люпус нефрит что это такое

Волчаночный нефрит: подходы к диагностике и лечению

Системная красная волчанка (СКВ) — системное аутоиммунное заболевание неустановленной этиологии, в основе которой лежит генетически обусловленное нарушение иммунорегуляторных механизмов, определяющее образование широкого спектра органонеспецифических аутоантител к различным компонентам ядра и формирование иммунных комплексов, вызывающих развитие иммунного воспаления в тканях различных органов. СКВ характеризуется генерализованным поражением микроциркуляторного русла и системной дезорганизацией соединительной ткани с кожным, суставными и висцеральными изменениями.

Заболеваемость СКВ составляет в среднем 40-50 случаев на 100000 населения в год. Около 20% пациентов заболевают в возрасте до 16 лет. Частота СКВ у детей до 15 лет составляет 1 случай на 100000. Соотношение девочек и мальчиков среди больных составляет 3-4,5:1

Диагностическими критериями СКВ являются: высыпания в скуловой области, дискоидные высыпания, фотосенсибилизация, язвы полости рта, артрит, серозит, поражение почек, неврологические нарушения, гематологические нарушения, иммунные нарушения, антинуклеарные антитела.

Волчаночный гломерулонефрит (ВН) представляет собой одно из наиболее серьезных и прогностически значимых проявлений СКВ. Поражение почек может развиваться одновременно с другими характерными признаками этой болезни (артралгии, эритема-бабочка, полисерозит), иногда может предшествовать им или возникать спустя несколько месяцев или лет после появления первых признаков.

Механизм развития люпус-нефрита — иммунокомплексный. Связывание антител к ДНК и других аутоантител с базальной мембраной почечных клубочков ведет к активации комплемента и рекрутированию клеток воспаления в гломерулы.

Классификация

По классификации ВОЗ, выделяют следующие морфологические типы ВН:

I — отсутствие изменений в биоптате;

II — мезангиальный нефрит;

III — очаговый пролиферативный гломерулонефрит с поражением менее 50% клубочков;

IV — диффузный пролиферативный гломерулонефрит, но с вовлечением более 50% клубочков;

V — мембранозный гломерулонефрит;

VI — склерозирующий гломерулонефрит.

Клиническая картина ВН так же разнообразна, как и морфологическая — от минимальной персистирующей протеинурии, не влияющей на прогноз, до тяжелейшего быстропрогрессирующего ВН (БПВН) с отеками, анасаркой, почечной недостаточностью.

В зависимости от тяжести клинической картины, течения и прогноза выделяются следующие клинические варианты ВН (И.Е. Тареева, 1985):

1) быстро прогрессирующий волчаночный нефрит (БПВН);

2) активный ВН с нефротическим синдромом;

3) активный ВН с выраженным мочевым синдромом ;

4) латентный ВН (нефрит с минимальным мочевым синдромом).

Быстропрогрессирующий ВН характеризует­ся нефротическим синдромом, гипертонией (иног­да злокачественной), ранним (в первые месяцы) раз­витием почечной недостаточности и крайне небла­гоприятным прогнозом. Морфологически обычно обнаруживают диффузный пролиферативный вол­чаночный нефрит, часто с полулуниями, сходством клинической картины и течения с другими быстро прогрессирующими нефритами. У большинства больных довольно быстро (через 2-3 года) наступает летальный исход, однако современная тера­пия может приостановить прогрессирование болез­ни. Частота быстропрогрессирующего нефрита среди всех случаев волчаночного нефрита состав­ляет 10-12%.

Нефрит с нефротическим синдромом разви­вается у 30-40% больных СКВ. Особенности волчаночного нефротического синдрома: редкость резко выраженной протеинурии, частое сочетание с гипертонией, гематурией, меньшая выражен­ность диспротеинемии, чем при брайтовом нефри­те, более низкое содержание холестерина.

Активный ВН с выраженным мочевым синдромом: наблюдается примерно у 1/3 больных. Клиническая картина характеризуется протеинурией выше 0,5 г/сут, эритроцитурией, лейкоцитурией. Эритроцитурия постоянна, обычно наблюда­ется в сочетании с протеинурией. Лейкоцитурия может быть как следствием волчаночного воспа­лительного процесса в почках, так и результатом нередкого присоединения вторичной инфекции мочевых путей. Исследование лейкоцитарной формулы осадка мочи помогает дифференциро­вать обострение люпус-нефрита (с выраженной лимфоцитурией) от вторичной инфекции (когда в осадке мочи преобладают нейтрофилы). Очень высокая лейкоцитурия всегда является следстви­ем вторичной инфекции.

