ротавирусная инфекция у взрослых история болезни

(c) Федеральное бюджетное учреждение здравоохранения «Центр гигиены и эпидемиологии в Чеченской Республике», 2006-2021 г.

Адрес: 364038, Чеченская Республика, г. Грозный, ул. Урицкого, 2а

Источник

Ротавирусная инфекция у взрослых история болезни

Вероятность заболеть высока у людей любого возраста, однако чаще инфицируются дети раннего возраста- от полугода до двух лет.

Источником ротавирусной инфекции может быть как больной человек, так и здоровый вирусоноситель. Попадая в тело человека возбудитель активно размножается в клетках слизистой оболочки желудка и тонкого кишечника вызывая соответствующую клиническую картину гастроэнтерита, нарушается переваривание пищи, что приводит к развитию обезвоживания вследствие диареи ( поноса) и, уже с первого дня заболевания вирус выделяется в окружающую среду с калом.

Начало заболевания острое: повышается температура до 39 С, что сопровождается общим недомоганием, слабостью, появляются сильные, схваткообразные боли в животе, рвота. Довольно быстро к этим симптомам присоединяется диарея ( стул жидкий, частый, желтоватого цвета, с неприятным резким кислым запахом). Так же характерно покраснение глаз, слизистой задней стенки глотки и небных дужек, мягко выраженные катаральные явления.

Симптомы не являются строго специфичными, они могут сопровождать и другие опасные острые кишечные инфекции ( сальмонеллез, пищевое отравление, холера).

Обычно болезнь заканчивается через 4-7 дней выздоровлением.

Заболевание представляет наибольшую опасность для малышей, обезвоживание у них развивается очень быстро, что может привести даже к смертельному исходу, если потери жидкости постоянно не восполнять. Взрослые же переносят инфекцию в мягкой, стертой форме ( послабление стула может быть однократным или кратковременным, на первый план в симптоматике могут выходить катаральные явления в носоглотке), сохраняется достаточная жизненная активность, но в этот период человек высоко заразен.

Специфического (противовирусного) лечения на данный момент не существует. Терапия только симптоматическая ( направленная на снижение выраженности основных симптомов: снижение температуры, восполнение потерь воды и восстановление водно- солевого баланса с помощью регидратирующих растворов, щадящая диета и применение мягких ферментных препаратов).

Самодиагностика недопустима, при появлении вышеперечисленных симптомов следует обратиться к врачу, для верификации диагноза.

С 2009 года существует возможность специфической вакцинопрофилактики. Однако, пока данная вакцина не включена в национальный календарь прививок, и, проводится по желанию.

Источник

Категория: Истории болезней Рубрика: Медицина Размер файла: 20 Kb Количество загрузок: Описание работы: история болезни на тему Ротовирусный гастроэнтерит Подробнее о работе: Читать или Скачать ВНИМАНИЕ: Администрация сайта не рекомендует использовать бесплатные Истории болезней для сдачи преподавателю, чтобы заказать уникальные Истории болезней, перейдите по ссылке Заказать Истории болезней недорого

Смотреть Скачать Заказать

ГОУ ВПО ОРЛОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра микробиологии и инфекционных болезней

Паспортные сведения о больном.

Дата поступления в стационар: 15.02.10

При поступлении имели место жалобы на рвоту (2 раза), не приносящую облегчения, жидкий, кашицеобразный стул жёлтого цвета без патологических примесей 3 раза в сутки, снижение аппетита, общую слабость.

Считает себя больной с 13.02.10 Заболевание началось с тупых болей в животе и жидкого кашицеобразного стула жёлтого цвета без патологических примесей 3 раза в сутки, снижения аппетита, общей слабости. За помощью не обращалась, самостоятельно ничего не применяла.

15.02.10 во время занятий в школе была двукратная рвота, не приносящая облегчения. Была вызвана Скорая медицинская помощь, и больная направлена в Детскую инфекционную больницу (ДИБ).

Постоянно проживает в г. Орёл. За последние полгода за пределы города не выезжала.

Возможную причину заболевания связывает с употребление йогурта, приобретенного в магазине «Сберегайка».

Три недели назад переболела ОРВИ.

В семье подобного заболевания не было. Возможный контакт с другими инфицированными лицами отрицает.

Из перенесённых заболеваний отмечает ветряную оспу, паротит, ОРВИ.

Проживает с родителями в благоустроенной квартире. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные.

Прививки проведены согласно календарю прививок.

Вредные привычки: нет.

Туберкулёз, гепатит и венерические заболевания отрицает.

