стриктура лмс слева история болезни
Стриктура лоханочно-мочеточникового сегмента
Стриктурами лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС) называют любые патологические сужения просвета верхних мочевых путей.
Что является причиной развития стриктур лоханочно-мочеточникового сегмента?
Что является причиной развития стриктур лоханочно-мочеточникового сегмента?Стриктуры лоханки и мочеточника могут быть врождённым и приобретёнными. Приобретенные возникают из-за перенесенных воспалительных заболеваний верхних мочевых путей, из-за хронического цистита с забросом мочи в мочеточник, из-за повреждения стенки мочеточника камнем, как осложнение специфических инфекций (туберкулёз), а также как осложнение лучевой терапии или полостных операций и манипуляций. Стриктуры также могут быть вызваны онкологическими процессами и последствиями лучевой терапии.
Как проявляется стриктура ЛМС?
Клиническая картина складывается из симптомов нарушения оттока мочи и его последствий. Больные жалуются на боли в пояснице, почечные колики, уменьшение количества выделяемой мочи, мутный цвет мочи с примесью крови.
Как диагностируется стриктура лоханочно-мочеточникового сегмента?
Диагностика начинается с общего осмотра и сбора жалоб. Из дополнительного исследования назначают КТ мочевыделительной системы с контрастированием и обязательной отсроченной фазой, УЗИ, МРТ.
Какие методы лечения стриктур ЛМС используют в клинической практике?
Единственный метод лечения стриктуры мочеточника – хирургический. При отсутствии повреждений и нарушения функции почек выполняют реконструктивные операции, направленные на удаление проблемного участка и восстановление оттока мочи. Выполняют: наложение обычного анастомоза, операцию Боари (анастомоз между мочеточником и мочевым пузырём), заместительную лоскутную пластику, пластику мочеточника фрагментом кишки. Если имеется тяжелое поражение почечной ткани с утратой функции почки, проводят удаление почки с мочеточником.
Вариантов стриктур ЛМС существует много, именно поэтому существует большое количество вариантов хирургического лечения. Специалисты нашего Центра отделения андрологии и урологии проведут диагностику и предложат оптимальный вид операции.
ПИЕЛОПЛАСТИКА: эффективное лечение гидронефроза, стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС)
Клиника обладает лучшим опытом реконструктивных операций, ежегодно лечение у нас проходят 250 больных гидро- и уретерогидронефрозом
Лапароскопическая реконструкция мочеточника и лоханки заменила открытую операцию. Новое пособие не имеет кровопотери, не оставляет послеоперационных швов. Срок госпитализации не превышает 4-6 дней.
Показана больным стенозом ЛМС, гидронефрозом до 65 лет.
Абсолютные показания к операции – двусторонний гидронефроз и угроза почечной недостаточности
Лапароскопическая пиелопластика наиболее эффективна при отсутствии значимого расширения чашечек и сохранной функции почки.
От хирургического вмешательства можно воздержаться у больных пожилого возраста в случае нормальной функции второй почки, стабильной функции больной почки, а также – высоких операционно-анестезиологических рисков.
Лапароскопическую пиелопластику в клинике урологии Первого МГМУ выполняют доктора наук с хирургической практикой не менее 20 лет
Наиболее ответственный этап заключается в формировании уретеропиелоанастомоза – правильного соединения лоханки и мочеточника после хирургического удаления суженного участка и расширенной, не способной к сокращению, части лоханки. Для того, чтобы создать герметичное и функциональное соустье между органами, накладывают от 12 до 20 (а иногда и более) швов тонким, как волос, шовным рассасывающимся материалом.
Микрохирургическую точность обеспечивает современная эндоскопическая техника Karl Storz, а также широкоформатная оптика Hopkins II.
Для тока мочи, минуя зону заживления, в верхние мочевые пути устанавливают специальный дренаж. В нашей клинике используют полиуретановые катетеры-стенты датской фирмы СOOK. Они позволяют сформировать упругие и атравматичные завитки для фиксации стента в почке и мочевом пузыре. С таким катетером пациент может вести обычный образ жизни. Дренаж удаляют спустя месяц под местной анестезией.
Вследствие того, что мышцы органов таза расслаблены наркозом и не могут некоторое время обеспечивать отток мочи, непосредственно перед операцией в мочевой пузырь заводят еще один дренаж – простой катетер. Он так же необходим для контроля количества выделяемой мочи.
По завершению операции в зону вмешательства устанавливают третий – страховой дренаж. Через него оттекает раневое отделяемое: слизь и остатки крови.
Страховой дренаж и уретральный катетер удаляют спустя 2-3 суток.