Как отдельный вариант выделяют нефрит с минимальным мочевым синдромом: протеинурия ниже 0,5 г/сут (субклиническая протеинурия по И.Е. Тареевой), иногда небольшая лейкоцитурия и эритроцитурия (единичные элементы в поле зре­ния), АД нормальное, функция почек сохранена. В этом случае из экстраренальных проявлений в картине болезни преобладают суставной синдром, серозиты, миокардит, иногда поражение ЦНС. Установление диагноза при развернутой картине СКВ редко бывает трудным. Однако важно имму­нологическое подтверждение наличия LE-клеток и/или антинуклеарного фактора, антител к нативной ДНК. В случаях биопсии почки достоверны­ми гистологическими признаками являются фибриноидный некроз, гематоксилиновые тельца, кариорексис.

Для активного поражения почек характерны: нарастание протеинурии, нефротический синдром, АГ, эритроцитурия, быстрое ухудшение функции почек, высокий титр антител к нативной ДНК, а также тромбоцитопения, анемия и снижение уровня комплемента, высокий уровень циркулирующих иммунных комплексов. Сохраняющиеся значения этих показателей наиболее точно предсказывают плохой исход.

Диагностика

Диагноз ВН в большинстве случаев ставится при наличии характерных клинических и лабораторных признаков СКВ: чаще всего это артралгии и артриты (недеформирующие) мелких суставов, особенно кистей, и кожные высыпания, среди которых диагностическое значение имеет волчаночная «бабочка» — четко очерченная эритема на щеках и переносице. Характерны плеврит, пневмонит, перикардит, эндокардит (чаще аортальных клапанов), поражение почек и ЦНС, потеря массы, лихорадка.

Из лабораторных признаков для СКВ типичны лейкопения, анемия, тромбоцитопения, повышение СОЭ, снижение титра комплемента (у больных ВН), гипер-g-глобулинемия. Диагностически значимо выявление антител к ядерным компонентам — к нативной ДНК, гистонам и к структурам рибонуклеопротеина. У больных ВН антитела к нативной ДНК обнаруживаются чаще, чем у больных без нефрита. Sm-антитела высоко специфичны для ВН, но выявляются только у 15-20% больных.

Биопсия почки помогает уточнить морфологический вариант ВН, особенно при персистирующей протеинурии или персистирующем нефротическом синдроме (выявление мембранозного ГН позволяет проводить менее активную терапию), а при медленном снижении функции почек решить, идет ли речь об активном процессе или о постепенном склерозировании почек.

Лечение

Многолетние наблюдения клиницистов и мор­фологов показали, что для определения и выбора метода лечения важен не только морфологичес­кий тип нефрита, но и наличие гистологичес­ких признаков активности или хронизации в биоптате почки. Глюкокортикоиды (ГК) и цитостатики в раз­личных схемах и комбинациях остаются основой лечения ВН. Экстракорпоральные методы (плазмаферез, гемосорбция) являются важным вспомогательным средством и входят в программу лечения активного ВН [4]. Что касается ГК, остается прежним положение о необходимости высоких доз перорально или в виде пульс-терапии внутривенно при активном ВН [3, 5, 11, 12]. По-прежне­му сохраняет силу комбинация ГК внутрь с цитостатиками, чаще с азатиоприном, так как прием циклофосфамида (ЦФ) внутрь опасен довольно серьезными осложнениями.

