сестринская история болезни по терапии гипертоническая болезнь заполненная
История болезни
Гипертоническая болезнь 2 ст. Гипертонический криз 2 вида
Кафедра факультетской терапии.
Зав. кафедрой, x
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.
Выполняемая работа или должность – пенсионерка, инвалид 2 группы.
Дата поступления в клинику: 22.05.02.
Диагноз при поступлении – Гипертоническая болезнь 2 ст. Гипертонический криз 2 вида.
Клинический диагноз – Гипертоническая болезнь 2 ст. Гипертонический криз 2 вида.
2. ЖАЛОБЫ.
Больная жалуется на интенсивные головные боли, тяжесть в затылке, висках, которые появляются чаще утром, головокружения, мелькание мушек перед глазами. Жалуется на сжимающие боли в области сердца, чувство нехватки воздуха, общую слабость и недомогание.
3. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.
В течение 5 лет отмечает эпизодически появляющиеся интенсивные головные боли, тяжесть в затылке и висках, особенно по утрам, головокружения, мелькание мушек перед глазами, частые кризовые состояния, после психоэмоциональных нагрузок. Неоднократно вызывала бригаду скорой помощи. Самостоятельно принимала папазол, но-шпу. Месяц назад самочувствие ухудшилось, участились кризовые состояния, в связи с чем больная обратилась в приемное отделение КБСП и была госпитализирована в терапевтическое отделение.
4. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОЙ.
Росла и развивалась соответственно возрасту. Было 3 беременности и 3 родов. С 50 возраста в менопаузе.
Наследственность: отец и мать умерли от инсульта (страдали гипертонической болезнью).
Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, материально обеспечена относительно удовлетворительно. Питается 3 раза в день горячей пищей в достаточном количестве, дома.
Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекционные заболевания отрицает. Внутримышечных, внутривенных, подкожных инъекции не было. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает.
Привычные интоксикации: не курит, алкоголем не злоупотребляет.
Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.
Страховой анамнез: инвалидность 2 группы с января 2000 года.
4. НАСТОЯЩЕЕ ОБЪЕКТИВНОЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОЙ.
Общее состояние больной.
Кожа и видимые слизистые.
Кожные покровы естественной окраски, чистые, сухие. Эластичность не снижена. Тургор несколько снижен. Сыпи, кровоизлияний, рубцов, узелков, шелушения кожи, «сосудистых звездочек» и язв нет. Волосы: оволосение по женскому типу, выпадения волос нет, патологической ломкости и тусклости их нет. Ногти: ногти обычной формы, нормальной окраски, без исчерченности, патологической ломкости и разрушения. Ногти не изменены. Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные.
Подкожно-жировой слой.
Подкожно-жировая клетчатка развита хорошо, распределена равномерно по всему телу. Пастозности и отеков нет.
Лимфатические узлы.
Пальпируемые лимфатические узлы (затылочные, околоушные, подчелюстных, шейные, над- и подключичные, подмышечные, паховые) не увеличены, подвижны, безболезненны, поверхность их гладкая, консистенция мягкая, они не спаяны с кожей, окружающей клечаткой и между собой. Кожа над ними не изменена.
Кости.
Искривления и утолщений костей нет. Пальпация и поколачивание костей безболезненны. Части скелета пропорциональны, деформаций нет.
Суставы.
Конфигурация суставов не изменена, они не воспалены, болезненности при ощупывании нет. Хруста и других патологических шумов при движениях суставов нет. Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме. Жидкость в суставах не определяется. Позвоночник не изменен и движения в шейном, грудном и поясничном отделах его совершаются в должном объеме. Патологических искривлений позвоночника нет.
Система дыхания.
Дыхание через нос не затруднено. Отделяемое из носа незначительное в виде слизи. Боли в области придаточных пазух носа нет. Крылья носа не участвуют в дыхании. Голос не изменен. Боли при разговоре и глотании нет.
Спереди обе верхушки легких выстоят над ключицами на 3 см, сзади они располагаются на уровне остистого отростка VII-гошейногопозвонка.
Ширина полей Кренига равна 5 см.
Нижние границы легких легких:
Остистый отросток XI грудного позвонка
Остистый отросток XI грудного позвонка
Подвижность нижнего края легкого:
В) лопаточная линия – правое легкое: на вдохе – 2 см, на выдохе – 2 см, суммарная – 4 см; левое легкое: на вдохе 2 см, на выдохе 2 см, суммарная – 4 см.
