правила заполнения истории болезни животных

История болезни животного № _____

Вид животного ____________Пол________________Кличка,№______________

Масть и приметы ____________________________________________________

Порода _____________________________ Дата рождения _________________

Принадлежность животного __________________________________________

Дата заболевания_______________Дата поступления на лечение ____________

Длительность лечения (сут.)_____________Дата выбытия__________________

Диагноз первоначальный _____________________________________________

Диагноз при последующем наблюдении ________________________________

Осложнения болезни ________________________________________________

Анамнез

Анамнез жизни (Anamnesis vitae) ______________________________________

Анамнез болезни (Anamnesis morbi) ____________________________________

Teмпература ________ 0 С, Пульс _________уд/мин, Дыхание _________в 1мин

(телосложение,конституция, упитанностьположение тела в пространстве,темперамент,

тип нервной деятельности, нрав)

Исследование кожи

Состояние шерстного покрова _________________________________________

(густота, равномерность, цвет, блеск, сечение, ___________________________________________________________________

взъерошенность, линька, «голодная тонина»)

Цвет кожи __________________________________________________________

(нормальный, красноватый, бледный, желтоватый, цианотичный, темно-коричневый;

локализация патологических пигментаций; гиперемия; петехии, экхимозы)

Тут вы можете оставить комментарий к выбранному абзацу или сообщить об ошибке.

Источник

Ведение и оформление истории болезни

Проставить номер истории болезни по журналу записи стационарно-больных животных, затем провести регистрацию больного животного для учета его индивидуальностных особенностей: вид, пол, порода, возраст, особые приметы и т.д. Фиксировать время начала и окончания курации. Первоначальный диагноз поставить после первого клинического исследования животного. Диагноз при последующем наблюдении вписать по мере выяснения (на основании лабораторных исследований). Исход болезни внести после окончания курации.

На первом этапе клинического обследования животного собирают эпизоотологический анализ, то есть сведения имеющие непосредственное отношение к возникновению конкретного случая заболевания: когда, при каких условиях появилась болезнь, температура тела, условия содержания, кормления, проводимые лечебные меры и диагностические исследования.

После регистрации и сбора анамнеза необходимо исследовать животное. Определение состояния больного животного ‑ важный и объективным материал для постановки диагноза. Состояние в момент исследования изложить в определенной последовательности: общее исследование, исследование отдельных систем, дополнительные лабораторные и специальные исследования. Из содержания записей анамнеза и настоящего исследования должен вытекать первоначальный диагноз.

Исследовать отдельные системы необходимо в определенной последовательности: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, учитывая топографические и физиологические особенности органов и систем. Исследования систем должны быть полными, особое внимание уделяют пораженным органам, имеющим отклонения от нормы.

При заполнении истории болезни в ходе курации записи следует делать в дневнике ежедневно по следующей схеме:

В разделе «Течение болезни» описываются все данные наблюдений исследований больного животного, а в разделе «Лечение, диета, режим содержания» вносят проводимые лечебные процедуры, назначенные диеты и условия содержания больного животного, применяемого в течение дня. Описывая течение болезни, следует точно формулировать отклонения общего состояния, отдельных систем и особенно изменения со стороны основного процесса.

Проводимое лечение должно быть описано против той даты и клинических симптомов, при которых его применяем. Лекарственные вещества и формы записывать в виде рецептов. Если лечение не проводим, то следует пометить.

По окончании курации сделать вывод об исходе болезни. Затем прилагается эпикриз.

Порядок изложения в эпикризе.

1. Определение болезни.

Необходимо дать определение описанной болезни, привести название в латинской транскрипции, отметить частоту возникновения, экономический ущерб от этой болезни.

На основании литературных данных указать возбудителя болезни, основные причины возникновения болезни и предрасполагающие факторы.

При изложении патогенеза необходимо воспользоваться данными не только учебника, но и других литературных источников с учетом особенностей течения и развития болезни у курируемого животного, а также анализа полученных сведений при лабораторных исследованиях. Следует учитывать последовательность развития патологического процесса за период болезни или курации, как под влиянием лечения изменялось течение болезни, какое влияние на патогенез оказало изменение ухода, содержания, кормления.

