послеоперационный гипотиреоз история болезни

Послеоперационный гипотиреоз история болезни

Согласно данным Всемирной Организации Здравоохранения среди эндокринных заболеваний нарушения функции щитовидной железы занимают второе место, на первом месте сахарный диабет. Заболевания щитовидной железы настолько распространены, что каждый может иметь в своем окружении хотя бы одного знакомого с данной патологией.

Гипотиреоз — лабораторно-клинический синдром, обусловленный стойким дефицитом тиреоидных гормонов в организме или снижением их биологического эффекта на тканевом уровне. В России в последнее время наблюдается рост развития заболеваний щитовидной железы, так распространенность гипотиреоза среди населения РФ составляет 0,5-1%, а с учетом субклинических форм может достигать 10%. [4]

Патогенез поздних форм гипотиреоза, возникших через несколько лет после субтотальной тиреоидэктомии в настоящее время рассматривается как результат аутоагрессии. Повреждение тканей щитовидной железы приводит к выходу в периферическую кровь тканевых белков (тиреоглобулинов), которые являются антигенами в собственном организме и приводят к значительному росту аутоантител. [4, с.5]

Как отмечалось раннее наибольшее распространение имеет первичный гипотиреоз, одной из причин которого является оперативное удаление щитовидной железы. Показаниями к операции на щитовидной железе являются рак щитовидной железы, болезнь Грейвса, аденома щитовидной железы и другие заболевания, при которых отмечается стойкое повышение уровня тиреоидных гормонов. В зависимости от объема оперативного вмешательства различают гемитиреоидэктомию, тиреоидэктомию, резекцию щитовидной железы и лимфодиссекцию шеи. Вероятность развития гипотиреоза определяется целью и объемом операции.

По степени тяжести гипотиреоз подразделяют на субклинический, компенсированный и декомпенсированный манифестный гипотиреоз и осложненный гипотиреоз. Распространенность манифестного гипотиреоза составляет 0,2-2%, а субклинического до 10%. Приведенные данные доказывают важность своевременной и точной диагностики гипотиреоза. Термином Скрытый гипотиреоз обозначается состояние, при котором клинические признаки отсутствуют, но уровни общего Т4 и свободного Т4 нормальные, а базальный уровень ТТГ находится в диапозоне 5-20 мЕ/л. У пациентов могут быть неспецифические жалобы, такие как снижение работоспособности, сонливость, забывчивость, плохое настроение, сухость кожи, часто самими пациентами пожилого возраста они объясняются возрастными изменениями в организме. Нередко субклинический гипотиреоз может протекать под маской остеохондроза шейного или грудного отделов позвоночника с парестезиями, мышечной слабостью, болями в мышцах. В таком случае, следует подразумевать развитие периферической полинейропатии как осложнение гипотиреоза. Манифестный гипотиреоз развивается вследствие прогрессирования субклинической стадии, и описанные ранее симптомы приобретают наиболее яркий характер. Развивается ожирение не алиментраной природы, гипотермия, отечность, поражается сердечно-сосудистая система, развивается гипокинезия, дисбактериоз и др. При гипотиреозе тяжелого течения поражения всех систем прогрессируют вплоть до развития кретинизма, сердечной недостаточности, дыхательной недостаточности и микседематозной комы.

Было проведено исследование пациентов, проходивших стационарное лечение в хирургическом и эндокринологическом отделениях Республиканской клинической больницы №1 Удмуртской Республики с диагнозом послеоперационный гипотиреоз.

Пациентка Б, 65 лет, находящаяся на стационарном лечении в хирургическом отделении РКБ№1. В ноябре 2015 года поставлен диагноз Многоузловой диффузный зоб, применялось консервативное лечение. В апреле 2016 года появились следующие жалобы: резкое увеличение объема шеи, ограничение подвижности, отеки, одышка при подъеме на 2 этаж., повышение САД до 200 мм рт.ст. При исследовании УЗИ области шеи выявлена прогрессия зоба, наблюдается смещение органов шеи (трахеи, пищевода), сдавление магистральных сосудов. Принято решение о несостоятельности консервативной терапии, начата подготовка к операционному вмешательству. 13.10.16 проведена тиреоидэктомия в хирургическом отделении РКБ№1. В послеоперационный период пациентка чувствует облегчение, улучшение настроения, ограничение подвижности не наблюдается, наблюдается «простреливание в ухо»., сохраняется повышенное САД. Направлена на консультацию к эндокринологу для назначения заместительной терапии. По лабораторным данным в послеоперационный период наблюдается повышение уровня ТТГ в крови до 22мЕ/л, а уровень общего Т4 в пределах нормы. На основании анамнеза, лабораторных данных,и объективного исследования поставлен диагноз первичный субклинический гипотиреоз 1 степени.