В 2009 году аппендэктомия.

На лекарственные препараты аллергии нет.

Наследственность не отягощена.

Общее состояние больного: относительно удовлетворительное

Положение больного: активное

Температура тела: 36,6°С

Выражение лица: спокойное, осмысленное

Кожные покровы: бледные, без пигментаций и высыпаний, сосудистых изменений. Рубец в правой подвздошной области длиной 5 см.

Видимые слизистые: розовые

Ногти: обычной формы, розовые

Подкожно-жировая клетчатка: умеренно развита

Лимфатические узлы не пальпируются

Общее развитие мышечной системы умеренное, атрофий, гипертрофий мышечного аппарата, уплотнений в толще мышц не выявлено. Тонус и сила мышц в норме

При исследовании костей уплотнений, деформаций не выявлено. Болезненность при пальпации и перкуссии не возникает

Суставы нормальной конфигурации, кожные покровы над ними розового цвета. Пальпация над областью сустава безболезненна. Движения в суставах (активные и пассивные) в полном объёме, безболезненны

Дыхание через нос свободное, обоняние сохранено. Гортань нормальной формы, безболезненна, припухлостей нет. Голос громкий звонкий.

Форма грудной клетки нормостеническая, симметричная. Над- и подключичные ямки, ширина межрёберных промежутков выражены умеренно. Эпигастральный угол прямой.

Тип дыхания грудной. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Ритм дыхания правильный. ЧДД=20/мин.

Эластичность грудной клетки сохранена, при пальпации безболезненна. Голосовое дрожание на симметричных участках одинаково с обеих сторон.

Поля Кренига-3 см справа и 3,5 см слева.

L. axilaris anterior

L. axilaris posterior

остистый отросток XI грудного позвонка

Дыхательная подвижность нижнего края лёгких (суммарная):

При аускультации дыхание над всей поверхностью лёгких везикулярное, без побочных дыхательных шумов. Бронхофония над симметричными участками лёгких отрицательная.

Деформации сердечной области, усиленной пульсации в области сердца и ярёмной ямки не выявлено. Верхушечный толчок не визуализируется. При пальпации локализуется в 5-ом межреберье по L. mediaclavicularis, ограниченный. Сердечный толчок не определяется.

Границы относительной тупости сердца:

справа: по правому краю грудины

слева: на 1,5 см кнутри от L. mediaclavicularis

Границы абсолютной тупости сердца:

справа: по левому краю грудины

слева: на 2 см кнутри от L. mediaclavicularis

При аускультации сердца тоны ясные, ритмичные, шумы не выслушиваются. ЧСС=90 уд/мин. Пульс на лучевой артерии ритмичный, хорошего наполнения, частота пульса 90 уд/мин. АД=110/70 мм рт. ст.

Слизистая оболочка полости рта розового цвета. Язык нормальной формы и величины, розовый, влажный, чистый.

Живот мягкий, не вздут, участвует в акте дыхания.

Поверхностная пальпация безболезненна, защитного напряжения мышц живота нет. Глубокая пальпация безболезненна, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Аускультативно кишечная перистальтика нормальная, патологических кишечных шумов нет.

Печень не пальпируется. Размеры по Курлову: 8Ч7Ч6 (см).

Симптомы Мюсси, Мерфи, Ортнера-Грекова отрицательные. Точки Кера, Мейо-Робсона, Дежардена безболезненны.

Желчный пузырь не пальпируется.

Селезёнка не пальпируется. Длинник=6 см, поперечник=4 см.

Поясничная область не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Проникающая пальпация в проекции почек болезненна с обеих сторон. Пальпация по ходу мочеточников безболезненна.

Пальпация и перкуссия мочевого пузыря безболезненна. При пальпации мочевой пузырь не выступает за верхний край лона.

Вторичные половые признаки развиты соответственно возрасту. Наружные половые органы без патологических изменений, при пальпации безболезненны.

Нарушений роста и телосложения не выявлено. Отдельные части тела пропорциональны.

Щитовидная железа не визуализируется, пальпация безболезненна. Глазные симптомы (Кохера, Грефе, Штельвага, Мебиуса, Дальримпля) отрицательные.

Характер спокойный, устойчивый, дружелюбно относится к медицинскому персоналу. Ориентирована во времени, месте, ситуации. Судороги и непроизвольные движения не наблюдаются, трофических нарушений и болезненность по ходу нервных стволов нет, обоняние, вкус и слух не нарушены.

