из них самая частая форма – мигрень без ауры, встречается в 75% случаев заболевания.
Типичная мигренозная атака развивается в 4 стадии:
первая стадия – продромальная, встречается у 77% страдающих мигренью, включает в себя ряд симптомов, возникающих за 24-48 ч непосредственно до начала ауры и головной боли, такие как: повышенная зевота, раздражительность, скованность в шейном отделе;
вторая стадия – мигренозная аура, встречается у 25%, включает в себя постепенное развитие полностью обратимой, как правило в течение часа, неврологической симптоматики (зрительные феномены, чувствительные и двигательные нарушения в конечностях и многое другое);
третья стадия – собственно головная боль. Чаще всего это односторонняя боль, давящего или пульсирующего характера, с тенденцией к усилению от обычной физической активности, такой как быстрая ходьба, подъем по лестнице. Часто сопровождается тошнотой или рвотой, свето- и звукобоязнью. Если пациент не принимает обезболивающее приступ головной боли длится не менее 4 часов;
четвертая стадия – постдромальный период: после окончания приступа головной боли пациенты могут отмечать общую слабость, а резкие движения головой могут вызывать временную боль в месте локализации предшествующей боли.
Зрительные аномалии при мигрени
Диагностика
Для постановки диагноза, как правило, не требуется выполнение инструментальных или лабораторных исследований. Диагноз основывается на сборе анамнеза, неврологическом осмотре и соответствии жалоб диагностическим критериям заболевания.
Однако в случае нетипичного течения или наличия так называемых «красных флагов» Ваш доктор может назначить дополнительное обследование.
Лечение
Головная боль при мигрени чаще не купируется стандартными обезболивающими препаратами, а только специфическими. Их может назначить только невропатолог, а аптеки отпускают по рецепту.
Лечение принципиально включает два направления: купирование приступа мигрени и профилактическое лечение, т.е. направленное на уменьшение частоты приступов. Последнее в свою очередь включает немедикаментозные методы и медикаментозные.
Немедикаментозные методы подразумевают избегание триггерных факторов, в том числе оптимизацию режима труда и отдыха, гигиену сна, прогулки на свежем воздухе и дозированные физические нагрузки.
Для медикаментозной профилактики используются препараты самых разных классов, поэтому доктор подбирает препарат с учетом индивидуальных особенностей пациента.
Профилактическая терапия подразумевает под собой ежедневный прием препарата на протяжении 6-12 мес.
Самой современной группой препаратов для профилактики мигрени являются моноклональные антитела, которые действуют на так называемый белок СGRP (кальцитонин-ген связанный пептид) или его рецептор. Этот белок – один из медиаторов боли, который выделяется в системе тройничного нерва и отвечает за головную боль при приступе мигрени.
Описанные препараты блокируют путь возникновения боли, в котором участвует белок CGRP. Препарат вводится в виде подкожной инъекции 1 раз в месяц.
Если вы обнаружили у себя признаки мигрени – обратитесь к врачу и он определит наиболее эффективную индивидуальную тактику.
В нашем медицинском центре работают доктора, прошедшие специализированную подготовку по диагностике и лечению головной боли. Они установят диагноз, подберут необходимый курс лечения и определят стратегию профилактики головной боли.
Лекарственное средство и дозу специалист подбирает персонально. Лечебно-профилактическая тактика при мигрени разная на разных этапах состояния, поэтому самолечение недопустимо.
Мигрень в сочетании с неврологическими симптомами
Мигрень представляет собой комплекс симптомов и явлений, которые вызывают неприятные последствия, если своевременно не устранить очаг поражения. Мигрень может иметь неплохое сочетание с очаговыми неврологическими симптомами. Кроме того, необходимо различать такие понятия как мигрень с аурой, в случае которой присутствуют неврологические расстройства, и мигренью без ауры.
Основные причины
Мигрень с очаговыми неврологическими симптомами может вызваться синдромом ПА – позвоночной артерии. Они, в свою очередь, располагаются вдоль позвоночного столба и проходят через каналы, которые образованы поперечными отростками шейных позвонков. При основании мозгового ствола сосуду сливаются в артерию, которая разветвляется и при этом поставляет кровь к полушариям. В качестве причины патологии может выступать не что иное, как шейный остеохондроз. Мигрень с очаговой неврологической симптоматикой может сопровождаться рядом симптомов.
Больной, страдающий от такого заболевания, может испытывать интенсивную боль, которая начинается в области затылка и распространяется в теменную область – на лоб, виски, шею. Во время этого заболевания при повороте головы может возникать хруст, жжение.
