практические навыки акушерство и гинекология
Кафедра акушерства, гинекологии и репродуктологии ПСПбГМУ
объявления
Перечень практических навыков
Перечень практических навыков
выпускника-ординатора кафедры акушерства и гинекологии.
1. Получить информацию о заболевании, выявить общие и специфические признаки заболевания, особенно в случаях, требующих неотложной помощи или интенсивной терапии – 250 манипуляций.
2. Оценить тяжесть состояния, принять необходимые меры для выведения больной из этого состояния. Определить объем и последовательность реанимационных мероприятий, оказать необходимую срочную первую помощь – 100 манипуляций.
3. Определить необходимость специальных методов исследования (лабораторных, рентгенологических, функциональных и др.), уметь интерпретировать их результаты – 250 манипуляций.
4. Провести дифференциальную диагностику заболеваний репродуктивной системы, обосновать клинический диагноз, план ведения больной, показания и противопоказания к операции – 250 манипуляций.
5. Обосновать методику обезболивания – 250 манипуляций.
6. Обосновать наиболее целесообразный план операции при данной патологии и выполнить ее в необходимом объеме –100 манипуляций.
7. Разработать схему послеоперационного ведения больной и профилактику послеоперационных осложнений – 100 манипуляций
Учебный план
Амбулаторная акушерско-гинекологическая помощь
§ Самостоятельная врачебная деятельность: 288 часов (по 144 часа в год)
Перечень практических профессиональных навыков
1. Оформление основных форм учетно-отчетной документации: обменные карты, материалы ВТЭК, ВКК, санаторно-курортные карты, амбулаторные карты, больничные листы, карты на онкологических больных с запущенными формами рака и другие формы.
2. Методика консультирования по вопросам планирования семьи и выбора современных контрацептивных методов населению.
3. Методика проведения профилактических осмотров населения, освоить методы ранней диагностики опухолевых заболеваний репродуктивной системы.
4. Ознакомиться с современной медицинской аппаратурой, используемой в амбулаторной практике для выполнения ультразвукового, рентгенологического исследования, кольпоскопии.
1. Дородовое отделение
§ Самостоятельная врачебная деятельность 432 часов
Перечень практических профессиональных навыков
1. Методы наружного акушерского исследования (приемы Леопольда-Левицкого, измерение размеров таза, определение предполагаемого веса плода), влагалищное исследование.
2. Определение степени «зрелости» шейки матки.
3. Аускультация сердечных тонов плода.
4. Определение биофизического профиля плода.
5. Определение срока беременности и родов.
7. Кардиотография плода, интерпретация результатов.
8. Интерпретация результатов ультразвукового исследования плода при различных сроках беременности.
9. Ассистенция на операции кесарево сечение.
2. Родильное отделение
§ Самостоятельная врачебная деятельность 576 часов
Перечень практических профессиональных навыков
1. Приемы наружного акушерского исследования (приемы Леопольда-Левицкого).
2. Проведение влагалищного исследования
4. Прямая и непрямая кардиотокография плода.
5. Ведение родов при головном предлежании плода.
6. Ведение родов при тазовом предлежании плода (пособия по Н.А.Цовьянову)
8. Ручное обследование полости матки и наружно-внутренний массаж матки.
9. Ручное отделение плаценты и выделение последа.
10. Ручное отделение и выделение задержавшихся долей плаценты или оболочек.
11. Наложение шва на шейку матки по Лосицкой.
12. Ассистенция на операции кесарева сечения.
13. Осмотр мягких родовых путей, опорожнение и ушивание гематом, разрывов стенок влагалища, ушивание разрывов промежности ι и ιι степени, обнаружение и ушивание разрывов шейки матки, перинеорафия.
14. Ассистенция при ушивании разрыва промежности ιιι степени.
15. Наложение выходных акушерских щипцов, ассистенция при наложении полостных акушерских щипцов.
16. Ассистенция на плодоразрушающих операциях.
17. Определение группы крови и резус-фактора.
18. Переливание крови и препаратов крови.
19. Ассистенция на операциях надвлагалищной ампутации матки, экстирпации матки.
3.Физиологическое и обсервационное послеродовое отделение
§ Самостоятельная врачебная деятельность 432 часа (по 144 и 288 часа соответственно)
Перечень практических профессиональных навыков
1. Диагностика инволюции матки.
2. Снятие швов с промежности и с передней брюшной стенки.
3. Ведение инфицированных ран промежности и передней брюшной стенки.
4. Наложение вторично-отсроченных швов на промежность.
5. Вакуум-аспирация содержимого полости матки.
7. Выскабливание полости матки.
