спонтанный пневмоторакс история болезни
Правосторонний спонтанный пневмоторакс. Буллезная болезнь легких
Понятие и общая характеристика атеросклероза, клиническая картина и этапы протекания данного заболевания. Порядок постановки дифференциального и окончательного диагноза, описание необходимых анализов и исследований. Формирование схемы лечения и прогноз.
Клинический диагноз: правосторонний спонтанный пневмоторакс. Буллезная болезнь легких
На боль в правой половине грудной клетки, одышку, кашель с небольшим количеством мокроты.
Считает себя больным с 7 февраля 2013 года, когда впервые появились данные жалобы. По скорой помощи был доставлен в калачеевскую ЦРБ, где был поставлен диагноз «спонтанный правосторонний пневмоторакс» и проведено дренирование плевральной полости по Бюлау. После проведённого лечения самочувствие улучшилось. Спустя 3 недели жалобы возобновились, было проведено повторное дренирование. Спустя некоторое время жалобы вновь возобновились, вследствие чего больной был направлен в ВОКОБ №1 для дообследования и дальнейшего лечения.
Вирусный гепатит, туберкулез, венерические и психические заболевания у себя и у родственников отрицает. Наследственность не отягощена. Из перенесенных заболеваний отмечает: ХОБЛ
Аллергологический анамнез не отягощён. Гемотрансфузий не было.
Status praesens communis
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение в постели активное. Внешний вид больного соответствует возрасту. Выражение лица спокойное, приветливое. Телосложение правильное, астеник. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые, умеренной влажности. Сыпи, расчесов, шелушения не обнаружено. Питание больного не нарушено. Величина кожной складки на уровне 8 ребра слева между среднеключичной и переднеподмышечной линиями равна 1,5 см. Опухолевидных образований, подкожной эмфиземы, отеков нет.
При осмотре левой половины грудной клетки видимой патологии (сердечный горб, сердечный толчок) не выявлено.
Границы относительной сердечной тупости:
Границы абсолютной сердечной тупости:
При аускультации тоны сердца приглушены, ритм правильный с ЧСС 72 в минуту. Добавочных тонов, шумов не выслушивается.
Система органов дыхания
Дыхание ритмичное с ЧД 20 в минуту, глубина дыхания умеренная. Дыхание через нос, свободное. При осмотре грудная клетка симметричная, равномерно участвует в акте дыхания. Форма грудной клетки нормостеническая.
Пальпаторно грудная клетка безболезненна, ригидна. Голосовое дрожание равномерно на симметричных участках.
1) Сравнительная перкуссия. По всем полям ясный легочный звук.
атеросклероз диагноз заболевание лечение
Нижние границы легких
Остистый отросток XI гр. позвонка
Остистый отросток XI гр. позвонка
Подвижность нижнего края легких
Аускультация легких: По всем легочным полям выслушивается везикулярное дыхание. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не определяются. Бронхофония одинакова с обеих сторон в симметричных точках.
Система органов пищеварения
Осмотр полости рта: Слизистая оболочка чистая, розовая. Все зубы санированы, вставных зубов нет, десны не кровоточат. Миндалины бледно-розового цвета, не увеличены. Мягкое и твердое небо обычной окраски, изъязвлений и налетов не определяется. Язык сухой, у корня обложен белым налетом. Запах изо рта естественный. Осмотр живота: Живот овальный, симметричный. В правой подвздошной области имеется рубец после аппендэктомии в 1971 году длиной 10 см. Брюшная стенка принимает участие в акте дыхания.
При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный, напряжения мышц живота (диффузного и ограниченного) не обнаруживается.
При глубокой методической скользящей пальпации живота по методу Образцова-Стражеско:
Сигмовидная кишка: пальпируется в левой подвздошной области на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, в виде гладкого, плотноватого, безболезненного, не урчащего цилиндра, толщиной около 3 см. Смещается в стороны на 2-3 см.
Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области на границе средней и наружней трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, в виде гладкого, упругого, урчащего, расширяющегося к низу цилиндра. Пассивная подвижность 1-2 см.
Поперечно-ободочная кишка пальпируется в области на 1-2 см выше пупка в виде плотноватого цилиндра диаметром 2-3 см, неурчащего.
Восходящая и нисходящая части ободочной кишки: прощупываются в виде цилиндра умеренной плотности, толщиной 2-2,5 см. Не урчащие, безболезненные.
Поджелудочная железа не пальпируется.
Перкуссия: Тимпанический звук по всем областям.
Аускультация: При аускультации выслушивается умеренная кишечная перистальтика. Шум плеска в желудке и кишечнике, а также шум трения брюшины не определяется.
Печень, желчные пути, селезенка
Осмотр: Асимметрии и деформации в области правого и левого подреберья не определяется.
История болезни
Левосторонний ограниченный не специфический спонтанный вторичный гидропневмоторакс
Нижегородская Государственная Медицинская Академия
Кафедра факультетской хирургии
Учебная история болезни
Возраст: 82 года пол: женский
Дата рождения: 11.03.1928г
Место работы: пенсионер
Домашний адрес: _____
Дата поступления в клинику: 16.05.2011
Кем направлен: МЛПУ №39
Диагноз направившего учреждения: Левосторонний пневмоторакс.
Диагноз при поступлении: Левосторонний пневмоторакс.
Клинический диагноз: Левосторонний ограниченный не специфический спонтанный вторичный гидропневмоторакс.
Заключительный диагноз: Левосторонний ограниченный не специфический спонтанный вторичный гидропневмоторакс.
1. Одышка смешанного характера, возникающая при физической нагрузке (подъёме на 1-2 этажа) и при принятии горизонтального положения (чаще в 3-4 часа ночи).
2. Сухой приступообразный кашель.
3. Постоянные тянущие боли умеренной интенсивности, локализованные в левой половине грудной клетки, не иррадиирущие.
Анамнез настоящего заболевания
При данном лечении в течении 20 дней положительной динамики в состоянии пациентки не наблюдалось, хотя Беротек купировал приступы одышки (приступы 3-4 раза в сутки).
11.05.11 была проведено ФЛГ: левое легкое поджато к корню, тень коллабированной нижней доли лёгкого с чёткими границами, отсутствие лёгочного рисунка в нижнем поле левой половине грудной клетки. В верхнем поле левого легкого выявлен округлый очаг с четкими контурами.
12.05.11 проведено КТ: признаки инфильтративно-очагового туберкулёза лёгких. Спонтанный пнгевмоторакс слева. В связи с этим была назначена консультация фтизиатра, от 13.05.11: Явных признаков очагово-инфильтративных изменений в легких нет. Данных за туберкулёз легких в настоящее время нет.
16.05.11была направлена участковым терапевтом в больницу №39 для госпитализации в хирургическое отделение с диагнозом левосторонний пневмоторакс, но в связи с отсутствием специалиста была переведина в хирургическую больницу №7.
На фоне провадимого лечения состояние пациентки улучшилось: приступы одышки стали реже и менее выражены, приступы кашля сохраняются, боли в левой половине грудной клетки стали слабее.
Трудовой анамнез.Пенсионер с 1991г
Бытовые условия удовлетворительные, питания регулярное, достаточное.
Привычные интоксикации отрицает.
1974 г – аппендэктомия
1976 г – операция по поводу фибромы матки
1976 г – хронический некалькулёзный холецистит, хронический панкреатит.
1980г – поставлен диагноз ИБС: стенокардия
1982 г – поставлен диагноз хронический бронхит,
1999г – поставлен диагноз бронхиальная астма.
2006 г – проведена операция по поводу пупочной грыжи
2007 г – сердечная недостаточность 2 степени
Простудными заболеваниями страдает редко.
Венерические заболевания, туберкулёз, гепатит отрицает.
Наследственность не отягощена.
