бифуркация нижней полой вены

Система нижней полой вены. Нижняя полая вена, v. cava inferior

Пристеночные вены впадающие в нижнею полую вену:

1) vv. lumbales dextrae et sinistrae, по четыре с каждой стороны, соответствуют одноименным артериям, принимают анастомозы из позвоночных сплетений; они соединяются между собой продольными стволами, vv. lumbales ascendentes;

2) vv. phrenicae inferiores впадают в нижнюю полую вену там, где она проходит в борозде печени.

Вены внутренностей впадающие в нижнею полую вену:

1) vv. testiculares у мужчин (vv. ovaricae у женщин) начинаются в области яичек и оплетают одноименные артерии в виде сплетения (plexus pampiniformis); правая v. testicularis впадает непосредственно в нижнюю полую вену под острым углом, левая же — в левую почечную вену под прямым углом. Это последнее обстоятельство затрудняет, возможно, отток крови и обусловливает более частое появление расширения вен левого семенного канатика в сравнении с правым (у женщины v. ovarica начинается в воротах яичника);

2) vv. renales, почечные вены, идут впереди одноименных артерий, почти совершенно прикрывая их; левая длиннее правой и проходит впереди аорты;

3) v. suprarenalis dextra вливается в нижнюю полую вену тотчас выше почечной вены; v. suprarenalis sinistra обыкновенно не достигает полой вены и вливается в почечную вену впереди аорты;

4) vv. hepaticae, печеночные вены, впадают в нижнюю полую вену там, где она проходит по задней поверхности печени; печеночные вены выносят кровь из печени, куда кровь поступает через воротную вену и печеночную артерию.

Источник

2.1. Анатомические особенности системы нижней полой вены

Система нижней полой вены собирает кровь из нижней половины тела и нижних конечностей человека, являясь чрезвычайно важным отделом всей венозной системы. Различают три типа изменчивости вен нижних конечностей: а) тип неполной редукции; б) тип крайней степени редукции и в) промежуточный тип (Шевкуненко В.Н., 1951). Различают систему поверхностных и глубоких вен этой области. В поверхностной венозной системе доминирует промежуточный тип строения вен, для глубоких вен наиболее характерна магистральная форма, являющаяся результатом крайней степени редукции первичной венозной сети. Глубокие вены представлены двумя равноценными стволами с малым числом анастомозов между ними. Промежуточная форма занимает среднее положение (Рисунок 1, 2). Анатомическая особенность вен нижних конечностей представлена в классификации Международного объединенного совета сосудистых хирургов ‑ С.Е.А.Р. (1995). Согласно этой классификации вены нижних конечностей разделяют на четыре системы: 1 ‑ поверхностная; 2 ‑ система глубоких вен; 3 ‑ коммуникантные (перфорантные) вены и 4 ‑ мышечные вены. Физиологические и патофизиологические процессы взаимосвязано протекают не только в зависимости от локализации соответственно этой классификации, но и имеют клинико-диагностические особенности в каждом сегменте конечности (стопа, голень, бедро).

Рисунок 1 Типы изменчивости поверхностных вен нижних конечностей (Шевкуненко В.Н., 1949)

а – магистральный тип

б – промежуточный тип

Рисунок 2 Типы изменчивости глубоких вен нижних конечностей

( Шевкуненко В.Н., 1949)

а – магистральный тип;

б – промежуточный тип;

Вены стопы являются истоками нижней полой вены. Они образуют две сети – кожную венозную подошвенную сеть и кожную венозную сеть тыла стопы. Общие тыльные пальцевые вены, входящие в состав кожной венозной сети тыла стопы, анастомозируя между собой, образуют кожную тыльную венозную дугу стопы. Концы этой дуги продолжаются в проксимальном направлении в виде двух продольных венозных стволов: латеральной краевой вены (v. marginalis lateralis) и медиальной вены (v. marginalis medialis). Продолжением этих вен на голени являются соответственно малая и большая подкожные вены (рис.3).

На подошвенной поверхности стопы выделяют подкожную венозную подошвенную дугу, которая широко анастимозирует с краевыми венами и посылает в каждый межпальцевой промежуток межголовчатые вены, которые анастомозируют с венами, образующими тыльную дугу. Глубокая венозная система стопы образуют две глубокие дуги – тыльную и подошвенную глубокие дуги. Поверхностные и глубокие дуги связаны многочисленными анастомозами. Из тыльной глубокой дуги формируются передние большеберцовые вены (vv. tibiales anteriores), а из подошвенной (vv. tibiales posteriores) — задние большеберцовые, принимающие малоберцовые (vv. peroneae) вены.