Достаточно широко применяется пульс-терапия ГК и цитостатиками. В отношении пульс-терапии ГК (в основном метилпреднизолоном — МП) уже в течение нескольких лет предлагаются разные схемы лечения. После накопления опыта по проведению классической пульс-терапии ( Кимберли,1976 г.) в течение 3 последовательных дней по 1000 мг, которая оказалась эффективной у ряда больных непродолжительное время, появилось множество сообщений о различных схемах лечения: от нескольких недель по 1000 мг МП еженедельно до 12-24 мес по 1000 мг ежемесячно. Появились со ­ общения о сравнительной эффективности дли­тельной пульс-терапии МП и ЦФ. J.D. Ballow (1992) показал, что пульс-терапия МП в течение 3 дней по 1000 мг/сут и ежемесячно по 1,0 г МП в течение 6 мес не столь эффективна, как пульс-те­рапия ЦФ 0,5-1,0 г/м 2 1 раз в месяц в течение 6 мес. Существует мнение, что «поддерживающая» пульс-терапия ЦФ в течение нескольких месяцев значительно эффективнее, чем однократное вве­дение больших доз ЦФ, в особенности при нефро­тическом синдроме без почечной недостаточнос­ти, когда удается достигнуть длительной ремис­сии. Пульс-терапия одним метилпреднизолоном длительно (в течение 4-6 мес) оказывается достаточно эффективной при нефрите с выраженным мочевым осадком (диффузный пролиферативный нефрит по морфологическим данным). Такая тера­пия может быть использована и при наличии по­чечной недостаточности (повышение креатинина не более, чем на 50%) с положительным результатом. Однако, при любом варианте активного нефрита все-таки наиболее целесообразна комбинирован­ная интенсивная терапия: пульс-терапия МП 3 дня подряд по 1000 мг в сутки в сочетании с 1000 мг ЦФ в 1-ый день, а в последующем ежемесячное внутривенное введение ЦФ по 500-1000 мг (10-15 мг/кг массы) в течение от 6 до 12 мес [13]. Одновременно с пульс-терапией назначают гипотензивные, мочегонные средства, ангиопротекторы, дезагреганты, которые следует прини­мать в течение 6-12 мес, при необходимости кур­сы этих препаратов повторяют.

Из цитостатиков при ВН можно использовать циклоспорин А из расчета 3-5 мг на кг массы тела в течение 7-24 мес в случаях, резистентных ко всем другим методам терапии. Требуется особый контроль за артериальным дав­лением, поскольку препарат может вызвать зна­чительную гипертензию. Следует иметь в виду, что в некоторых случаях особенно тяжелой СКВ препарат оказывается эффективным в сочетании с обычно применяемыми при активном ВН до­зами ГК.

Лечение в зависимости от морфологического варианта

Нефрит с минимальными изменениями: специфическая терапия не требуется, терапию проводят в соответствии со степенью активности СКВ

Мезангиальный люпус-нефрит: протеинурия более 1г/сут: пульс-терапия МП (по 1000 мг в течение 3-х последовательных дней) с последующим назначением преднизолона в дозе 0.5 мг/кг/сут. Протеинурия менее 1 г/сут: проведение пульс- терапии ГК и иммуносупрессивными препаратами не показано.

Мембранозный волчаночный нефрит с протеинурией более 3х г/сут (нефротический синдром) и/или нарушение азотовыделительной функции почек: в начале — пульс-терапия метилпреднизолоном (по 1000 мг в течение 3 последующих дней) в сочетании с болюсным введением ЦФ (0.5-1 г/м2) с последующим назначением преднизолона в дозе 1 мг/кг/сут. В последующем — ежемесячное в/в капельное введение 1000 мг МП в сочетании с болюсным введением ЦФ (500-1000 мг/м2) в течение 6 мес., затем в течение 2-х лет.

Мембранозный волчаночный нефрит с протенурией более 3 г/сут — преднизолон 0.5-1 мг/кг/сут). При неэффективности или наличии выраженных побочных реакций — назначение циклоспорина (3-5 мг/кг/сут).

Пролиферативный волчаночный нефрит (протеинурия более 1.5 г/сут, и/или эритроцитурия более 10 в поле зрения, и/или цилиндрурия, или нарушение азотовыделительной функции почек). «Индукционная» терапия: вначале — пульс-терапия МП ( по 1000 мг в теч. 3 дней) в сочетании с болюсным введением ЦФ (500-1000 мг/м2) с последующим назначением преднизолона 1 мг/кг/сут. В последующем — ежемесячное введение 1000 мг МП в сочетании с болюсным введением ЦФ (500-1000 мг/м2) в течение 6 мес, затем — 1 раз в 3 мес в течение 2 лет. При неэффективности или наличии выраженных побочных реакций — мофетила микофенолат (1-2 г/сут).

Пролиферативный волчаночный нефрит (протеинурия более 1,5сут): преднизолон 0.5 мг/кг/сут в сочетании с азатиоприном 2-3 мг/кг/сут. При неэффективности или наличии выраженных побочных реакций — мофетила микофенолат (1-2 г/сут). Поддерживающая» терапия: ЦФ (болюсное введение 0.5-1 г/м2) 1 раз в 3 мес., азатиоприн (2-3мг/кг/сут). При неэффективности или наличии побочных реакций — мофетила микофенолат (1 г/сут).