4. Отделение новорожденных
Самостоятельная врачебная деятельность 72 часов.
Перечень практических профессиональных навыков
1. Оценка состояния новорожденного по шкале В.Апгар.
2. Первичный осмотр новорожденного.
3. Первичный туалет новорожденного.
4. Участие в операции заменного переливания крови.
5. Участие в реанимационных мероприятиях по борьбе с асфиксией новорожденного (интубация, методика искусственной и аппаратной вентиляции легких).
5.Основы реанимации и интенсивной терапии
§ Самостоятельная врачебная деятельность: 72 часов
Перечень практических профессиональных навыков
3. Оценка степень кровопотери, определение группы крови и резус-фактора, проведение гемотрансфузии.
4. Неотложная помощь при тяжелых формах ОПГ-гестоза (преэклампсия, эклампсия).
4. Неотложная помощь при острой почечной, печеночной, дыхательной
недостаточности, постгипоксическом отеке головного мозга, ДВС-синдроме.
§ Самостоятельная врачебная деятельность: 576 часов
Перечень практических профессиональных навыков
1. Выполнение прямой микроскопии нативных (влажных) мазков.
2. Взятие материала из уретры, шейки матки, влагалища для микроскопического и культурального исследования.
3. Забор мазков дакроновым тампоном или щеточкой из уретры цервикального канала для для люминисцентной микроскопии.
4. Взятие штрих-биопсии (ЦУГ) эндометрия с помощью кюретки и методом вакуумной биопсии (метод Пайпеля).
5. Пункция заднего свода влагалища.
7. Раздельное выскабливание полости матки и цервикаль ного канала.
8. Ассистенция на полостных операциях и лапароскопиях.
9. Самостоятельное выполнение операций на придатках (тубэктомии, овариоэктомии, удаление придатков).
2. Отделение консервативной гинекологии.
§ Самостоятельную врачебную деятельность: 576 часов
Перечень практических профессиональных навыков
1. Взятие мазков на гормональный фон.
2. Определение и оценка шеечного индекса.
4. Интерпретация данных тестов функциональной диагностики: гистологического исследования соскоба эндометрия, кольпоцитологическое исследование при нормального двухфазном менструального цикла и его нарушениях, данные гормональных исследований (уровень эстрогенов, прогестерона, андрогенов, гонадотропных гормонов, пролактина и др.).
5. Интерпретация результатов функциональных проб (с эстрогенами, прогестероном, бромкриптином, метоклорпрамидом и др.).
6. Определение алгоритма обследования и лечения при дисфункциональных маточных кровотечениях в разные возрастные периоды жизни женщины.
7. Определение алгоритма обследования для выявления гормональной недостаточности функции яичников, приводящей к нарушению фертильности.
3. Отделение онкологической гинекологии.
§ Самостоятельная врачебная деятельность: 432 часа
Перечень практических профессиональных навыков
1. Сбор углубленного анамнеза.
2. Методика обследования больных с онкологической патологией органов малого таза.
3. Техника ректо-вагинального исследования.
4. Взятие мазков на онкоцитологию.
5. Методы диагностики предраковых и злокачественных заболеваний тела и шейки матки: ознакомиться с показаниями, техникой выполнения гистероскопии и лапароскопии, прицельной биопсии шейки матки, удаления полипа цервикального канала, конизацией шейки матки различными способами.
6. Принципы предоперационной подготовки больных с опухолями яичника, матки.
7. Освоить технику удаления маточной трубы, придат ков матки, резекцией яичника.
8. Ассистировать при радикальных операциях по поводу опухолей матки и придатков.
9. Принципы ведения послеоперационных больных.
контакты
Учебная работа: зав. учебной части кафедры доцент Нестеров Игорь Михайлович
Оптимизация обучения практическим навыкам в акушерстве и гинекологии: от рутинных методов к современным робототехнологиям
Практические навыки работы по специальности до применения их в реальной практике акушеры-гинекологи должны приобретать в специализированных центрах, оснащенных высокотехнологичными тренажерами и компьютеризированными роботами-манекенами, а также программами, позволяющими моделировать клинические ситуации, включая командные тренинги по междисциплинарному взаимодействию. Анонимное анкетирование ординаторов и врачей акушеров-гинекологов показало, что симуляционное обучение облегчает переход к клинической практике и приобретение навыков оказания неотложной помощи, но значительно снижает уровень собственной оценки практических навыков на начальном этапе симуляции.