Рисунок 3. Венозная сеть тыла стопы и подошвенной поверхности

(Шевкуненко В.Н., 1949)

а – формирование большой подкожной вены

б- формирование малой подкожной вены

В наиболее крупных венах стопы имеются венозные клапаны. Поверхностная венозная система стопы связана с глубокой системой сосудами, не имеющими клапанов. Эта анатомическая особенность имеет немаловажное значение в клинической практике, так как введение различных лекарственных и контрастных веществ в поверхностные вены стопы в дистальном направлении обеспечивает беспрепятственное поступление их в глубокую венозную систему нижней конечности.

Венозная система голени представлена тремя парами глубоких вен передними и задними большеберцовыми и малоберцовой и двумя поверхностными стволами — большой и малой подкожными венами. Основную нагрузку в осуществлении оттока крови с периферии несут задние большеберцовые вены, в которые впадают малоберцовые вены и характер их поражения определяет степень выраженности клинических проявлений нарушений венозного оттока из дистальных отделов конечности.

Большая подкожная вена нижней конечности (v. saphena magna), являясь продолжением медиальной краевой вены (v. marginalis medialis), переходит на голень по переднему краю внутренней лодыжки, проходит вдоль медиального края большеберцовой кости и, огибая медиальный мыщелок бедра, переходит в области коленного сустава сзади на внутреннюю поверхность бедра.

Малая подкожная вена (v. saphena parva) является продолжением наружной позадилодыжечной краевой вены стопы (v. marginalis lateralis). Проходя позади наружной лодыжки и направляясь кверху, малая подкожная вена сначала располагается по наружному краю ахиллова сухожилия, а затем ложится на его заднюю поверхность, приближаясь к средней линии задней поверхности голени. На границе средней и верхней третями голени малая подкожная вена проникает в толщу глубокой фасции и располагается между ее листками. Достигнув подколенной ямки, она прободает глубокий листок фасции и впадает в подколенную вену. Реже малая подкожная вена, проходя выше подколенной ямки, впадает в бедренную вену или притоки глубокой вены бедра, а иногда заканчивается в каком-либо притоке большой подкожной вены.

Поверхностные вены сообщаются с глубокими посредством перфорирующих вен или перфорантов (vv. perforantes). Первое описание перфорантных вен принадлежит русскому ученому Ю.Х. Лодеру (1803 г.). Он же впервые подразделил эти вены на: прямые, соединяющие основные стволы подкожных вен с глубокими, и непрямые, обеспечивающие связь притоков подкожных вен с глубокими венозными магистралями.

R. Linton (1938) определил прямые перфорантные вены, как связующие поверхностные вены с глубокими, а коммуникантные ‑ как вены, соединяющие поверхностные венозные сосуды с мышечными. Нередко в литературе и устной речи термины «перфоранты» и «коммуниканты» используются как равнозначные и употребляются произвольно. В отечественной литературе в настоящее время общепринято считать прямыми ‑ коммуникантные вены, впадающие в основные стволы глубоких вен; непрямыми ‑ коммуникантные вены, соединяющие поверхностные вены с мышечными притоками глубоких вен. Отделы коммуникантных вен на уровне прохождения (перфорации) собственной фасции голени называют перфорантными. Коммуникантные вены способствуют диффузии крови между различными осями или участками поверхностных вен в супраапоневротические пространства. При этом подразделение этих вен идет по основным топографическим группам ‑ медиальным, латеральным и задним.

В каждой нижней конечности описано до 155 перфорантов, называемых «постоянными» и выявляемых не менее чем в 75% исследований (Dortu J.A., 1994; Limborgh Van J., 1965). Связь между подкожными и глубокими венами осуществляется главным образом опосредованно через мышечные вены. Количество прямых коммуникантных вен на голени колеблется в пределах от 3 до 10. Непрямых коммуникантных вен гораздо больше (12-19), чем прямых (Костромов И.А., 1951, Веденский А.Н., 1983). На голени доминируют по своей частоте 3 вида перфорантов: нижние прободения (10-15 см выше внутренней лодыжки) ‑ вены Cockett; и верхние прободения (10-12 см ниже колена по его внутренней поверхности) ‑ вены Boyd, а также вены у истоков формирования дистальных венозных синусов икроножной мышцы — вены Leonard. Промежуточный перфорант ‑ на нижней границе прикрепления камбаловидной мышцы, известный под названием вены Sherman. На медиальной линии бедра группа перфорантов (Hunter) и перфоратор большого аддуктора (перфораторы Dodd). На дорсальной линии бедра располагается дорсальная группа подколенных перфораторов (перфораторы подколенной впадины и осевые перфораторы задней поверхности бедра, расположенные над подколенным ромбом); на боковой поверхности располагаются латеральные высокие и средние перфораторы бедра и голени, средние и низкие перфораторы малоберцовой кости.

