История болезни

Больной: Лосева Дарья Павловна Диагноз: Внебольничная правосторонняя бронхопневмония

Куратор: студент группы

Проверила: Д.М.Н., профессор Нежданова М.В.

1. ФИО Лосева Дарья Павловна

2. Дата рождения: 06.08.14. Возраст: 8 месяцев

3. Адрес: г. Обнинск пр-т Ленина 61/18

4. Дата поступления: 22.04.15.

На момент курации: повышенная температура до 37,1 снижение аппетита

1. Антенатальный период. Ребенок родился от третьей беременности, вторых родов. Беременность протекала без патологии, лечения не проводилось,состояние здоровья во время беременности удовлетворительное. Токсикоз I и II половины беременности – умеренно выраженный. Питание во время беременности сбалансированное, отдавала предпочтение овощным блюдам и фруктам. Творог и мясо ела 1-2 раза в неделю. До 20 недель мама работала директором в своем магазина, где профессиональных вредностей не было. Роды длились около 10 минут,. Проводилось акушерское вмешательство, выполнено кесорево сечение, более точных сведений нет.

2. Характеристика новорожденного. Ребенок родился доношенным, масса при рождении 3750 г, длина при рождении 53 см. Закричала сразу. Остаток пуповины отпал на 3 день, пупочная рана зажила на 6 день. Сыпи, опрелостей, гнойничковых элементов не наблюдалось. Слабо выраженная физиологическая желтуха прошла к 10 дню жизни. Первое прикладывание к груди было осуществлено в первые 30 минут жизни.

3. Вид вскармливания. Находится на естественном вскармливании 5-6 раз в день, с ночным перерывом в 5-6 часов. Прикорм введен в 4,5 месяца в виде овощного пюре (кабачок, брокколи), затем в 5,5 месяцев в рацион была введена каша (гречневая, манная), в 6 месяцев – кефир, творог. Соки (морковный, яблочный) получает регулярно, с 5-месячного возраста. Профилактика рахита проводится (прием витамина Д). На данный момент питание 5-разовое. В связи с болезнью, аппетит снижен, пьет много жидкости. Стул без особенностей, 1-2 раза в сутки.

4. Нервно-психическое развитие ребенка.

1 месяц – фиксирует взгляд на неподвижном предмете, прислушивается к звукам, улыбается, узнает голос матери,

2 месяца – длительно следит за движущейся игрушкой, поворачивает голову в сторону источника звука, держит головку вертикально, улыбается взрослым, начинает гулить.

3 месяца – длительно следит за предметами, ищет источник звука, держит головку горизонтально, проявляет «комплекс» оживления в ответ на эмоциональное общение, гулит.

4 месяца – узнает мать, поворачивает голову в сторону невидимого источника звука, рассматривает, ощупывает, захватывает низко висящие над ним игрушки, поворачивается со спины на бок, живот, подолгу гулит.

5 месяцев – отличает близких от чужих, узнает голоса близких, прислушивается к музыке, удерживает игрушки, сам переворачивается, «детский лепет».

6 месяцев – понимает некоторые жесты взрослых, сам переворачивается и садится, много двигается, пытается ползать, смеется, лепечет.

7 месяцев – узнает знакомых, различает интонацию речи взрослых, ползает, приподнимается в кроватке, подолгу лепечет.

8 месяцев – проявляет интерес к новым предметам, может есть из ложки полугустую пищу, много двигается, встает с опорой, пытается манипулировать взрослыми.

Заключение: нервно-психическое развитие соответствует возрасту.

5. Перенесенные заболевания. Со слов матери:

Ребенок заболел впервые. Аллергологический анамнез не отягощен. Прививки по возрасту: против вирусного гепатита В первые 24 часа жизни, в 1 и 6 месяцев; против туберкулеза в 3 дня; против коклюша, столбняка, полиомиелита дифтерии в 3, 4,5, 6 месяцев; Ответной реакции на прививки не отмечалось. Реакции организма на лекарственные препараты, пищевые продукты не отмечалось.