Время операции зависит от индивидуальных анатомических особенностей и состояния верхних мочевых путей пациента. Как правило, лапароскопическая пластика лоханочно-мочеточникового сегмента занимает около 2 часов. Больной находится под эндотрахеальным наркозом, его дыхательную функцию поддерживает наркозный аппарат.
Лечение сужения ЛМС, гидронефроза цена – гражданам России бесплатно по каналу высокотехнологичной медицинской помощи
По каналу платных медицинских услуг стоимость лечения гидронефроза и сужения ЛМС методом лапароскопической пиелопластики – около 130 тысяч рублей. Это существенно меньше, чем в других российских и зарубежных клиниках.
Стриктура мочеточника
Стриктура мочеточника – это патологическое состояние частичного или полного сужения просвета мочеточника, приводящее к нарушению оттока мочи.
Анатомия
Мочеточник – это парный мочевыводящий орган, представляющий собой тонкую длинную трубку (две), соединяющую лоханку почки и мочевой пузырь. Мочеточник имеет три анатомических сужения, которые, при необходимости, благополучно расширяются благодаря эластичной стенке.
Но при стриктуре развиваются фиброзные изменения, по причине которых мышечные ткани стенки мочеточника замещаются на рубцовую ткань, которая не может расширяться и в месте сужения фиксируется уменьшение диаметра выводного протока. По этой причине над местом сужения моча собирается и застаивается, что приводит к растяжению мочеточника и появлению сопутствующих проблем с почками (расширение лоханки, гидронефроз и др.)
Участок стриктуры может быть коротким или длинным, может появляться в разных отделах мочеточника, но, как правило, «привычным» местом локализации стеноза является:
Осложнения стриктуры мочеточника
Поскольку при сужении мочеточник теряет свои функциональные свойства по причине стойкого уменьшения диаметра, развиваются различные патологические состояния:
Все эти факторы могут привести к серьезным осложнениям:
Причины развития стеноза мочеточника
Стриктура мочеточника может быть истинной (паталогические изменения стенки) и ложной (при сдавливании стенок мочеточника извне, например, опухолевыми образованиями).
Основные причины развития заболевания подразделяются на врожденные и приобретенные.
Врожденные причины – наследственные аномалии, с которыми человек родился:
Приобретенные причины – различные заболевания и поражающие воздействия:
Также стеноз мочеточника может быть односторонним и двусторонним, а также одиночным и многочисленным.
Симптомы стриктуры мочеточника
Чаще всего развивается односторонний процесс, который дает не такие яркие симптомы, как стеноз двусторонний. Как правило, заболевание имеет признаки, характерные для большинства заболеваний мочевыделительной системы:
Также могут проявляться интоксикационные симптомы: температура, озноб, слабость, мышечные судороги, тошнота, рвота.
Диагностика стриктуры мочеточника
Диагностика заболевания требует комплексного подхода и включает в себя, кроме осмотра и сбора анамнеза, следующие диагностические мероприятия:
Лечение стриктуры мочеточника
От стриктуры мочеточника можно избавиться только хирургическим путем – консервативное лечение, а тем более народные методы абсолютно неэффективны.
Выбор метода оперативного вмешательства зависит от общего состояния мочеточника и почек, количества и протяженности стриктур, стадии патологического процесса.
Профилактика стриктуры мочеточника
Процесс сужения мочеточника достаточно длительный, поэтому необходимо знать основные причины возникновения заболевания и по возможности стараться их избегать или быстро корректировать.
Что такое стриктура мочеточника? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Мутин М. Ю., уролога со стажем в 6 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Стриктура (стеноз) мочеточника — это сужение его просвета, нарушающее нормальный отток мочи. Стриктуры могут возникать в любом участке мочеточника и в различной степени влиять на работу почки.
Мочеточник — это мышечная трубка, по которой моча из почки попадает в мочевой пузырь. Его длина около 25 см, верхняя половина находится в области живота, а нижняя — в области таза.
Причины стриктуры мочеточника
К основным причинам образования стриктуры мочеточника относятся:
Своевременная диагностика и лечение стриктуры мочеточника позволяют сохранить функцию почек и исключить злокачественные новообразования. Например, за доброкачественную стриктуру мочеточника может быть принята переходно-клеточная карцинома.
Кроме того, опухоли, такие как рак шейки матки, предстательной железы, яичников, груди и толстой кишки, могут проявляться как стриктура мочеточника.
Любое инструментальное воздействие на мочеточник в перспективе может привести к развитию его стриктуры. Повреждения мочеточника при операциях на органах брюшной полости и малого таза встречаются с частотой 0,1–0,2 %. Из всех интраоперационных повреждений мочеточника:
Мочеточники нередко повреждаются и при кесаревом сечении, как правило, при извлечении плода.