Простейший комплекс вены-перфоратора представлен простой веной Coсkett. Она содержит: 1) сегмент супраапоневротический, берущий свое начало в ближайшей оси поверхностной вены; 2) сегмент трансапоневротический, перфорирующий поверхностный апоневроз через больший или меньший просвет, позволяющий в ряде случаев обеспечить расположение совместно с веной артериолы и ветви нерва; 3) сегмент субапоневротический, весьма быстро заканчивающийся в ближайшей оси глубокой вены; 4) клапанный аппарат, классически включающий 1-2 супра-апоневротических клапана, 1-3 субапоневротических клапана, обязательным элементом которых является наличие прикрепительного кольца, соответствующего утолщению венозной

Рисунок 4 Перфорантная вена

Рисунок 3 Венозные синусы голени.

б

Рисунок 4 Магистральная форма венозного синуса камбаловидной мышцы с открытой и замкнутой дугой

а, в – замкнутая дуга венозного синуса камбаловидной мышцы;

б – открытая форма венозного синуса;

1 – подколенная вена;

2, 3 – венозные синусы;

г – флебограммы открытой (1) и замкнутой (2) дуги синусов голени;

Рисунок 5 Сетевидная и смешанная формы венозных синусов камбаловидной мышцы

а – сетевидная форма;

б – смешанная форма;

в – флебограммы сетевидной (1) и смешанной (2) форм венозных синусов голени.

Рисунок 6 Венозный синус длинной малоберцовой мышцы

1 – подколенная вена

2 – венозные синусы длинной малоберцовой мышцы;

Источник

Синдром Мэя-Тернера и аорто-мезентериальный пинцет

Патология подвздошных вен, которая связана с передавливанием левой подвздошной вены в малом тазу правой подвздошной артерией называют синдромом Мея Тернера. Это довольно редкое заболевание, которое поражает как мужчин, так и женщин. Синдром Мея-Тернера может являться причиной нарушения венозного оттока из левой нижней конечности и тазовых органов, вызывая варикозную трансформацию подкожных вен левой ноги, варикоцеле или варикозное расширение вен малого таза с последующим развитием хронической венозной недостаточности.

Другим компрессионным синдромом, имеющим клиническое значение при варикозе вен малого таза и семенного канатика является синдром аорто-мезентериального пинцета (nutcraker syndrome). Анатомические особенности приводят к сдавлению левой почечной вены верхней брыжеечной артерией с развитием рефлюкса по яичниковой (яичковой) вене и синдромом тазового венозного полнокровия.

Распространенность

Согласно эпидемиологическим данным правая общая подвздошная артерия (ОПА) сдавливала левую общую подвздошную вену (ОПВ) в 22 % из 430 аутопсий. В некоторых исследованиях эта находка составила до 32 %. До 16–20 % всего взрослого населения имеют бессимптомное сдавление левой ОПВ.

Течение заболевания

3 клинические стадии течения этого заболевания:

I стадия – бессимптомное течение;

II стадия – развитие сужений и штрангов в просвете подвздошной вены с явлениями хронической венозной недостаточности;

III стадия – развитие илиофеморальных тромбозов.

Прогнозы

Если стент во время операции был установлен правильно, то патология Мея Тернера не вернется. Пациенту назначают регулярное наблюдение у специалиста по сосудам и профилактическое лечение препаратами, которые предотвращают тромбоз. При естественном течении высока вероятность илеофеморального флеботромбоза слева и тяжелой хронической венозной недостаточности. Синдром аорто-мезентериального пинцета является частой причиной расстройств венозного оттока из малого таза и способствует развитию болезненных менструаций у женщин и варикоцеле у мужчин.

