сестринская история болезни педиатрия орви

Сестринская история болезни педиатрия орви

История болезни: ОРВИ, средняя степень тяжести

Скачать бесплатно историю болезни по инфекционным болезням:
«ОРВИ, средняя степень тяжести.»

Паспортная часть
Дата заболевания: 21.02.2014г
Дата поступления в стационар: 23.02.2014г
Ф.И.О.: ___________
Возраст (полных лет): 6 месяцев
Место жительства: _____________
Диагноз при поступлении: ОРИ
Диагноз клинический: ОРВИ, средняя степень тяжести.
Сопутствующие заболевания: Пиелонефрит

Жалобы на момент курации
Жалобы на вялость, снижение аппетита, насморк.
Жалобы при поступлении
На резкое повышение температуры тела (39.7°С), вялость, снижение аппетита, насморк (слизистое отделяемое).

Анамнез настоящего заболевания

Со слов матери заболел остро, утром 21.02, когда температура тела поднялась до 38.5 °С. Получал жаропонижающее (ибуфен). Температура снизилась до 37.2 °С. 22.02 температура повысилась до 39. 2 °С. Вновь получил ибуфен. 23.03, в связи с температурой 39.6 °С, мать вызвала скорую медицинскую помощь. В ВОКБ пациент был осмотрен ЛОР-врачом. Был выставлен диагноз – ОРИ, и пациент был госпитализирован в ВОКИБ

Живет в квартире вместе с родителями. Питается полноценно. Санитарно-эпидемиологическая обстановка удовлетворительна. Водоснабжение централизовано.
Со слов матери контакта с инфекционными больными ребенок не имел.

Настоящее состояние больного

Общее состояние удовлетворительное. Положение в постели активное. Сознание ясное. Телосложение правильное. Масса тела – 7.1 кг. Температура тела – 37.2 °С.
Кожа чистая, сухая, бледно – розовая. Сыпи нет. Рубцов, расчесов нет. Видимые слизистые без изменений. Подкожная жировая клетчатка развита достаточно. Лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, над- и подчелюстные, локтевые, подмышечные, паховые) не пальпируются.
Мышцы и кости при пальпации безболезненны. Припухлости, атрофии нет. Конфигурация суставов, объем пассивных и активных движений не изменены. Менингеальных симптомов нет.

Система органов дыхания

Дыхание свободное, ритмичное. Частота дыхания 30 в минуту. Грудная клетка нормостенической формы, при пальпации безболезненная. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания равномерно. При сравнительной перкуссии в симметричных участках определяется ясный лёгочный звук над всей грудной клеткой. При аускультации везикулярное дыхание выслушивается по всем полям, хрипов нет. Крепитации, шума трения плевры нет.
Топографическая перкуссия:
Нижняя граница:
правого лёгкого
— l. medioclavicularis: 6-е ребро
— l. axillaris media: 8-е ребро
— l. scapularis: 9-е ребро
левого лёгкого
— l. axillaris media: 9-е ребро
— l. scapularis: 10-е ребро

Система органов кровообращения

ЧСС – 124 ударов в минуту. Патологической пульсации сосудов нет. Грудная клетка в области сердца не изменена. Видимой пульсации в области сердца не наблюдается. При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 2 см кнутри от среднеключичной линии. Границы относительной сердечной тупости:
Правая: 4 межреберье на 0,5 см кнаружи от правого края грудины.
Левая: 5 межреберье на 2 см кнаружи от среднеключичной линии.
Верхняя: верхний край 3 ребра у левого края грудины.
При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет.

