практические навыки пропедевтика внутренних болезней
ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ
Перкуссия спереди: над ключицей, на ключице, 1,2,3 межреберье слева; 1,2,3,4,5 межреберья справа. Звук в 4 и 5 межреберьях сравнивают.
Перкуссия сбоку: руки больного за головой.
Перкуссия сзади: сначала надлопаточные области, затем 2 точки меж лопаток руки больного скрещены на груди, палец горизонтально, затем 2 точки под лопатками.
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ
Техника: Сила удара тихая!
Определение высоты стояния верхушек спереди: перкутируют от надключичной ямки к сосцевидному отростку. Отмечают границу по легочному звуку!
Определение высоты стояния верхушек сзади: перкутируют от ости лопатки к 7 шейному позвонку.
Определение полей Кренинга: от середины трапециевидной мышцы в медиальном, а затем в латеральном напрвлении.
Определение нижних границ легкого: спереди перкуссию проводят по парастернальной линии (1-1,5см медиальнее от середины ключицы) и срединно-ключичной диниям. Сбоку по передней, средней и задней подмышечной линиям. Сзади по лопаточной и паравертебральной линии.
Определение экскурсии легких: по задней подмышечной линии. В покое, при вдохе и при выдохе.
Спереди слушают над клучицами, во 2-4 межреберьях, и 2-6 справа. Слушают симметрично. Сзади над лопатками, между лопаток и под лопатками.
Пальпация верхушечного толчка: кладут руку плашмя на область сердца, определив локализацию верхушечного толчка пальпируют его кончиками пальцев.
Пальпация сердечного толчка: руку вертикально.
Эпигастральная пульсация: ниже мечевидного отростка.
Определение дрожания в области сердца:
Пальпация восходящей части аорты:
Пальпация легочной артерии:
Пальпация в югулярной ямке.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРАНИЦ ОТНОСИТЕЛЬНОЙ ТУПОСТИ СЕРДЦА
Правая граница: по срединно-ключичной линии находят нижнюю границу правого легкого, затем перкутируют от это границы отступив на одно ребро выше и расположив руку вертикально строго по межреберью.
Левая граница: обнаружив верхушечный толчок двигаются от передней подмышечной линии по направлению к сердцу. Палец вертикально.
Верхняя граница: перкутируют сверху вниз, отступив на 1см
латеральнее от грудинной линии.
Измерение поперечника сердца: от передней срединной линии.
Определение границ сосудистого пучка: перкутируют тихой перкуссией во 2 межреберье справа и слева по направлению к грудине.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРАНИЦ АБСОЛЮТНОЙ ТУПОСТИ СЕРДЦА.
Используют тишайшую перкуссию, перкутируют от ранее найденных границ относительной тупости. по направлению к абсолютной тупости.
1 точка в области верхушечного толчка
2 точка во 2 межреберье справа
3 точка во 2 межреберье слева
4 точка у основания мечевидного отростка
5 точка в 4 межреберье слева (под 3 точкой латеральнее)
Выявление асцита: методом флюстрации. Перкуссия: много жидкости перкутируют лежа на одном боку от срединной линии к краям живота и при определении тупого звука просят перевернуться на другой бок, отметив при этом границу, и перкутируют снова. Если мало жидкости то по срединной линии перкутируют стоя и дойдя до тупого звука просят больного лечь и перкутируют снова.
Поверхностная: от левой подвздошной области к правой и т.д.
Определение грыжи белой линии: полусогнутые пальцы правой руки располагают по белой линии и просят больного приподнять голову и если есть расхождение рука как бы проваливается.
Симптом Щеткина-Блюмберга: в интересующей области погружают полусогнутые пальцы руки, боли при этом не должно быть, затем резко убирают руку боли также не должно быть.
Глубокая пальпация по Образцову-Стражеско: образуют складку кожи во время вдоха. Погружают руку вглубь живота. Во время выдоха пальцы скользят по органу.
Пальпация восходящей и нисходящей ободочной кишки: подкладываю левую руку.
Пальпация поперечной ободочной кишки: определяют нижнюю границу желудка (ставят стетоскоп в области проекции желудка, затем наносят перкуторные удары по направлению вниз) отступают от нижней границы на 1-2 см.
Пальпация желудка: определяют нижнюю границу и пальрируют.
По методу Курлова: по правой срединно-ключичной перкутируют от ключицы вниз для определения верхней границы. Для определения нижней границы перкутируют от паховой складки по правой срединно-ключичной линии вверх, по передней срединной линии и по реберной дуге.