Аллергологический анамнез спокоен
Гемотрансфузии: проводилось переливание цитратной крови в 1974 г и 1976 г, переносила данные манипуляции хорошо, осложнений не было.
За последние пол года за пределы Нижегородской области не выезжала, желудочно-кишечных расстройств не отмечала, в контакте с инфекционными больными не была.
Заключение по анамнезу жизни:выявлены следующие не благоприятные факторы:
Объективное исследование больного
Общее состояние удовлетворительное.
Сознание ясное. Настроение позитивное.
Положение больного вынужденное, обусловлено наличием дренажа в плевральной полости.
Выражение лица спокойное.
Физиологические отправления в норме.
Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, чистые.
Влажность кожных покровов в норме, тургор снижен.
Степень развития подкожной клетчатки умеренная, ровномерная.
Периферические лимфатические узлы не увеличены
Дыхание через нос свободное.
грудная клетка нормостеническая.
Левая половина грудной клетки отстаёт в акте дыхания, подвижность её снижена. Наблюдается выпячивание над и подключичных пространств.
Дыхание глубокое, тип – смешанный. Число дыханий 23 в мин, ритмичное.
Болезненности при пальпации грудной клетки нет. Грудная клетка резистентна.
При сравнительной перкуссии легких отмечается лёгочный звук с коробочным оттенком над всеми областями правого легкого и над верхними областями левого лёгкого, в нижних областях левого лёгкого– притупление.
Результаты топографической перкуссии легких:
Высота стояния верхушек легких
Спереди выше ключицы на
Сзади по отношению к остистому отростку VI шейного позвонка
На 0,5 см выше уровня остистого отростка VII шейного позвонка
На уровне остистого отростка VII шейного позвонка
Вывод: в пределах нормы
Ширина перешейка полей Кренига
Перешеек поля Кренига
Вывод: в пределах нормы
Нижняя граница легких
Передняя подмышечная линия
Средняя подмышечная линия
Задняя подмышечная линия
Остистый отросток XI грудного позвонка
Вывод: Расширение границы правого легкого
Подвижность легочного края
Средняя подмышечная линия
Вывод: снижена подвижность правого легкого
Аускультация: дыхание ослабленное везикулярное, в нижней области левого лёгкого дыхание не выслушивается. Над всей поверхностью правого легкого, выслушиваются свистящие хрипы над всей поверхностью лёгкого. Слева дыхание ослаблено, в верхних областях – свистящие хрипы.
Вывод: При обследовании дыхательной системы выявлены следующие патологические изменения:
1. Левая половина грудной клетки отстаёт в акте дыхания, подвижность её снижена.
2. Наблюдается выпячивание над и подключичных пространств.
3. Дыхание глубокое, тахипноэ.
4. Грудная клетка резистентна.
6. При сравнительной перкуссии легких отмечается лёгочный звук с коробочным оттенком над всеми областями правого легкого и над верхними областями левого лёгкого, в нижних областях левого лёгкого– притупление.
7. Расширение границы правого легкого
8. снижена подвижность правого легкого
9. Аускультативно: дыхание везикулярное ослабленое, в нижней области левого лёгкого дыхание не выслушивается. В верхних областях левого лёгкого и над всей поверхностью правого лёгкого выслушиваются свистящие хрипы.
Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 0,5см кнаружи от среднеключичной линии, локализованный, низкий, средней силы и резистентности.
Границы относительной тупости сердца
4ое межреберье на 1см кнаружи от правого края грудины
4ое межреберье на 1см кнаружи от правого края грудины
5ое межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии
5ое межреберье на 0,5 см кнаружи от среднеключичной линии
3-е ребро на 1 см кнаружи от левой грудинной линии
3-е ребро на 1 см кнаружи от левой грудинной линии
Границы абсолютной тупости сердца
Левый край грудины 4ое межреберье
Левый край грудины 4ое межреберье
1-2 см кнутри от относительной сердечной тупости.
1,5 см кнутри от относительной сердечной тупости.