Система органов пищеварения

Аппетит снижен.
Язык – влажный, не обложен; язвы, трещины отсутствуют. Десны, мягкое и твердое нёбо розовой окраски, слизистая – без патологий. Миндалины без патологических изменений. Глотание не затруднено. Зев гиперемирован умеренно, налётов нет.
Живот мягкий, обычной формы, не вздут, участвует в акте дыхания, симметричный, видимой перистальтики нет, выбухания нет. Напряжения мышц – нет. При глубокой пальпации болезненности нет.
Перкуссия:
Свободная жидкость в брюшной полости отсутствует.
Печень. При пальпации край печени на 2 см выступает из-под края рёберной дуги – безболезненный, мягкоэластичной консистенции, ровный, гладкий. Селезенка не пальпируется.
Стул ежедневный, 1 раз в день, патологических примесей нет.

Мочеполовая система.
Мочеиспускание безболезненное. Мочится достаточно. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Судорог нет. Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптом Брудинского верхний, средний, нижний) отрицательные. Скованности не отмечается. Параличей и парезов нет. Мышечная атрофия не отмечается. Зрачки одинаковы по форме и величине. Реакция зрачков на свет сохранена. Аккомодация, конвергенция в норме. Нистагм отсутствует. Острота слуха не изменена. Чувствительность кожи не нарушена.

Эндокринная система.
Щитовидная железа не увеличена, консистенция эластичная, поверхность ровная.

Локальный статус
Слизистое отделяемое из полости носа; зев умеренно гиперемирован, налётов нет.

Предварительный диагноз и его обоснование

На основании жалоб больного (на повышение температуры тела (39.7°С), вялость, снижение аппетита, насморк со слизистым отделяемым); на основании анамнеза заболевания (заболел остро, когда температура тела повысилась до 39,7 °С); на основании объективного обследования (слизистое отделяемое из полости носа; зев умеренно гиперемирован) можно выставить предварительный диагноз: ОРВИ, средней степени тяжести.

1. Общий анализ крови;
2. Общий анализ мочи;
3. БАК
4. Анализ мочи по Нечипоренко
5. Мазки со слизистой зева и носа на МФА;
6. Анализ кала на яйца гельминтов;
7. УЗИ ОБП+почек
8. Rtg грудной клетки
9. ЭКГ

Результаты лабораторных и специальных методов исследования

3. Копрологическое исследование кала
Заключение: энтеробиоз отрицательно.

Обоснование клинического диагноза

На основании жалоб больного (на повышение температуры тела (39.7°С), вялость, снижение аппетита, насморк со слизистым отделяемым); на основании анамнеза заболевания (заболел остро, когда температура тела повысилась до 39,7 °С); на основании объективного обследования (слизистое отделяемое из полости носа; зев умеренно гиперемирован); на основании лабораторных методов исследования (ускоренно СОЭ) можно выставить предварительный диагноз: ОРВИ, средней степени тяжести.

План лечения
1. Режим – палатный;
2. При повышении температуры тела выше 38,5 0С Sol. Analgini 50% – 0,1, Dimedroli 1% – 0,1в/в
3. Sol. Ringeri 250ml, S. Glucosae 5% 100 ml,
4. Промывание носовых ходов 0,9 % NaCl 2 раза в день.
5. Sol. Cefotaximi 0.25 3 раза в день в.в.

24.02.2014г.
11-00
T- 37,2°С
Жалобы на вялость, сниженный аппетит, слизистое отделяемое из полости носа. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски, теплые на ощупь. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания в 30 минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС – 120 в минуту. Язык влажный, не обложен. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Менингеальные симптомы отрицательны. Мочеиспускание безболезненное. Мочится достаточно. Стул в норме.

Источник

Острая респираторная вирусная инфекция

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Ф.И.О: Балабаевна Аксулу Асмагиевна

Профессия и место работы: пенсионерка

Семейное положение: замужем

Дата поступления: 22.09.2011 г. 14:50

Диагноз направившего леч учреждения: ОРВИ

а) ОРВИ ср ст тяжести

б) сопутствующий: не наблюдалось

в) осложнения основоного заболевания: угроза выкидыша

При поступлении пациент предявляла жалобы на сухой, непродуктивный кашель, боли в облости живота при кашле, одышку, повышение температуры до 38 0 С, чувство беспокойства, слабость, бледность кожных покровов.