Лечение ВН проводится непрерывно, длительно и включает в себя два этапа:

1) терапию обострения, часто протекающего с поражением многих органов (обычно вскоре после начала болезни); цель терапии — подавить активность процесса, остановить его прогрессирование, добиться ремиссии или хотя бы улучшения (период индукции ремиссии);

2) длительную поддерживающую терапию. В оба периода основу лечения составляют кортикостероиды и цитостатики.

1-й этап. Лечение активной фазы должно начинаться как можно раньше. Иногда задержка с лечением даже на 1-2 нед (а при быстром прогрессировании — на 4-5 дней) уже не позволяет добиться ремиссии. При невысокой активности нефрита можно ограничиться преднизолоном в дозе 60 мг/сут в течение 2 мес с последующим очень медленным снижением дозы до поддерживающей. При более активных формах, особенно при наличии клинической картины БПВН и/или морфологической картины диффузного ВН, необходимо к глюкокортикостероидной пероральной терапии добавить:

а) внутривенное введение ударных доз метилпреднизолона (3 дня по 1000 мг, курсы проводить ежемесячно), снизив при этом пероральную дозу преднизолона до 30-40 мг/сут

б) цитостатики — внутрь циклофосфамид — ЦФА (2-2,5 мг/кг) или азатиоприн (2.5-3 мг/кг) 3-6 мес или внутривенно ЦФА 10-15 мг на 1 кг массы в 150-200 мл физиологического раствора 1 раз в мес (пульс-терапия) в течение 6 мес; при снижении уровня клубочковой фильтрации ниже 30 мл/мин дозу препарата уменьшают вдвое.

Синхронная программная интенсивная терапия. В основе синхронной программной интенсивной терапии (СИТ) лежит комбинация плазмафереза (ПФ) и пульс-терапии (ПТ) метилпреднизолоном (МП) и циклофосфамидом. Механизм действия связан со стимуляцией пролиферации лимфоцитов, индуцированной удалением аутоантител с помощью плазмафереза и последующим подавлением стимулированного клона ударными дозами ЦФ. Последовательное, «синхронное» применение процедур ПФ и ПТ в настоящее время можно расценивать, как наиболее агрессивную патогенетическую терапию СКВ.

Разработанная в Институте ревматологии РАМН программа лечения наиболее тяжелых форм СКВ с поражением почек предусматривает проведение на первом этапе 2-4 сеансов СИТ с интервалами в 2-3 дня, в дальнейшем ежемесячно проводится 1 процедура ПФ с синхронной инфузией 1 г МП и 1 г ЦФ в течение 6-12 месяцев. Такой метод лечения у больных с отягощенным течением волчаночного нефрита позволяет увеличить 10-летнюю выживаемость до 75% по сравнению с 40% при применении стандартной пульс-терапии.

2-й этап. После значительного клинического улучшения снижать дозу преднизолона до поддерживающей (10-20 мг/кг) следует очень медленно, в течение 4-6 мес. Начиная с 25-30 мг, можно снижать дозу по альтернирующему варианту — каждый 2 день. На фоне снижения дозы можно назначать цитостатики, но в меньших количествах, чем на 1-м этапе лечения — азатиоприн 1-1,5 мг/кг/сут (по данным М.М. Ивановой, 1998 — до 5 лет) или «пульсы» ЦФА 1 раз в 3 мес, а затем 1 раз в 4-6 мес.

Добавление цитостатиков позволяет быстрее снизить дозу преднизолона, однако при их отмене ее снижают медленнее. Поддерживающая терапия проводится годами (не менее 2 лет, но обычно значительно дольше), при этом особое значение приобретает профилактика побочных эффектов.

У больных с пролиферативным волчаночным нефритом кратковременная внутривенная терапия циклофосфаном с последующей длительной поддерживающей терапией микофенолат мофетилом или азатиоприном кажется более эффективной и безопасной по сравнению с длительной внутривенной терапией циклофосфаном. У 10-15% больных развивается терминальная почечная недостаточность. Гемодиализ и трансплантация почек позволяют значительно увеличить продолжительность жизни таких больных. По данным отчета USRDS (United States Renal Data System), в 1992-1996 гг. в США заместительную почечную терапию получали 4177 больных ВН (3367 женщин и 810 мужчин). В первые годы применения гемодиализа при ВН смертность была значительно выше, чем при первичном ГН. Однако, в последнее десятилетие результаты этого лечения значительно улучшились, и 5-летняя выживаемость при ВН после начала гемодиализа составила в Австралии, США и в Дании 81-89%, т.е. стала такой же, как при других заболеваниях почек. Не исключено, что такие хорошие результаты определяются молодым возрастом больных. В то же время часть пациентов, находящихся на гемодиализе, нуждаются в иммуносупрессивной терапии.

