стенокардия покоя история болезни
Нестабильная стенокардия
Жалобы на момент курации на загрудинные боли давящего характера на фоне повышения артериального давления. История заболевания и анамнез жизни больного. Обоснование диагноза и особенности лечения постинфарктного кардиосклероза и нестабильной стенокардии.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | история болезни |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 21.11.2016 |
| Размер файла | 56,4 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н.И. ПИРОГОВА»
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Основное заболевание: ИБС, Нестабильная стенокардия, ПИКС 2003г. ЭКС(2014), Стентирование (2016)
3. Адрес проживания: МОСКВА
4. Профессия: Пенсионер
5. Дата поступления: 21.10.2016.
6. Дата курации: 27.10.2016
1. Основные жалобы больного при поступлении
Жалобы на загрудинные боли давящего характера на фоне повышения АД 200/110.
Боли сжимающего характера на фоне повышения АД 200/110 в области нижней трети грудной клетки при ходьбе, в вечернее время суток в положении лежа, иррадиируют в левую руку и лопатку, сопровождается чувством страха и головокружения, не купируется нитроглицерином.
Одышка смешанного характера при незначительной физической нагрузке (ходьба менее 100 метров). Общая слабость. Повышенная утомляемость.
История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
6 сентября 2016г. с 15.00 появилось учащенное сердцебиение, боль за грудиной, давящего характера, с иррадиацией в левую половину туловища, длительностью около 20 минут, не купировалась нитроглицерином. Артериальное давление 110/100. По каналу СМП, с диагнозом нестабильная стенокардия. Был доставлен в ГКБ #64 в реанимационное отделение, проведена гастроскопия, обнаружена язвы 12-перстной кишки назначена антибиотикотерапия и омепразол, в 14:00 9 сентября провели коронарографию, выполнена ангиопластика с стентированием огибающей артерии, ствола левой коронарной артерии с переходом на ПНА, 13 сентября был выписан. 15 сентября больной был снова доставлен, в связи с рецидивом болей за грудиной в отделение реанимации и ему было произведено: 2 стента. 17 сентября дискомфорт и загрудиную боль в ГКБ 64. 29 сентября выписан (тропонин не повышался). 21 октября снова был доставлен в отделение реанимации ГКБ 1 из-за загрудинной боли и давящего характера. Проведенные мероприятия: Tromboreli 300mg, Heparini 4000 ED + NaCl 0,9% в/в, Sol. Isoketi 10,0 + NaCl 250,0 в/в, Омепразол капс. 20г: per os, [1 капс] 2 раза в день У/В. Был доставлен в ПО ГКБ №1. Был осмотрен терапевтом, кардиологом, реаниматологом, Был переведен в реанимационное отделение с диагнозом: «ИБС. Нестабильная стенокардия. Постинфактный кардиосклероз. ГБ III стадии, 3 степени, 4 риск. Был переведен в кардиологическое отделение.
Краткие биографические данные: 1937 год рождения. Москва. Рос и развивался нормально. Образование: Высшее, Военное, Полное
Семейно-половой анамнез:: в 23 года женился, 1 сын; вдовец.
Трудовои? анамнез. С 19 лет, разнорабочий в колхозе. Нормальные условия труда и режим труда с психоэмоциональным напряжением.
Бытовои? анамнез. Жилищные и санитарно-гигиенические условия в быту (характеристика квартиры, наличие удобств). Количество проживающих на даннои? жилплощади лиц. Климатические условия. Пребывание в экологически неблагоприятных зонах.
Питание. 3-4 раза в день. Сбалансированный рацион питания.
Вредные привычки. Не курит, употребление алкоголя с 20 лет, в малых объемах.
Перенесенные заболевания: установка ЭКС 2015год, ТБКА со стентированием ОА, ствола ЛКА с переходом в ПНА.
Эпидемиологический анамнез: Гепатиты, ВИЧ, сифилис, туберкулез отрицает. Контакт с инфекционно больными отрицает. Прививочный анамнез неизвестен.
Аллергологический анамнез: Переносимость медикаментов, пищевых продуктов, запахов растений хорошая. Аллергической сыпи, отека Квинке, крапивницы, сенной лихорадки, удушья, анафилактического шока при приёме лекарственных препаратов, после влияния вакцин, сыворотки не наблюдалось.
Непереносимость препаратов: нет.