4. Клиническая картина.

Следует описать симптомы данного случая болезни, отмечаемые у курируемого животного, а не вообще клинические признаки болезни. Клиническую картину следует рассматривать в динамике проводимой курации, поэтому куратор должен нести тщательное наблюдение за деятельностью всех систем организма, анализируя ежедневные клинические изменения.

5. Диагноз и дифференциальный диагноз.

Эго один из ответственных разделов эпикриза, где следует глубоко обосновать диагноз, руководствуясь всеми предыдущими сведениями. Необходимо указать, по каким клиническим, лабораторным или другим показателям исключены другие болезни, имеющие сходство с рассматриваемым случаем патологии у курируемого животного.

Куратор на основании знаний по фармакологии, патологии обосновывает и доказывает правильность назначенной терапии, замену средств и методов в период курации. Здесь же следует указать и обосновать режим содержания, ухода и кормления животного.

Состоят из нескольких, пунктов, указывающих на эффективность лечения, особенность течения болезни и рекомендации по уходу за животными после выздоровления.

История болезни подписывается куратором.

В конце курсовой работы должен быть представлен список литературы.

1. Ветеринарная санитария: Учебное пособие / А.А. Сидорчук, В.Л. Крупальник, Н.И. Попов и др. – СПб.: Издательство «Лань», 2011. – 368 с.

4. Золотухин С.Н. Смешанная кишечная инфекция телят и поросят, вызываемая патогенными энтеробактериями / С.Н. Золотухин, Л.С. Каврук, Д.В. Васильев. – Ульяновск, ГСХА, 2005. – 108 с.

7. Сидоркин В.А., Гавриш В.Г., Егунова А.В., Убираев С.П. Болезни свиней / Под общей редакцией В.А. Сидоркина. – М.: ООО «Аквариум-Принт», 2007. – 544 с.: ил.

8. Баранников А.И., Ливинцов Н.И., Лысенко С.Н. и др. Инфекционные и инвазионные болезни свиней. – СПб, Ломоносов, пос. Персиановский: Донской ГАУ, ВВМ. – 2005. – 291 с., 188 ил.

9. Болезни сельскохозяйственных птиц: Справочник / Сост. А.А. Лимаренко, И.С. Дубров, А.А. Таймасуков, С.Н. Забашта. – СПб.: Издательство «Лань», 2005. – 448 с. (Учебная книга для вузов. Специальная литература).

10. Сахно Н.В. Дератизация на животноводческих предприятиях / Методические рекомендации: Издательство управления образования, Орел 2004. 23 с.

11. Скребнева Е.Н., Скребнев С.А., Сахно Н.В. Дезинсекция на животноводческих предприятиях / Методические рекомендации: Издательство управления образования, Орел 2006. 24 с.

12. Сахно Н.В., Скребнева Е.Н., Скребнев С.А. Для самостоятельной работы студентов по курсу «Эпизоотология и инфекционные болезни» / Методические указания, Орел 2006. 16 с.

14. Сахно Н.В., Скребнева Е.Н., Скребнев С.А. Деловая игра «Организация и проведение противоэпизоотических мероприятий (профилактика туберкулеза, аллергичееская диагностика) /Методические указания. Орловский ГАУ. –Орел, 2010.

Источник

История болезни (пример ветеринарной клиники)

История болезни №______

Владелец животного и его адрес ОАО ПЗ “Петровское”

Вид животного крупный рогатый скот пол корова

Масть и приметы черно-пестрая, комолая

Кличка (№ бирки) Невеста, № 652

Порода черно-пестрая, голштинизированная

Дата поступления в клинику 13/07.2001

Диагноз при поступлении клинически здорово

Диагноз при следующем наблюдении клинически здорово

Дата выбытия 23/07.2001

Ветврач (куратор) Сезёмин И.А.

Температура 38,6 о С пульс 70 уд/мин дыхание 27 д.д./мин

а) конъюнктива: бледно-розовая; целостность не нарушена; гладкая, без наложений; умеренно влажная; секреция сохранена.

б) носа: пигментированная; целостность не нарушена; гладкая, без наложений; умеренно влажная; секреция сохранена.