Одним из основных направлений в сфере высшего медицинского образования является необходимость значительного усиления практического аспекта подготовки будущих врачей при сохранении должного уровня теоретических знаний. Именно состояние клинической подготовки обучающегося, на наш взгляд, представляет сложную и трудно выполнимую задачу в работе любого вуза, независимо от его статуса и величины. Нарастающие требования новых государственных образовательных стандартов к профессиональным компетенциям выпускников и нерешенные проблемы клинических кафедр, на которых они проходят обучение практическим навыкам, усложняют подготовку специалистов с начальных этапов клинической подготовки [1]. Нередко даже при отличном знании теории выпускники высших медицинских заведений имеют трудности при реализации их в клинике, не владея на должном уровне мануальными навыками, и вынуждены приобретать их, работая непосредственно с пациентами.
Оптимизировать учебный процесс в части приобретения практических навыков в настоящее время позволяет внедрение симуляционных технологий в медицинское образование [2]. Обучение при помощи виртуальных тренажеров сегодня дает возможность повысить качество подготовки специалистов, оптимизируя обучение и снижая риски при работе с пациентами [3, 4].
Введению симуляционного обучения в образовательный процесс способствовал приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ «Об утверждении порядка допуска студентов высших и средних медицинских учебных заведений к участию в оказании медицинской помощи гражданам» № 30 от 15.01.2007. В соответствии с этим приказом к участию в оказании медицинской помощи гражданам допускаются студенты высших и средних медицинских учебных заведений, успешно прошедшие необходимую теоретическую подготовку, имеющие практические навыки, приобретенные на муляжах (фантомах), тренажерах.
Переход обучения студентов на федеральные государственные стандарты (ФГОС) III поколения сместил ориентиры качества образования с суммы усвоенной информации на приобретение компетенций, готовность оказать помощь в различных ситуациях, способность быстро принимать решения и безупречно выполнять необходимые действия в своей профессиональной деятельности. Кроме того, согласно Федеральному закону № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», пациент вправе отказаться от участия обучающихся в оказании ему медицинской помощи, что затрудняет учебный процесс в целом.
Кроме этого, экстренные ситуации, которые в клинической практике встречаются достаточно редко, при помощи манекена можно воспроизводить с любым необходимым количеством повторов в условиях, полностью соответствующих реальности. Внедрение в образовательную программу обучения на фантомах, тренажерах, манекенах является необходимостью современных образовательных технологий [5].
Симуляционное обучение на кафедре используется для обучения не только студентов, но и практикующих врачей с небольшим стажем и врачей, желающих пройти переподготовку и углубить знания по разделам своей специальности. Во всех этих ситуациях симуляционное обучение является подготовительным периодом приобретения новых компетенций врача и создает идеальные условия для обучения молодых врачей отдельным мануальным навыкам, регулярной тренировки опытных специалистов в редких клинических ситуациях, отработки взаимодействия команды профессионалов, усвоения правил эффективного общения.
В настоящее время можно обозначить следующие преимущества симуляционного тренинга. Обучение, приближенное к реальности, исключающее риски для пациента, при котором создаются условия для обучающегося отработать навык до совершенства, так как длительность учебного процесса не ограничена, как и количество повторов, при этом возможна симуляция таких вмешательств, которые в реальной практике встречаются крайне редко. При овладении навыками в условиях симуляционного обучения исключаются стресс, который присутствует в работе с пациентом, и риск для больного. В клинике при обучении у постели больного, несомненно, приобретается ценный опыт взаимодействия с разными пациентами, что способствует развитию клинического мышления, можно наблюдать лечебный процесс, что необходимо при подготовке к самостоятельной деятельности. Однако имеются и определенные недостатки: не у всех обучающихся, особенно у студентов, есть возможность самостоятельно выполнить действие, в процессе обучения велика вероятность ошибки, нарушаются права пациента на качественное оказание помощи, не всегда возможен педагогический контроль степени достижения компетентности (выполнения действий с их обоснованием). Таким образом, минимизировать недостатки и создавать условия для формирования и оценки компетентности учащихся позволяют возможности симуляционного обучения наряду с обязательным обучением у постели больного, которое пока не может заменить ни один симулятор.
Для совершенствования профессиональных умений и навыков на этапе последипломного обучения (интернатура, клиническая ординатура, аспирантура) требовались другие технологии. Инициа-ция симуляционного обучения у этого контингента обучающихся была вызвана необходимостью овладения определенными мануальными навыками, которые позволили бы более эффективно проходить подготовку на клинической базе, в том числе в операционной. С целью подготовки обучающихся к работе в операционной был внедрен тренинг с использованием биоматериала (куриных окорочков) для обучения наложения различных вариантов швов и узлов. Использование биоматериала приближает к условиям работы в операционной на коже, мышцах и дает возможность приобрести тактильный уровень восприятия. Внедрение данного тренинга позволило в 2 раза повысить частоту участия интернов и ординаторов на начальном этапе практики в качестве ассистентов и в 1,5 раза увеличить количество обучающихся, которые к окончанию срока обучения приобретают навыки самостоятельного проведения оперативных технологий при лапаротомном доступе.