Другая причина образования стриктуры мочеточника — его непреднамеренное повреждение при операциях на других органах. Чаще это операции выполняются по поводу опухолей яичников, матки и толстой кишки.
Прочие причины доброкачественных стриктур мочеточника:
Пациентов со стриктурами мочеточника неизвестного происхождения следует обследовать с помощью компьютерной томографии. Это поможет исключить внутреннее злокачественное новообразование мочеточника или поражение, вызывающее внешнюю компрессию.
Симптомы стриктуры мочеточника
Большинство пациентов испытывают постоянную тупую боль в поясничной области, у других выявляется кровь в моче (гематурия) и признаки инфекции мочевыводящих путей. Также возможна комбинация этих симптомов.
Симптомы инфекции верхних мочевых путей:
У пациентов с единственной почкой, сопутствующей хронической болезнью почек или двусторонним поражением могут возникать симптомы почечной недостаточности.
Почечную недостаточность можно заподозрить при сочетании следующих симптомов:
Патогенез стриктуры мочеточника
Просвет мочеточника может сужаться при его случайной перевязке, развитии рубцовой ткани в стенке или при сдавлении извне, например крупной опухолью или рубцовым процессом в забрюшинном пространстве.
Классификация и стадии развития стриктуры мочеточника
Стриктуры мочеточника классифицируют по протяжённости, локализации и причине возникновения.
Классификация стриктур мочеточника
Злокачественные стриктуры:
Доброкачественные стриктуры:
Осложнения стриктуры мочеточника
Сужение просвета мочеточника блокирует верхние мочевые пути с поражённой стороны и нарушает отток мочи. Затруднение пассажа мочи ведёт к прогрессивному ухудшению функции почки, вплоть до полной её потери.
Диагностика стриктуры мочеточника
Методы визуализации мочевыводящих путей:
В сложных случаях может потребоваться тест Уитакера для исследования давления-потока и постановки окончательного диагноза.
В настоящее время наиболее информативным диагностическим неинвазивным методом является мультиспиральная компьютерная томография с контрастированием (МСКТ).
Метод позволяет оценить:
Завершающим диагностическим, а в большинстве случаев и успешным лечебным шагом, является рентгенэндроурологическое вмешательство. При невозможности отведения мочи из почек без создания наружных свищей показана реконструктивная операция.
Показаниями к вмешательству являются:
Лечение стриктуры мочеточника
Эндоскопическое лечение
К эндоскопическим вмешательствам относятся:
Установка мочеточникового стента эффективна при лечении большинства стриктур мочеточника, в частности их внутренних разновидностей. При плохом прогнозе пациенту предлагается установить хронический стент с периодической его заменой. Хронический стент следует применять с осторожностью, особенно при лечении обструкции мочеточника при внешнем сдавлении, — в подобных случаях дренаж часто недолговечен.
Антеградная и ретроградная баллонная дилатация мочеточника. Вмешательство показано при функционально значимой обструкции. К противопоказаниям относятся инфекция в стадии обострения или стриктура длиной более 2 см — в таких ситуациях процедура редко бывает успешной. Более того, при стриктурах, превышающих 2 см, любая эндоскопическая техника может потерпеть неудачу.
Операция заключается во введении в мочеточник специального баллона под контролем эндоскопа и рентген-аппарата. Баллонный катетер размещается поперёк области стриктуры. Правильно расположить его помогают рентгенконтрастные маркеры на концах балона.
Затем баллон надувается. Через 10 минут тампонады его сдувают и извлекают. После процедуры устанавливают внутренний стент-катетер, который оставляют на 2—4 недели. Контрольные исследования обычно проводятся через один месяц после извлечения стента, а затем с интервалами от 6 до 12 месяцев.
Эндоуретеротомия. Внутрипросветный разрез мочеточника — продолжение баллонной дилатации для малоинвазивного лечения стриктур. Процедура проводится с использованием уретероскопического или рентгеноскопического контроля. Сам разрез выполняют с помощью холодного ножа, режущего электрода или гольмиевого лазера.
Перед хирургическим вмешательством тщательно оценивают характер, местоположение и длину стриктуры мочеточника. Предоперационная оценка обычно включает внутривенную урографию (или антеградную пиелографию) и ретроградную пиелографию при наличии показаний. Пиелография — это прямое введение контрастного вещества в просвет верхних мочевых путей. Препарат можно ввести ретроградно, то есть через катетер, установленный в мочеточник, или антеградно — через иглу или нефростомическую трубку.