Данные объективного исследования.

Статус на день курации.

Общее состояние ребенка средней тяжести. Температура тела 37,1.

Нервная система. Сознание ясное. Ребенок беспокоен, подвижен. Психическое развитие соответствует возрасту. Физическое развитие.

-при рождении 3 750г

8 600г – 4 коридор, рост 69 см – 4 коридор

окружность груди- 46,3 см – 4 коридор

разность – 0 – развитие гармоничное.

Индекс Эрисмана: 46,3-34,5 = 11,8.

Индекс Чулицкой: (3 окружности плеча + окружность бедра + окружность голени)-рост = (3*14+27+21)- 69 =21.

Долженствующая масса тела=3750+600+800+800+750+700+650+600+550

Окружность головы- 44см

Заключение: физическое развитие соответствует возрасту, гармоничное, мезомикросоматотип. Индексы Чулицкой (упитанности) и Эрисмана в пределах нормы. Разница между фактической и долженствующей массой менее 10%, что в пределах нормы.

Кожные покровы бледно-розового цвета, умеренно влажная, эластичная, теплая. Сыпи, рубцов, кровоизлияний, изъязвлений, пигментаций, депигментаций нет. Тургор кожи в норме.

Лимфатические узлы пальпируются единичные, не увеличены, обычной консистенции, безболезненны, подвижны, не спаяны с кожей и окружающими тканями, окраска кожи над ними не изменена.

Мускулатура развита умеренно, симметрично, тонус мышц и мышечная сила сохранена. Пальпаторно мышцы безболезненны, судорог, дрожания нет.

Костная система. Форма головы- брахицефалическая. Большой родничок 0,6*0,9 см на уровне костей черепа. Малый родничок закрыт. Края плотные. Костная система без видимых деформаций, болезненности нет. Количество зубов 6: 4 верхних и 2 нижних резца.

Форма суставов не изменена, болезненности, припухлости, гиперемии не

отмечается, объем движений сохранен.

Дыхание через нос свободное, тип дыхания брюшной. Дыхание глубокое, жесткое, ритмичное, в акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Слизистое отделяемое с носа зеленого цвета. Слизистая оболочка миндалин, небных дужек, задней стенки глотки слегка гиперемирована. ЧДД 28 в 1 мин.Грудная клетка пальпаторно безболезненна, эластична.

При топографической перкуссии легких:

Высота стояния легочного звука над ключицами:

сзади – на 3 см. латеральнее 7 шейного позвонка с обеих сторон

Ширина полей Кренига: справа – 3 см., слева – 4 см.

Нижние границы правого легкого:

по l. axillaries anterior – 7 ребро

по l. axillaries media – 8 ребро

по l. axillaries posterior – 9 ребро

по l. scapularis – 10 ребро

Нижние границы левого легкого:

по l. axillaries anterior – 7ребро

по l. axillaries media – 8 ребро

по l. axillaries posterior – 9 ребро

по l. scapularis – 10 ребро

Все результаты топографической перкуссии соответствуют норме.

При осмотре сердечная область не изменена.

Сердечный толчок не виден.

Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии, локализованный, умеренной высоты и силы, не резистентный.

Симптом «Кошачьего мурлыканья» не определяется.

Границы относительной сердечной тупости:

Границы абсолютной сердечной тупости:

При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные. На лучевых артериях пульс синхронный, ритмичный, обычного напряжения и наполнения.

Частота пульса 120 ударов/мин.

Сосуды при внешнем осмотре не изменены.

Патологических шумов не выявлено. Отношение частоты дыхания к частоте пульса = 28/120 = 0,2.

Система пищеварения и органы брюшной полости.

Губы розовые, умеренной влажности, высыпаний, изъязвлений, трещин нет. Слизистая оболочка полости рта розовая, влажная, без патологических налетов и высыпаний..

Миндалины в пределах небных дужек, патологических изменений не отмечается.

Язык розовый, влажный, чистый.