Врач охватывает правую реберную дугу левой рукой и сдавливает ее, затем при вдохе кожа смещается несколько вниз, во время выдоха рука погружается вниз, затем больной делает глубокий вдох и правая рука выталкивается, при этом пальпируя печень.
ПАЛЬПАЦИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ.
Пальпация проводится по той же методике на пересечении наружного края прямой мышцы и правой реберной дуги.
Симптом Кера: боль при пальпации большим пальцем (тоже что и при пальпации). При холецистите.
Симптом Мерфи: боль на вдохе при погружении пальцев. Больной сидя, врач сзади.
Симптом Ортнера: боль при поколачивании локтевой частью кисти по реберной дуге при задержке дыхания на вдохе. Болезнь печени и ЖКБ, холецистит.
Симптом Лепене: см. Ортнера
Симптом Мюсси: боль при надавливании между ножками между ножками правой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, боль иррадиирует в руку и плечо. Выявляется при вовлечении диафрагмы.
Больной на правом боку. Палец устанавливают у левой реберной дуги перпендикулярно к 10 ребру. Перкуссию ведут слабой силы по 10 ребру сначала от левой реберной дуги к позвоночнику, а затем от задне
подмышечной линии по направлению вперед, отмечают две границы длинной оси. Из середины оси делают перпендикуляры к 10 ребру и перкутируют по ним, нанося тихие удары.
Больной на правом боку, голова наклонена к грудной клетке, левая рука на грудной клетке, правая нога выпрямлена, а левая согнута в колене. Пальцы ставят по левому подреберью, во время вдоха кожа
сдвигается вниз, во время выдоха пальцы погружаются, затем больной делает глубокий вдох и врач пальпирует нижний край селезенки
Выявление симптома Пастернацкого.
Левую руку подкладывают под спину ниже 12 ребра. Правой во время вдоха делают складку, отодвигая кожу вниз. Вовремя вдоха руки стремятся встретится. В норме почки не пальпируются.
ПЕРКУСИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ.
После опорожнения по передней срединной линии перкутируют вниз к лобку. Над пузырем звук должен быть тимпаническим.
Практические навыки пропедевтика внутренних болезней
Практические навыки по пропедевтике внутренних болезней
При физикальном (без помощи сложных инструментов) обследовании больного врач сперва проводит субъективное исследование:
Затем проводится объективное исследование больного, которое включает (на этой странице приводятся только основные этапы, подробнее смотрите в соответствющих темах) общий осмотр и подробный осмотр по системам органов:
Пропедевтика внутренних болезней изучается на 3-м курсе лечебного факультета в медицинских университетах, после чего студентам предстоить сдать экзамен, на котором нужно продемонстрировать также навыки по физикальному (физическому) обследованию больного.
Скачайте схему клинического обследования больного, изданную в 2000 году в Москве на кафедре пропедевтики внутренних болезней Московской медицинской академии имени Сеченова (pdf, 3 Мб).
Учебное видео
Введение в пропедевтику внутренних болезней:
Фильм 1998 года из Челябинской медакадемии (часть 1 из 4):
Фильм 1979 года по методам пропедевтики — пальпации, перкуссии, аускультации («Центрнаучфильм»):
На украинском языке (Львов):
Остальные видео- и аудиоматериалы по конкретным навыкам обследования пациента размещены на соответствующих страницах этого сайта после теоретического описания.
Практические навыки пропедевтика внутренних болезней
В связи с развитием медицинской науки и увеличением количества узкопрофильных дисциплин возрастает объем учебного материала в вузе, который студент не в состоянии полностью охватить. Большие требования к знаниям узкого предмета таят в себе опасность растворения основ в море мелких деталей и не способствуют получению целостного представления о больном. Между тем, выпуск врача общей практики предусматривает наличие прочного багажа, прежде всего, фундаментальных знаний и умений. Они отражены в целях и задачах, обозначенных в рабочих программах дисциплин. Для лучшего их усвоения, по-видимому, необходима выработка четкого алгоритма действий студентов при обследовании больного. На это должны быть направлены все учебно-методические материалы, разрабатываемые на кафедрах.
На кафедре пропедевтики внутренних болезней разработан селективный метод (селекция-отбор) обучения студентов теоретическим вопросам и практическим навыкам с выделением основополагающих учебных элементов. Именно они ложатся в основу всех обучающих и контролирующих учебно-методических материалов кафедры, а методические рекомендации по практическим навыкам для студентов создаются с направляющей схемой диагностического поиска и этапами деятельности студентов.
Весь учебный материал изложен в традиционном стиле, отражает методику обследования больного, существующую на кафедре. Указанная рукопись рекомендована Учебно-методическим объединением (УМО) к изданию в качестве учебного пособия для студентов медицинских вузов.