Аускультативно на симметричных участках грудной клетки выслушивается одинаковое, везикулярное дыхание. Над гортанью, тразхеей, в области рукоятки грудины, в межлопаточном пространстве на уровне III и IV грудных позвонков выслушивается бронхиальное дыхание. Бронхофония не изменена. Побочных дыхательных шумов не обнаружено.
Сердечно-сосудистая система.
Область сердца не изменена. Видимой пульсации артерий и вен нет. Пульс достаточного наполнения, напряженный, синхронный, ритмичный. Частота пульса 74 ударов в мин. Артериальное давление на левой руке 150/110 мм.рт.ст., на правой 150/110 мм рт.ст.
Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье по левой срединно-ключичной линии. Разлитой, ширина 3 см.
Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости
на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межре
по левой срединно-ключичной линии в V межреберье
Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости
правая по левому краю грудины
верхняя на IV ребре
левая на 1 см кнутри от границы относительной тупости
Поперечник сосудистого пучка – 5,5 см.
Поперечник сердца – 13, 5 см.
Аускультативно: тоны сердца ритмичные. Акцент 2 тона над аортой. Патологических шумов, расщеплений и раздвоений тонов нет.
Система пищеварения.
Исследование полости рта. Язык бледно-розового цвета, влажный, без налета. Рисунок языка обычный. Язык не воспален, сосочки не изменены, трещин, язв и отпечатков зубов нет.
Губы. Розовые, влажные, без высыпаний, изъязвлений углов рта, трещин и уродств.
Слизистая полости рта. Слизистая полости рта бледно-розового цвета. Пигментации, афт, язвочек, трещин, уродств нет.
Зубы. Зубная формула сохранена, кариозных зубов и гангренозных корней нет.
Десны. Десны бледно-розовой окраски, разрыхленности, язв, участков некроза, геморрагий и болезненности нет.
Мягкое и твердое небо. Мягкое и твердое небо бледно-розового цвета, без налета и геморрагий.
Зев. Зев бледно-розового цвета, миндалины не увеличены, налета и некроза нет.
Исследование живота. Живот обычной, овальной формы, без участков выпячивания и втяжения, активно участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики желудка и кишечника нет. Расширения вен передней брюшной стенки нет. Перкуторно наличие жидкости и метеоризм не определяются. Симптома флюктуации нет.
Ориентировочная поверхностная пальпация. Кожный покров живота не изменен. Подкожно-жировая клечатка хорошо выражена. Напряжения брюшной стенки нет. Брюшная стенка безболезненна. Пупок втянут. Расхождения прямых мышц, грыжевых выпячиваний и других изменений нет. Паховые кольца не расширены. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Глубокая пальпация. При глубокой методической скользящей пальпации живота по методу Образцова-Стражеско пальпируется большая кривизна желудка по обе стороны от передней срединной линии на 2 см выше пупка в виде валика, лежащего на позвоночнике и по бокам от него, она безболезненна; сигмовидная кишка в виде гладкого безболезненного цилиндра плотноватой консистенции толщиной с большой палец; слепая кишка прощупывается в виде умеренно напряженного цилиндра с закругленным дном диаметром 2 см. Другие органы брюшной полости пропальпировать не удалось.
Аускультация живота. При аускультации живота выслушивается долгое периодическое урчание. Шума трения брюшины нет.
Исследование печени и желчного пузыря.
Видимое увеличение печени и желчного пузыря на глаз не определяется. Перкуторно верхняя граница абсолютной тупости печени располагается: по окологрудинной линии справа у верхнего края VI ребра, полевойпередней подмышечной линии – на VII ребре. Нижняя граница абсолютной тупости проходит: по правой передней подмышечной линии – на X ребре, по срединно-ключичной линии по нижнему краю правой реберной дуги, по передней срединной линии – на 4 см от нижнего края мечевидного отростка. Размеры печени по Курлову: 10, 9, 8 см. Нижний край печени пальпируется на 1 см ниже реберной дуги. Поверхность печени гладкая, край ее острый, безболезненный.
Мочевыделительная система.
При осмотре поясничной области сглаживания контуров, выбухания, гиперемии кожи и припухлости нет. Выпячивания над лобком нет. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Эндокринная система.