Нестабильная стенокардия (I20.0)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Краткое описание
Нестабильная стенокардия означает переход от хронического к острому периоду ИБС и от стабильного к нестабильному статусу вследствие «активации» атеросклеротической бляшки, инициирующей локальную агрегацию тромбоцитов и образование тромба. Если указанные процессы будут прогрессировать и приведут к полной и длительной тромботической коронарной окклюзии, нестабильная стенокардия трансформируется в инфаркт миокарда.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
К нестабильной стенокардии относятся следующие клинические формы стенокардии:
— прогрессирующая, нарастающая стенокардия (crescendo stenocardia) напряжения, характеризующаяся увеличением частоты, интенсивности и продолжительности приступов загрудинной или другой эквивалентной для стенокардии боли, снижением толерантности к привычной, обычной физической или эмоциональной нагрузке, повышением количества потребляемых для купирования боли таблеток нитроглицерина
— впервые возникшая стенокардия напряжения и покоя (stenocardia de novo) с анамнезом заболевания не более 1-го месяца, имеющая тенденцию к прогрессированию; с нарастающими проявлениями;
— ранняя постинфарктная стенокардия, выявляемая в период от 24 ч до 1-го месяца после инфаркта миокарда; некоторые кардиологи к ранней постинфарктной относят стенокардию, возникающую в сроки 10-14 дней после перенесенного инфаркта миокарда, особенно, если она является стенокардией покоя;
— стенокардия, возникающая в позднем периоде после аортокоронарного шунтирования (часто обусловлена поражением самого шунта);
— стенокардия Принцметала (вариантная стенокардия), характеризующаяся, как было указано в соответствующем разделе, тяжелыми приступами спонтанных болей в области сердца, которые отличаются цикличностью, периодичностью (в определенное время суток 2-6 болевых приступов с промежутком между ними от 3 до 10 мин) и выраженной элевацией интервала ST на ЭКГ, а также (часто) нарушениями сердечного ритма.
Классификация нестабильной стенокардии по Браунвальду
| Класс | Описание |
|---|---|
| I | Стенокардия напряжения |
| Впервые возникшая, тяжелая или прогрессирующая стенокардия напряжения в течение последних 2 мес | |
| Учащение приступов стенокардии | |
| Снижение уровня нагрузки, при которой возникает стенокардия | |
| Отсутствие стенокардии покоя в течение последних 2 мес | |
| II | Стенокардия покоя, подострая |
| Стенокардия покоя в течение последнего месяца, но не последних 48 ч | |
| III | Стенокардия покоя, острая |
| Стенокардия покоя в течение последних 48 ч | |
| Обстоятельства возникновения | |
| А | Вторичная |
| Спровоцированная некоронарной патологией, например анемией, инфекцией, тиреотокискозом, гипоксией | |
| В | Первичная |
| С | Постинфарктная |
| В течение 2 нед после инфаркта миокарда | |
*Эта классификация используется для оценки риска. Она учитывает тяжесть стенокардии и обстоятельства ее возникновения.
В основе этой классификации лежат характеристики боли в груди и ее причины, Чем выше класс нестабильной стенокардии по Браунвальду, тем выше риск повторной ишемии и смерти в течение 6 мес. Эта классификация, однако, не учитывает таких важных признаков, как возраст, сопутствующие заболевания (например, сахарный диабет, ХПН), изменения ЭКГ и повышение маркеров некроза миокарда.
I класс включает больных с прогрессирующей стенокардией напряжения (без стенокардии покоя), причем такое прогрессирование (т. е. по сути тяжелая стенокардия) наступило впервые. В прогностическом плане I класс является наиболее благоприятным, так как риск смерти или развития инфаркта миокарда в течение 1-го года составляет 7,3%.
II класс включает больных со стенокардией покоя, которая развилась не в течение ближайших 48 ч; приступы стенокардии покоя беспокоили больного на протяжении предшествующего месяца (стенокардия покоя подострая). Риск смерти или развития инфаркта миокарда составляет около 10,3%.
III класс нестабильной стенокардии является наиболее тяжелым в прогностическом плане. К III классу относятся больные со стенокардией покоя, развившейся в течение 48 ч (стенокардия покоя острая). Риск сердечной смерти или развития инфаркта миокарда в течение 1-го года составляет 10,8%.
Таким образом, риск кардиальной смерти и инфаркта миокарда возрастает по мере увеличения класса тяжести нестабильной стенокардии.
В зависимости от обстоятельств, предшествующих развитию нестабильной стенокардии, различают формы А, В, С.
Вторичная нестабильная стенокардия в зависимости от класса тяжести обозначается I А, II А, III А.