Головные боли, встречающиеся при неврологии, обычно вызваны тем, что происходит сильное сдавливание затылочных нервов, сами болевые ощущения имеют стреляющий характер. Они могут распространиться по ходу расположения нервов, а также отличаются тем, что продолжаются длительно и постоянно. Если назначено грамотное лечение, то оно должно принести должный результат, но зачастую такого не происходит.
МИГРЕНЬ И ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ
Что лежит в основе мигренозной ауры? Что такое обезглавленная мигрень? Что подразумевают под определением «линейная мигрень»? Согласно эпидемиологическим исследованиям, мигренью страдают от 5 до 16% населения развитых стран. Наиболее часто
Что лежит в основе мигренозной ауры?
Что такое обезглавленная мигрень?
Что подразумевают под определением «линейная мигрень»?
Согласно эпидемиологическим исследованиям, мигренью страдают от 5 до 16% населения развитых стран. Наиболее часто заболевание встречается у женщин в возрасте 35-40 лет [2, 9, 10]. Характерно, что степень его распространенности среди взрослого населения стран Европы и Америки имеет тенденцию к росту [10]. За последнее десятилетие представления о мигрени претерпели существенные изменения, что обусловлено бурным ростом научных исследований в области генетики, патогенеза и лечения этого заболевания. Несмотря на всю сложность патогенеза болезни, большинство медиков признают, что основной жертвой во время приступа мигрени становятся сосуды мозга. Предложенная еще в конце 30-х годов Wolff [15] сосудистая теория рассматривает мигрень как внезапно развивающийся генерализованный «срыв» вазомоторной регуляции, который проявляется лабильностью тонуса мозговых и периферических сосудов. С этой позиции аура при мигрени обусловлена локальным спазмом церебральных сосудов и развитием ишемии мозга с появлением разнообразной очаговой неврологической симптоматики (скотомы, гемианопсии, гемигиперстезии, головокружения и др.). Приступ головной боли является следствием избыточной вазодилатации интракраниальных и экстракраниальных мозговых сосудов, а периодическое растяжение сосудистой стенки приводит к активации болевых рецепторов и придает головной боли пульсирующий характер.
Почти 70% больных мигренью жалуются на головокружение различного характера, возникающее как во время приступа мигрени, так и в межприступный период болезни, а у 50% обнаруживаются симптомы страдания лабиринта и нарушения вестибулярных проб [1, 7, 12]. Наиболее ярко кохлеовестибулярные симптомы выражены при базилярной форме мигрени, встречающейся преимущественно у подростков и молодых женщин. В большинстве случаев приступу головной боли предшествуют головокружение системного характера, атаксия, нистагм и шум в ухе, которые могут длиться от нескольких минут до часа. При тяжелых приступах может развиться двусторонняя слепота, альтернирующий гемипарез или тетрапарез, глазодвигательные расстройства, диплопия, рвота. Особенность базилярной мигрени в том, что неврологические симптомы ауры могут сохраняться и в фазе головной боли, которая внезапно возникает в затылочной области, носит сильнейший пульсирующий характер и может сопровождаться кратковременной потерей сознания. Считается, что в основе очаговых неврологических симптомов ауры при базилярной мигрени лежит ухудшение кровообращения в бассейне вертебрально-базилярных артерий [2, 3, 7, 13, 14]. Тяжелые варианты базилярной мигрени следует рассматривать как осложненную форму мигрени. Наблюдение за такими пациентами показывает, что с возрастом базилярная мигрень трансформируется в менее тяжелые формы болезни [2, 3].
Вестибулярные расстройства периферического и центрального характера наблюдаются не только при базилярной, но и при вестибулярной, офтальмической, гемиплегической, афазической и других формах мигрени с аурой. Кроме того, головокружение часто возникает и во время приступов мигрени без ауры [5, 11, 12]. Особый интерес представляют случаи так называемой обезглавленной мигрени, или согласно международной классификации мигренозной ауры без головной боли [6]. Приступ данной формы мигрени характеризуется наличием локальных, чаще всего зрительных и вестибулярных, нарушений без последующего возникновения головной боли. Головокружение может носить периферический и центральный характер и сопровождаться пирамидными и сенсорными симптомами. Диагноз такой формы мигрени носит вероятностный характер и требует исключения органических заболеваний мозга, которые могут проявляться вестибулярными и кохлеарными симптомами. Правильной диагностике мигренозной ауры без головной боли помогают наследственный анамнез, возраст, цикличный характер приступов, случаи возникновения мигренозной головной боли, полный регресс симптомов после приступа, дальнейшая трансформация обезглавленной мигрени в одну из типичных форм мигрени с аурой или без ауры, а также отсутствие изменений при лабораторно-инструментальном обследовании.