Общее развитие больной соответствует паспортному возрасту. Рост 169 см, телосложение по гиперстеническому типу. Кожа бледно-розового цвета, сухая. Истончения или огрубения кожи нет. Стрий нет. Щитовидная железа не увеличена. Тремора рук, век, языка нет. Симптомы гиперфункции щитовидной железы отрицательны. Молочные железы развиты хорошо, рубцов, видимых и пальпируемых опухолей, мастопатий и свищей нет. При пальпации низа живота болезненности нет, матка и ее придатки не пальпируются.
Нервная система и органы чувств.
Сознание ясное. Интеллект нормальный. Речь внятна. Больная правильно отвечает на вопросы. Эмоционально несколько возбудима. Память сохранена. Сон не нарушен. Чувствительность не изменена. Болезненности по ходу нервных стволов нет. Походка не изменена. Рефлексы сохранены, патологических рефлексов нет. Реакция зрачков на свет живая. Менингеальных симптомов нет. Дермографизм красный, стойкий.
5. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
На основании жалоб больной на головные боли (тяжесть в затылке, висках), которая появляется чаще утром;
на основании данных объективного исследования: разлитой верхушечный толчок, расширение левой границы сердца, акцент II тона над аортой, АД 150/110 мм.рт.ст., рабочее давление 130/100 мм. рт. ст.;
на основании данных из анамнеза заболевания: в течение 5 лет отмечает эпизодически появляющиеся интенсивные головные боли, тяжесть в затылке и висках, особенно по утрам, головокружения, мелькание мушек перед глазами, частые кризовые состояния после психоэмоциональных нагрузок;
можно поставить диагноз: Гипертоническая болезнь II стадия.
II стадия поставлена на основании: данных говорящих о вовлечение в процесс левого желудочка (расширение границ влево, разлитой верхушечный толчок, акцент II тона над аортой).
6. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ.
3. Биохимический анализ крови.
5. УЗИ органов брюшной полости.
6. Консультация окулиста.
7. Консультация невропатолога.
7. РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.
|  Смотреть Скачать  Заказать |
Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет
Кафедра госпитальной терапии № 2
Зав. кафедрой д.м.н. профессор Теблоев К.И.
Преподаватель Полякова О.В.
22 группы лечебного факультета
Фамилия, имя, отчество _____________________________________
Место жительства г. Москва
Время поступления в клинику 12 февраля 2009 года
История болезни № 6108/09
Дата курации с 2.03.09 по 17.03.09
История настоящего заболевания
Настоящее состояние больного
Общее состояние больного удовлетворительное
Состояние сознания ясное
Рост 184 см, вес 83 кг, температура тела 36,2° С
Система органов дыхания
Система органов кровообращения
Осмотр области сердца
При осмотре области сердца выпячивания, верхушечного и сердечного толчков, пульсации во II межреберьях около грудины не обнаружено. Пульсации и набухания вен шеи, патологической прекардиальной и эпигастральной пульсации нет. Вены в области грудины не расширены
Границы относительной тупости сердца
Поперечник относительной тупости сердца
Границы абсолютной тупости сердца
Тоны сердца приглушены, ЧСС 60-100 в минуту, сердечные сокращения аритмичные, дополнительные тоны и шумы отсутствуют. Ослабления или усиления тонов не наблюдается. Расщепления или раздвоения тонов не обнаружено. Акцент II тона отсутствует. Шум трения перикарда отсутствует.
При пальпации сонных, плечевых, бедренных артерий локального расширения, сужения и уплотнения не наблюдается. Стенка лучевой артерии эластичная, однородная. Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, аритмичный, 64 уд/мин, умеренного напряжения и наполнения, АД на плечевых артериях 140/80 мм рт. ст.
При осмотре пульсации и набухания шейных вен, расширения вен грудной клетки, брюшной стенки и конечностей не наблюдается. Уплотнения и болезненности вен нет. При аускультации на яремных венах шум волчка не определяется.