Для приобретения практических навыков при диагностике гинекологической патологии, патологии молочной железы использовали гинекологический симулятор ZOE (SB28796, США), симулятор для обследования женских половых органов (LF011062, США), симулятор для обследования молочных желез (США). Данные тренажеры позволяют отработать мануальные навыки, моторику, последовательные скоординированные движения при выполнении тех или иных манипуляций на тактильном уровне, учитывая качество полимеров, при котором имеется пассивное сопротивление тканей изготовленных органов на приложенное усилие.
Обучение навыкам родоразрешающих оперативных технологий, таких как вакуум-экстракция плода, наложение акушерских щипцов, техника ведения родов при головном, тазовом или патологическом предлежании, узком тазе проводили с помощью симуляторов без программного обеспечения: симулятор родов (SB22438, США), имитатор родов (W45025, США), механическая система родов (SB22438, США), модель плода для вакуумных родов (W45026, США), акушерский манекен вакуумного родовспоможения (РРО1377, США).
Для организации самостоятельной работы на платформе Moodle для обучающихся разработаны методические указания для самоподготовки по всем темам. Обучающийся знакомится не только с лечебной или диагностической технологией, но и изучает показания и противопоказания для проведения технологии (лечебной, диагностической), знакомится с преимуществами ее использования, эффективностью, осложнениями, возможными при ее проведении, и т.д. Далее (II этап) обучающийся виртуально изучает методику по видеоматериалам, представленным на платформе, т.е. визуально знакомится с техникой проведения навыка, манипуляции, оперативной технологии, что позволяет понять предстоящие практические действия, их последовательность и технику манипуляции. Данный этап самоподготовки заканчивается тестированием, уровень самоподготовки контролирует преподаватель перед началом занятий, что позволяет ему не только контролировать знания, но и совершенствовать материал на обучающей платформе.
Таким образом, благодаря предварительному этапу обучающий подготовлен к симуляционному занятию, он знает предстоящие практические действия, их последовательность и технику манипуляции. На предварительном этапе, при подготовке к оперативной технологии, представляется возможность освоить не только этапы операции, но также визуально изучить строение органов, кровоснабжение, иннервацию (что невозможно сделать в операционной). Стимулом приобретения знаний на предварительном этапе является тот факт, что допуск к симуляционному обучению проводится только при сдаче зачета данного этапа. Такая подготовка упрощает и повышает эффективность обучения непосредственно на этапе симуляционного тренинга.
Многофункциональные манекены имитации родов «НОЭЛЬ» позволяют моделировать клинические ситуации для врачей с большой степенью реалистичности по разработанным сотрудниками кафедры симуляционным сценариям. Это особенно важно для тренировки навыков командной работы с реаниматологами при оказании экстренной помощи при приступе эклампсии, эмболии околоплодными водами, массивных акушерских кровотечениях, в команде с неонатологами при проведении реанимационных мероприятий при тяжелой асфиксии у новорожденных. Занятия проводятся в малых группах врачей (состав дежурной смены) с целью максимальной приближенности к реальным условиям и большей возможности приобретения практического навыка. В работе участвуют оператор, управляющий параметрами робота-симулятора, и преподаватель, оценивающий действия обучающихся. При отработке сценария оказания медицинской помощи внимание уделяется не только акушерской тактике, но и навыкам внутрикомандного взаимодействия,общения со смежными специалистами, информационного обеспечения, общения врача с пациентом. Оценка правильности действий проводится на основе оценочного листа. Особое место уделяется дебрифингу с глубоким анализом и обсуждением лечебно-диагностической тактики и полученных результатов, а также разбором совершенных ошибок и неправильных действий обучающихся, подведению итогов с оценкой эффективности тренинга 7. Кроме отдельных симуляционных занятий, включенных практически в каждый цикл обучения по системам дополнительного и непрерывного профессионального образования, на кафедре разработаны 3 авторские программы симуляционного обучения для акушеров-гинекологов стационарного звена по темам: «Физиологические и осложненные роды», «Неотложные состояния в акушерстве», «Эндоскопические методы в гинекологии».