в) рта: пигментированная; целостность не нарушена; гладкая, инородных тел и наложений не обнаружено; влажность умеренная; секреция сохранена.

г) влагалища: бледно-розовая; целостность не нарушена; гладкая, без наложений; умеренно влажная.

а) предлопаточные: не увеличены; упругие; веретенообразные; местная температура не повышена; безболезненные; малоподвижные; гладкие.

б) коленной складки: не увеличены; упругие; веретенообразные; местная температура не повышена; безболезненные; подвижные; гладкие.

в) надвыменные: не увеличены; упругие; округлые; местная температура не повышена; безболезненные; подвижные; гладкие.

а) верхняя: по линии плече-лопаточного сочленения;

б) задняя: 5-е межреберье.

а) носовые отверстия: конфигурация не изменена, симметричные.

б) истечения из носа: двухсторонние, скудные, постоянные, бесцветные, прозрачные; серозные, слабослизистой консистенции, мелкопузырчатое; без примесей.

в) выдыхаемый воздух: струя из обеих ноздрей; умеренно теплый, нормальной силы, запах слабый специфический, без посторонних шумов.

г) придаточные полости: кожа подвижна; конфигурация не нарушена, симметричны; при пальпации: местная температура не повышена, болезненности не отмечено, костная основа прочная; перкуторный звук – тимпанический притупленный.

д) гортань: положение головы естественное; гортань не увеличена, без повышения местной температуры, безболезненна; хрящи не деформированы. Внутренний осмотр не проводился.

е) трахея: припухлости, болезненности, повышения местной температуры не отмечено; хрящевые кольца не изменены; при аускультации трахеальное дыхание умеренное.

ж) кашлевый рефлекс: сохранен, редкий, короткий, умеренный, глухой, безболезненный.

з) состояние щитовидной железы: не увеличена, гладкая, подвижная, упругая, безболезненная.

80 жевательных движений. Рвота отсутствует.

а) рубец: при осмотре голодная ямка умеренно выполнена; при пальпации стенки умеренно напряжены; наполнен умеренно; консистенция мягкая; содержит кормовые массы. Сокращения частые (5 сокр./ 2 мин), ритмичные, умеренной силы, продолжительные. При аускультации шумы умеренные, крепитирующие. Перкуторный звук: тимпанический в области голодной ямки, притупленный – в нижней части живота.

б) сетка: при глубокой пальпации и перкуссии болезненности не отмечено.

в) книжка: при пальпации болезненности не отмечено; при аускультации шумы периодические, крепитирующие, умеренные; перкуторный звук притупленный.

г) сычуг: болезненности не отмечено; перистальтика умеренная, периодическая; перкуторный звук притупленный.

а) тонкий отдел: болезненности не отмечено; перистальтика умеренная, редкая, периодическая, короткая; перкуторный звук громкий тимпанический.

б) толстый отдел: болезненности не отмечено; перистальтика умеренная, редкая, периодическая, короткая; перкуторный звук громкий тимпанический.

а) движения: способность к активным движениям сохранена; движения координированы.

б) состояние нервно-мышечного тонуса: тонус умеренный; подвижность суставов сохранена; положение губ, ушей, головы, конечностей естественное (свободное).

Источник

История болезни

МИНИСТЕРСТВО СЕЛЬСКОГО ХОЗЯЙСТВА И ПРОДОВОЛЬСТВИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФГБОУ ВПО «Уральская государственная сельскохозяйственная академия»

В КЛИНИКЕ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ ЖИВОТНЫХ

по выполнению и оформлению

Утверждено методической комиссией факультета ветеринарной медицины протокол № 6 от 26 апреля 2011 г.

Рецензент: проф. И. А. Шкуратова, В.В. Котомцев

Издание четвертое, исправленное и дополненное.

В учебно-методическом пособии освещены все главы истории болезни, даны рекомендации о порядке их изложения, правила заполнения. Рассмотрены взаимосвязи заполнения разделов истории болезни с уровнем знаний студентов, отражены связи с учебно-исследовательской работой.

Учебно-методическое пособие рассчитано на студентов учебных заведений и факультетов ветеринарной медицины и технологии животноводства.