Живот округлой формы, мягкий, безболезненный, выпячиваний и западений нет. Пупок втянут. Перистальтика кишечника в норме.

Припухлости и гиперемии кожи в поясничной области нет.

Болезненности при надавливании на поясницу нет.

Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Наружные половые органы сформированы по женскому типу, правильно. Пороков развития, признаков воспаления нет.

Предварительный диагноз – правосторонняя бронхопневмония

Источник

Острый бронхит

История заболевания и жизни ребенка. Постановка клинического диагноза «острый бронхит» на основании жалоб больного и данных лабораторных, инструментальных и других исследований. Этиология и патогенез заболевания. Назначение режима, диеты и лечения.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Белгородский государственный национальный

Факультет лечебного дела и педиатрии

Кафедра педиатрии с курсом детских хирургических болезней

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ ПО ПЕДИАТРИИ

Ребенок посещает школу

Диагноз при поступлении: внебольничная левосторонняя пневмония

Клинический диагноз: острый бронхит

Основное заболевание: острый бронхит

Заключительный диагноз: острый бронхит

1. История данного заболевания

Со слов матери заболевание началось 3 декабря утром после переохлаждения (мать связывает со сквозняками в квартире и предшествующим вечерним купанием), с повышения температуры до 38,5?С, появления отделяемого из носа, затруднения носового дыхания. За медицинской помощью не обратились, мама лечила дома, самостоятельно. Давала ребенку нурофен, пиносол. Однако через несколько дней присоединился сухой, длительный, приступообразный кашель, появилась одышка. Мать обратилась за помощью в детскую поликлинику по месту жительства, участковым педиатром была направлена в ДГБ.

Ребенок от второй беременности. В течение беременности мать питалась удовлетворительно, регулярно посещала женскую консультацию, декретный отпуск начался с 30 недель беременности. Во время беременности заболеваний не наблюдалось, лежала на сохранении в начале 2го триместра в связи с рубцом на матке после кесарева сечения при первых родах.

Физиологическая желтуха наблюдалась не интенсивная, длительность 2 недели. Мать и ребенок резус совместимы.

Нарастание массы и длины тела соответствует возрасту.

Самостоятельно держит голову с 2 месяцев. Переворачивается с 4 месяцев. Сидит с 7 месяцев. Ползает с 8 месяцев. Стоит с 9 месяцев. Начал ходить с 10 месяцев. Улыбается с 2 месяцев. Узнает мать с 2 месяцев. Начал гулить с 6 месяцев. Начал произносить первые слоги с 12 месяцев. Отдельные слова произносит с 1года 4 месяцев.

Первые зубы прорезались в 5 месяцев (верхние 2 резца), остальные зубы прорезались соответственно норме.

От груди отняла в 5 месяцев, перевели на искусственное вскармливание, детская смесь НАН-2. Первый прикорм (овощное пюре) мать ввела в 6 месяцев, далее по порядку, соответственно возрасту. Питание регулярное, полноценное.

Аллергических проявлений и непереносимости пищевых продуктов не наблюдалось.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, грипп.

Переливаний крови, плазмы, введения иммуноглобулина не было.

Семья полная, есть старший брат. Мать не работает, отец работает специалистом. Материально-бытовые условия удовлетворительные.

Наследственный анамнез не отягощен. Старший брат больного в анамнезе имеет частые бронхиты и предрасположенность к бронхиальной астме. Так же у брата наблюдается пищевая аллергия на гречневую крупу, витамин Д.

Находился в постоянном контакте с больным братом за 1 день до начала заболевания.

I. ИССЛЕДОВАНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС РЕБЕНКА

Общее состояние ребенка средней тяжести. Сознание ясное, на окружающее реагирует адекватно, настроение хорошее, ребенок общителен, на вопросы отвечает правильно. Психическое развитие пациента соответствует возрасту.