Почки и мочевыводящие пути
I. Учебные элементы
Пальпация
Основополагающие. Методика бимануальной пальпации почек в положении больного лежа на спине (по Образцову-Стражеско) и стоя (по Боткину). Определяют опущение, увеличение почек, поверхность и болезненность.
Желательные. Мочеточниковые точки: верхняя и нижняя на передней стенке живота.
Дополнительные. Баллотирующая пальпация почек; мочеточниковые точки: реберно-позвоночная и реберно-поясничная. Пальпация мочевого пузыря.
Перкуссия
Желательные. Перкуссия мочевого пузыря.
Аускультация
Желательные. Аускультация почечных артерий.
II. Практические навыки (фото, рисунки)
Основополагающие
Пальпация почек
Методика пальпации в горизонтальном положении
1-й момент: ладонь левой руки с сомкнутыми и выпрямленными пальцами накладывают на поясничную область справа ниже 12 ребра. Правая рука врача с сомкнутыми и слегка согнутыми пальцами устанавливается под реберной дугой кнаружи от прямой мышцы живота.
2-й момент: на вдохе правой рукой образуют кожную складку вверх.
3-й момент: на выдохе правая рука погружается в брюшную полость, сближаясь с левой рукой. Левая рука, оказывая давление на поясничную область, приподнимает почку, лежащую на поясничной области, к правой руке.
Методика пальпации в вертикальном положении (по С. П. Боткину): больной стоит к врачу боком со слегка наклоненным вперед туловищем. Руки больного сложены на груди. Врач сидит на стуле перед больным. Исследование почек в вертикальном положении проводится так же, как и в положении на спине.
Определяют форму, величину, поверхность, болезненность.
Перкуссия почек (поколачивание)
Правила. Больной стоит или сидит слегка наклонившись вперед. Руки сложены на животе. Врач стоит позади больного.
Методика (поколачивание): врач накладывает левую руку на область проекции почек справа. Ребром ладони правой руки наносит короткие средней силы удары по левой руке. Аналогичо проводят поколачивание слева. Возникновение болезненности при ударе расценивают как положительный симптом Пастернацкого.
III.Тестовые задания
1. поверхностная ориентировочная;
+ 2. глубокая скользящая;
3. в горизонтальном или вертикальном
+ 4. в горизонтальном и вертикальном
Перкуссией почек определяют:
Таким образом, применение селективного метода в учебном процессе позволяет выделить фундамент основных знаний и умений терапевтической дисциплины в подготовке врача общего профиля и поможет сохранить идею приоритета общетерапевтического развития.
Практические навыки пропедевтика внутренних болезней
Анамнестическое исследование с последовательным расспросом: паспортных данных, главных жалоб, истории болезни, функционального статуса, истории жизни.
Детализация главных жалоб систем:
— нервной и эндокринной,
Общий осмотр с последовательной оценкой: общего состояния, сознания, соответствия внешнего вида паспортному возрасту, положения больного, телосложения и типа конституции.
Определение массы тела и роста.
Оценка выражения лица, осмотр и пальпация головы.
Осмотр слизистых и кожи с оценкой тургора и влажности кожи
Оценка жироотложения с расчетом индекса массы тела (Кетле).
Методика выявления общих и местных отеков.
Осмотр и пальпация лимфоузлов с алгоритмом оценки их свойств.
Осмотр и пальпация мускулатуры, суставов и костей. Осмотр носа, осмотр и пальпация гортани. Статический осмотр грудной клетки.
Динамический осмотр грудной клетки с определением типа дыхания, его частоты, глубины и ритма.
Пальпация грудной клетки с определением эластичности и голосового дрожания.
Сравнительная перкуссия легких с характеристикой нормальных и патологических перкуторных звуков.
Топографическая перкуссия легких с определением верхних и нижних границ и экскурсии легочных краев.
Аускультация легких с алгоритмом характеристики основных и добавочных дыхательных шумов.
Методика определения бронхофонии.
Осмотр сосудов шеи, осмотр и пальпация области сердца с оценкой свойств верхушечного толчка и других пульсаций.
Исследование свойств артериального пульса.
Измерение АД с выделением параметров нормального уровня и степеней артериальной гипертонии.
Перкуссия границ относительной и абсолютной тупости сердца, сосудистого пучка с определением конфигурации сердца.
Аускультация сердца с алгоритмами характеристики тонов сердца в норме и патологии и диагностического уточнения разновидностей сердечных шумов, аускультация сосудов.
Осмотр полости рта.