Трансплантация почек показана при развернутой клинической картине уремии, активность СКВ к этому времени обычно стихает, поэтому страх перед обострением СКВ с рецидивом ВН в трансплантате не обоснован. По ориентировочным данным D. Amico (1995), в мире около 5 тысяч больных ВН с трансплантированной почкой.

Микофенолата мофетил (ММФ) является специфическим ингибитором инозинмонофосфатдегидрогеназы, которая учаcтвует в синтезе пуринов. ММФ угнетает пролиферацию как Т-, так и В- лимфоцитов [1,2] и успешно применяется для предотвращения раннего и позднего отторжения трансплантированных почек [3,4]. Наряду с иммуносупрессивным действием ММФ, установлено его влияние и на неиммунные клетки: он обладает антипролиферативным действием на гладкомышечные клетки сосудов [5,6], что, по крайней мере частично, объясняет положительный эффект на хроническую сосудистую дисфункцию [7].

ММФ может применяться не только как иммуносупрессивный препарат, применяемый в трансплантологии. В частности, это относится и к иммуноопосредованным гломерулопатиям. Результаты предварительных исследований позволяют говорить об ММФ, как об эффективном препарате в лечении различных типов гломерулонефритов после неэффективного лечения обычной терапией. Действие ММФ имеет двойную направленность: как иммуносупрессор — для угнетения воспалительного процесса на ранних стадиях заболевания и как препарат, предотвращающий развитие фиброза на поздних стадиях.

Особенно большой интерес в последние годы вызывает применение циклоспорина А (ЦсА) (Сандиммун — Новартис, Швейцария), который рассматривается как один из наиболее эффективных лекарственных средств с селективной иммуносупрессивной активностью. Он все шире используется в клинической практике для лечения многих иммунновоспалительных заболеваний внутренних органов, в том числе системных ревматических болезней. При выраженном обострении СКВ следует проводить стандартную терапию высокими дозами ГК и циклофосфамида, в то время ЦсА следует использовать у больных со стабильным течением заболевания. Истинное место ЦсА в комплексном лечении больных СКВ требует дальнейшего изучения в контролируемых исследованиях.

Основой поддерживающей терапии является преднизолон (10-20 мг), Могут быть назначены ЦсА (что позволяет снизить дозу стероидов) или 4-аминохинолины. Напомним, что ЦсА противопоказан больным с АГ и выраженными канальцевыми нарушениями, При остающейся АГ и/или протеинурии до 2 г/сут назначают ингибиторы АПФ. Преднизолон можно отменять лишь в том случае, если в течение 2 лет наблюдается стойкая ремиссия. Отменять преднизолон следует очень медленно, примерно по 5 мг в течение 4 мес.

Перспективным методом лечения волчаночного нефрита является применение ритуксимаба. Основной мишенью ритуксимаба являются клетки предшественники, незрелые, зрелые и «наивные» В-лимфоциты 15.

Прогноз у таких больных, зависящий как от тяжести поражения почек, так и от своевременного назначения активной терапии, значительно улучшился в последние десятилетия. 30-40 лет назад. Лишь единичные больные с тяжелым ВН жили более 1-2 лет, при менее тяжелых формах половина больных умирала в ближайшие 5 лет. В настоящее время 70-80% больных с тяжелым ВН живут дольше 5 лет. J.St. Cameron (1999) приводит данные метанализа 18 публикаций, появившихся за 45 лет. Выживаемость больных с тяжелым ВН (класс IV) в 1953-1969 гг. составляла 17%, в 1970-1979 гг. — 55%, в 1980-1989 гг. — 80% и в 1990-1995 гг. — уже 82%.