Преимущества лечения в клинике

Диагностика

При описании клинической картины авторы отмечают, что пациенты с синдромом Мея-Тернера предъявляют жалобы на боль и отек левой нижней конечности, боль в малом тазу, варикозное расширение вен левой нижней конечности, хронические язвы левой нижней конечности.

Женщины могут жаловаться на варикозное расширение вен половых губ, тазовые боли и/или полименорею. Чаще всего заболевание манифестирует у девочек в пубертатном возрасте, когда под действием эстрогенов происходит функциональная и морфологическая перестройка венозной системы органов малого таза.

У мужчин формируется 2-й (илеотестикулярный) тип варикоцеле, рефлюкс из подвздошной вены в яичковую. Чаще всего эти больные обращаются с жалобами на стой-кие боли в мошонке, в области таза и промежности, в левой нижней конечности, неустойчивую эрекцию, бесплодие, учащенное мочеиспускание.

Выделяют несколько групп в зависимости от клинических проявлений.

Первая группа связана с нарушением оттока из бассейна наружной подвздошной вены и вен левой нижней конечности, как следствие этого, развивается варикозная болезнь вен нижней конечности.

Вторая группа связана с нарушением оттока крови из бассейна внутренней подвздошной вены, и клинические проявления связаны с венозным полнокровием тазовых органов. Это варикозная болезнь вен малого таза у девочек и у мальчиков, сопровождающаяся синдромом тазовой боли, воспалительными заболеваниями (вульвовагинитами, простатопатиями и др.). Крайнее проявление болезни – кровотечения. До пубертатного возраста у детей чаще возникают кровотечения из прямой кишки и мочевого пузыря. Конечно, выраженность клинических проявлений зависела от степени флебогипертензии.

Обследование

УЗИ органов мошонки и подвздошных вен таза с обеих сторон. В большинстве случаев выявляется расширение левой ОПВ (общей подвздошной вены) ≥ 2 см (норма – 10–12 мм) и усиления линейной скорости кровотока в ней более чем в 2 раза по сравнению с аналогичным показателем с контрлатеральной стороны.

МР-ангиография нижней полой вены с контрастированием.

Магнито-резонансное исследование позволяет выявить варианты и степень компрессии общей, внутренней и наружной подвздошных вен слева при трехмерной реконструкции. Это исследование поможет при составлении диагностического алгоритма по пути исключения других признаков варикозной трансформации вен таза и/или нижней конечности.

Тазовая флебография

Селективные почечные и тазовые флебографии с обязательной флеботонометрией. Необходимо оценить НПВ, почечные, подвздошные и тестикулярные вены. При наличии положительного градиента давления между ОПВ слева и НПВ >10 мм рт. ст. необходимо оперативное лечение.

Источник

Эндоваскулярная хирургия подвздошных вен при двустороннем варикоцеле и варикозной болезни вен органов малого таза у мужчин

А.А. Капто 1,2

1 ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Министерства образования и науки РФ, Москва;
2 ООО «Медицинская академия „Генезис“», Москва

Введение

Результативность оперативного лечения варикоцеле в настоящее время составляет предмет споров между урологами. Наименее изученными аспектами этой проблемы являются двустороннее и рецидивное варикоцеле. В современных руководствах отсутствуют рекомендации по ведению таких пациентов как с точки зрения диагностики, так и с точки зрения лечения. Наиболее часто предпринимаются попытки многократного и малоэффективного лечения хронического простатита. Попытки оперативного лечения веногенной эректильной дисфункции также имеют крайне низкую результативность. При расширенном обследовании этих пациентов часто верифицируется подвздошная венозная компрессия как причина варикозной болезни вен органов малого таза. В настоящей работе представлен наш опыт оперативного лечения пациентов с двусторонним варикоцеле, варикозной болезнью вен органов малого таза вследствие синдрома Мея – Тюрнера (May-Thurner syndrome).

Материалы и методы исследования

С июля 2015 по февраль 2018 г. были обследованы 66 пациентов с двусторонним варикоцеле, варикозной болезнью вен органов малого таза и синдромом Мея – Тюрнера в возрасте от 17 до 69 лет (в среднем — 32,3 года). Причиной обращения к врачу были боли внизу живота и в области наружных половых органов, дизурия (ирритативная и обструктивная симптоматика), эректильная дисфункция (ухудшение утренних, спонтанных и адекватных эрекций), патоспермия (олиго-, астено- и тератозооспермия), пиоспермия на фоне многократно пролеченного хронического простатита и рецидивное варикоцеле.