Поверхностная ориентировочная пальпация живота.
Глубокая, скользящая, методическая пальпация живота, с последовательной характеристикой свойств кишечника и желудка.
Методика выявления асцита с помощью осмотра, пальпации и перкуссии.
Перкуссия границ печени с определением размеров по Курлову.
Пальпация печени и желчного пузыря.
Пальпация поджелудочной железы.
Осмотр области почек и мочевого пузыря, пальпация и перкуссия мочевого пузыря.
Пальпация и перкуссия почек.
Объективное исследование нервной системы с определением зрачковых рефлексов.
Осмотр и пальпация щитовидной железы.
Клиническая оценка результатов анализов:
1) общего анализа крови,
2) общего анализа мочи,
3) анализа плевральной и асцитической жидкости,
4) результатов желудочного и дуоденального зондирования,
Клиническая оценка функциональных почечных проб:
2) по Каковскому-Аддису,
4) клиренса по эндогенному креатинину
Клиническая оценка результатов биохимических анализов крови:
1) билирубин крови и его фракции,
2) общий белок крови и его фракции: тимоловая и сулемовая пробы, С-реактивный белок;
3) фибриноген крови и протромбиновый индекс;
5) ферменты крови: АЛТ, АСТ, ЛДТ, альдолазы, КФК;
7) мочевина и креатинин крови
Умение провести подсчет форменных элементов крови.
Умение провести общий анализ мочи.
Клиническая оценка результатов инструментальных методов исследования:
Выделение топографических линий и областей на грудной клетке.
Подсчет ребер и межреберий.
Определение мест проекции сердечных клапанов на грудной клетке.
Выделение топографических линий и областей на передней брюшной стенке.
Графическое изображение дыхательных шумов.
Графическое изображение тонов и шумов сердца по результатам аускультации.
Умение провести комплексное пропедевтическое исследование системы:
2) органов кровообращения
3) органов пищеварения
4) органов мочеотделения
Умение провести комплексное пропедевтическое исследование с акцентом на выявление клинической симптоматологии и синдроматики у больных с заболеваниями:
2) органов кровообращения
3) органов пищеварения
4) органов мочевыделения
5) эндокринной системы, системы органов кроветворения
Умение самостоятельно провести курацию больного с полным пропедевтическим обследованием, установить и обосновать выявленный клинический диагноз, наметить принципы лечения и профилактики заболевания у конкретного больного.
Умение оформить учебную академическую историю болезни и ее температурный лист.
Умение обосновать алгоритмы оптимального дополнительного обследования, органично взаимосвязанного с результатами физикального обследования конкретного
ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ
Перкуссия спереди: над ключицей, на ключице, 1,2,3 межреберье слева; 1,2,3,4,5 межреберья справа. Звук в 4 и 5 межреберьях сравнивают.
Перкуссия сбоку: руки больного за головой.
Перкуссия сзади: сначала надлопаточные области, затем 2 точки меж лопаток руки больного скрещены на груди, палец горизонтально, затем 2 точки под лопатками.
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ
Техника: Сила удара тихая!
Определение высоты стояния верхушек спереди: перкутируют от надключичной ямки к сосцевидному отростку. Отмечают границу по легочному звуку!
Определение высоты стояния верхушек сзади: перкутируют от ости лопатки к 7 шейному позвонку.
Определение полей Кренинга: от середины трапециевидной мышцы в медиальном, а затем в латеральном напрвлении.
Определение нижних границ легкого: спереди перкуссию проводят по парастернальной линии (1-1,5см медиальнее от середины ключицы) и срединно-ключичной диниям. Сбоку по передней, средней и задней подмышечной линиям. Сзади по лопаточной и паравертебральной линии.
Определение экскурсии легких: по задней подмышечной линии. В покое, при вдохе и при выдохе.
Спереди слушают над клучицами, во 2-4 межреберьях, и 2-6 справа. Слушают симметрично. Сзади над лопатками, между лопаток и под лопатками.
Пальпация верхушечного толчка: кладут руку плашмя на область сердца, определив локализацию верхушечного толчка пальпируют его кончиками пальцев.
Пальпация сердечного толчка: руку вертикально.
Эпигастральная пульсация: ниже мечевидного отростка.
Определение дрожания в области сердца:
Пальпация восходящей части аорты:
Пальпация легочной артерии:
Пальпация в югулярной ямке.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРАНИЦ ОТНОСИТЕЛЬНОЙ ТУПОСТИ СЕРДЦА
Правая граница: по срединно-ключичной линии находят нижнюю границу правого легкого, затем перкутируют от это границы отступив на одно ребро выше и расположив руку вертикально строго по межреберью.