Макарова Т.П., Сенек С.А., Фирсова Н.Н., Мрасова В.К., Осипова Н.В., Садыкова Д.И., Ашрафуллина Ч.И

Казанский государственный медицинский университет

Детская республиканская клиническая больница МЗ РТ

Макарова Тамара Петровна-профессор кафедры госпитальной педиатрии с курсами поликлинической педиатрии и ПДО Казанского государственного медицинского университета,

1. Иванова М.М. Прогноз заболевания и особенности ле­чения больных системной красной волчанкой в различных воз­растных группах Тер. арх. 1985, №. 6, с. 125-128.

2. Иванова М.М., Сыкулев Ю.К., Близнюк О.И. и др. Ко­личественная характеристика циркулирующих иммунных ком­плексов у больных системной красной волчанкой с пораже­нием ЦНС. Клин. мед. 1991, № 3, с. 58-60.

3. Соловьев С.К., Иванова М.М., Насонов Е.Л. и др. Ком­бинированное применение ударных доз 6-метил преднизоло­на и цнклофосфана у больных системной красной волчанкой. Тер. арх. 1985, № 7, с. 7-12.

4. Balow J.E. Lupus nephritis. Ann. Int. Med. 1987, v. 106, p. 79-94.

5. Насонов Е.Л., Соловьев, С.К., Иванова М.М. и др. Им­мунологические эффекты пульс-терапии при системной крас­ной волчанке. Тер. арх. 1986, № 7, с. 49-55.

6. Тареева И.Е., Янушкевич Т.Н. Волчаночный нефрит у мужчин и женщин. Ревматология. 1985, №. 2, с. 14-16.

7. Тареева И.Е. Поражение почек при системной красной волчанке. Клиническая нефрология. М.: Медицина, 1983, т. 2, с. 133-161.

8. Leaker B.R. Lupus nephritis. Clinical and pathological correlation.. Quart. J. Med. 1987, v. 62, p. 163-179.

9. Тареева И.Е., Иванова М.М. Поражение почек при си­стемной красной волчанке. Руководство по нефрологии. М.:Медицина, 1995, т. 2, с. 141-164.

10. Иванова М.М. Лечение системной красной волчанки. Клин. мед. 1985, № 1, с. 16-23.

11. Иванова М.М., Соловьев С.К., Сперанский А.И., На­сонов Е.Л. Внутривенное введение ударных доз метилпреднизолона (пульс-терапия) при люпус-нефрите. Тер. арх. 1983, №7, с 114-116.

12. Иванова М.М. Системная красная волчанка. Клиника, диагностика и лечение. Клин, ревматология. 1995, №. 1, с. 2-19.

13. Balow J.E. Effect of treatment of the evolution on renal abnormalities in lupus nephritis. New Engl. J. Med. 1984, v. 311, p. 491-497.

14. Chambers SA, Isenberg DA Anti — B cell therapy (Rituximab) in the treatment of autoimmune disease. Lupus. 2005;14:210-214.

15. John Looney, Jennifer H. Anolik, Debbie Campbell, Raymond E. Felgar et al. B Cell Depletion as a Novel Treatment for Systemic Lupus Erythematosus A Phase I/II Dose-Escalation Trial of Rituximab Arthritis Rheum. 2004;Aug;8:2580-2589.

16. Mikiko Tokunaga et al. Efficacy of rit uximab (Anti-CD20) for refractory systemic lupus erythematosus involving the central nervous system. 15 Nov 2006; Ann Rheum Dis

17. Соловьев С.К., Насонов Е.Л., Котовская М.А.. Ритуксимаб в лечении системной красной волчанки. Русский Медицинский журнал, 2005, 26, 1731-1736.

18. Насонов Е.Л., Соловьев С.К.. Перспективы применения моноклональных антител к В-лимфоцитам (ритуксимаб) при воспалительных ревматических заболеваниях. Научно-практическая ревматология 1, 2007, 4-8

Источник

Волчаночный нефрит

, MD, Washington University in St. Louis

Патофизиология

Патофизиология включает накопление иммунных комплексов с последующим развитием гломерулонефрита. Иммунные комплексы состоят из:

Нуклеарные антигены (особенно ДНК)

Комплементсвязывающие IgG антинуклеарные антитела с высоким сродством

Характерно наличие субэндотелиальных, интрамембранозных, субэпителиальных или мезангиальных накоплений. Везде, где иммунные комплексы откладываются, иммунофлюоресцентное окрашивание является положительным для комплемента и IgG, IgA, IgM и в различных пропорциях. Клетки эпителия могут пролиферировать, образуя полумесяцы.