Диагноз варикоцеле ставился при физикальном осмотре и подтверждался данными цветной доплеросонографии [1]. Выявление вен 3,5 мм в диаметре или больше с обратным венозным кровотоком после проведения пробы Вальсальвы при ультразвуковом исследовании органов мошонки предполагало верификацию диагноза варикоцеле [2, 3].

Диагноз варикозной болезни вен органов малого таза был верифицирован при помощи трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ) с применением критериев варикозной болезни малого таза у мужчин (расширение вен парапростатического сплетения более 5 мм и/или наличие рефлюкса кровотока при пробе Вальсальвы при дуплексном ангиосканировании с использованием ректального датчика) [4] и классификации, предложенной А.А. Капто в 2017 г. (табл. 1) [5].

Таблица 1. Ультразвуковая классификация варикозного расширения вен простаты (Капто А.А., 2017)

Стадия

Варикоз

Максимальный диаметр вен, мм

Скорость кровотока, см/с

Скорость кровотока при пробе Вальсальвы, см/с

Диагностику синдрома подвздошной венозной компрессии осуществляли с помощью МРТ- или КТ-флебографии и рентгенконтрастной флебографии. При математической обработке данных МРТ- и КТ-флебографии определяли критерии аортомезентериальной и подвздошной венозной (вертеброартериальной) компрессии. Критерии аортомезентериальной компрессии включали в себя определение величины аортомезентериального угла (aortomesenteric angle, AMA) (норма — 28–65°) и величины аортомезентериальной дистанции (aortomesenteric distance, AMD) (норма — 10–34 мм) [6, 7]. Критерии подвздошной венозной (вертеброартериальной) компрессии включали в себя определение величины нижнего люмбарного лордозного угла (lower lumbar lordosis angle, LLLA) (норма — 134,33–136,76°) и диаметра подвздошного венозного туннеля (diameter of the iliac vein tunnel, IVTD) (норма — 4,18–4,50 мм) [8].

Выраженная симптоматика со стороны тазовых органов на фоне варикоцеле, наличие компрессии подвздошных сосудов и коллатерального кровообращения по данным флебографии служили признаками илеопельвикальной венной гипертензии и определяли показания к эндоваскулярной хирургии подвздошных вен. Оперативное лечение синдрома подвздошной венозной компрессии включало в себя пункцию бедренной или подколенной вены под контролем УЗИ, мультипроекционную флебографию, баллонную ангиопластику, имплантацию стента, постдилятацию стентированного сегмента, контрольную флебографию. Для имплантации использовали только венозные стенты Wallsten-Uni Endoprothesis (Boston Scientific) из сплава Elgiloy (сплав на основе никеля, кобальта и хрома).

Результаты исследования

При сборе анамнеза выяснилось, что 24 пациента (36,4 % случаев) ранее перенесли варикоцелэктомию. Из них нами до этого было прооперировано 14 пациентов (21,2 % случаев). Из сопутствующих заболеваний в большей половине случаев отмечались хронический простатит, эректильная дисфункция, геморрой и варикозное расширение вен нижних конечностей.

По данным ТРУЗИ у всех пациентов наблюдалось билатеральное расширение вен парапростатического венозного сплетения более 5 мм, что соответствовало 2-й и 3-й стадиям варикозного расширения вен простаты по предложенной нами ранее классификации [5].

При математической обработке данных МРТи КТ-флебографии (табл. 2) изолированный синдром Мея – Тюрнера был выявлен у 41 пациента (62,1 % случаев), синдром Мея – Тюрнера в сочетании с синдромом сдавления левой почечной вены в аортомезентериальном пинцете (Nutcracker syndrome) — у 24 пациентов (36,4 % случаев) и синдром Мея – Тюрнера в сочетании с ретроаортальной левой почечной веной (Posterior Nutcracker syndrome) — у 1 пациента (1,5 % случаев).