сельскохозяйственная академия, 2011 г.

История болезни является основным ветеринарным документом, в котором отражаются изменения состояния больного животного с момента начала наблюдения до его полного выздоровления или своевременной выбраковки животного. В случае выбраковки или летального исхода к истории болезни прилагают акт вскрытия, подписанный ветеринарным врачом и куратором. Правильно и грамотно заполненная история болезни обеспечивает преемственность в лечении и наблюдении больного животного при переходе от одного ветеринарного работника к другому, дает возможность проследить изменения в течении заболевания в зависимости от назначенных лечебных мероприятий. История болезни также свидетельствует о квалификации писавшего ее ветеринарного работника или степени подготовленности студентов к самостоятельной врачебной деятельности.

Основой истории болезни, независимо от клинической специальности, является тот план, который дается в терапевтической клинике. Каждый студент должен хорошо усвоить этот план. По мере накопления знаний история болезни может быть усложнена, в нее могут быть внесены и изменения, связанные с особенностями клинической дисциплины.

Предлагаемая методическая разработка имеет целью обеспечить запоминание схемы обследования больного животного, помочь формированию клинического мышления в плане построения диагноза, определения плана дополнительного обследования,

составления плана ухода, содержания и выбора врачебной тактики лечения, студент должен приобрести необходимые навыки в ведении ветеринарной документации.

Для облегчения восприятия и интерпретации полученных данных в методической разработке имеются такие разделы как дифференциальный и клинический диагноз и его обоснование, этиология и патогенез.

При заполнении истории болезни студент-куратор должен определить возможные осложнения и исходы, в связи с этим установить экономическую целесообразность лечения или своевременной выбраковки животного, а также определить меры профилактики этого заболевания.

Профилактика основного заболевания и его осложнений предусматривает изложение современных представлений по данному вопросу, но применительно к конкретному больному животному.

Необходимыми являются приложения в виде таблиц с указанием нормативов лабораторных показателей и некоторых инструментальных методов исследования.

История болезни пишется студентами в процессе изучения клинической диагностики, а также при изучении других клинических дисциплин с обязательным элементом курации больных животных.

Целью курации является освоение квалификации ветеринарного врача, развитие врачебного мышления. Курация проводится в клинике факультета, в филиалах кафедр внутренних незаразных болезней, хирургии и акушерства, эпизоотологии и паразитологии,

учхозе «Уралец» и в других хозяйствах. В период курации больного животного необходимо придерживаться определенного порядка выполнения и оформления работы.

Студенты очного факультета курируют под руководством преподавателя (ведущего в группе практические занятия), ординатора и ветеринарных врачей хозяйства или лечебного учреждения, которые и заверяют оформленную клиническую часть истории болезни.

Общепринятые исследования крови, мочи, фекалий, содержимого половых органов,

молочной железы, рубца и желудка студенты выполняют самостоятельно под руководством специалистов. Для более сложных исследований (микробиологических, биохимических и др.) материал направляют в ветеринарную лабораторию. Полученные экспертизы затем прилагаются к истории болезни. Исследования крови, мочи проводят 2 или 3 раза: в начале,

в середине и в конце курации. Исследование содержимого половых органов, молочной железы, желудка и рубца, а также фекалий проводят по показаниям в динамике развития патологического процесса.

Стерилизацию инструментов, приготовление необходимых лекарственных форм и выполнение лечебных процедур студенты выполняют самостоятельно под руководством ординатора или преподавателя, а в хозяйствах под руководством ветеринарных врачей.

Частота лечебных мероприятий зависит от диагноза и тяжести процесса.

Диагноз болезни, а также название разделов пишутся сначала на русском, затем на латинском языках.

С целью контроля курации проводится защита и оценка истории болезни на кафедре,

показ лучших историй болезни, разбор ошибок, допущенных при курации и оформлении истории болезни.

К истории болезни прилагаются: температурный лист, заполненные бланки экспертиз о проведенных диагностических исследованиях, протокол вскрытия. Историю болезни можно проиллюстрировать рисунками, фотографиями, схемами и т.д. по ходу изложения.