Для диагностики гипотиреоза в настоящее время клинические симптомы имеют второстепенное значение. Развитие современных методов определения уровня гормонов и появление такого понятия как субклинический гипотиреоз подводит нас к тому, что диагноз гипотиреоз должен основываться прежде всего на лабораторных данных, но с учетом анамнеза и объективного исследования.

Д ля лиц с диагнозом послеоперационный гипотиреоз эндокринологи дают положительные прогнозы, при условии соблюдения диеты и приема назначенных гормонзамещающих препаратов. В противном случае, гипотиреоз может привести к тяжелым осложнениям, несовместимым с жизнью. Клиническая картина гипотиреоза может значительно варьировать в зависимости от выраженности и длительности дефицита тиреоидных гормонов, а также имеет значение возраст пациента и наличие у него сопутствующих заболеваний. Это подводит нас к выводу о необходимости ранней диагностики заболевания, прогнозирования развития гипотиреоза в послеоперационный период, а также адекватное назначение гормонзамещающей терапии.

Источник

Оценка качества жизни пациентов с диффузным токсическим зобом после проведенной тиреоидэктомии

Полный текст:

Аннотация

Диффузный токсический зоб — заболевание, сопровождающееся гиперпродукцией гормонов щитовидной железы и изменением в связи с этим функционального состояния различных органов и систем. По распространенности среди заболеваний щитовидной железы занимает второе место после эндемического зоба. До настоящего времени нет общего мнения по поводу единой тактики лечения заболеваний щитовидной железы. В этой связи основной целью настоящего исследования является оценка влияния оперативного лечения диффузного токсического зоба на качество жизни пациентов и возможность его улучшения путем сочетания хирургического лечения с послеоперационной заместительной гормональной терапией.

Материалы иметоды. Проведен ретроспективный анализ 70 историй болезни оперированных пациентов с диффузным токсическим зобом в БУЗ УР «Первая Республиканская клиническая больница» МЗ УР, г. Ижевск, за период с 2008 по2014 г. Стадии заболевания: 2-я стадия — 20 %, 3-я стадия — 70 %, 4-я стадия — 10 %. Им были произведены резекция доли — 3 %, резекция обеих долей — 1 %, гемитиреоидэктомия — 18 ± 4,6 %, субтотальная резекция — 8 %, тиреоидэктомия — 70 ± 5,5 %.

Результаты. Процент заболевших послеоперационным гипотиреозом: тяжелая степень — 66 %, средняя степень — 29 %, легкая степень — 5 %, рецидивов ДТЗ не было. Жалобы после тиреоидэктомии: прибавка веса — 79,1 % ± 4,8, зябкость конечностей — 83,3 ± 4,4 %, перебои в работе сердца — 85,2 ± 4,2 %, отеки — 84,3 ± 4,3 %, сонливость, вялость — 67,1 ± 5,6 %, нарушение аппетита — 21 ± 4,8 %, бледность кожных покровов — 47,6 ± 5,9 %, ломкость ногтей, выпадение волос — 51,2 ± 5,9 %, боли в суставах — 31,2 ± 5,53 %.

Заключение. В результате проведенной тиреоидэктомии всегда возникает гипотиреоз, который требует постоянной заместительной гормональной терапии препаратами L-тироксина. В случае постоянного приема препаратов, индивидуально подобранной дозировки качество жизни не страдает.