Таблица 2. Результаты МРТ- и КТ-флебографии у наблюдаемых больных (n = 66)

Величина

АМА, °

AMD, мм

LLLA, °

IVTD, мм

Примечание: AMA — аортомезентериальный угол, AMD — аортомезентериальная дистанция, LLLA — нижний люмбарный лордозный угол, IVTD — диаметр подвздошного венозного туннеля

Проведенный нами анализ данных МРТ- и КТфлебографий, а также рентгенконтрастных флебографий позволил предложить собственную классификацию артериовенозных конфликтов илеокавального сегмента:

Рис. 1. Магнитно-резонансное исследование нижней полой вены и сосудов малого таза: а — центральный проксимальный артериовенозный конфликт илеокавального сегмента; б — центральный дистальный артериовенозный конфликт илеокавального сегмента; в — левый проксимальный артериовенозный конфликт илеокавального сегмента, или синдром Мея – Тюрнера; г — левый дистальный артериовенозный конфликт илеокавального сегмента; д — правый проксимальный артериовенозный конфликт илеокавального сегмента; е — правый дистальный артериовенозный конфликт илеокавального сегмента (моделирование)

Центральный проксимальный артериовенозный конфликт илеокавального сегмента был выявлен у 4 (6,1 %), центральный дистальный — у 7 (10,6 %), левый проксимальный — у 52 (78,8 %), левый дистальный — у 31 (47 %), правый проксимальный — у 1 (1,5 %) и правый дистальный — у 1 пациента (1,5 %). При этом различные варианты сочетания артериовенозных конфликтов илеокавального сегмента были выявлены у 32 (48,5 % случаев) пациентов из 66 (рис. 2).

Рис. 2. Магнитно-резонансное исследование нижней полой вены и сосудов малого таза. Левый проксимальный и левый дистальный типы артериовенозных конфликтов илеокавального сегмента. Левой стрелкой указано место компрессии левой общей подвздошной вены правой общей подвздошной артерией. Правой стрелкой указано место компрессии левой наружной подвздошной вены левой наружной подвздошной артерией

Центральный проксимальный артериовенозный конфликт илеокавального сегмента был выявлен у 4 (6,1 %), центральный дистальный — у 7 (10,6 %), левый проксимальный — у 52 (78,8 %), левый дистальный — у 31 (47 %), правый проксимальный — у 1 (1,5 %) и правый дистальный — у 1 пациента (1,5 %). При этом различные варианты сочетания артериовенозных конфликтов илеокавального сегмента были выявлены у 32 (48,5 % случаев) пациентов из 66 (рис. 2).

Выраженная симптоматика со стороны тазовых органов на фоне двустороннего варикоцеле, наличие компрессии подвздошных сосудов и коллатерального кровообращения по данным флебографии служили признаками илеопельвикальной венной гипертензии и определяли показания к ангиопластике и стентированию левой общей подвздошной вены. С марта 2017 по февраль 2018 г. проведено стентирование левой общей подвздошной артерии 13 пациентам. Оперативное лечение синдрома подвздошной венозной компрессии включало в себя следующие этапы: 1) пункцию вены (бедренной, подколенной, яремной) под контролем УЗИ; 2) мультипроекционную интраоперационную флебографию, показывающую коллатеральное кровообращение левой подвздошной вены; 3) баллонную ангиопластику левой подвздошной вены; 4) имплантацию одного стента в левую подвздошную вену; 5) постдилятацию стентированного сегмента; 6) контрольную флебографию, показавшую проходимость левой подвздошной вены и отсутствие коллатерального кровообращения. Два стента в левую общую подвздошную вену было установлено 1 пациенту и по одному стенту в левую и правую общие подвздошные вены было установлено также 1 пациенту.