IV ребро на 1 см кнаружи от левой грудинной линии
IV ребро на 1 см кнаружи от левой грудинной линии
Правый край грудины
Правый край грудины
Левый край грудины
Левый край грудины
Аускультация сердца: тоны ясные, ритмичные, шумы не выслушиваются.
Пульс на лучевых артериях 76 уд/мин. Ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаковый на обеих руках. Дефицита пульса нет.
Артериальное давление (по методу Короткова):
Систолическое – 130 мм рт ст
Вывод: при исследовании сердечно-сосудистой системы выявлено расширение левой границы сердца.
Живот мягкий, без болезненный во всех отделах, доступен глубокой пальпации, обычной формы, симметричен.
Физиологические отправления в норме
Передняя брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания.
Симптомов раздражения брюшины нет.
Глубокая пальпация живота по Образцову-Стражеско:
Определяется в левой подвздошной области в виде безболезненного цилиндра плотной консистенции с гладкой поверхностью, диаметром 3 см, смещаемого, не урчащего
Определяется в правой подвздошной области в виде упругого, умеренно плотного цилиндра с грушевидным расширением книзу, диаметром 4 см, безболезненного, смещаемого, урчащего при пальпации.
пальпируется на 1,5 см выше пупка
Вывод:патологических изменений со стороны желудочно-кишечного тракта не выявлено.
Печень не пальпируется, не выходит из под края реберной дуги.
Размеры печени по Курлову 9-8-7.
Желчный пузырь не пальпируется. Болезненности в пузырной точке нет, френикус симптом отрицателен.
Вывод:патологических изменений со стороны геппато-лиенальной системы не выявлено.
Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Вывод:патологических изменений со стороны системы мочеотделения не выявлено.
Вывод по результатам объективного обследования:
· При исследовании дыхательной системы выявлено:
— Левая половина грудной клетки отстаёт в акте дыхания, подвижность её снижена.
— Наблюдается выпячивание над и подключичных пространств.
— Дыхание глубокое, тахипноэ
— Грудная клетка резистентна.
— При сравнительной перкуссии легких отмечается лёгочный звук с коробочным оттенком над всеми областями правого легкого и над верхними областями левого лёгкого, в нижних областях левого лёгкого– притупление.
— Расширение границы правого легкого
— снижена подвижность правого легкого
— Аускультативно: дыхание везикулярное ослабленое, в нижней области левого лёгкого дыхание не выслушивается. В верхних областях левого лёгкого и над всей поверхностью правого лёгкого выслушиваются свистящие хрипы.
· При исследовании сердечно-сосудистой системы выявлено расширение левой границы сердца.
· Со стороны других органов и систем патологических изменений не выявлено.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Клинический анализ крови от 17.05.11
Вывод: сдвиг лейкацитарной формулы влево, повышение СОЭ. (не специфические признаки, возможно воспалительного процесса)
Компьютерная томография от 12.05.11
форма грудной клетки правильная, внутренние контуры грудной стенки ровные и четкие во всех отделах. Признаков скопления жидкости в плевральной полости нет. Лёгочные поля ассиметричные. Левое лёгкое поджато к корню. Слева парокостально определяется значительное скопление воздуха. В 10 сегменте слева определяется патологическая зона треугольной формы, связанная с нижнедолевым бронхом. Во 2 сегменте слева субплеврально определяется очан размером 3 мм. Множественные кальцинаты в стенках бронхов с обеих сторон. Новообразований в переднем и заднем средостенье не определяется. Просвет трахеи и главных бронхов не изменён. Лимфоузлы паравазальной, паратрахеальной, бифуркационной и бронхопульмональной групп не увеличены. Релаксация диафрагмы слева. Плевральные кардио-диафрагмальные утолщения слева.
Заключение:КТ признаки инфильтративно-очагового туберкулёза лёгких. Спонтанный пневмоторакс слева.
Анализ плевральной жидкости от 20.05.11
Цвет соломенно-желтый, прозрачность не полная. Реакция Ривольта – положительно. Белок 3,3г\л. КУМ- не обнаружено, патогенная микрофлора в значительном количестве.