Болеет с 21 сентября, заболевание началось с заложонности носа, сухого не продуктивного кашля, повышения температуры до 37,5 0 С и чувства беспокойства.

Объективное исследование ( status praesens )

Цвет кожи обычной окраски, пигментация не наблюдается, высыпания на кожных покровах не отмечается, рубцы не обнаружены, расчесы, шелушения и пролежней нет, тургор кожи в норме, волосы и ногти в нормальном состоянии.

Подкожная клетчатка развита умеренно, отеки отсутствуют.

Цвет слизистой оболочки умеренной окраски, пигментации, эрозии и высыпания отсутствуют.

Лимфатические узлы не пальпируются.

Общее развитие мышцы хорошее, болезненности при пальпации нет, тонус сохранен.

Кости. Деформации, видимой припухлости, болезненности при пальпации, перкуссии и нагрузке по оси отсутствуют. Длина конечностей и окружности их на различных уровнях одинаковы, изменение при ходьбе не отмечается.

Суставы по конфигурации обычные, не деформированные. Болезненности при пальпации, движении нет. Не хрустит. Местные изменения и температуры нет.

Щитовидная железа не увеличена, при пальпации безболезненная.

Жалоб не предъявляет. При осмотре шеи видимой пульсации вен и артерий нет, венозный пульс на яремных венах отсутствует. Выпячивание и видимых пульсаций в области сердца нет.

При пальпации верхушечный толчок определяется по средне ключичной линии, на уровне 5-6 межреберье (не разлитой).

Перкуссия границ относительной тупости сердца:

Система органов дыхания.

При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание на симметричных участках одинаково, проводится во все отделы грудной клетки.

При перкуссии на симметричных участках звук ясный легочный.

по передне подмышечной

по средне подмышечной

по задне подмышечной

При аускультации на симметричных участках грудной клетки дыхание везикулярное, побочные дыхательные шумы не выслушиваются.

Бронхофония проводится одинакова с обеих сторон.

Неприятного запаха изо рта нет, стул оформленный, регулярный, 1 раз в сутки. Язык обложен белым налетом, суховат. Зев, миндалины слегка гиперемированы. Слизистая рта влажная розовая чистая. Десны без воспалительных явлений, не кровоточат. Акт глотания не нарушен. Живот не увеличен в размере, симметричен, в акте дыхания участвует. Видимая перистальтика кишечника и желудка не отмечается. Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. Пальпаторно живот мягкий. Расхождения прямых мышц живота, грыжевых ворот нет. При поверхностной пальпации областей болезненности не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации по Образцову-Стражеско пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области, не болезненна. Ободочная кишка безболезненна. Желудок не пальпируется. Селезенка не увеличена. При глубокой пальпации печени нижний край печени не выходит из-под края реберной дуги, плотноэластической консистенции, безболезненный.

Перкуторно размеры печени по Курлову в пределах нормы:

Селезенка безболезненна, нормальных размеров и локализации. Аускультативно: шум перистальтики кишечника.

Система органов мочеотделения.

Жалобы отсутствуют. При осмотре, наличие гиперемии кожи, припухлости, сглаживание контуров поясничной области не выявлено. Мочеиспускание не нарушено. отеки отсутствуют. Выбухание в надлобковой области нет. Симптом поколачивания в проекциях почек отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются.

На основании жалоб больной на:

Катаральный синдром: гиперемия слизистых носа и зева, сухой кашель, першение в горле, заложенность носа, осиплость голоса.

Общий анализ крови.

Биохимический анализ крови.

Кал на диз. группу (ЭПКП)

Мазок из зева и носа на B.d.

УЗИ брюшной полости.

Консультация врача акушер-гинеколога.