В детском возрасте клиническая картина мигрени достаточно специфична и наряду с типичными приступами может проявляться в форме так называемых эквивалентов мигрени, или согласно современной классификации головных болей периодических синдромов детского возраста, которые могут быть предвестниками мигрени или связаны с ней [6]. Наиболее частым эквивалентом мигрени у детей является рецидивирующее доброкачественное пароксизмальное головокружение. Этот синдром характеризуется возникновением на фоне полного здоровья кратковременных приступов нарушения равновесия, системного головокружения, тревоги, спонтанного нистагма и рвоты [1, 2]. Неврологический осмотр и дополнительные инструментальные исследования не выявляют у детей патологических изменений со стороны нервной системы или лабиринта. С возрастом приступы приобретают типичные черты мигрени с головной болью.
В межприступный период болезни у 50% больных мигренью с аурой и у 46% больных мигренью без ауры обнаруживаются неврологические и отологические симптомы, указывающие на неслучайный характер сочетания мигрени и вестибулярных расстройств. Установлено, что у больных мигренью достоверно чаще, чем в контрольной группе, встречаются доброкачественное пароксизмальное головокружение, болезнь Меньера и вестибулярные дисфункции, выявляемые при исследовании спонтанных и вызванных вестибулярных реакций [1, 5, 8, 12]. Ряд авторов высказывает мнение о наличии наследственной и патогенетической связи между синдромом Меньера, пароксизмальным доброкачественным головокружением у детей и взрослых и мигренью [5, 11, 12]. Бабияк В. И. с коллегами (1996) считают, что болезнь Меньера может быть с определенными допущениями отнесена к частному случаю мигрени, а именно к «мигрени лабиринта» с явлениями его «глаукомы» [1].
Головокружение и атаксия являются весьма частыми симптомами приступа так называемой шейной мигрени (синдром Барре-Льеу, задний шейный симпатический синдром). Впервые М. Дж. Барре (1925) описал симптомокомплекс головной боли, зрительных, слуховых и вестибулярных нарушений у больных с остеохондрозом и спондилезом шейного отдела позвоночника [3, 7]. Сходство клинической картины заднего шейного симпатического синдрома с мигренью позволило В. Бартчи-Рошену назвать его шейной мигренью [3]. Приступ шейной мигрени может быть спровоцирован резким поворотом головы или длительно существующим напряжением мышц шеи и затылка. Тупые распирающие, реже пульсирующие боли появляются в шейно-затылочной области, а затем распространяются на всю половину головы и глазничную область. При описании характера распространения головной боли пациенты образно проводят ладонью от затылка до лба — жест, который Бартчи-Рошен сравнил со «сниманием шлема». Сторона гемикранической иррадиации боли обычно соответствует стороне шейно-затылочной боли. Головная боль сопровождается головокружением, шумом и звоном в ушах, «затуманиванием» зрения, иногда обморочными состояниями. Продолжительность приступа может колебаться от 30 секунд до нескольких часов. По мнению большинства авторов, приступ шейной мигрени возникает вследствие раздражения симпатического сплетения позвоночной артерии остеофитами унковертебральных сочленений у лиц с дегенеративно-дистрофическими изменениями в шейном отделе позвоночника [2, 3, 7]. В некоторых случаях болевой синдром не носит выраженного характера, и на первый план выступают симптомы нарушения кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне — кохлеовестибулярные, зрительные и другие очаговые симптомы. Диагностика шейной мигрени основана на тщательном изучении профиля головной боли, факторов, провоцирующих ее появление, данных неврологического осмотра и дополнительных рентгенодиагностических методов исследования шейного отдела позвоночника и краниовертебральной области. Дифференциальный диагноз с истинной мигренью в большинстве случаев не представляет сложности.