Движение глазных яблок в полном объеме, зрение нормальное, со стороны черепно-мозговых нервов патология не обнаружена, мимическая мускулатура симметрична, оскала зубов нет, язык располагается посередине.

Основной: Острый ротовирусный гастроэнтерит, лёгкая форма.

Сопутствующие заболевания: ОРВИ

Данный диагноз поставлен на основании:

жалоб: рвота (2 раза), не приносящая облегчения, жидкий, кашицеобразный стул жёлтого цвета без патологических примесей 3 раза в сутки, снижение аппетита, общая слабость;

анамнеза: считает себя больной с 13.02.10, когда впервые появились тупые боли в животе, жидкий, кашицеобразный стул.15.02.10 присоединилась рвота, после чего бригадой Скорой помощи была доставлена в ДИБ;

эпиданамнеза: заболевание связывает с употреблением йогурта. Три недели назад переболела ОРВИ;

объективного обследования: бледность кожных покровов.

Общий анализ крови

Биохимический анализ крови (общий белок, общий холестерин, глюкоза, мочевина, общий билирубин)

Соскоб на энтеробиоз

Кал на бактерионосительство

Результаты дополнительных исследований.

1) Общий анализ крови.

2) Общий анализ мочи.

Плоские эпителиальные клетки

3) Биохимический анализ крови.

4) Соскоб на энтеробиоз.

5) Кал на бактерионосительство.

Клинический диагноз и его обоснование.

Основной: Острый ротавирусный гастроэнтерит, лёгкая форма.

Сопутствующие заболевания: нет

Диагноз поставлен на основании:

жалоб: рвота (2 раза), не приносящая облегчения, жидкий, кашицеобразный стул жёлтого цвета без патологических примесей 3 раза в сутки, снижение аппетита, общая слабость;

анамнеза: считает себя больной с 13.02.10, когда впервые появились тупые боли в животе, жидкий, кашицеобразный стул.15.02.10 присоединилась рвота, после чего бригадой Скорой помощи была доставлена в ДИБ;

эпиданамнеза: заболевание связывает с употреблением йогурта. Три недели назад переболела ОРВИ;

объективного обследования: бледность кожных покровов;

данных лабораторно-инструментальных исследований: обнаружение ротавирусов в испражнениях.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

По антигенным свойствам ротавирусы подразделяют на 9 серотипов; поражения у человека вызывают серотипы 1-4 и 8-9, прочие серотипы (5-7) выделяют у животных (последние не патогенны для человека).

При поступлении в тонкую кишку вирусы проникают в дифференцированные адсорбирующие функционально активные клетки ворсинок её проксимального отдела, где происходит репродукция возбудителей. Размножение вирусов сопровождается выраженным цитопатическим эффектом. Снижается синтез пищеварительных ферментов, в первую очередь расщепляющих углеводы. Вследствие этого нарушаются пищеварительные и всасывательные функции кишки, что клинически проявляется развитием диареи осмотического характера.

Циркуляция ротавирусов, как правило, ограничена слизистой оболочкой тонкой кишки, однако в отдельных случаях вирусы можно обнаружить в собственной пластинке слизистой оболочки и даже регионарных лимфатических узлах. Репродукцию вирусов в отдалённых зонах и их диссеминацию наблюдают только при иммунодефицитах.

Ротавирусный гастроэнтерит, прежде всего, дифференцируют у детей раннего возраста от функциональных нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта (диспепсия, различные ферментопатии и др.), а также от сальмонеллеза, кишечной инфекции стафилококковой инфекции, вирусных диарей и других, сходных по клиническим проявлениям заболеваний.

Для салмонеллезной инфекции у детей раннего возраста характерен токсикоз с эксикозом и диарейный синдром. При салмонеллезной инфекции испражнения не только жидкие, но и зловонные, темно-зеленного цвета с мутной слизью, и часто с прожилками крови. Нередко увеличиваются размеры печени и селезенки. Имеется прямая зависимость между степенью выраженности общетоксического и местного синдромов.

Вирусные диареи возникают у больных аденовирусной и энтеровирусной инфекцией, можно заподозрить при наличии у ребенка катаральных явлений и других свойственных этим заболеваниям клинических симптомов (конъюнктивит, герпетическая ангина, миалгии и др.).

В отличии от этих заболеваний ротавирусный гастроэнтерите начинается всегда остро, с рвоты, жидкого, кашицеобразного стула и имеет менее продолжительное течение (5-7 дней).

Режим постельный в течение 3 дней, затем постепенное расширение до общего режима.