Цитоз: лейкоциты 10-15 в поле зрения; с\я 10%; эозинофилы 60%, лимфоциты 30%; атипичные клетки не обнаружены.
Вывод:данная жидкость – транссудат т.к. Белок менее 30 г\л, лейкоциты менее 15 в поле зрения; наличие преимущественно эозинофильного цитоза может говорить об аллергической настроенности данного процесса. (Больная страдает бронхиальной астмой)
Рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции от 19.05.11
ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
На основании жалоб:
1. Одышка смешенного характера, возникающая при физической нагрузке (подъёме на 1-2 этажа) и при принятии горизонтального положения (чаще в 3-4 часа ночи). – в первом случае за счет увеличения потребности организма в кислороде и не способности поджатого лёгкого её обеспечить, во втором – за счёт наличия у больной сопутствующих хронических заболеваний (сердечная недостаточность и бронхиальная астма) совокупности с поджатием лёгкого.
2. Сухой приступообразный кашель.
3. Постоянные тянущие боли умеренной интенсивности, локализованные в левой половине грудной клетки, не иррадиирующие.
На основании анамнестических данных:
1. Может назвать день когда появились первые признаки (быстрое развитие симптомов)
2. лечение препаратами Леволет, Бромгексин улучшения не принесло (исключает наличие пневмонии)
3. При проведении инъекций эуфиллина и ингаляции Беротека положительной динамики в состоянии пациентки не наблюдалось (исключает обострение бронхиальной астмы)
4. В анамнезе наличие признаков свидетельствующих о пневмотораксе: ФЛГ от 11.05.11: левое легкое поджато к корню, тень коллабированной нижней доли лёгкого с чёткими границами, отсутствие лёгочного рисунка в нижнем поле левой половине грудной клетки.
На основании данных анамнеза жизни:
1. страдает хроническим бронхитом, бронхиальной астмой и сердечной недостаточностью 2 степени– что могло послужить причиной развития эмфиземы лёгких, перерастяжения легочной ткани, что затем при наличии кашля могло привести к развитию спонтанного пневмоторакса, каторый затем перешел в гидропневмоторакс за счёт появления серозного выпота.
На основании данных объективного обследования:
1. Левая половина грудной клетки отстаёт в акте дыхания, подвижность её снижена.
3. В нижних областях левого лёгкого притупление перкуторного звука. Нижние границы левого лёгкого перкуторно не определяются
4. Признаки дыхательной недостаточности: дыхание глубокое, тахипноэ
На основании данных инструментальных и лабораторных методов обследования:
1. Отсутствие элемента травмы грудной клетки
2. Жалобы на ноющие боли
3. Динамика симптомов: приступообразный сухой кашель, одышка, её усиление вплоть до приступов удушья.(наростание дыхательной недостаточности)
4. Наличие в анамнезе хронического бронхита, бронхиальной астмы
5. Выявленные при осмотре признаки эмфиземы лёгкого
1. Жалобы выражены умеренно, одышка проявляется лишь при определённых условиях.
2. 11.05.11 ФЛГ: тень коллабированной нижней доли лёгкого с чёткими границами, отсутствие лёгочного рисунка в нижнем поле левой половине грудной клетки.
3. КТ от 12.05.11: плевральные кардио-диафрагмальные утолщения слева.
1. консультация фтизиатра, от 13.05.11: Явных признаков очагово-инфильтративных изменений в легких нет. Данных за туберкулёз легких в настоящее время нет.
1. Наличие в анамнезе хронического бронхита, бронхиальной астмы, пневмоторокса.
2. Выявленные при осмотре признаки эмфиземы лёгкого
Левосторонний ограниченный не специфический спонтанный вторичный гидропневмоторакс
Дифференциальную диагностику необходимо проводить со следующими заболеваниями,со схожей клинической картиной.