1. Режим полупостельный

2. Проветривание помещения

3. Обильное питье (чай с медом, малиной, лимоном)

4. Поливитамины с микроэлементами (аскорбиновая кислота, пренатал)

5. Ингаляция и полоскание носоглотки, горла антисептическим раствором (ромашка, шалфей, фурациллин и т.д)

6. Интерферон в нос

7. Микстура от кашля 2 ст ложки 3 раза в день

8. Смазывание вокруг носа оксалиновой мазью

9. С целью профилактики осложнений антибиотики, амоксоциклин 500мг 2 раза в день.

10. Дезинтоксикационная терапия: глюкоза 5%-400мл + аскорбиновая кислота 5%-8мл + рибоксин 20мл внутривенно № 5.

Дифференциальный диагноз проводим с гриппом. Учитывая начало заболевания и катаральных явлений верхних дыхательных путей, слабый интоксикационный синдром, заболевание связанной с простудой и объективных данных у пациентки выставлен диагноз ОРВИ ср ст тяжести, так как при гриппе заболевание начинается остро с выраженной интоксикацией, с высокой температурой, имеет эпидемический характер, который у нашей пациентки отсутствует.

Этиология и патогенез

острая респираторная вирусная инфекция

1) вирусы гриппа различных антигенных типов и вариантов; поражают эпителий как верхних, так и нижних дыхательных путей с развитием бронхита, трахеита, бронхиолита, синдрома обструкции дыхательных путей;

7) респираторно-синцитиальный вирус; поражает эпителий как верхних, так и нижних дыхательных путей с развитием бронхита, бронхиолита, синдрома обструкции дыхательных путей;

9) вирус простого герпеса;

11) стрептококки, стафилококки и другие бактериальные агенты.

Симптомы Клиническую картину гриппа и ОРВИ составляют:

Дифференциальный диагноз. Клиническая дифференциальная диагностика спорадических случаев ОРЗ трудна, поэтому в работе практического врача этиологическая характеристика заболевания часто остается нераскрытой. Во время эпидемических вспышек характерные клинические проявления позволяют предположить этиологию болезни.

Назначается комплекс поливитаминов. Для уменьшения кашля используют паровые ингаляции, отхаркивающие средства.

При тяжелых формах болезни можно вводить нормальный человеческий иммуноглобулин, (гамма-глобулин) по 6 мл в/м. При развитии синдрома ложного крупа у детей рекомендуется увлажнение воздуха в помещении (развешать мокрые полотенца, поставить посуду с горячей водой), накладывание теплых или горячих компрессов на шею и пр.

Прогноз Благоприятный. Средняя длительность нетрудоспособности 5-7 дней.

Профилактика ОРВИ предусматривает: экспозиционную профилактику, назначение иммуномодулирующих средств.

Прогноз Наряду с легкими и среднетяжелыми формами ОРВИ, у части больных возникают осложнения, вплоть до летального исхода. По данным ВОЗ, ежегодно при вспышках заболеваемости ОРВИ в мире заболевает 3-5 млн. людей и 250-500 тысяч заболеваний заканчиваются летально.

В группе пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, с патологией органов дыхательной системы в периодэпидемии смертность в 50-100 раз выше, чем в группе здоровых людей.

Диагноз Общее состояние пациентов в большинстве случаев удовлетворительное, нарушается слабостью, ломотой в теле, потливостью. В крови повышается СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. При вирусной инфекции наблюдается лейкопения, нейтропения, эозинофилия, моноцитоз.

Лечение Остается сложной проблемой для специалистов, при этом немало больных лечатся в домашних условиях безрецептурными препаратами. Существующие методы лечения ОРВИ должны предусматривать влияние на разные звенья патологического процесса, позволять влиять не только на возбудителя инфекции, но и моделировать воспалительный процесс, индуцировать иммунные реакции.