Диета гипоаллергенная, хорошо проваренная, протертая пища (фарши, супы, некрутые бульоны, пюре) с полноценным содержанием белков и жиров и сниженным содержанием углеводов. Пить 2 литра в сутки.

Бифидумбактерин по 5 доз 3 раза в день.

Постельный режим в течение 3 дней позволит сократить энергетические траты организма.

Гипоаллергенная диета, т.к в связи с воспалительным процессом стенка кишечника стала проницаема для молекул высокой массы, что может привести к сенсибилизации организма. Протертая, проваренная пища с целью облегчения ее обработки в кишечнике и всасывания. Сниженное содержание углеводов приведет к уменьшению бродильных процессов в кишечнике.

Бифидумбактерин с целью нормализации биоценоза кишечника.

Жалобы на снижение аппетита, общую слабость.

Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, выражение лица спокойное, осмысленное.

Кожные покровы и видимые слизистые розовые, чистые. Язык влажный, чистый. Температура тела 36,7°С.

Дыхание везикулярное, без побочных дыхательных шумов. ЧДД=20/мин.

Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС=92 уд/мин, пульс=92 уд/мин. АД=110/70 мм рт. ст.

Живот мягкий, не вздут, пальпация безболезненна. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Стул и диурез самостоятельные, регулярные, без особенностей.

Жалобы на общую слабость.

Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, выражение лица спокойное, осмысленное.

Кожные покровы и видимые слизистые розовые, чистые. Язык влажный, чистый. Температура тела 36,6°С.

Дыхание везикулярное, без побочных дыхательных шумов. ЧДД=20/мин.

Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС=90 уд/мин, пульс=90 уд/мин. АД=110/70 мм рт. ст.

Живот мягкий, не вздут, пальпация безболезненна. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Стул и диурез самостоятельные, регулярные, без особенностей.

Больная, 13 лет находилась на стационарном лечении в ДИБ с 15.02.10 по 24.02.10 с клиническим диагнозом: Острый ротавирусный гастроэнтерит, лёгкая форма.

Поступила с жалобами на рвоту (2 раза), не приносящую облегчения, жидкий, кашицеобразный стул жёлтого цвета без патологических примесей 3 раза в сутки, снижение аппетита, общую слабость.

Считает себя больной с 13.02.10, когда впервые появились тупые боли в животе, жидкий, кашицеобразный стул. 15.02.10 присоединилась рвота, после чего бригадой Скорой помощи была доставлена в ДИБ. Причину заболевания связывает с употреблением йогурта. Три недели назад переболела ОРВИ.

При объективном обследовании: небольшая бледность кожных покровов. При лабораторно-инструментальном исследовании:

Источник

Инфекционный гастроэнтероколит, ротавирусная инфекция, средней степени тяжести, эксикоз с токсикозом

Обследование, объективный статус и лечение ребенка, поступившего в стационар; клинический диагноз: инфекционный гастроэнтероколит, ротавирусная инфекция и назофарингит средней степени тяжести, эксикоз с токсикозом. Выписной эпикриз, основные рекомендации.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова»

Кафедра детских болезней

Курс детских инфекций

Ребенок, 18.03.2012 (10 мес.)

Основной клинический диагноз: Инфекционный гастроэнтероколит, ротавирусная инфекция, средней степени тяжести, эксикоз с токсикозом 0-1 степени

Сопутствующий: ОРВИ, назофарингит, средней степени тяжести

Куратор: студентка 6 курса

гр. М-22(3)-07 Кошелева О.В.

2. Дата рождения: 18.03.2012 г.,

5. Национальность: чуваш

7. Дата поступления в клинику:7.02.13 г.

8. Дата курации: 11.02.13

9. Дата выписки:. 18.02.13

Жалобы, предъявляемые больным:

— Рвота до 7 раз в сутки

— повышение температуры до 38,7 С

— жидкий стул со слизью до 3 раз в сутки

— на вялость; слабость; повышенную утомляемость

История настоящего заболевания:

Со слов матери заболел впервые, начало болезни с 1-го февраля 2013 года, когда начала отмечать редкий кашель. После употребления творога «Агуша» утром 7.02.13 г. появилась рвота, повторилась в течение дня до 7 раз. Присоединился жидкий стул 3 раза со слизью. Вечером повысилась температура до 38,7С. 7-го февраля в связи с отсутствием положительной динамики была направлена в Детскую инфекционную больницу г. Чебоксары с диагнозом острая кишечная инфекция, ОРЗ.

История жизни больного

1. Генеалогический анамнез:

Размещено на http://www.allbest.ru/

Заключение: Индекс отягощенности составляет 0 (низкая отягощенность)

2. Биологический анамнез

Роды первые на сроке 39 недель, оперативные, экстренное кесарево сечение.