Наиболее подвержены лица, имевшие профессиональный контакт с асбестом. Опухоль растет в виде сплошного образования, покрывающего легкое, что вызывает уменьшение объема пораженной половины грудной клетки. Постепенное начало с болей плеврального характера, которые часто иррадиируют в живот и плечо. Затем боль становится постоянной. Далее появляется затруднение дыхания
При КТ: утолщение плевры с неровной узелковой внутренней границей. Расширение междолевой щели (фибро+опухоль+жидкость).Узлы в ткани легкого (метастатические очаги в паренхиме легкого и/или пораженные лимфатические узлы)
При плевральной пункции: Плевральная жидкость в 50% случаев желтого цвета, в остальных серозно-кровянистая, глюкоза и рН понижены, много гиалуроновой кислоты (>0,8 мг/мл). В клеточном составе выявляются дифференцированные и недифференцированные мезотелиальные клетки, лимфоциты и полиморфноядерные нейтрофилы.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Спонтанный пневмоторакс (СПТ) – это выхождение воздуха в плевральную полость с коллабированием легкого, которое возникает вследствие нарушения целостности легочной ткани без какого-либо внешнего воздействия.
В настоящее время принято считать, что основным морфологическим субстратом СПТ является «буллёзная эмфизема легких» (БЭЛ). Ее развитие связано с нарушением проходимости бронхиол в месте ранее перенесенных ограниченных воспалительных процессов. В основе БЭЛ лежит образование так называемых булл и (или) блебов. Считается, что буллы (bulla – вздутие, пузырь) являются следствием атрофии и дегенерации межальвеолярных перегородок с последующим их слиянием. Между буллой и висцеральной плеврой имеется прослойка легочной ткани. БЭЛ является причиной СПТ в 72-92 %. Интерстициальная эмфизема легких – это самостоятельный патологический процесс, характеризующийся стойким необратимым увеличением воздухосодержащих пространств легких дистальнее терминальных бронхиол, т.е. в ацинусах, сопровождающийся деструкцией их стенок без выраженного пневмофиброза.
Среди факторов риска развития БЭЛ выделяют курение, загрязнение воздуха, легочные инфекции, мужской пол, астеническое телосложение, энергичные или длительные физические нагрузки, высотные полеты, ныряние, наличие генетических факторов и др.Производящим фактором, вызывающим разрыв участка патологически изменённой легочной ткани и выхождение воздуха в полость плевры, является резкое повышение внутрилёгочного давления при физических нагрузках, погружении под воду, кашле и др.
Рецидивирующие бронхоспазмы и бронхообструкция сопровождаются развитием обтурационных ателектазов, пневмофиброза и компенсаторной эмфиземы. Развивающаяся на их фоне ишемия кортикальных отделов легочной паренхимы и висцеральной плевры способствует их буллезной трансформации. Она возникает в истонченных альвеолярных мембранах в результате компенсаторного раздувания их воздухом при вдохе. При этом соседние альвеолы инфильтрированы или, чаще, фиброзированы. У больных со СПТ в бронхах обнаруживаются выраженные нарушения терминальной бронхиальной проходимости, а в легочных сосудах – депонирование и замедление скорости кровотока. При нарушении бронхиального дренажа срабатывает механизм так называемого коллатерального дыхания, которое осуществляется по альвеолярной ткани в обход тех или иных пораженных бронхоальвеолярных комплексов. При этом внутридольковому перемещению газа способствует спастическое сокращение бронхиол в соответствующем отделе легкого. В осуществлении коллатерального дыхания большую роль играют «губчатые комплексы альвеолярной ткани», которые располагаются в участках легких на границах сегментов, где альвеолярная ткань не имеет четкого подразделения на легочные ацинусы и дольки. В таких отделах альвеолярные тяжи, изогнутые длинные дольки, переходят из одного сегмента в другой. В случаях хронической непроходимости альвеолярных ветвлений коллатеральная аэрация на фоне пневмосклероза приводит к образованию булл. Остро возникающая непроходимость бронхиол или бронхоальвеолярных ветвлений вследствие спазма или закупорки мокротой вызывает усиление коллатеральной аэрации. При этом возникает нарушение экспираторного цикла, ведущее к значительному перерастяжению альвеол, которое может сопровождаться разрывом межальвеолярных перегородок, альвеол и возникновением СПТ.