Контроль качества обучения на кафедре за последние 2 года со времени открытия симуляционного центра показал преимущества многофункциональных имитаторов родов «НОЭЛЬ» и других симуляторов, продемонстрировал, насколько возросли возможности и эффективность симуляционного обучения. Результаты анонимного интервьюирования ординаторов и обучающихся врачей с различным стажем показали различную востребованность. Симуляционное обучение родоразрешающим оперативным технологиям в головном и тазовом предлежании более востребовано у клинических ординаторов. У врачей с небольшим стажем, кроме этих технологий, наибольший практический интерес вызывали родоразрешающие оперативные технологии: вакуумные и щипцовые роды, эндоскопические манипуляции. Респонденты отметили, что обучение на симуляционном оборудовании облегчает переход к клинической практике (88,2% случаев), оказание помощи в ургентных состояниях (94,1% случаев) (см. таблицу).
Все врачи независимо от стажа были единодушны в том, что симуляционные технологии в медицинском образовании должны использоваться на всех этапах обучения и зависеть от места работы, квалификации и стажа врача. Анкетирование ординаторов первого года обучения продемонстрировало значимость симуляционного обучения в программах практической подготовки акушера-гинеколога (рис.), повторное интервьюирование выпускников ординатуры показало аналогичные результаты анкетирования практикующих врачей.
Анализ влияния симуляционного обучения на уровень собственной оценки профессиональных навыков показал следующие результаты. После проведения первого тренинга с последующим просмотром аудио- и видеозаписей уровень самооценки снизился в 85,4% случаев и не зависел от стажа работы курсантов. Многократность повторения одной и той же ситуации, возможность вернуться в исходную точку в любой момент симуляции в случае совершения ошибки позволили довести практические навыки до желаемого уровня. После проведенного цикла обучения отмечено достоверное повышение уровня самооценки в 76,5% случаев (р
1. Горшков М.Д., Федоров А.В. Симуляционный тренинг базовых медицинских и хирургических навыков // Виртуальные технологии в медицине. 2014. № 1 (11). С. 34-39.
2. Косаговская И.И., Волчкова Е.В., Пак С.Г Современные проблемы симуляционного обучения в медицине // Эпидемиол. и инфекц. бол. 2014. № 1. С. 49-61.
3. Левкин O.A., Рязанов Д.Ю., Сериков К.В. Формы симуляционного обучения врачей-слушателей, врачей-интернов, среднего медицинского персонала и парамедиков // Медицина неотложных состояний. 2016. № 5 (76). С. 94-97.
6. Толмачев И.В., Рипп Е.Г, Тропин С.В., Карпушкина Е.В. и др. Разработка информационной модели клинических сценариев на базе обучающего симуляционного центра // Бюл. сибир. мед. 2014. Т. 13, № 4. С. 118-122.
7. Morgan P.J., Tarshis J., LeBlanc V. et al. Efficacy of high-fidelity simulation debriefing on the performance of practicing anaesthetists in simulated scenarios // Br. J. Anaesth. 2009. Vol. 103. P. 531-537.
8. Murin S., Stollenwerk N.S. Simulation in procedural training: at the tipping point // Chest. 2010. Vol. 137. P. 1009-1011.
1. Gorshkov M.D., Fedorov A.V. Simulation training of basic medical and surgical skills. Virtual’nye tekhnologii v medicine [Virtual Technologies in Medicine]. 2014; 1 (11): 34-9. (in Russian)
2. Kosagovskaya I.I., Volchkova E.V., Pak S.G. Current problems of simulation training in medicine. Epidemiologiya i infektsionnie bolezni [Epidemiology and Infectious Diseases]. 2014; (1): 49-61. (in Russian)
3. Levkin O.A., Ryazanov D.Yu., Serikov K.V. Simulation training forms of doctors, residents, nurses and paramedics. Meditsina neotlozhnykh sostoyaniy [Critical Care Medicine]. 2016; 5 (76): 94-7. (in Russian)
4. Murav’ev K.A., Hodzhayan A.B., Roy S.V. Simulation training in medical education is a crucial moment. Fundamental’nye issledovaniya [Fundamental Researches]. 2011; 10-3: 534-7. (in Russian)
6. Tolmachev I.V., Ripp E.G., Tropin S.V., Karpushkina E.V., et al. Development of the information model of clinical scenarios in the training simulation center. Byulleten’ sibirskoy meditsiny [Bulletin of Siberian Medicine]. 2014; 13 (4): 118-22. Tin Russian)
7. Morgan P. J., Tarshis J., LeBlanc V. et al. Efficacy of high-fidelity simulation debriefing on the performance of practicing anaesthetists in simulated scenarios. Br J Anaesth. 2009; 103: 531-7.