Классификация волчаночного нефрита основывается на гистологических результатах (см. таблицу Классификация люпус-нефрита Классификация люпус-нефрита Волчаночный нефрит – это гломерулонефрит, вызванный системной красной волчанки (СКВ). Клинические признаки: гематурия, нефротическая протеинурия, азотемия на поздних стадиях. Диагностика основывается. Прочитайте дополнительные сведения ).

Нефропатия, ассоциированная с антифосфолипидным синдромом

Клинические проявления

Наиболее яркие клинические проявления – симптомы СКВ; у пациентов с болезнью почек также могут выявляться отеки, пенистая моча, артериальная гипертензия или сочетание этих симптомов.

Диагностика

Анализ мочи и сыворточного креатинина (всем пациентам с СКВ)

Проводится анализ мочи и уровня креатинина сыворотки крови.

Если есть отклонения от нормы, обычно проводится почечная биопсия, чтобы подтвердить диагноз и классифицировать патологию гистологически. Гистологическая классификация помогает определять прогноз и направлять лечение.

Верхнее изображение показывает мезангиальное отложение IgM (иммунофлюоресценция с анти-IgM, исходное увеличение × 400). На нижнем изображении при помощи просвечивающей электронной микроскопии ( × 8000) видны мезангиальные плотные отложения иммунных комплексов и ретикулярные агрегаты в цитоплазме эндотелиальных клеток.

Изображение предоставлено Agnes Fogo, MD и the American Journal of Kidney Disease’s Атлас ренальных заболеваний ( Atlas of Renal Pathology ) (см. www.ajkd.org).

Очаговый пролиферативный волчаночный нефрит характеризуется эндокапиллярной пролиферацией, вызванной отложениями иммунных комплексов; в биоптате содержится менее 50% пораженных клубочков.

Изображение предоставлено Agnes Fogo, MD и American Journal of Kidney Disease’s Атлас ренальных заболеваний ( Atlas of Renal Pathology ) (см. www.ajkd.org).

Диффузный пролиферативный волчаночный нефрит характеризуется эндокапиллярной пролиферацией, вызванной отложениями иммунных комплексов; в биоптате содержится более 50% пораженных клубочков.

Изображение предоставлено Agnes Fogo, MD и American Journal of Kidney Disease’s Атлас ренальных заболеваний ( Atlas of Renal Pathology ) (см. www.ajkd.org).

Диффузные отверстия, маленькие шипы и легкое мезангиальное расширение с небольшими участками розового окрашивания указывают на мезангиальные отложения иммунного комплекса (импрегнация солями серебра по Джонсу, × 400).

Изображение предоставлено Agnes Fogo, MD и American Journal of Kidney Disease’s Атлас ренальных заболеваний ( Atlas of Renal Pathology ) (см. www.ajkd.org).

Необходимо регулярно контролировать функцию почек и активность СКВ. Повышение уровня сывороточного креатинина отражает ухудшение функции почек, а снижающийся уровень комплементы в сыворотке крови или увеличивающийся титр анти-ДНК антител свидетельствуют о нарастающей активности заболевания.

Прогноз

Класс нефрита влияет на прогноз заболевания (см. таблицу Классификация люпус-нефрита Классификация люпус-нефрита Волчаночный нефрит – это гломерулонефрит, вызванный системной красной волчанки (СКВ). Клинические признаки: гематурия, нефротическая протеинурия, азотемия на поздних стадиях. Диагностика основывается. Прочитайте дополнительные сведения ), как и другие гистологические характеристики почки. Результаты биопсии почек оцениваются по индексу хронизации и полуколичественной шкале активности.

Пациенты негроидной расы с волчаночным нефритом также подвержены более высокому риску прогрессирования заболевания до терминальной стадии почечной недостаточности.

Лечение

Ингибирование ангиотензина для лечения артериальной гипертензии или протеинурии

Циклофосфамид или преднизолон для лечения активного потенциально обратимого нефрита

Ингибитор ангиотензина с ингибитором ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) или блокатором рецепторов ангиотензина II (БРА), показан для пациентов даже с мягкой формой гипертонии Артериальная гипертензия Артериальная гипертензия – это стойкое повышение систолического артериального давления в покое (≥ 130 мм рт. ст.) и/или диастолического артериального давления (≥ 80 мм рт. ст.). Повышение АД. Прочитайте дополнительные сведения (например, артериальное давление > 130/80 мм.рт.ст.) или протеинурии. Кроме того, дислипидемия Дислипидемия Дислипидемией называют либо повышение уровней холестерина и/или триглицеридов (ТГ), либо снижение уровня холестерина ЛПВП в плазме, что способствует развитию атеросклероза. Различают первичные. Прочитайте дополнительные сведения и факторы риска развития атеросклероза Атеросклероз Атеросклероз характеризуется образованием неоднородных бляшек (атером) в интиме средних и крупных артерий; бляшки содержат липиды, воспалительные клетки, гладкомышечные клетки и соединительную. Прочитайте дополнительные сведения нуждаются в агрессивном лечении.