Система органов пищеварения
Печень и желчный пузырь
Система органов мочеотделения
Дизурических явлений нет
1) Общий анализ крови
2) Общий анализ мочи
3) Биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, билирубин, холестерин, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды, АЛТ, АСТ, КФК-МВ, Mg, K, Na)
7) Рентгенография грудной клетки
8) УЗИ органов брюшной полости
9) Исследование глазного дна
3) Соталол 80 мг 1 раз в день
4) Предуктал МВ 20 мг 2 раза в день
5) Моноприл 20 мг 1 раз в день
6) Хлорид калия 30,0 в/в капельно
7) Фуросемид 200 мг 1 раз утром
Результаты лабораторных исследований
Общий анализ крови 12.02.09
Эритроциты 4,8 млн./л
Цветовой показатель 0,94
Общий анализ крови 3.03.09
Эритроциты 4,3 млн./л
Цветовой показатель 0,95
Биохимический анализ крови 12.02.09
Общий билирубин 9,89 мкмоль/л
Связанный билирубин 3,44 мкмоль/л
Холестерин 5,2 ммоль/л
Мочевина 8,3 ммоль/л
Креатинин 72 мкмоль/л
Триглицериды 2,43 ммоль/л
Биохимический анализ крови 3.03.09
Общий билирубин 8, 83 мкмоль/л
Связанный билирубин 3,45 мкмоль/л
Холестерин 5,1 ммоль/л
Мочевина 8,7 ммоль/л
Креатинин 75 мкмоль/л
Триглицериды 2,16 ммоль/л
Общий анализ мочи 12.02.09
Относительная плотность 1022
Лейкоциты 2-4 в п/зр
Соли мочевой кислоты много
Общий анализ мочи 3.03.09
Относительная плотность 1018
Лейкоциты 2-4 в п/зр
Соли мочевой кислоты много
Протромбиновое время 33
Протромбиновый индекс 31
Признаки гипертрофии левого желудочка (отклонение ЭОС влево, увеличение высоты зубца R в отведениях V5-V6, увеличение глубины зубца S в отведениях V1-V2, расширение комплекса QRS в отведениях V5-V6), мерцательная аритмия (отсутствие зубцов P перед каждым комплексом QRS, наличие волн f, разные по продолжительности интервалы R-R)
Умеренное уплотнение аорты, створок митрального клапана. Другие клапаны без особенностей. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Умеренная дилатация левого предсердия. Правые отделы без изменений. Мерцательная аритмия
Рентгенография легких 18.02.09
Легочные поля повышенной прозрачности, признаки пневмосклероза, синусы свободные, диафрагма подвижна, сердце расширено влево, аорта уплотнена
УЗИ органов брюшной полости 19.02.09
Холестероз желчного пузыря, умеренно выраженный билатеральный нефросклероз, конкремент в правой почке
Диагноз артериальная гипертензия можно поставить на основании
Степень III, так как
Повышение АД 180/100 мм рт ст.
Имеются изменения органов-мишеней
Риск высокий, так как
1) Повышение АД 180/100 мм рт ст.
2) Имеются изменения органов-мишеней
Головные боли, головокружение, боли в области сердца, сердцебиение
Головные боли, одышка, отеки
Головные боли, тахикардия
Общая слабость, парестезии, судороги
Уровень АД ниже 200
Уровень АД ниже 200
Высокий уровень АД (200 и выше), пароксизмальный характер повышения АД
Высокий уровень АД
Общий анализ крови
Повышение холестерина, гипопротеинемия
Гипергликемия, повышение катехоламинов
Гипертрофия левого желудочка, нарушение ритма
Снижение ST, удлинение QT, нарушение проводимости
По сравнению с моментом поступления положительной динамики не наблюдается. Беспокоят одышка, слабость
Наблюдается положительная динамика. Болевых приступов не было
Наблюдается положительная динамика. Болевых приступов не было
Наблюдается положительная динамика. Болевых приступов не было, АД стабильное
Наблюдается положительная динамика. Болевых приступов не было, АД стабильное
Наблюдается положительная динамика. Болевых приступов не было, АД стабильное
Наблюдается положительная динамика. Болевых приступов не было, АД стабильное
Больной ___________________54 лет поступил в кардиологическое отделение 12.02.09 с жалобами на общую слабость, головную боль, головокружение, одышку, сердцебиение
Из анамнеза известно, что длительное время страдает артериальной гипертензией с максимальным подъемом АД 200/100. При подъеме АД больше 140/90 принимал кордарон, престариум. Ухудшение состояния отмечает с 9.02.09, когда усилились головные боли, появилась слабость. 10.02.09 обратился в районную поликлинику, где было выявлено повышение АД 200/120. На ЭКГ была выявлена мерцательная аритмия и по СМП больной был госпитализирован в ГКБ № 19 в кардиологическое отделение
1) Ограничить физическую нагрузку
3) Исключить жирные и соленые продукты
4) Ограничить прием жидкости (не более 2 л)
5) Наблюдение у кардиолога
6) Контроль АД и лабораторных показателей