Лечение вестибулярных расстройств у больных мигренью является составной частью комплекса терапевтических мероприятий, проводимых при данном заболевании, и может осуществляться как во время приступа, так и профилактически в межприступный период болезни. Основными принципами лечения мигрени являются модификация образа жизни больных в целях исключения причин, провоцирующих приступы болезни, и лекарственная терапия. Предполагается, что ухудшение лабиринтного и мозгового кровообращения является основной причиной появления «периферического» и «центрального» головокружения при мигрени [1, 2, 3, 8, 12]. Считается, что если лекарство способно улучшать кровообращение в бассейне вертебрально-базилярных артерий и их ветвей, не влияя при этом на кровообращение в бассейнах других сосудов, значит, оно может быть использовано для лечения головокружения и связанных с ним нарушений [5, 13, 14]. Сегодня предлагаются антигистаминные и антихолинергические препараты, диуретики, транквилизаторы, барбитураты, блокаторы кальциевых каналов, трициклические антидепрессанты. Этот список может быть расширен за счет b-адреноблокаторов, антиконвульсантов, ингибиторов ангитензинпревращающего фермента, антагонистов дофаминовых рецепторов D2 типа, производных фенотиазина и др. [1, 4, 8, 13, 14]. Среди них трудно назвать препарат первого выбора для лечения головокружения, поскольку их эффективность при данной патологии была обнаружена «случайно», в процессе клинического применения, и механизмы их вертиголитического действия неизвестны. До сих пор отсутствовало полное понимание того, какими свойствами должно обладать лекарственное средство, пригодное для лечения головокружения. Определенную ясность в этот вопрос внесли исследования Такеды и его коллег (1993) [13]. Результаты их экспериментальных работ позволили по-новому взглянуть на процессы патогенеза головокружения и показали особую роль гистамина в функционировании вестибулярных проводящих путей и регуляции тонуса сосудов вертебрально-базилярного бассейна. Была выяснена важная роль гистаминовых рецепторов Н1 и Н3 типа в обеспечении нейрогенных и сосудистых механизмов вертиголитического действия ряда лекарств [4, 13, 14]. Было установлено, что в основе клинического воздействия одного из наиболее эффективных препаратов для лечения головокружения — бетагестина (бетасерка) — лежит избирательное улучшение регионального кровообращения в лабиринте и бассейне базилярной артерии без существенного влияния на системное артериальное давление. Нейрональный механизм действия бетагестина связывают с нормализацией процессов нейромедиации в гистаминергических нейронах вестибулярных ядер, определяющих центральные механизмы головокружения [4, 14].
Таким образом, современный подход к лечению вестибулярных расстройств при мигрени предполагает использование комплекса немедикаментозных и фармакологических воздействий, направленных как на купирование уже развившегося приступа мигрени и головокружения, так и на их профилактику. Не вызывает сомнений необходимость включения наиболее эффективных вертиголитических препаратов в схему лечения больных, страдающих мигренью и головокружением.
Мигрень: больше, чем головная боль
Мигрень это очень распространенное, многофакторное, рецидивирующее наследственное нервно-сосудистое расстройство головной боли. Им страдает более миллиарда человек на Земле.
Приступы мигрени часто начинаются с условной первой фазы – предупреждающих признаков (продромы), затем переходит в условную вторую фазу – ауры (преходящие очаговые неврологические симптомы), происхождение которых, как полагают, связано с гипоталамусом, стволом мозга и корой. Третья фаза – это, собственно говоря, фаза головной боли. Ее пульсирующий характер усиливается с увеличением внутричерепного давления, что проявляется тошнотой, рвотой и ненормальной чувствительностью к свету, шуму и запаху.
Мигрень также может сопровождаться аномальной чувствительностью кожи (аллодиния) и мышечной болезненностью. Таким образом, прослеживая всю симптоматику от фазы до фазы, можно сделать вывод, что при мигренозном приступе целый комплекс нейронных систем головного мозга функционируют ненормально.
Можно с уверенностью сказать, что мозг человека с мигренью отличается от мозга человека без мигрени. Детальному разбору этого тезиса посвящена статья журнала Journal of Neuroscience за 2015 год под авторством Рами Бурштейна и его соавторов.О ней и пойдет речь в нашем пересказе. Мы отдаем себе отчет, что эта статья — в первую очередь, для врачей, но просвещением врачебного сообщества мы тоже хотим заниматься по мере сил. Посему и вводим соответствующий тэг.
Стадии процесса и их патофизиологическая основа
Мигрень — это генетическое заболевание, начинающееся в период полового созревания. Чаще им болеют женщины: соотношение пациенток и пациентов составляет пять к одному. В некоторых случаях головная боль начинается без предупреждающих знаков и заканчивается сном. В других случаях головной боли может предшествовать продромальная фаза, которая включает: усталость, эйфорию, депрессию, раздражительность, тягу к еде, запор, тяжесть в шее, увеличенное зевание и/или ненормальная чувствительность к свету, звуку и запаху.