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС РЕБЕНКА

Брюшные рефлексы живые, коленный и ахиллов рефлексы вызываются легко, умеренно выражены. Менингиальных симптомов (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, верхний и нижний симптомы Брудзинского) нет. Симптомов натяжения нервных стволов (симптомы Лассега, Мацкевича, Вассермана) нет. Белый дермографизм.

II. КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ И СЛИЗИСТЫЕ ОБОЛОЧКИ

Цвет кожных покровов бледный, с цианотичным оттенком возле угла рта, кончика носа, без сыпи. Эластичность сохранена. Кожа сухая, теплая. Температура тела 37.2 0 С. Рубцов, сыпи, кровоизлияний, участков пигментации и депигментации не наблюдается. Ногти без изменений. Волосы светлые, густые, неломкие.

III. ПОДКОЖНО-ЖИРОВАЯ КЛЕТЧАТКА

Развитие подкожной жировой клетчатки среднее, равномерное, тургор сохранен. Отеков и пастозности нет.

IV. ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ЛИМФОУЗЛЫ

V. МЫШЕЧНАЯ И КОСТНАЯ СИСТЕМЫ

Развитие мышечной системы удовлетворительное, болезненности при пальпации нет, тонус и сила сохранены.

Форма головы обычная. Большой родничок закрылся в 3месяца, малый родничок закрылся в 1 месяц. Деформаций костей, болезненности при надавливании, поколачивании не выявляется. Позвоночник не искривлен. Грудная клетка обычной формы; деформаций, асимметрии, искривлений нет. Суставы не деформированы, безболезненны при пальпации, функция суставов сохранена.

Дыхание через нос свободное. Тип дыхания смешанный, в акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Дополнительная мускулатура в акте дыхания не участвует. Дыхание ритмичное, глубокое. Частота дыхательных движений = 22 в 1 минуту. Одышки нет. Частый малопродуктивный кашель.

При пальпации грудная клетка податлива, безболезненна, межреберные промежутки не выбухают и не западают. Голосовое дрожание слегка усилено.

При сравнительной перкуссии определяется укорочение легочного звука слева в нижних отделах.

Топографическая перкуссия. Нижние границы легких:

Линия правого легкого левого легкого

Среднеподмышечная VIII ребро IX ребро

Лопаточная X ребро X ребро

При аускультации легких выслушивается ослабленное дыхание, крепитирующие хрипы слева в нижних отделах.

VII. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Верхушечный толчок визуально не определяется, пальпируется на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии в 5-ом межреберье, площадь1см., умеренной силы и высоты. Сердечный толчок не пальпируется.

Перкуссия

Относительной тупости сердца

Правая парастернальная линия

На 1см кнаружи от левой среднеключичной линии

Абсолютной тупости сердца

Левая стернальная линия

3 межреберный промежуток

Левая среднеключичная линия

Поперечник сердца 9см. Ширина сосудистого пучка 4см.

Артериальный пульс (на лучевых артериях): ритмичный, симметричный, удовлетворительного наполнения и напряжения, частота 88 ударов в минуту.

Видимой пульсации вен нет; венный пульс отрицательный; вены безболезненны, не уплотнены.

VIII. ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Слизистая оболочка глотки гиперемирована, небные миндалины гипертрофированы, выступают за пределы небных дужек, гиперемированы.

Живот симметричен, слегка выступает над уровнем грудной клетки, участвует в акте дыхания; выпячиваний, западений не наблюдается. Видимой перестальтики кишечника не наблюдается. Вены передней стенки живота не расширены. При пальпации напряженности и болезненности мышц нет, брюшной пресс развит умеренно, расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не увеличено, симптом флюктуации отсутствует. Симптомы Щеткина-Блюмберга и Менделя отрицательные.

Стул ежедневный, 1 раз в день, оформленный, без примесей.

IХ. МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА

Половые органы сформированы правильно, по мужскому типу.

Х. АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

ХI. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

ХII. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Острый бронхит нужно дифференцировать с пневмонией, бронхиальной астмой и бронхиолитом.