Классификация Ризика
Классификация Ризика учитывает характеристики боли в груди и изменения ЭКГ.
| Класс | Свойства |
|---|---|
| IA | Усиление стенокардии без изменений ЭКГ |
| IB | Усиление стенокардии с изменениями ЭКГ |
| II | Впервые возникшая стенокардия напряжения |
| III | Впервые возникшая стенокардия покоя |
| IV | Продолжительная стенокардия покоя с изменениями ЭКГ |
Этиология и патогенез
Причиной изменения характера стенокардии может быть значительное возрастание потребности миокарда в кислороде: повышение АД, развитие тахиаритмий и т.д.
Важную роль в патогенезе НС играет пристеночное тромбообразование в коронарных артериях и вазоспазм.
Таким образом, патофизиологическую основу развития нестабильной стенокардии составляют:
1) разрыв бляшки, спровоцированный внезапным повышением активности симпатической нервной системы (резкий подъем АД, частоты сердечных сокращений, инотропизма сердечной мышцы, усиление венечного кровотока);
2) тромбоз на месте разорвавшейся или даже интактной бляшки в результате повышения свертывающей способности крови (за счет усиления агрегации тромбоцитов, активизации свертывающей системы и/или торможения фибринолиза);
3) локальная (участков венечной артерии, где находится бляшка) или общая вазоконстрикция.
4) значительное возрастание потребности миокарда в кислороде (высокое артериальное давление, тахикардия).
Факторы и группы риска
Оценка риска при нестабильной стенокардии*
| Высокий риск | Средний риск | Низкий риск |
|---|---|---|
| Хотя бы один из следующих признаков | Несоответствие критериям высокого риска и хотя бы один из следующих признаков | Несоответствие критериям высокого и среднего риска |
| Длительный приступ стенокардии (> 20 мин), продолжающийся по настоящее время | Длительный (> 20 мин), но в настоящий момент разрешившийся приступ стенокардии | Учащение или утяжеление стенокардии |
| Отек легких, вероятнее всего, вызванный ишемией миокарда | Стенокардия покоя (> 20 мин или прекратившаяся в покое или после приема нитроглицерина под язык) | Снижение уровня нагрузки, вызывающей стенокардию |
| Стенокардия покоя с подъемом или депрессией сегмента ST > 1 мм | Ночные приступы стенокардии | Впервые возникшая стенокардия (от 2 нед до 2 мес) |
| Стенокардия с появлением или усилением влажных хрипов, III тона или шума митральной регургитации | Стенокардия с преходящими изменениями зубцов Т | Отсутствие новых изменений ЭКГ или нормальная ЭКГ |
| Стенокардия с артериальной гипотонией | Тяжелая стенокардия, впервые возникшая за последние 2 нед | |
| Повышение уровня маркеров некроза миокарда | Патологические зубцы Q или депрессия сегмента ST в нескольких отведениях в покое | |
| Возраст старше 65 лет |
*Эта классификация учитывает клиническую картину и изменения ЭКГ.
ЭКГ при поступлении помогает оценить риск при нестабильной стенокардии. Отклонение сегмента ST (депрессия или преходящий подъем) не менее 0,5 мм или предшествующая блокада левой ножки пучка Гиса говорят о повышенном риске смерти в течение года. Отрицательные зубцы Т самостоятельного прогностического значения не имеют.
Шкала риска TIMI
Шкала TIMI основана на исследованиях TIMI IIВ и ESSENCE. Она учитывает возраст, клиническую картину, изменения ЭКГ и повышение уровня маркеров некроза миокарда.
| Баллы (каждый фактор риска добавляет один балл, максимум 7 баллов) | |
|---|---|
| Возраст > 65 лет | |
| Наличие трех и более факторов риска атеросклероза | |
| Ранее выявленный стеноз коронарной артерии более 50% диаметра | |
| Подъем или депрессия сегмента ST на ЭКГ при поступлении | |
| Два и более приступа стенокардии за последние 24 ч | |
| Прием аспирина в течение последних 7 сут | |
| Повышение маркеров некроза миокарда | |
| Число баллов | Риск смерти или инфаркта миокарда в ближайшие 2 нед, % |
| 0-1 | 4,7 |
| 2 | 8,3 |
| 3 | 13,2 |
| 4 | 19,9 |
| 5 | 26,2 |
| 6-7 | 40,9 |
Высокий балл по шкале TIMI говорит о высоком риске смерти, инфаркта миокарда и повторной ишемии, требующей реваскуляризации.