Фаза ауры включает в себя различные очаговые корковые неврологические симптомы, которые появляются непосредственно перед и/или во время фазы головной боли.
Симптомы ауры мигрени развиваются постепенно, имеют фазы возбуждения и торможения и полностью исчезают. Они могут проявляться в виде мерцающих огней и скотом (слепых участков в поле зрения) при воздействии на зрительную кору; парестезий и онемения лица и рук при воздействии на соматосенсорную кору; тремором и односторонней мышечной слабостью при поражении моторной коры или базальных ганглиев; трудностей с произнесением слов (афазия) при воздействии на область речи.
Один из эффектов ауры: размытая часть поля зрения
Соответствующая головная боль, как правило, односторонняя, пульсирующая, усугубляется обычной физической активностью и может длиться от нескольких часов до нескольких дней (Комитет по классификации головной боли Международного общества по головной боли, 2013).
По мере нарастания головной боли она может сопровождаться различными преходящими обратимыми вегетативными симптомами (тошнота, рвота, заложенность носа и пазух, ринорея – обильный насморк, слезотечение, опущение век, зевание, частое мочеиспускание и диарея), аффективными симптомами (депрессия и раздражительность), когнитивными симптомами (дефицит внимания, трудности с поиском слов, преходящая амнезия и снижение способности ориентироваться в привычных условиях) и сенсорные симптомы (фотофобия, фонофобия, мышечная слабость и кожная аллодиния).
Известно, что у мигрени есть триггеры: недостаточный сон, пропуск еды, стрессовые или постстрессовые периоды, гормональные колебания, алкоголь, определенные продукты питания, мерцающие огни, шум или определенные ароматы. Возникает первый вопрос: в каких случаях эти триггеры срабатывают, а в каких нет. Сложно вообразить, чтобы у человека с мигренью приступ начинался после каждого пропуска пищи или после каждого приема алкоголя. Второй вопрос: по каким причинам проходят атаки, они разрешаются сами по себе или просто ослабевают из-за сна, расслабления, приема пищи и темноты.
Также мы должны изучить механизмы, с помощью которых частота эпизодической мигрени увеличивается с течением времени (от ежемесячной к еженедельной и ежедневной), и почему прогрессирование от эпизодической к хронической мигрени является редкостью.
Механизм заболевания
Механистический поиск общего знаменателя в симптоматике и характеристиках мигрени в значительной степени указывает на генетическую предрасположенность к генерализованной нейрональной гипервозбудимости. Увеличение количества доказательств об изменении в структуре и функциях мозга вследствие повторяющихся приступов мигрени, может объяснить прогрессирование заболевания.
Продрома
Продрома – это симптомы, которые предшествуют ауре и головной боли (у некоторых людей мигренозные приступы проявляются продромой и головной болью). Изучение симптомов, которые чаще всего описывают пациенты, указывает на потенциальное вовлечение гипоталамуса (усталость, депрессия, раздражительность, пристрастие к еде и зевание), ствола мозга (болезненность мышц и ригидность затылочных мышц), коры головного мозга (аномальная чувствительность к свету, звуку, и запах), а также лимбической системы (депрессия и ангедония) в продромальной фазе приступа мигрени. Учитывая, что такие симптомы, как усталость, зевание, тяга к еде и преходящие изменения настроения происходят естественным образом у всех людей, очень важно, чтобы мы понимали, как их возникновение вызывает головную боль у пациентов с мигренью и не вызывает ее у здоровых.
В последнее время большое внимание уделяется гипоталамусу, поскольку он играет ключевую роль во многих аспектах циркадных ритмов человека (цикл бодрствования-сна, температура тела, потребление пищи и гормональные колебания) и гомеостаза.
Поскольку мозг человека с мигренью чрезвычайно чувствителен к отклонениям от гомеостаза, раскрытие механизмов, с помощью которых нейроны гипоталамуса и ствола мозга могут вызывать головную боль, является центральным для нашей способности разрабатывать методы лечения, которые могут перехватывать головную боль во время продромальной фазы. Есть предположение, что нейроны гипоталамуса, которые реагируют на изменения физиологического и эмоционального гомеостаза, могут активировать менингеальные ноцицепторы (ноцицептор –нейрон, несущий болевые ощущения), изменяя баланс между парасимпатическим и симпатическим тонусом в мозговых оболочках.