Иммуносупрессия

Это лечение токсично, поэтому к нему прибегают при нефрите со следующими характеристиками:

Потенциально хорошим прогнозом

Активность заболевания оценивается по шкале активности так же, как по клиническим критериям (например, мочевой осадок, повышение уровня белка в моче, повышение уровня креатинина сыворотки крови). По мнению многих экспертов, при небольшой или средней длительности процесса, которая говорит о его обратимости, требуется более агрессивное лечение, чем при большей длительности заболевания. Замедление и обратимость процесса обычно возможны при нефритах III или IV классов; необходимость агрессивного лечения при V типе нефритов сомнительна.

Шкала активности показывает степень воспаления. Шкала учитывает наличие клеточной пролиферации, фибриноидного некроза, клеточных полулуний, гиалиновых тромбов, «проволочных петель», гломерулярной лейкоцитарной инфильтрации и интерстициальной мононуклеарной клеточной инфильтрации. Степень заболевания по шкале активности в меньшей степени коррелирует с прогрессией заболевания и используется, скорее, для выявления активного нефрита.

Показатель длительности процесса описывает степень рубцевания. Эта шкала оценивает наличие гломерулярного склероза, фиброзных полулуний, тубулярной атрофии и интерстициального фиброза. С помощью этих показателей можно прогнозировать прогрессию люпус-нефрита до почечной недостаточности. Степень от незначительной до средней по данной шкале свидетельствует, что заболевание по меньшей мере частично обратимо, в то время как более тяжелая степень может означать необратимую стадию заболевания.

В лечении пролиферативного волчаночного нефрита обычно используют сочетание цитотоксических препаратов, кортикостероидов и иногда других иммуносупрессантов.

В другой схеме начальной терапии используется мофетил микофенолата с целевой дозой 3 г/день. Назначение преднизолона также начинают с доз 60–80 мг перорально 1 раз в день и в зависимости от ответа на терапию постепенно уменьшают дозу до 20–25 мг через день в течение 6–12 месяцев. Доза преднизолона определяется экстраренальными проявлениями и частотой обострений. Обострения обычно лечат увеличением дозы преднизолона. Обе схемы вводной терапии одинаково эффективны, хотя общая токсичность может быть меньше при применении мофетил микофенолата по сравнению с циклофосфамидом.

Многие специалисты рекомендуют заменить более токсичные схемы поддерживающей терапии циклофосфамидом (после начального курса внутривенного введения циклофосфамида из 6 или 7 ежемесячных доз) на протоколы, использующие микофенолат мофетил 500 мг – 1 г перорально 2 раза в день или в качестве второго варианта азатиоприн 2 мг/кг внутрь 1 раз в день (максимальная доза 150–200 мг/день). Хлорамбуцил, циклоспорин и такролимус также используются, но их относительная эффективность неизвестна. В зависимости от активности заболевания продолжают прием и титрование дозы низкодозного преднизолона 0,05–0,2 мг/кг перорально 1 раз в день. Продолжительность поддерживающей терапии по крайней мере 1 год.

Другие варианты лечения

Антикоагулянты теоретически предпочтительны для пациентов с нефропатией, ассоциированной с антифосфолипидным синдромом, но ценность такого лечения не была установлена.

Ключевые моменты

Несмотря на наличие клинических проявлений только у 50%, нефрит возникает у почти > 90% пациентов с СКВ.

Следует проводить анализ мочи и измерение уровня сывороточного креатинина у всех пациентов с волчанкой, а также выполнить биопсию почки, если были обнаружены отклонения невыясненной этиологии.

Необходимо инициировать лечение ингибированием ангиотензина даже при легкой гипертензии, а также проводить агрессивное лечение атеросклеротических факторов риска.

Лечение активного, потенциально обратимого нефрита должно проводиться с использованием кортикостероидов и циклофосфамида и/или мофетил микофенолата.

Источник