Шкала Апгар 7/8 баллов, закричал после аспирации верхних дыхательных путей. К груди приложена сразу. На 6 день выписан из род. дома.

Первое вскармливание грудью на 6й день, сосал активно (без выделения изо рта и срыгивания). В настоящее время находиться на искусственном вскармливании.

Физическое и психомоторное развитие

Прибавка массы тела соответствовала возрасту. Голову начал держать в 3 месяца, сидеть в 6 месяцев. Нервно-психическое и физическое развитие соответствовало возрасту.

Сроки проведения прививок соблюдаются.

БЦЖ- 5 мм. (N-5-6 мм) (в роддоме)

Переливаний крови, плазмы и др. кровезаменяющих средств не проводились.

Контакт с болеющими людьми не был.

Отхождение гельминтов не было. Последние 10 дней данных о глистных инвазий нет по результатам анализа кала.

3. Социально-бытовой анамнез

Семья полная. Семья состоит из трех человек (мама, папа, пациент). Проживают в многоэтажном доме в двухкомнатной квартире, на 8 этаже. Жилищные условия: отопление, освещенность хорошая, сырости нет. Санитарное состояние дома хорошее (скученности не имеется). Ребенок имеет комнату, спит на отдельной кровати. Одежда и обувь соответствуют сезону. Гуляет каждый день. Находиться на искусственном вскармливании.

Отношения к ребенку в семье положительное.

Общее заключение по анамнезу

На основании жалоб, анамнеза заболевания и анамнеза жизни можно предположить

1. поражения органов дыхания;

2. поражение желудочно-кишечного тракта

Преморбидным фоном послужило:

2) Перенесенные заболевания: ПП ЦНС, ОРЗ

3) оперативные, экстренное кесарево сечение.

4) употребление творога «Агуша»

1. Оценка общего состояния

2. Оценка физического развития

Заключение: Физическое развитие микросоматическое, гармоничное.

3. Кожа и придатки кожи

При осмотре кожа бледно-розового цвета. Видимые слизистые розового цвета, чистые. Рост волос не нарушен. Ногтевые пластинки находятся в ногтевых ложах, исчерченности нет. Кожа умеренной влажности, эластичность сохранена. Дермографизм розового цвета, появляется через 20 сек., исчезает через 3 мин., не разлитой.

4. Подкожно-жировая клетчатка

Развитие костной системы хорошее. Деформаций нет. Величина костей по всем участкам тела пропорционально не изменена. Форма костей не изменена. Кости симметричны по всем участкам. Болезненности при пальпации и перкуссии костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей не отмечается. Ограничений для подвижности не отмечается.

5. Суставная система

При пальпации суставов припухлости и деформаций, изменения околосуставных тканей не отмечается. Температура суставов одинаковая на всех участках. Толщина и подвижность кожи в области суставов не изменена.

6. Мышечная система

Общее развитие мышечной системы хорошее. Степень выраженности мышечной системы по всем участкам тела хорошее. Тонус мышц хороший одинаковый с обеих сторон. Осанка правильная. Над и подключичные ямки обозначены хорошо, одинаково выражены справа и слева. Объем и характер активных движений полноценный.

При пальпации болезненность мышц отсутствует. Степень выраженности умеренное, симметричное по всем участкам тела. Мышцы упругой консистенции. Объем и характер пассивных движений при сгибании и разгибании верхних и нижних конечностей не нарушен.

Жалобы на периодический непродуктивный кашель, одышка экспираторного характера. Дыхание носовое затруднено. Форма носа обычная. Слизистые выделения из носовых ходов. Носовые кровотечения отсутствуют. Голос чистый, громкий. Задняя стенка глотки слегка гиперемирована, инфильтративные изменения дужек, Uvula отечна, без наложений, миндалины увеличены, не отечны, наложения отсутствуют.

Грудная клетка нормостенического типа, симметрична, грудная клетка одинаково участвуют в акте дыхания. Над- и подключичные ямки обозначены хорошо, одинаково выражены справа и слева. Тип дыхания брюшной. Ритм дыхания правильный. Частота дыхания 20 в одну минуту (в норме19-21). В акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура.

При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичность хорошая. Голосовое дрожание не изменено, одинаково с обеих сторон, по всем полям. Пальпаторно восприятие шума трения плевры нет.

Источник

• ← Как посмотреть реквизиты банковского счета
• Бить во сне маленькую девочку к чему →