Клинический случай

Пациент М., 38 лет, спортсмен, обратился с жалобами на выраженные постоянные тупые и острые боли внизу живота и в промежности, отсутствие утренних и спонтанных и адекватных эрекций. При сборе анамнеза выяснилось, что в 1995 г. он перенес операцию по Иваниссевичу слева, позднее в том же году — варикоцелэктомию слева из мошоночного доступа, в 2015 г. — операцию по Мармару слева. После этого было отмечено развитие двустороннего варикоцеле 2-й стадии. В связи с этим 12.01.2016 пациент перенес симультанную двустороннюю варикоцелэктомию, проведены иссечение кист придатков обоих яичек, пластика оболочек правого и левого яичка по Винкельману из срединного мошоночного доступа по линии Веслинга. После двусторонней варикоцелэктомии было отмечено появление выраженных постоянных тупых и острых болей внизу живота и в промежности, отсутствие утренних и спонтанных и адекватных эрекций. По результатам многократного спермиологического обследования данных за патоспермию и пиоспермию получено не было. По данным ТРУЗИ был верифицирован хронический фиброзно-калькулезный простатит, варикозное расширение вен органов малого таза 2-й стадии по классификации А.А. Капто (2017) [5]. По данным ТРУЗИ в динамике (от 20.06.2016) через 5 месяцев после последней операции по поводу двустороннего варикоцеле варикозное расширение вен простаты не уменьшилось, жалобы на боли в области малого таза и ухудшение эрекции стали нарастать. Прием венотоников, ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа не принес ожидаемого эффекта. В связи с этим 23.12.2016 в МДЦ «Рэмси Диагностика» (Москва) была выполнена магнитно-резонансная томография нижней полой вены и сосудов малого таза. Результаты МРТ-флебографии позволили исключить аортомезентериальную компрессию (Nutcracker syndrome) как самую частую причину варикоцеле. 28.03.2017 в Городской клинической больнице им. Е.О. Мухина (Москва) больному с рецидивным двусторонним варикоцеле, болями в области таза, эректильной дисфункцией и варикозной болезнью вен органов малого таза с синдромом Мея–Тюрнера впервые была выполнена операция рентгенэндоваскулярной ангиопластики и стентирования левой общей подвздошной и левой наружной подвздошных вен с положительным эффектом (рис. 3–9).

Рис. 3. Антеградная илеокаваграфия у пациента М., 39 лет, с выраженной тазовой симптоматикой (боли, эректильная дисфункция, хронический калькулезный простатит) вследствие синдрома Мея– Тюрнера: а — антеградная катетеризация левой общей подвздошной вены; б— при введении рентгеноконтрастного вещества отмечается его ретроградный заброс и контрастирование венозных сплетений малого таза (коллатеральное кровообращение); в — после контрастирования венозных сплетений малого таза рентгеноконтрастное вещество перераспределяется в правую общую подвздошную вену. Диаметр правой общей подвздошной вены в 1,4 раза меньше диаметра левой общей подвздошной вены

Рис. 4. Антеградная илеокаваграфия пациента М., 39 лет, от 28.03.2017. Отмечается компрессия левой общей и левой наружной подвздошных вен. Оперативный доступ из левой подколенной вены. Положение пациента на животе

Рис. 5. Баллонная ангиопластика левой общей и левой наружной подвздошных вен пациента М., 39 лет, от 28.03.2017. Оперативный доступ из левой подколенной вены. Положение пациента на животе

Рис. 6. Имплантация одного стента в левую общую и левую наружную подвздошную вены пациента М., 39 лет, от 28.03.2017. Оперативный доступ из левой подколенной вены. Положение пациента на животе

Рис. 7. Постдилятация стентированного сегмента левой общей подвздошной вены пациента М., 39 лет, от 28.03.2017. Оперативный доступ из левой подколенной вены. Положение пациента на животе

Рис. 8. Постдилятация стентированного сегмента левой наружной подвздошной вены пациента М., 39 лет, от 28.03.2017. Оперативный доступ из левой подколенной вены. Положение пациента на животе

Рис. 9. Контрольная флебография пациента М., 39 лет, от 28.03.2017. Оперативный доступ из левой подколенной вены. Положение пациента на животе. Проходимость обеих подвздошных вен и отсутствие коллатерального кровообращения

Учитывая, что фиброзные спайки (шварты) в компрессированной подвздошной вене встречаются в большинстве случаев, являясь неизбежным патогенетическим звеном этого заболевания, проведение ангиопластики перед стентированием мы считаем обязательным. С другой стороны, выполнение только баллонной ангиопластики неэффективно — имплантация стента обязательна. Для имплантации использовали венозный стент Wallsten-Uni Endoprothesis (Boston Scientific) из сплава Elgiloy (сплав на основе никеля, кобальта и хрома) диаметром 16 мм и длиной 90 мм.

Послеоперационное ведение включало в себя: 1) антикоагулянтную терапию — ривароксабан 20 мг в сутки — в течение 6 месяцев после операции; 2) ультразвуковое ангиосканирование подвздошных сосудов в 1-е сутки, через 2 недели и через 1, 3, 6 месяцев после операции. Результаты оперативного лечения оценивали при помощи опросников МИЭФ-5, I-PSS, NIH-CPSI, а также при помощи ТРУЗИ до операции и через 1, 3, 6 и 9 месяцев после операции (рис. 10). В ближайшем послеоперационном периоде (в течение часа) жалобы на боли в области малого таза практически исчезли, а через неделю после операции пациент отметил восстановление эрекции без какой-либо специфической терапии.