Другое предположение подразумевает, что нейроны гипоталамуса и ствола мозга (регуляторы ответов на отклонения гомеостаза), могут снизить порог для передачи входящих сигналов тригеминоваскулярного нервного пути через таламус в кору. Это предложение основано на понимании того, как таламус отбирает, усиливает и расставляет приоритеты информации, которую он в конечном итоге передает в кору, и как ядра гипоталамуса и ствола мозга регулируют релейные (прямые, без коллатералей) таламокортикальные нейроны.
Основные пути распространения сигналов к таламическим тригеминальным нейронам, по-видимому, запускающим мигрень
Корковая распространяющаяся депрессия
Клинические и доклинические исследования показывают, что аура мигрени вызвана распространяющейся депрессией коры (CSD) – медленно распространяющейся волной деполяризации/возбуждения, сопровождаемой гиперполяризацией/торможением в корковых нейронах и глиальных клетках.
Хотя конкретные процессы, которые инициируют CSD у людей, не известны, механизмы, которые вызывают воспалительные молекулы в результате эмоционального или физиологического стресса, такого как недостаток сна, могут играть важную роль. В коре начальная деполяризация мембраны связана с большим оттоком калия; притоком натрия и кальция; выделение глутамата, АТФ и ионов водорода, а также запуском каскада провоспалительных реакций. Работа провоспалительных молекул в мозговых оболочках, а также пептида, связанного с геном кальцитонина (CGRP) и оксида азота может быть связующим звеном между аурой и головная болью.
Тригеминоваскулярный путь: от активации к сенсибилизации
Коснемся анатомии мигрени. Тригеминоваскулярный путь передает ноцицептивную информацию от мозговых оболочек к мозгу. Этот путь начинается с периферических нейронов мягкой, твердой мозговой оболочки, крупных мозговых артерий, периорбитальной кожи и перикраниальных мышц. Эти нейроны передают информацию в тройничный ганглий. Центральные аксоны ганлия продолжают путь в ноцицептивные пластины дорсального рога спинного мозга SpV.
Восходящие аксональные проекции тригеминоваскулярных нейронов SpV передают моносинаптические ноцицептивные сигналы следующим ядрам ствола мозга: вентролатеральному, периакведуальному, серому, верхнему слюнному, парабрахиальному, клинообразному, ядру одиночного тракта и ретикулярной формации; ядрам гипоталамуса: переднему, латеральному, перифорническому, дорсомедиальному, супрахиазматическому и супраоптическому; ядрам базальных ганглиев: бледному шару, скорлупе, хвостатому ядру; ядрам таламуса: вентральном постеромедиальном (VPM), заднем (PO), парафаскулярном ядрах.
Рисунок иллюстрирует сложность тригеминоваскулярного пути.
Эти центры могут иметь решающее значение для возникновения тошноты, рвоты, зевания, слезотечения, мочеиспускания, потери аппетита, усталости, беспокойства, раздражительности, депрессии.
Релейные (без коллатералей) тригеминоваскулярные таламические пути, которые проецируются на соматосенсорную, островковую, моторную, теменную, слуховую, зрительную и обонятельную зону коры, создают специфическую природу головной боли при мигрени и кортикально-опосредованные признаки, ее сопровождающие. К ним относятся преходящие нарушения моторики, трудности с фокусировкой внимания, амнезия, аллодиния, фонофобия, фотофобия и осмофобия.
Активация
Исследования на животных показывают, что корковая распространяющаяся депрессия (CSD) инициирует отсроченную (отсроченное начало головной боли после ауры) или немедленную (немедленное начало головной боли после ауры) активацию периферических и центральных тригеминоваскулярных нейронов. Системное введение открывателя калиевых каналов M-типа KCNQ 2 /3 может предотвратить CSD-индуцированную активацию ноцицепторов. Эти данные подтверждают мнение о том, что начало фазы головной боли мигрени с аурой совпадает с активацией менингеальных ноцицепторов на периферии тригеминоваскулярного пути.
На данный момент неясно, какие сосудистые, клеточные и молекулярные процессы корковой депрессии приводят к активации менингеальных ноцицепторов. Большой объем исследований предполагает, что преходящее сужение и дилатация артерий мягкой мозговой облочки, развитие экстравазации белка плазмы в твердой мозговой оболочке, нейрогенное воспаление, агрегация тромбоцитов и дегрануляция тучных клеток на фоне CSD-зависимого высвобождения CGRP может вводить провоспалительные молекулы в мозговые оболочки, изменяя таким образом молекулярную среду для менингеальных ноцицепторов.