Шкала риска GUSTO
| Баллы | |
|---|---|
| Возраст | |
| 50-59 | 2 |
| 60-69 | 4 |
| 70-79 | 6 |
| 80 и старше | 8 |
| Анамнез | |
| Сердечная недостаточность | 2 |
| Инсульты, преходящая ишемия мозга | 2 |
| Инфаркты миокарда, реваскуляризация, стабильная стенокардия | 1 |
| Симптомы и лабораторные параметры | |
| ЧСС более 90 мин-1 | 3 |
| Повышение уровня тропонина или МВ-фракции КФК | 3 |
| Креатинин > 1,4 мг% | 2 |
| С-реактивный белок > 20 мг/л | 2 |
| С-реактивный белок 10-20 мг/л | 1 |
| Анемия | 1 |
| Сумма баллов | 30-дневная смертность |
| 0-5 | 0,4 |
| 6-10 | 2,8 |
| 11-15 | 8,7 |
| 16-19 | 25,0 |
| 20-22 | 41,7 |
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
Cимптомы, течение
Клинические варианты нестабильной стенокардии.
Впервые возникшая стенокардия напряжения характеризуется появлением приступов стенокардии впервые в жизни (длительность анамнеза ангинозных приступов в течение 1 месяца), особенно, если они нарастают по частоте, длительности, интенсивности и при этом снижается эффект от нитроглицерина. Дебют ИБС может иметь несколько вариантов: первые приступы коронарной боли могут возникнуть при физической нагрузке и оставаться относительно стереотипными; в других случаях приступы стенокардии быстро нарастают по частоте и интенсивности, сочетаясь с болями в покое; третий вариант характеризуется появлением спонтанных приступов коронарной боли, длительностью 5-15 минут; не исключены и затяжные ангинозные приступы.
Возможны следующие исходы впервые возникшей стенокардии (Гасилин В.С., Сидоренко Б.А., 1987):
Впервые возникшая стенокардия требует дифференциальной диагностики со следующими заболеваниями: инфаркт миокарда, болевой вариант инфекционного миокардита, острый фибринозный перикардит, тромбоэмболия лёгочной артерии, нейроциркуляторная дистония кардиального типа, фибринозный плеврит.
Вариантная стенокардия (стенокардия Принцметала) ссылка на I20.1
Диагностика
Диагноз нестабильной стенокардии ставят прежде всего по клинической картине. Предварительный диагноз помогают подтвердить или опровергнуть дополнительные методы исследования: ЭКГ, маркеры некроза миокарда, ЭхоКГ, коронарная ангиография. У больных с низким риском осложнений обычно ограничиваются неинвазивными исследованиями. Некоторые рекомендуют проводить раннюю коронарную ангиографию всем больным независимо от риска, преимущества такого подхода обсуждаются ниже. В любом случае, при высоком риске осложнений она показана.
При нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда без подъема сегмента ST на ЭКГ часто обнаруживается депрессия или преходящий подъем сегмента ST и инверсия зубцов Т. Однако примерно у 20% больных с повышением маркеров некроза миокарда изменений ЭКГ нет. Нормальная ЭКГ не позволяет исключить НС у больных с болью в груди.
Перфузионная сцинтиграфия миокарда (информативна в 75-90% случаев).
Метод позволяет оценить адекватность поглощения радионуклида пропорционально уровню/объему кровотока во время введения препарата. Область сниженного поглощения отражает нарушение перфузии данного участка миокарда (в сравнении с другими его регионами). Если радионуклид вводится во время выполнения физической нагрузки или вызванной дипиридамолом или аденозином дилатации коронарных артерий, дефект контрастирования на сцинтиграмме указывает на зону ишемии и гипоперфузии. По истечении определенного времени кровоток в данном участке может нормализоваться, и такой «транзиторный» дефект приобретает тенденцию к «заполнению», что указывает на обратимый характер ишемии
«Нагрузочная» радионуклидная ангиография обладает примерно такой же чувствительностью, как и сцинтиграфия; основные показания к ее проведению те же.
Лабораторная диагностика
Увеличение уровня тропонина Т у больных нестабильной стенокардией в плане прогноза эквивалентно обнаружению изменений конечной части желудочкового комплекса на ЭКГ. При отсутствии ЭКГ-динамики рост уровня тропонина Т считается независимым предиктором неблагоприятного исхода.
Дифференциальный диагноз
-Инфаркт миокарда
Болевой синдром при инфаркте миокарда характеризуется выраженной интенсивностью и продолжительностью (более 30 мин), боль сжимающая, давящая, жгучая, имеет загрудинную локализацию, довольно широкую (чаще левостороннюю) иррадиацию, не купируется нитроглицерином. АД вначале кратковременно повышается (не всегда), затем понижается; 1 тон ослаблен, может быть ритм галопа, появляется систолический шум на верхушке (из-за дисфункции сосочковых мышц). Температура повышается на 2-ой день заболевания. На ЭКГ, зарегистрированной в течение первого часа болезни, отмечаются изменения зубца Т или монофазная кривая; зубец Q (достоверный признак некроза) появляется не сразу (через 3 и более часов).