Симптоматическое лечение ОРВИ включает:

Постельный режим во время лихорадки;

Жаропонижающие средства при повышенной температуре;

Антибиотики ТОЛЬКО при присоединении бактериальной инфекции;

Антигистаминные, иммуномодулирующие препараты по показаниям;

Особые указания Больше чем в 70% случаев больным ОРВИ, особенно детям назначаются антибиотики. Это происходит без предварительных анализов, идентифицирующих возбудителя, без дифференциации между вирусной и бактериальной инфекцией. Антибиотики назначаются в неправильной дозировке, по не правильной схеме приема, что приводит к возникновению резистентных к данному антибиотику возбудителей, бороться с которыми в дальнейшем становится трудной задачей. Назначение системных антибактериальных препаратов проводится без прикрытия ЖКТ, что оборачивается в последствие длительным лечением нарушений микробиоценоза кишечника.

Стул оформленный. Мочеиспускание свободное. Периферических отеков нет.

Общее состояние без ухудшений. По органам данные без изменений.

Жалобы на слабость, кашель беспокоит меньше. Состояние улучшилось. Объективно: зев слегка гиперемирован, температура нормализовалась. В легких без катаральных явлений. Сердечные тоны ритмичные ЧСС 80, АД 100/70. Живот без особенностей. Стул и мочеиспускание не нарушено. Отеков нет.

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Результаты обследования больного ребенка с диагнозом «острая респираторная вирусная инфекция средней тяжести». История заболевания, аллергологический и семейный анамнез, результаты осмотра и лабораторных анализов. Постановка диагноза, лечение и прогноз.

история болезни [37,4 K], добавлен 17.02.2011

Всестороннее обследование больного. Изложения жалоб. Обоснование клинического диагноза «Острая респираторная вирусная инфекция, острый бронхит». Назначение терапии. Ведение дневника состояния больного и течения болезни. Оценка эффективности лечения.

история болезни [23,4 K], добавлен 21.05.2012

Недомогание, частый малопродуктивный кашель, возникающий в ночное время суток и под утро, насморк, повышение температуры. Эпидемиологический анамнез и результаты осмотра. Острая респираторная вирусная инфекция, ринофарингит, необструктивный бронхит.

история болезни [22,2 K], добавлен 17.03.2009

Симптоматика, особенности клиники наиболее известных детских инфекционных болезней: скарлатины, кори, коклюша, ветряной оспы, краснухи и эпидемического паротита. Роль прививок в их профилактике. Острая респираторная вирусная и аденовирусная инфекции.

реферат [46,3 K], добавлен 10.12.2010

Жалобы больного при поступлении, анамнез заболевания, сведения о жизни больного и перенесенных ранее инфекциях. Общий осмотр, перкуссия легких, результаты лабораторных анализов, обзорная рентгенограмма. Обоснование клинического диагноза ринофарингит.

история болезни [20,3 K], добавлен 11.03.2009

Жалобы. Нервно-психическое развитие. Физическое развитие первого года жизни. Перенесенные заболевания. Профилактические прививки. Проявления аллергии. Настоящее состояние больного. Осмотр по системам. Обоснование клинического диагноза. Выписной эпикриз.

история болезни [24,9 K], добавлен 08.07.2008

Наиболее значимые вирусы в общей структуре исследуемой группы заболеваний, их клиническая картина, отличительные особенности. Наружные антигенные структуры, их типы. Диагностика и лечение респираторных инфекций вирусной природы, применяемые лекарства.

презентация [73,2 K], добавлен 20.04.2016

Источник

Сестринская история болезни педиатрия орви

История болезни: Острая респираторная вирусная инфекция, ринофарингит, необструктивный бронхит ср. ст. тяжести

Палата № 9
Паспортные данные:
Ф. И.О.
Возраст:
Год рождения.
Место жительства.
Дата поступления.
Время курации.
Кем направлен:
Клинический диагноз:
Острая респираторная вирусная инфекция, ринофарингит, необструктивный бронхит ср. ст. тяжести.