Сенсибилизация
При активации в измененной молекулярной среде, описанной выше, периферические тройнично-сосудистые нейроны становятся сенсибилизированными (порог их ответа уменьшается, а величина их ответа увеличивается) и начинают реагировать на стимулы твердой мозговой оболочки, на которые они показали минимальный или нулевой ответ в начале исследования. Когда центральные тригеминоваскулярные нейроны в пластинках I и V SpV и в ядрах таламического PO/VPM становятся сенсибилизированными, и они начинают реагировать на безобидные механические и термические стимуляции участков кожи головы и вне мозга, как если бы она была вредной. Человеческие корреляты электрофизиологических показателей сенсибилизации нейронов в исследованиях на животных очевидны в контрастном анализе сигналов BOLD, зарегистрированных при сканировании МРТ человеческого тройничного ганглия, спинного тройничного ядра и таламуса во время приступов мигрени.
Клиническое проявление периферической сенсибилизации во время мигрени, для развития которой требуется около 10 минут, включает восприятие пульсирующей головной боли и кратковременное усиление головной боли при наклоне или кашле, действия, которые на мгновение повышают внутричерепное давление. Клиническое проявление сенсибилизации центральных тригеминоваскулярных нейронов в SpV, для развития которой требуется 30–60 мин, а для достижения полной степени — 120 мин, включает развитие признаков головной аллодинии, таких как чувствительность кожи головы и мышц и гиперчувствительность к прикосновению. Эти признаки часто распознаются у пациентов, сообщающих, что они избегают носить очки, серьги, шляпы или любые другие предметы, которые соприкасаются с кожей лица во время мигрени. Клиническое проявление таламической сенсибилизации во время мигрени, которая развивается через 2–4 часа, также включает признаки внечерепной аллодинии, которые заставляют пациентов снимать плотную одежду и украшения и избегать прикосновений, массажа или объятий.
Генетика и гипервозбудимый мозг
В контексте мигрени повышенная работа в глутаматергических системах может привести к чрезмерной активации рецептора NMDA, что, в свою очередь, может усиливать передачу боли, а также к развитию аллодинии и центральной сенсибилизации. Сетевая, широко распространенная гипервозбудимость нейронов также может быть вызвана таламокортикальной дисритмией, дефектными цепями модуляции ствола мозга, которые регулируют возбудимость на нескольких уровнях вдоль нейраксиса; и изначально неправильная регуляция функций коры, таламуса и ствола головного мозга к лимбическим структурам, таким как гипоталамус, миндалевидное тело, прилежащее и хвостатое ядра, скорлупа и бледный шар.
В этом направлении также заманчиво предположить, что, по крайней мере, некоторые структурные изменения, наблюдаемые в мозге мигрени, могут быть унаследованы и, как таковые, могут быть «причиной» мигрени, а не быть вторичными по отношению к повторным приступам головной боли. Но эта концепция ждет доказательств.
Структурно-функциональные изменения мозга
Изменения мозга можно разделить на следующие два процесса: (1) изменения в работе (функциональности) мозга и (2) изменения структуры мозга. Функционально, различные методы визуализации, используемые для измерения относительной активации в различных областях мозга у мигрени (по сравнению со здоровыми добровольцами), выявили усиление активации в околоводопроводном сером веществе; красном ядре и черной субстанции; гипоталамусе; заднем таламусе; мозжечке, поясной и префронтальной коре, переднем височном полюсе и гиппокампе; и снижение активации в соматосенсорной коре, клиновидном и хвостатом ядре, скорлупе и бледном шаре. Все эти изменения активности произошли в ответ на неповторяющиеся раздражители, а в поясной и префронтальной коре они произошли в ответ на повторяющиеся раздражители.
В совокупности эти исследования подтверждают концепцию, согласно которой мозг мигрени лишен способности привыкать к себе и, следовательно, становится чрезмерно возбудимым. Однако вопрос о том, являются ли такие изменения уникальными для головной боли при мигрени, остается предметом споров.
Существование почти идентичных паттернов активации в других болевых состояниях, таких как боль в пояснице, нейропатическая боль, фибромиалгия, синдром раздраженного кишечника и боль в сердце, повышает вероятность того, что различия между соматической болью и болью при мигрени не связана с различиями в обработке боли в головном мозге.