Дренирование плевральной полости. Показания к проведению манипуляции:
1. при спонтанном или травматическом пневмотораксе, вызывающем коллапс легкого более чем на 25% или нарастающее его спадение, особенно если это привело к дыхательной недостаточности или серьезным аномалиям газообмена.
2. при массивных или рецидивирующих плевральных выпотах доброкачественной природы, не устраняемых торакоцентезом;
4. «Сосущая» рана грудной стенки. Дренажную трубку устанавливают через контрапертуру. Это позволяет провести полноценную хирургическую обработку и ушивание основной раны.
5. Острый гемоторакс (любой степени). Установка дренажа позволяет эвакуировать излившуюся кровь и наблюдать за интенсивностью кровотечения. Затемнение наддиафрагмального пространства при рентгенографии в положении стоя означает, что в плевральной полости скопилось несколько сотен миллилитров крови.
7. Установка дренажа с профилактической целью не показана. Исключение составляют тяжелые повреждения грудной клетки (например, окончатый перелом ребер) и необходимость ИВЛ в отсутствие доступа к плевральной полости (хирургическое вмешательство в любом положении больного, кроме положения на спине, ортопедические вмешательства). Решение об установке дренажа в этих случаях принимают индивидуально.
Особую осторожность следует проявлять при нарушениях свертываемости крови, но дренаж плевральной полости при перечисленных выше показаниях, как правило, необходим и в этих ситуациях.
Учитывая эти позиции 16.05.11 пациентке было проведено дренирование левой плевральной полости по Мональди.
Динамика прибытия отделяемого по дренажу:
17.05 за сутки прибыло 100 мл слабо геморрагической жидкости
18.05 за сутки прибыло 50 мл слабо геморрагической жидкости
19.05 за сутки прибыло 50 мл слабо геморрагической жидкости
20.05 за сутки прибыло 50 мл слабо геморрагической жидкости
21.05 за сутки прибыло 30 мл слабо геморрагической жидкости
22.05 за сутки прибыло 30 мл слабо геморрагической жидкости
Дренирование прекращают, когда по дренажам отделяется менее 50 мл жидкости в сутки, выделение воздуха полностью прекратилось, а больной переведен на самостоятельное дыхание. Во время дренирования плевральной полости профилактическая антибиотикотерапия не обязательна.
Режим палатный с ограничением физической нагрузки и обеспечением покоя.
Диета №15 Диета с достаточной энергетической ценностью и нормальным соотношением основных пищевых веществ. С повышенным содержанием витаминов.
Показания к торакотомии и ревизии органов грудной полости.
1. Тампонада сердца
2. Обширная зияющая рана грудной стенки.
3. Проникающие ранения переднего и верхнего средостения с возможным повреждением внутренних органов (признаки гемоторакса, пневмоторакса, тампонады сердца). Риск повреждения сердца считается высоким, если входное отверстие находится в области, ограниченной реберными дугами, ключицами и среднеключичными линиями. Локализация раны сама по себе не является абсолютным показанием к операции; 4. При сквозном ранении средостения к хирургическому вмешательству обычно прибегают из-за нестабильности гемодинамики. Ход раневого канала часто неизвестен, особенно при пулевых ранениях; возможны повреждения многих внутренних органов.
Противопоказания:1. шоковое состояние больного
С учетом данных позиций операция данной больной не показана т.к. наблюдается положительная динамика после проведения дренирования плевральной полости и проводимой медикаментозной терапии.
1. Препараты расширяющие бронхи:
Da tales doses № 10 in amp.
Signa:вводить по 10 мл внутривенно медленно 1 раз в день.