При поступлении: больной предъявлял жалобы на слабость, недомогание, частый малопродуктивный кашель, преимущественно возникающий в ночное время суток и под утро, на насморк, на повышение температуры до 38,5С.
На момент курации: Редкий кашель с отхождением малого количества мокроты.
Anamnesis morbi
Заболел около 2-х недель назад (15.01.08). Заболевание началось остро с резкого повышения температуры до 38,5С, частого малопродуктивного кашля, преимущественно возникающего в ночное время суток и под утро, насморка.16.01 был осмотрен педиатром на дому, после чего был поставлен диагноз: «ОРВИ» и назначено лечение: корень солодки, бромгексин, цефазолин, полоскание горла (5 дней). После проведенного курса лечения состояние улучшилось, однако через 2 дня симптомы заболевания возобновились.24.01.08 пациенту была сделана Rg органов грудной клетки, после которой с предположительным диагнозом «ОРВИ, острая правосторонняя внебольничная пневмония» был направлен в стационар на дообследование и соответствующее лечение. Родители связывают болезнь подростка с переохлаждением.
Anamnesis vitae
Беременность вторая, роды вторые. Беременность протекала с угрозой прерывания на ранних сроках. Питание матери во время беременности было полноценным и разнообразным. Роды в срок, самостоятельно, без осложнений. Ребенок родился массой 3720гр длиной тела 51см., закричал сразу, к груди приложили через 3 часа. Пуповина отпала на третий день. Пупочная ранка зажила на третью неделю. Выписана на 10 день в удовлетворительном состоянии.
Прибавка в весе в первом месяце: прибавил 600гр. С 2 – 3 800гр. Во втором полугодие прибавка составляла в среднем 550 гр.
В физическом развитии не отставал. Головку начал держать в 2 месяца, переворачиваться набок начал в 3 месяца, сидеть в 6 месяцев, стоять 8 месяцев, ходить в 10.
В психическом развитие также не отставал. Улыбаться начал в конце первого месяца, гулить стала в 3 месяца, начал произносить отдельные слоги в 6 месяцев, когда начал произносить слова, фразы мать не помнит. В обществе ребенок ведет себя общительно.
Грудное вскармливание длилось до 1 месяца. Соки и тертое яблоко стала давать в 3 месяца соотношении 30% / 70% соответственно. Прикармливать ребенка начала в 4 месяца(1 прикорм), второй в 5мес, третий в 6. Витамин «Д» не получал. В настоящее время питается полноценно разнообразно 5 раз в день.
Прививки проводились все строго по графику. При рождении ребенка (в первые 12 часов жизни) была проведена первая вакцинация против вирусного гепатита «В». На 7 день была поставлена вакцинация против туберкулеза. В первый месяц первая вакцинация против вирусного гепатита «В». В 3 месяца вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита. В 4.5. месяцев вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита. В 6 месяцев третья вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита. В 12 месяцев вакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита. В 18 месяцев первая ревакцинация против дифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита. В 20 месяцев вторая ревакцинация против полиомиелита. Во время профилактических прививок патологических местных и системных реакций не наблюдалось. Аллергологический анамнез не отягощен, на учете у фтизиатра не состоит.