Анатомически исследования морфометрии и диффузионной визуализации на основе вокселей у пациентов с мигренью (в сравнении с контрольными субъектами) выявили утолщение соматосенсорной коры, увеличение плотности серого вещества в хвостатом ядре и потерю объема серого вещества в верхней височной извилине, средней и нижней лобной извилине, прецентральной извилине, передней поясной извилине, миндалевидном теле, теменной покрышке и островке.
Изменения в функциональной активности мозга, связанные с мигренью и половые отличия
Изменения в корковых и подкорковых структурах могут также зависеть от частоты приступов мигрени для ряда кортикальных и подкорковых областей. Как говорилось выше, неясно, являются ли такие изменения генетически предопределенными или просто результатом повторяющегося воздействия боли. В пользу последних служат исследования, показывающие, что подобные изменения серого вещества, происходящие у пациентов, испытывающих другие хронические болевые состояния, являются обратимыми, и что величина этих изменений может коррелировать с продолжительностью болезнь. Еще более усложняют нашу способность определять, чем мозг мигрени отличается от мозга пациента, испытывающего другие хронические болевые состояния, являются анатомические исследования, показывающие снижение плотности серого вещества в префронтальной коре, таламусе, задней части островка, вторичной соматосенсорной коре, прецентральной и постцентральной извилинах, гиппокампе и височном полюсе у пациентов с хронической болью в спине; в передней и орбитофронтальной коре у пациентов с комплексным регионарным болевым синдромом; в островке, передней части поясной извилины, гиппокампе и нижней височной коре у пациентов с остеоартритом с хронической болью в спине.
Лечение в развитии
Терапия мигрени имеет две цели: положить конец острым приступам и предотвратить следующую атаку. Последнее потенциально может предотвратить прогрессирование заболевания от эпизодического до хронического состояния. Что же касается усилий по прекращению острых приступов, мигрень представляет собой одно из немногих болевых состояний, для которых было разработано конкретное лекарственное средство – триптан — на основе понимания механизмов заболевания. Напротив, усилия по предотвращению возникновения мигрени, вероятно, столкнутся с гораздо более серьезной проблемой, учитывая, что мигрень может возникать в неизвестном количестве областей мозга (см. выше) и связана с генерализованными функциональными и структурными нарушениями головного мозга. Ряд процедур, привлекающих внимание, кратко рассмотрен ниже.
Лекарственные препараты
Самое перпективное лекарство, которое разрабатывается в настоящее время, — это гуманизированные моноклональные антитела к CGRP. Разработка этих моноклональных антител направлена как на сам CGRP, так и на его рецепторы. Концепция основана на локализации CGRP в тройничном ганглии и ее значении для патофизиологии мигрени. В недавних рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях II фазы нейтрализующие гуманизированные моноклональные антитела против CGRP вводили путем инъекции для профилактики рецидива мигрени и показали многообещающие результаты. Примечательно, что одна инъекция может предотвратить или значительно уменьшить приступы мигрени в течение 3 месяцев.
Учитывая наше растущее понимание важности продромы и ауры в патофизиологии мигрени, лекарственные средства, направленные на рецепторы грелина, лептина и орексинов могут рассматриваться как терапевтические разработки, основанные на их способности восстанавливать функцию гипоталамуса. Все это может иметь решающее значение для снижения аллостатической нагрузки и, следовательно, для инициирования следующего приступа мигрени.
Модификация мозга
Нейровизуализационные исследования, показывающие, что нейронные сети, морфология мозга и химический состав головного мозга изменяются как при эпизодических, так и при хронических мигренях, оправдывают попытки разработать методы, которые широко модифицируют сети мозга и их функции.
Транскраниальная магнитная стимуляция, которая, как считается, модифицирует гипервозбудимость коры, становится одним из таких подходов. Другим подходом для генерализованной модификации мозга является когнитивно-поведенческая терапия.
Выводы
Мигрень остается распространенным и плохо излечимым заболеванием. В настоящее время не существует объективного диагноза или лечения, которое было бы универсально эффективным для прерывания или предотвращения приступов. Мигрень представляет собой неврологическое состояние, при котором системы, которые постоянно оценивают ошибки часто терпят неудачу, таким образом увеличивая аллостатическую нагрузку (избыточную реакцию организма на стрессовое состояние).
Учитывая огромные материальные потери для общества от мигрени, необходимо срочно сосредоточиться на лучшем понимании нейробиологии заболевания, чтобы дать возможность открыть новые подходы к лечению.
Текст: Марина Калинкина
Migraine: Multiple Processes, Complex Pathophysiology
Rami Burstein, Rodrigo Noseda and David Borsook