Другие исследования, такие как γ-сцинтаграфия для оценки функции почек и уретероскопия для исключения карциномы, назначаются строго индивидуальны.
Основные преимущества эндоуретеротомии:
Эффективность эндоуретеротомии и баллонной дилатации мочеточников в лечении постлучевых стриктур мочеточника, к сожалению, крайне мала. Это обусловлено нарушением регенерации облученной ткани мочеточника. Одна из основных трудностей в лечении пациентов с постлучевыми поражениями мочеточников — это риск рецидивирования болезни, обусловленный долго незаживающими поражениями тканей.
Уретероуретеростомия
При коротком дефекте, затрагивающем верхний или средний отдел мочеточника, либо после недавней травмы рекомендована уретероуретеростомия — операция по искусственному соединению мочеточников.
Прямая уретеронеоцистостомия. Уретеронеоцистостомия без применения методов Psoas hitch или лоскута Боари проводится у взрослых при травме или обструкции, затрагивающей дистальные 3-4 см мочеточника.
После хирургического разреза мочеточник рассекается на уровне обструкции. Прямая уретеронеоцистостомия выполняется только в том случае, если возможно соединить участки мочеточника без натяжения (наложить анастомоз).
При лечении дистальной стриктуры мочеточника уретеронеоцистостомия обычно выполняется через брюшную полость. В послеоперационном периоде, как и при открытой хирургии, применяется стентирование мочеточника.
Клинические исходы лапароскопического лечения дистальных стриктур мочеточника благоприятны и сопоставимы с результатами при открытых хирургических операциях. Лапароскопия проводится через проколы на поверхности тела. Лапароскоп передаёт изображение внутренних органов на монитор, где хирург с увеличением видит всё необходимое для операции.
Psoas hitch
Мочеточник выводится в просвет мочевого пузыря, после чего проводится анастомоз без натяжения с подслизистым туннелем или без него. Для дренирования обычно используется двойной J-стент.
Осложнения возникают редко, но возможно формирование мочевого свища, непроходимости мочеточника, уросепсиса, повреждения кишечника и подвздошной вены. Результаты применения лапароскопического доступа на сегодняшний день удоволетворительны и эквивалентны открытой хирургии.
Лоскут Боари
Метод состоит в выкраивании из стенки мочевого пузыря П-образного лоскута, которым замещают часть мочеточника с нарушенной проходимостью.
Замещение мочеточника отключённым сегментом подвздошной кишки
Метод противопоказан при исходной почечной недостаточности с уровнем креатинина сыворотки более 2 мг/дл, дисфункции мочевого пузыря, обструкции выходного отверстия, воспалительном заболевании кишечника и лучевом цистите.
Аутотрансплантация
Прогноз. Профилактика
Злокачественные стриктуры — осложнение распространённого опухолевого процесса, поэтому прогноз напрямую зависит от течения основного заболевания.
Несмотря на внедрение малоинвазивных технологий в различных хирургических специальностях, проблема травмы мочеточников до сих пор остаётся актуальной, особенно после акушерско-гинекологических операций. Это объясняется близостью внутренних половых органов и мочевых путей и их обильным кровоснабжением.
Стриктура лоханочно-мочеточникового сегмента
1. Общие сведения
Прежде чем перейти к сути вопроса, нелишне вспомнить, что такое почечная лоханка, что такое мочеточник, почему их рассматривают как единый сегмент и, наконец, какую именно проблему называют змеиным словом «стриктура» (лат., «узел-удавка», однокоренное с «боа-констриктор»).
Почка как естественный фильтр устроена довольно сложно; не вдаваясь в подробности, скажем лишь, что образующиеся после очистки крови отходы (моча) перед эвакуацией в мочевой пузырь скапливается в особых анатомических структурах, – малых и больших почечных чашечках, которые выходят в лоханку. В свою очередь, лоханка – это расположенный в вогнутой (внутренней) части почечного «боба» своеобразный пуп или, если угодно, распределительный портал, через который в почку входит кровоснабжающая артерия, выходит кровоотводящая вена и крепится мочеточник. Мочеточник же представляет собой достаточно длинный (22-28 см у взрослого) соединительный шланг неравномерной толщины (от 3-4 мм до 1 см в сечении), по которому моча поступает в коллектор-пузырь, и уже оттуда по мере накопления выводится через уретру из организма. Попутно заметим, что уретра и уретер – не одно и то же; это даже не синонимы, хотя в интернете можно встретить и такое употребление. Уретрой называют собственно мочеиспускательный канал, нижний отдел мочевыводящего тракта, пролегающий от мочевого пузыря до наружного выхода. Уретер – латинское название мочеточника. В норме эта система работает бесперебойно и беспрерывно, выводя до 2-2,5 л мочи в сутки. Однако всем известно, как много проблем может возникнуть с почками и насколько эти проблемы, как правило, серьезны.