Левая граница: обнаружив верхушечный толчок двигаются от передней подмышечной линии по направлению к сердцу. Палец вертикально.
Верхняя граница: перкутируют сверху вниз, отступив на 1см
латеральнее от грудинной линии.
Измерение поперечника сердца: от передней срединной линии.
Определение границ сосудистого пучка: перкутируют тихой перкуссией во 2 межреберье справа и слева по направлению к грудине.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРАНИЦ АБСОЛЮТНОЙ ТУПОСТИ СЕРДЦА.
Используют тишайшую перкуссию, перкутируют от ранее найденных границ относительной тупости. по направлению к абсолютной тупости.
1 точка в области верхушечного толчка
2 точка во 2 межреберье справа
3 точка во 2 межреберье слева
4 точка у основания мечевидного отростка
5 точка в 4 межреберье слева (под 3 точкой латеральнее)
Выявление асцита: методом флюстрации. Перкуссия: много жидкости перкутируют лежа на одном боку от срединной линии к краям живота и при определении тупого звука просят перевернуться на другой бок, отметив при этом границу, и перкутируют снова. Если мало жидкости то по срединной линии перкутируют стоя и дойдя до тупого звука просят больного лечь и перкутируют снова.
Поверхностная: от левой подвздошной области к правой и т.д.
Определение грыжи белой линии: полусогнутые пальцы правой руки располагают по белой линии и просят больного приподнять голову и если есть расхождение рука как бы проваливается.
Симптом Щеткина-Блюмберга: в интересующей области погружают полусогнутые пальцы руки, боли при этом не должно быть, затем резко убирают руку боли также не должно быть.
Глубокая пальпация по Образцову-Стражеско: образуют складку кожи во время вдоха. Погружают руку вглубь живота. Во время выдоха пальцы скользят по органу.
Пальпация восходящей и нисходящей ободочной кишки: подкладываю левую руку.
Пальпация поперечной ободочной кишки: определяют нижнюю границу желудка (ставят стетоскоп в области проекции желудка, затем наносят перкуторные удары по направлению вниз) отступают от нижней границы на 1-2 см.
Пальпация желудка: определяют нижнюю границу и пальрируют.
По методу Курлова: по правой срединно-ключичной перкутируют от ключицы вниз для определения верхней границы. Для определения нижней границы перкутируют от паховой складки по правой срединно-ключичной линии вверх, по передней срединной линии и по реберной дуге.
Врач охватывает правую реберную дугу левой рукой и сдавливает ее, затем при вдохе кожа смещается несколько вниз, во время выдоха рука погружается вниз, затем больной делает глубокий вдох и правая рука выталкивается, при этом пальпируя печень.
ПАЛЬПАЦИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ.
Пальпация проводится по той же методике на пересечении наружного края прямой мышцы и правой реберной дуги.
Симптом Кера: боль при пальпации большим пальцем (тоже что и при пальпации). При холецистите.
Симптом Мерфи: боль на вдохе при погружении пальцев. Больной сидя, врач сзади.
Симптом Ортнера: боль при поколачивании локтевой частью кисти по реберной дуге при задержке дыхания на вдохе. Болезнь печени и ЖКБ, холецистит.
Симптом Лепене: см. Ортнера
Симптом Мюсси: боль при надавливании между ножками между ножками правой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, боль иррадиирует в руку и плечо. Выявляется при вовлечении диафрагмы.
Больной на правом боку. Палец устанавливают у левой реберной дуги перпендикулярно к 10 ребру. Перкуссию ведут слабой силы по 10 ребру сначала от левой реберной дуги к позвоночнику, а затем от задне
подмышечной линии по направлению вперед, отмечают две границы длинной оси. Из середины оси делают перпендикуляры к 10 ребру и перкутируют по ним, нанося тихие удары.
Больной на правом боку, голова наклонена к грудной клетке, левая рука на грудной клетке, правая нога выпрямлена, а левая согнута в колене. Пальцы ставят по левому подреберью, во время вдоха кожа
сдвигается вниз, во время выдоха пальцы погружаются, затем больной делает глубокий вдох и врач пальпирует нижний край селезенки
Выявление симптома Пастернацкого.
Левую руку подкладывают под спину ниже 12 ребра. Правой во время вдоха делают складку, отодвигая кожу вниз. Вовремя вдоха руки стремятся встретится. В норме почки не пальпируются.
ПЕРКУСИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ.
После опорожнения по передней срединной линии перкутируют вниз к лобку. Над пузырем звук должен быть тимпаническим.