При выполнении курсовой работы по клинической диагностике в каждом разделе и подразделе описания Status praesens сначала описывается методика, по которой куратор проводил то или иное

исследование, затем – результат исследования и вывод по каждому исследованию.

При описании результатов исследования каждого органа сначала дается подробное описание топографии этого органа.

В процессе написания курсовых работ по другим клиническим дисциплинам описание методик исследования по всем системам и подробное описание топографии органов может быть опущено, если этого не потребует преподаватель.

Разделы 7 – 9 подробно описываются в курсовых работах по внутренним незаразным болезням и другим клиническим дисциплинам.

МИНИСТЕРСТВО СЕЛЬСКОГО ХОЗЯЙСТВА И ПРОДОВОЛЬСТВИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФГБОУ ВПО «Уральская государственная сельскохозяйственная академия»

Ведущий преподаватель ______________________________________________________

Вид животного, порода, пол __________________________________________________

Кличка, инв.№-, возраст ______________________________________________________

Куратор: студент(ка) ______ курса _______ группы Факультета ___________________________________

____________________________________ отделения Ф.И.О. _______________________________________

(Общие сведения о больном животном)

рогатый скот, лошадь, мелкий рогатый скот, свинья, собака, кошка, кролик, птица ит.д.)

1. Пол __________ (жеребец, кобыла, мерин, бык, корова (телка), вол, овца, баран, валух,

утка, селезень и т.д.)

2. Возраст _________________ (лет, месяцев, дней)

3. Порода _________________________________________________________________

4. Масть и приметы _________________________________________________________

(лошади – вороная, гнедая, чалая, сивая, серая в яблоках, игреневая; крупный рогатый скот – черно-пестрая, красная, бурая, черная, красно-пестрая; приметы: носочки,

чулочки, проточины, звездочки, очки, рубцы, ампутированные части тела и т.д.)

5. Живая масса ____________________________________________________________

6. Кличка, инв.№ ___________________ (ушной, бирка, ошейник, тавро, кольцо т.д.)

7. Владелец животного _____________________________________________________

(Ф.И.О. физического лица, название хозяйства) и его адрес

8. Дата поступления и время _______________________________________________

9. Дата выписки _________________________ (число, месяц, год)

10. Диагноз первоначальный _________________________________________________

11. Диагноз заключительный ________________________________________________

(поставленный куратором, клинический)

12. Основное заболевание___________________________________________________

13. Сопутствующее заболевание______________________________________________

14. Исход болезни ______________________________ (выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение, частичное выздоровление, животное вынуждено убито или пало – смерть)

15. Трудоспособность и хозяйственная ценность, продуктивность по окончании курации________________________________________________________________

(сохранена, временно утрачена, стойко утрачена).

2.1. Сведения о животном до проведения клинического исследования

На вопрос: «Что Вас беспокоит в поведении животного?», «Какие признаки болезни Вы отметили?», «На что «жалуется» животное?» дают возможность владельцу или ухаживающему персоналу активно рассказать о своих наблюдениях за животным,

ощущениях, направляя его рассказ и уточняя характер жалоб.

2.1.1. Анамнез жизни больного животного

Имеет целью выяснить:

— происхождение животного ____________________________________________ дата рождения, характеристика родительской пары, когда и откуда поступило животное, что известно о животном и о хозяйстве, в котором находилось животное, эпизоотическое состояние хозяйства, а также указать контакт с инфекционными (особенно лихорадящими)

больными, заболевшими животными; возможность инфицирования в связи с кормлением;

укусы насекомых; профилактические прививки и диагностические исследования (дата и результаты);

— условия кормления и водопой __________________________________________

состав рациона, происхождение и качество кормов, режим кормления, характеристика водоисточника, качество воды, частота поения;

— условия содержания животного и уход за ним ____________________________

стойловое, свободно-выгульное, привязное, беспривязное, боксовое и т.д.; состояние микроклимата, температура, влажность, освещенность, состав воздуха, санитарно-

гигиенические условия: грязно, сыро, сквозняки и т.д.; качество ухода: обезличено,

производится чистка, моцион;

— назначение животного ________________________________________________

доращивание, откорм, ремонтный молодняк, рабочий скот, спортивный, молочное стадо и т.д.;

— продуктивность (для молочных маток) __________________________________

— количество родов (для самок) __________________________________________

данные о последних родах и течение послеродового периода;

— время восстановления половой цикличности после последних родов: количество и даты осеменений; как организовано осеменение животных в хозяйстве: искусственное,

естественное; выявление охоты по признакам стадии возбуждения полового цикла или пробником и т.д.;

— для самцов при естественном осеменении половая нагрузка ______________.