Стриктура мочеточника – сужение просвета и, соответственно, затруднение пассажа мочи. Поскольку чаще всего это случается в зоне соединения мочеточника и почки, говорят о стриктуре лоханочно-мочеточникового сегмента. Вообще, ряд специалистов рассматривают эту анатомическую «конструкцию» как единую систему.
2. Причины
Описываемая стриктура может быть следствием врожденной аномалии развития или приобретенным пороком мочевыводящей системы, однако ни на клинической картине, ни на терапевтической стратегии эта этиологическая разница не отражается. К основным причинам приобретенных стриктур относятся фиброз (рубцевание вследствие перенесенных воспалительных процессов, травм, медицинских манипуляций) и мочекаменная болезнь (миграция почечных конкрементов). Сужение просвета мочеточника может быть обусловлено также перегибом вследствие опущения почки (нефроптоз) и некоторыми другими причинами (растущая опухоль и т.п.).
3. Симптомы и диагностика
Возможные симптомы при лоханочно-мочеточниковой стриктуре включают боли внизу живота (порой очень интенсивные), нередко с иррадиацией в соседние зоны, учащенное мочеиспускание с чувством неполного опорожнения пузыря (в зависимости от причин и сопутствующих заболеваний, в моче может появиться кровь или гной), тошнота и/или рвота, нарушения нормальной дефекации (встречаются как поносы, так и запоры), а также общее недомогание и выраженный дискомфорт, логически и интуитивно связываемый пациентами с мочевыводящей системой. В случае полной стриктуры (облитерации) отток мочи исключен вообще, клинические проявления нарастают стремительно, приводя в конце концов к жизнеугрожающему состоянию, известному в неотложной медицине под названием «острая задержка мочи».
Следует отметить, что стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента являются одной из основных причин уретерогидронефроза – тех или иных вариантов растяжения, расширения мочеточника и почечной чашечно-лоханочной системы, – что, в свою очередь, является достаточно серьезным состоянием с массой вероятных осложнений, и потому подлежит обязательному урологическому лечению.
Диагностическим стандартом в урологии, в том числе при обследованиях по поводу или подозрению на стриктуру лоханочно-мочеточникового сегмента, являются контраст-рентгеновские методы (прежде всего, обзорная и экскреторная урография). По мере необходимости и по показаниям могут назначаться уроцистоскопия, катетеризация, УЗИ органов мочевыводящей системы, МРТ, лабораторные анализы и др. Однако инструментальному обследованию, разумеется, предшествует тщательный осмотр, сбор жалоб и анамнеза: хотя бы минимальные сведения нужны даже в тех случаях, когда пациент поступает на «Скорой» в порядке оказания неотложной помощи.
4. Лечение
Если стриктура обусловлена смещением лоханочного камня, есть некоторая вероятность, что его миграция продолжится и он будет исторгнут из организма, так сказать, естественным образом. В таких случаях применяют различные медикаментозные средства уролитического, спазмолитического, анальгезирующего действия, по показаниям антибиотики (при наличии сопутствующего инфекционно-воспалительного процесса). В некоторых случаях эффективной оказывается особая лечебная физкультура, физиотерапевтические процедуры. Однако это именно вероятность, и срабатывает она далеко не всегда; если же стриктура является врожденной, обусловлена фиброзными изменениями в тканях и/или привела к острой задержке мочи, консервативное лечение (не говоря уже о «народных методах») неэффективно. Современная урохирургия при малейшей возможности избегает полномасштабных полостных вмешательств, отдавая предпочтение малоинвазивным эндоскопическим и лапароскопическим операционным технологиям; даже в случаях мочекаменной болезни могут оказаться достаточными современные методы дистанционного (чрескожного) или эндоскопического удаления конкрементов (при незначительном блокирующего размере камня). Однако следует понимать, что ни операция, ни паллиативное консервативное лечение не устраняют этиопатогенетические причины приобретенной стриктуры (хронический фиброзирующий воспалительный процесс в урогенитальной системе, мочекаменная болезнь и т.п.); даже при самом успешном исходе вмешательства и, казалось бы, полном выздоровлении предстоит тщательное обследование и лечение именно причин сужения – иначе риск рецидива весьма высок.
Что касается собственно лоханочно-мочеточниковой стриктуры, то при первом появлении описанной выше симптоматики (или любой ее части) обратиться к урологу, безусловно, следует как можно скорее.