Перенесенные заболевания: ОРВИ, бронхит, ветряная оспа. Состоит на диспансерном учете у гастроэнтеролога с диагнозом: «Хронический гастрит».
Эпидемиологический анамнез:
Социальные условия в семье благоприятные (благоустроенная четырех комнатная квартира, живут 6 человек). Домашние животные – кошки. Речную рыбу кушают редко. Воду, молоко пьют не кипяченными. За последние 2 недели контакта с инфекционными больными не было. Отец: Ананин Дмитрий Юрьевич – строитель ЧП, 32 года; мать: Ананина Елена Анатольевна – домохозяйка, 34 года
Status praesens communis
Общий осмотр:
Общее состояние больного средней степени тяжести, обусловлено интоксикацией. Положение больного в постели свободное, активное. Сознание ясное. Выражение лица спокойное, поведение обычное, эмоции сдержаны. Осанка правильная, телосложение правильное, развитие пропорциональное.
Нервно-психический статус:
Чувствительность не нарушена, рефлексы (брюшные и сухожильные) положительны, не изменены, патологической рефлексии не выявлено. Менингиальных симптомов не обнаружено.
Исследование вегетативной НС: глоточные рефлексы без особенностей, корнеальные реакции зрачков на свет положительны с обеих сторон, дермографизм в пределах нормы.
Локомоторная функция без нарушений, поведение обычное, эмоции сдержаны.
Физическое развитие:
Масса тела: 59 кг
Рост: 163 см.
Физическое развитие соответствует полу и возрасту.
Кожа и слизистые оболочки:
Кожные покровы бледные, умеренно влажные, эластичность в пределах нормы. Температура одинакова на симметричных участках. Сыпей, очаговых изменений на коже не выявлено. Волосы и ногти без видимых патологических изменений. Дермографизм розовый. Слизистая рта бледно-розовая, влажная, на задней стенке носоглотки видна слизь
Подкожно-жировой слой:
ПЖК развита умеренно, развитие равномерное. Тургор мягких тканей упругий. Отёков и уплотнений мягких тканей не обнаружено.
Периферические лимфоузлы:
Лимфатические узлы: отмечается некоторое увеличение подчелюстных лимфоузлов размером до 1.0 на 1.5. см. Консистенция плотно эластическая, подвижны, с соседними лимфоузлами и окружающими тканями не спаяны, безболезненны.
Опорно-двигательный аппарат и зубы:
Общее развитие мышечной системы нормальное, тонус и сила мышц не снижены.
Осанка больного правильная, развитие пропорциональное. Голова правильной формы, размеры соответствуют возрасту, деформаций костей нет, роднички закрыты.
Форма грудной клетки правильная.
Конечности пропорциональной длины, ровные. Суставы без патологических отклонений.
Органы дыхания:
Кожные покровы бледные. Зев умеренно гиперемирован, без налётов, нёбные дужки без особенностей. Носовое дыхание затруднено
Выделения из носа умеренные, слизистого характера. Частота дыхания 18 дд/мин, ритм правильный. Одышки нет.д.ополнительная мускулатура в акте дыхания не участвует. Голос с носовым оттенком. Влажный кашель. Грудная клетка правильной (цилиндрической) формы, без деформаций, симметричная, равномерно участвует в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. При пальпации грудной клетки болезненность не выявлена. Резистентность не повышена, голосовое дрожание равномерное.
При сравнительной перкуссии: отмечается притупление перкуторного звука.
При топографической перкуссии:

Высота стояния верхушек легких, ширина полей Кренига и границы легких соответствуют возрастным нормам.
Аускультативно: выслушивается ослабленное жесткое дыхание над всеми легочными полями, сухие хрипы. Шума трения плевры нет.
Сердечно-сосудистая система:
При осмотре цианоза не выявлено, деформаций грудной клетки в области сердца нет, видимой пульсации сосудов не выявлено.
При пальпации: верхушечный толчок в 5 м. р. по среднеключичной линии умеренной силы, не разлитой, систолического дрожания нет. Пульс 84 уд/мин, правильный, ритмичный, мягкий, достаточного наполнения.

Границы относительной тупости сердца

Правая В IV межреберье у парастернальной линии
Левая В V межреберье у среднеключичной линии
Верхняя В III межреберье слева по окологрудинной линии

Конфигурация сердца в норме. Сосудистый пучок не выходит за края грудины.
Аускультативно: ритм правильный, тоны сердца четкие, ясные, звонкие. Соотношение тонов на верхушке и основании сердца не нарушено. Шумов не выявлено.
ЧСС 84 уд/мин, артериальное давление 120/80 мм рт. ст.
Пищеварительная система:
Неприятного запаха изо рта нет, стул оформленный, регулярный, 1 раз в сутки.
При осмотре ротовой полости: язык влажный, розовый, с умеренным белым налетом, миндалины не увеличены, небные дужки без изменений. Слизистая рта влажная розовая чистая. Десны без воспалительных явлений, не кровоточат. Акт глотания не нарушен.
Живот не увеличен в размере, симметричен, в акте дыхания участвует. Видимая перистальтика кишечника и желудка не отмечается. Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. Пальпаторно живот мягкий. Расхождения прямых мышц живота, грыжевых ворот нет. При поверхностной пальпации областей болезненности не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации по Образцову-Стражеско пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области, не болезненна. Ободочная кишка безболезненна. Желудок не пальпируется. Селезенка не увеличена. При глубокой пальпации печени нижний край печени не выходит из-под края реберной дуги, плотноэластической консистенции, безболезненный.
Перкуторно размеры печени по Курлову в пределах нормы.
Селезенка безболезненна, нормальных размеров и локализации.
Аускультативно: шум перистальтики кишечника.
Мочевыделительная система:
Осмотром поясничной области отеков и припухлостей не выявлено. При глубокой пальпации почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Пальпаторно мочевой пузырь безболезненный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное, 3-5 раз в день.
Половые органы:
Половые органы сформированы правильно по мужскому типу.
План дополнительных методов обследования:
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Биохимический анализ крови
4. Rg органов грудной клетки.
5. Соскоб на яйца глистов
Результаты исследований:
Общий анализ крови от 26.01.08:
Гемоглобин 137г/л
Эритроциты 3×10¹²/л
Цветной показатель 0,9
СОЭ мм/ч
Тромбоциты 270х109 /л
Лейкоциты 4х109 /л

На основании жалоб больного на слабость, вялость, недомогание, сниженный аппетит, можно предположить о наличии патологического процесса в организме. А так как жалобы были еще и на першение в горле, насморк, частый кашель, можно сделать вывод, что в данный процесс вовлечена дыхательная система, а именно верхние дыхательные пути.
Из анамнеза заболевания известно, что процесс носит острый характер, так как имеется острое начало заболевания: резкое повышение температуры тела (до +38,50 С), появление насморка, чувства першения в горле, кашель. Все это свидетельствует об ОРВИ.
При осмотре ротовой полости выявлена гиперемия миндалин, на задней стенке носоглотки видна слизь, при пальпации подчелюстных лимфоузлов, последние умеренно увеличены, безболезненны, плотноэластической консистенции, не спаяны с подлежащими тканями. Учитывая жалобы и анамнез заболевания, правомерно поставить диагноз ринофарингит.
Исходя из заключения Rg-графии органов грудной клетки «Заключение: на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки легочные поля чистые, легочной рисунок усилен, нечеткий, но архитектоника его не нарушена. Корни достаточно структурны. Тени средостенья без особенностей. Синусы так же без особенностей», а так же данных дополнительных методов обследования (при аускультации органов грудной клетки выявлено ослабленное жесткое дыхание, сухие хрипы) делаем вывод: У данного больного имеются признаки ОРВИ, необструктивного бронхита. Rg признаков за пневмонию нет.
Таким образом, можно поставить клинический диагноз:
Острая респираторная вирусная инфекция, ринофарингит, необструктивный бронхит ср. ст. тяж.
Лечение и его обоснование
Режим свободный
Диета № 15
Медикаментозное лечение
Диета № 15: Общий стол

1. Никитин Ю.П. «Все по уходу за больным», Москва, 1999
2. Окороков А.Н. «Лечение болезней внутренних органов», Витебск, 1997
3. Машковский М.Д. Лекарственные средства, часть 1 и 2. Москва, «Медицина», 1999 г.
4. Баранов А.А. «Детские болезни», ГЭОТАР, Москва, 2002 г.
5. Лекционный курс «Детские болезни» АГМУ, 2003 г.

Источник