2.1.2. Анамнез болезни

Имеет целью выяснить следующие вопросы: «Когда и при каких обстоятельствах

заболело животное?», «В чем проявлялась болезнь?», «Кто и как лечил животное?»

— болело ли животное раньше ___________________________________________ если болело, то какими болезнями и когда;

— когда заболело животное настоящим (последним) заболевание ______________

— описать начало, течение и развитие настоящего заболевания от первых проявлений до момента осмотра врачом: изменение общего состояния, упитанности, удоя, качества молока, аппетита и т.д.

История настоящего заболевания является необходимой и важной частью истории болезни, позволяющей правильно ориентироваться в определении диагноза.

месяц, сезон года, но не время последнего обострения). Начало заболевания острое или постепенное, незаметное.

Если заболевание имеет хронический характер, выясняется частота и длительность обострений, сезонность, время появления и взаимосвязь с причинными факторами, где раньше лечили животное и чем, проводилось ли профилактическое противорецидивное лечение. Подробно описывается последнее обострение, приведшее больного животного в ветеринарное учреждение, как оно началось, причинно-следственные связи, пытался ли владелец животного самостоятельно лечить животное и чем, что послужило причиной обращения к ветеринарному врачу за ветеринарной помощью (или обращением за консультативной помощью к другому специалисту).

Причина болезни с точки зрения владельца животного – выясняют обстоятельства,

предшествовавшие возникновению заболевания или которые могли способствовать появлению заболевания или обострению хронического заболевания. Здесь необходимо указать наличие физической нагрузки, переохлаждения, стресса и физической травмы и т.д.

— состояние органов дыхания : ___________________________________________

кашель – сухой, продуктивный, громкий, лающий, беззвучный, появляющийся в определенном положении, при вдыхании морозного или загазованного, задымленного воздуха, приступообразный или постоянный;

легочное кровотечение – объем, повторяемость, причины, положение тела в котором оно возникает;

одышка – постоянная, приступообразная, условия возникновения, характер (экспираторная,

инспираторная, смешанная), продолжительность, условия прекращения;

— состояние сердечно-сосудистой системы : _______________________________

отеки – локализация, время появления (в конце дня, в течении суток, утром после сна);

— состояние органов пищеварения : ______________________________________

жажда – количество жидкости, потребляемое в течение суток;

жевание – нормальное, нарушено (почему);

глотание – свободное, затруднено; при затруднении – какой корм проглатывается легче

(твердый, жидкий); невозможность проглотить пищевой комок или глоток жидкости;

отрыжка – время появления, частота, характер: «воздухом», съеденным кормом, кислая, с

запахом ацетона, с запахом тухлых яиц и др.;

рвота – натощак, после приема корма (через какой промежуток времени); характер рвотных масс – кормом, только что съеденным, кормом съеденным накануне или в предыдущий день, рвота с примесью желчи, крови; запах рвотных масс – кислый, без запаха,

гнилостный, ацетона, тухлых яиц, неукротимая, привычная, частая, редкая, слизью,

слюной, с гельминтами или их фрагментами, содержит инородные предметы и т.д.;

вздутие живота, урчание в животе – их зависимость от характера и количества съеденного корма, в какое время чаще всего возникает, через какой промежуток времени после приема корма;

дефекация – самостоятельная, произвольная, непроизвольная, после клизмы, дачи слабительных, регулярная, частота в течение суток, тенезмы, консистенция и форма кала,

цвет кала, запах, наличие примесей: слизь, кровь, гной, остатки непереваренного корма,

пузырьки газа, гельминты, их членики, инородные предметы; болезненность (стоны) при акте дефекации, выпадение прямой кишки;

Источник