ХIII. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Источник

Сестринская история болезни ребенка заполненная по педиатрии

Диагноз основного заболевания:

Хронический эрозивно-геморрагический антральный гастрит, острая фаза.

Сопутствующие заболевания:

Открытое овальное окно

I. Паспортная часть

Пол – мужской

Возраст – 10 лет(20.11.2000)

Постоянное место жительства – г. Москва

Дата поступления – 08.09.2011

Дата курации – 20.09.2011

II. Жалобы

На тянущие непостоянные боли умеренной интенсивности в эпигастральной, околопупочной области,в правом подреберье, возникающие вскоре после приема пищи и купирующиеся самостоятельно через 1-2ч, сопровождающиеся тошнотой, рвотой.

III. История настоящего заболевания

(Аnamnesis morbi)

С 5 лет страдает болями в животе, чаще на фоне нарушения диеты. 08.09.2011 почувствовал тошноту, сопровождающуюся болями в животе, периодической отрыжкой. В связи с вышеуказанными жалобами 20.09.2011 экстренно госпитализирован в детское отделение ЦКБ.

IV. История жизни

(Аnamnesis vitae)

Антенатальный период. Вторая беременность у матери. Течение беременности физиологическое. Условия труда и быта во время беременности удовлетворительные, питание во время беременности хорошее. Роды нормальные, плановое кесарево сечение, без осложнений.

Характеристика новорожденного. Родился доношенным, масса при рождении 3300 г, длина при рождении 53 см.

Ветряная оспа, ангина в 7 лет, ОРВИ болеет редко. В контакте с лихорадящими и инфекционными больными, в эндемических и эпизоотических очагах в течение последних трёх месяцев не был.

Наблюдается гастроэнтерологом и кардиологом. Аллергические реакции на пищевые продукты, лекарственные препараты и другие средства отрицает.

Профилактические прививки. В первые 12 часов жизни- первая вакцинация против вирусного гепатита В;
3-7 дней жизни: вакцинация против туберкулеза;
1 месяц: вторая вакцинация против вирусного гепатита В;
3 месяца: первая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита;
4,5 месяца: вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита;
6 месяцев: третья вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита; третья вакцинация против вирусного гепатита В;
12 месяцев: вакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита;
18 месяцев: первая ревакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита;
20 месяцев: вторая ревакцинация против полиомиелита;
6 лет: ревакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита;
7 лет:; вторая ревакцинация против дифтерии, столбняка.

V.Настоящее состояние (Status praesens)

Общий осмотр

Рост 144 см. Рост выше среднего
Вес 39 кг. Вес соответствует средневозрастным показателям

Развитие гармоничное, выше среднего.

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Реакция на окружающее адекватная. Положение активное.

Масса тела – 39 кг. Физическое развитие выше среднего. Телосложение нормостеническое. Температура тела 36.6 О С.

Кожные покровы бледно-розового цвета, на левой половине грудной клетки – родимое пятно диаметром 5 см, цвета кофе с молоком, кожа не изменена. Подкожная клетчатка развита недостаточно. Видимые слизистые без острых катаральных изменений. Субиктеричность склер.

Лимфоузлы единичные, эластической консистенции, безболезненные, подвижные.

Костная система: нормальная осанка. Морфофенотип атлетический.

Система органов дыхания

Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Голос звонкий, чистый. Грудная клетка нормостеническая, правильной формы. Над- и подключичные ямки запавшие. Прямой ход реберных дуг, межреберные промежутки не увеличены. Эпигастральный угол прямой. Лопатки и ключицы не выступают. Грудная клетка симметрична. Окружность грудной клетки 56см. дыхательная экскурсия 5см. Тип дыхания смешанный. Дыхательные движения симметричны, вспомогательная мускулатура не задействована. Число дыханий – 18 в минуту в покое. Дыхание ритмичное, поверхностное, с одинаковой продолжительностью фазы вдоха и выдоха. Грудная клетка при пальпации безболезненна. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки одинаково, не изменено. Над всей поверхностью грудной клетки определяется ясный легочный перкуторный звук.