Среди заболеваний, требующих дифференциальной диагностики, следует иметь в виду межреберную невралгию и остеохондроз. Однако боль при этом локализуется не за грудиной, а в левой половине грудной клетки, зависит от положения тела (усиливается при поворотах, физической нагрузке, в положении лежа), купируется аналгетиками (но не нитроглицерином): при объективном обследовании выявляется болезненность при пальпации в шейно-грудном отделе позвоночника, по ходу межреберных нервов. Изменения ЭКГ нетипичны.
Прогрессирующую форму стенокардии следует отличать от тяжелого течения стабильной стенокардии 4-го функционального класса. Здесь помогает тщательный анализ анамнестических данных, отражающих развитие ИБС у данного больного.
Постинфарктную стенокардию следует дифференцировать с рецидивом инфаркта миокарда. Эта задача не всегда оказывается легко разрешимой. При рецидиве инфаркта миокарда изменения ЭКГ могут быть следующими:
1) появление признаков свежего некроза на фоне изменений, обусловленных предшествующим инфарктом миокарда;
2) появление свежих изменений в комбинации с исчезновением ранее имевшихся признаков инфаркта миокарда;
3) ложноположительная динамика ЭКГ;
4) нарушения ритма и проводимости без указаний на свежий некроз миокарда.
Правильный диагноз возможен нередко только благодаря тщательному анализу серии повторно снятых ЭКГ.
Лечение
Главная цель терапии – это профилактика развития крупноочагового инфаркта миокарда.
В лечении НС используются следующие группы препаратов:
Нитраты
Перспективным классом в лечении нестабильной стенокардии считают низкомолекулярные гепарины – продукты энзимной или химической деполимеризации привычного гепарина:
— дальтепарин (фрагмин), адрипарин (нормифло), ревипарин (кливарин), тинзапарин (логипарин).
Реваскуляризация миокарда
Показания к операции АКШ
1. Сужение просвета левой главной КА более чем на 50% или значительное (>70%) поражение трех КА со сниженной функцией левого желудочка (фракция изгнания менее 0,50);
2. Поражение двух КА с субтотальным (>90%) стенозированием проксимальных отделов передней межжелудочковой артерии и сниженной функцией левого желудочка.
Считать показанной срочную реваскуляризацию (АКШ или ангиопластику) пациентам со значительным поражением КА, если у них имеется:
— недостаточная стабилизация на медикаментозном лечении;
— рецидивирование стенокардии/ишемии в покое или при низком уровне активности;
— ишемия, сопровождаемая симптомами застойной сердечной недостаточности, появлением ритма галопа или усилением митральной регургитации.
Внутриаортальная баллонная контрпульсация (ВАБК)
При нестабильной стенокардии, не поддающейся медикаментозному лечению, можно использовать внутриаортальную баллонную контрпульсацию. Она снижает потребность миокарда в кислороде и увеличивает перфузионное давление в коронарных артериях и за счет этого иногда мгновенно прекращает стенокардию и устраняет ишемические изменения ЭКГ. Однако внутриаортальная баллонная контрапульсация у таких больных должна использоваться только в качестве переходного этапа на пути к реваскуляризации.
Прогноз
Прогноз при нестабильной стенокардии.
1. При отсутствии атеросклеротического поражения коронарных артерий (вазоспастическая форма) болезнь протекает благоприятно — состояние больных быстро стабилизируется при медикаментозной терапии, частота развития инфаркта миокарда и случаев внезапной смерти в ближайший и отдаленный периоды минимальная.
2. Прогноз хуже при распространенном критическом поражении коронарных артерий (сужение двух или трех сосудов одновременно) — частота развития инфаркта миокарда как в ближайшем, так и в отдаленном периоде более значительна, медикаментозная терапия менее эффективна.
3. При наличии дисфункции левого желудочка — значительном снижении фракции изгнания и повышении конечного диастолического давления в левом желудочке прогноз также оценивается как плохой. В этих случаях, как правило, выявляются рубцы в миокарде, связанные с перенесенным ранее инфарктом миокарда.
4. При поражении главного ствола левой коронарной артерии, изолированном или в сочетании с другими поражениями, прогноз нестабильной стенокардии наиболее неблагоприятен, а медикаментозное лечение наименее перспективно.