2. Препараты устраняющие приступы одышки:
Recipe: Pulmirort turbuhaler 200\0,2
Da tales doses № 60 DAI
Signa: Вдыхать по 1-2 дозе при приступе удушья, не более 4 раз в сутки.
3. Препараты, по борьбе с сердечной недостаточностью:
Recipe: Sol. Strophanthini 0,05% 1,0
Signa:По 0,5-1 мл внутривенно (развести в 10 мл 40% раствора глюкозы, вводить медленно!) 1 раз в день.
4. Отхаркивающие препараты:
Recipe: Lazolvani 0,03
Signa:По 1 таблетке 2 раз в день.
6. Ингаляции кислорода
Пневмоторакс, лечение которого проводилось в срочном порядке и с соблюдением основополагающих принципов, в подавляющем большинстве случаев не вызывает необратимых последствий, то есть, человек остается трудоспособным и сохраняет высокое качество жизни.
_____ 82 года поступил в клинику 16.05.2011 с диагнозом левосторонний пневмоторакс. Предъявляет жалобы на: одышку смешенного характера, сухой приступообразный кашель, постоянные тянущие боли в левой половине грудной клетки.
хронический некалькулёзный холецистит, хронический панкреатит, ИБС: стенокардия, сердечная недостаточность 2 степени, хронический бронхит, бронхиальная астма.
По результатам объективного обследования:
· При исследовании дыхательной системы выявлено:
— Левая половина грудной клетки отстаёт в акте дыхания, подвижность её снижена.
— Наблюдается выпячивание над и подключичных пространств.
— Дыхание глубокое, тахипноэ
— Грудная клетка резистентна.
— При сравнительной перкуссии легких отмечается лёгочный звук с коробочным оттенком над всеми областями правого легкого и над верхними областями левого лёгкого, в нижних областях левого лёгкого– притупление.
— Расширение границы правого легкого
— снижена подвижность правого легкого
— Аускультативно: дыхание везикулярное ослабленое, в нижней области левого лёгкого дыхание не выслушивается. В верхних областях левого лёгкого и над всей поверхностью правого лёгкого выслушиваются свистящие хрипы.
· При исследовании сердечно-сосудистой системы выявлено расширение левой границы сердца.
· Со стороны других органов и систем патологических изменений не выявлено.
В условиях стационара проведены следующие исследования:
В день поступления проведено дренирование плевральной полости по Бюлоу, удолено 300 мл газа. Контроль на рентгенограмме грудной клетки от 16.05.11: Лёгкое расправлено. Клинический анализ крови от 17.05.11: сдвиг лейкацитарной формулы влево, повышение СОЭ;
Анализ плевральной жидкости от 20.05.11: данная жидкость – экссудат т.к. реакция Ривольта положительная, обнаружена патогенная микрофлора в значительном количестве, лейкоциты более 15 в поле зрения, наличие приемущественно эозинофильного цитоза.
На фоне провадимого лечения состояние пациентки улучшилось: приступы одышки стали реже и менее выражены, приступы кашля сохраняются, боли в левой половине грудной клетки прошли.
Жалобы:на одышку смешенного характера, сухой приступообразный кашель, постоянные тянущие боли в левой половине грудной клетки.
Больной активен, вынужденного положения в связи с наличием дриннажа, физиологические отправления в норме.
Живот обычной формы, без болезненный при пальпации.
Через дренаж из плевральной полости за сутки прибыло 50 мл слабо геморрагической жидкости
Жалобы:беспокоят те же жалобы. Физиологические отправления в норме.
Живот обычной формы, безболезненный при пальпации.
Через дренаж из плевральной полости за сутки прибыло 50 мл слабо геморрагической жидкости
Больной проходит назначенный курс лечения
Жалоб нет, на фоне проводимого лечения чувствует себя удовлетворительно. Пульс 70 в минуту.
Живот обычной формы, безболезненный при пальпации.
Через дренаж из плевральной полости за сутки прибыло 30 мл слабо геморрагической жидкости
Проведено снятие дренажа.
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