Рис. 10. Результаты анкетирования до и после ангиопластики и стентирования левой общей подвздошной и левой наружной подвздошных вен (пациент М., 39 лет)

Через 4 месяца после ангиопластики и стентирования отмечались уменьшение максимального диаметра вен предстательной железы на 45 % по данным ТРУЗИ и отсутствие антеградного кровотока при цветном доплеровском ТРУЗИ простаты в покое и при пробе Вальсальвы. Результат был стойким на протяжении последующих 5 месяцев наблюдения.

Таким образом, было отмечено уменьшение венозного полнокровия простаты, которое сопровождалось уменьшением болевого синдрома и восстановлением половой функции. Результат был стойким на протяжении девяти месяцев наблюдения без проведения терапии болевого синдрома, хронического простатита и эректильной дисфункции.

Обсуждение

Синдром Мея–Тюрнера как причина илеофеморальных тромбозов и хронического болевого синдрома хорошо изучен в хирургической и гинекологической практике. Данные о его роли в развитии урологических проблем у мужчин в научной медицинской литературе практически отсутствуют. M.D. Bomalaski et al. (1993) описали необычный случай выявления варикоцеле у молодого человека вследствие синдрома компрессии левой общей подвздошной вены [9]. Варикоцеле было вызвано венозными коллатералями и не исчезало после перевязки яичковой вены. Этот пример иллюстрирует необходимость в таких ситуациях отказа от стандартной хирургической техники. Вместе с тем современный диагностический алгоритм у пациентов с варикоцеле не ориентирован на выявление синдрома Мея–Тюрнера. До недавнего времени пациенты с рецидивным варикоцеле вследствие илеофеморальной компрессии, в частности вследствие синдрома Мея–Тюрнера, являлись тупиковой ветвью в плане их дальнейшего ведения урологами и андрологами. Рентгенохирургическое лечение синдрома компрессии левой общей подвздошной вены (синдром Мея–Тюрнера) в основном проводится в гинекологической и хирургической практике. 28.03.2017 мы впервые выполнили рентгенэндоваскулярную ангиопластику и стентирование левой общей подвздошной и левой наружной подвздошных вен с рецидивным двусторонним варикоцеле, болями в области таза, эректильной дисфункцией и варикозной болезнью вен органов малого таза при синдроме Мея–Тюрнера. Об этом было доложено на 12-м Конгрессе Профессиональной ассоциации андрологов России в Сочи в мае 2017 г. [10], на 10-м Санкт-Петербургском венозном форуме в ноябре– декабре 2017 г. [11], на 23-м Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов в Москве в ноябре–декабре 2017 г. [12], а также на XVII Конгрессе Российского общества урологов в Москве в ноябре 2017 г. [13, 14].

Позднее нас, в июле 2017 г. J.R. Stern et al. сообщили о стентировании левой общей подвздошной вены у 22-летнего пациента с рецидивным левосторонним варикоцеле вследствие синдрома Мея–Тюрнера. По их данным, это было первое в мире сообщение об успешном лечении резистентного к обычной хирургии варикоцеле вследствие синдрома Мея–Тюрнера [15].

Заключение

Подходы к ведению пациентов с двусторонним и рецидивным варикоцеле нуждаются в переосмыслении. У таких пациентов вероятность наличия синдрома подвздошной венозной компрессии крайне высока. В этих случаях считаем целесообразным проведение магнитно-резонансной томографии нижней полой вены и сосудов малого таза как неинвазивного и крайне информативного метода исследования, позволяющего с высокой точностью верифицировать как аортомезентериальную (причина реносперматического типа варикоцеле), так и подвздошную венозную компрессию (причина илеосперматического и смешанного типов варикоцеле). Проведение оперативного лечения варикоцеле таким пациентам без исключения синдрома подвздошной венозной компрессии считаем необоснованным по причине высокой вероятности развития рецидива и нарастания тазовой симптоматики. Выполнение баллонной ангиопластики и стентирования при варикозной болезни вен малого таза у мужчин вследствие синдрома подвздошной венозной компрессии в настоящее время является инновационным и перспективным направлением в урологической практике на стыке с рентгенохирургией.

Литература

Статья опубликована в журнале «Урологические ведомости» 2018 №1, стр. 11-17

Источник

• ← во поле березка текст
• двери бульдорс в кургане →