Ключевые слова

Для цитирования:

Стяжкина С.Н., Леднева А.В., Порываева Е.Л. Оценка качества жизни пациентов с диффузным токсическим зобом после проведенной тиреоидэктомии. Креативная хирургия и онкология. 2019;9(1):26-30. https://doi.org/10.24060/2076-3093-2019-9-1-26-30

For citation:

Styazhkina S.N., Ledneva A.V., Poryvaeva E.L. Assessing Quality of Life in Patients with Graves’ Disease Following Thyroidectomy. Creative surgery and oncology. 2019;9(1):26-30. (In Russ.) https://doi.org/10.24060/2076-3093-2019-9-1-26-30

Введение

Диффузный токсический зоб (ДТЗ) — заболевание, сопровождающееся гиперпродукцией гормонов щито­видной железы и изменением в связи с этим функцио­нального состояния различных органов и систем [1, 2]. По распространенности среди заболеваний щитовид­ной железы занимает второе место после эндемическо­го зоба [3]. До настоящего времени нет единого мнения по поводу единой тактики лечения заболеваний щи­товидной железы. Существуют сторонники как ради­кальных, так и органосохраняющих операций. В связи с этим возникает проблема выбора объема оператив­ного вмешательства при диффузном токсическом зобе 5. При этом особенно важно, учитывая пол, возраст пациента, степень тяжести заболевания, произвести оперативное лечение в должном объеме с последую­щей заместительной гормональной терапией с целью предотвращения в дальнейшем возможных рецидивов диффузного токсического зоба и улучшения качества жизни пациента.

Цель исследования. Определить влияние оперативно­го лечения диффузного токсического зоба на качество жизни пациентов и возможность его улучшения путем сочетания хирургического лечения с послеоперацион­ной заместительной гормональной терапией.

Рисунок 1. Распределение по возрасту оперированных больных по поводу диффузного токсическо­го зоба

Figure 1. Patients with Graves’ disease treated surgically, by age

Виды проведенных операций

Резекция обеих долей

Таблица 1. Виды проведенных оперативных вмешательств пациентам с диагнозом «диффузный токсический зоб»

Table 1. Surgical procedure types in patients with diagnosis of Graves’ disease

Материалы и методы

Для объективного анализа данной проблемы нами было изучено 70 историй болезни пациентов, находив­шихся на лечении в хирургическом отделении в БУЗ УР «Первая Республиканская клиническая больница» МЗ УР, г. Ижевск, за период с 2008 по 2014 год с диагно­зом «диффузный токсический зоб».

Статистическая обработка проведена с использова­нием Microsoft Excel (7,0), Statistica 6,0 с применением стандартных параметрических методов оценки (M ± δ), а также критерия Стьюдента.

Результаты и обсуждение

Оперативные вмешательства проводились в возраст­ных группах от 26 до 71 года:

Из общего числа оперированных больных женщины составляли 86,7 %, а мужчины — 13,3 %.

Терапия на ранних стадиях диффузного токсического зоба заключается в приеме антитиреоидных препара­тов — тиамазола и пропилтиоурацила [6]. Они могут накапливаться в щитовидной железе и подавлять вы­работку тиреоидных гормонов [7, 8]. В случаях неэф­фективности консервативной терапии, аллергических реакций на назначенные препараты, стойком снижении уровня лейкоцитов крови при консервативном лече­нии, зоба большого размера (выше III степени), сер­дечно-сосудистых нарушениях, наличии выраженного зобогенного эффекта от мерказолила прибегают к хи­рургическому лечению [9].

Из процентного соотношения проведенных операций видно, что тиреоидэктомия занимает первое место из вышеперечисленных методов хирургического лече­ния, на что есть свои показания (табл. 1).

Ранее, до того как был выяснен патогенез болезни Грейвса, идеология хирургического лечения этого за­болевания выглядела следующим образом: у пациента с тиреотоксикозом чаще всего выявлялось увеличение размера щитовидной железы, и для того чтобы нор­мализовать уровень тиреоидных гормонов, удаляли часть органа. Наиболее распространенной операцией была и остается до сих пор субтотальная резекция щитовидной железы по О.В. Николаеву. В дальнейшем стало очевидно, что болезнь Грейвса — это системное аутоиммунное заболевание, развивающееся вслед­ствие выработки антител к рецептору тиреотропного гормона (АТ-рТТГ), и оставление при субтотальной резекции части щитовидной железы — это оставле­ние в организме мишени для стимулирующих анти­тел, что приводит к рецидиву тиреотоксикоза [10]. Следовательно, единственным прогнозируемым ис­ходом и целью оперативного лечения болезни Грейв­са является удаление всей щитовидной железы. По современным представлениям, гипотиреоз перестал рассматриваться как осложнение оперативного вме­шательства при болезни Грейвса и стал фактически целью лечения [11].

По данным литературы последних лет, проведение суб- тотальных резекций щитовидной железы по поводу болезни Грейвса логически (исходя из патогенеза забо­левания) и практически не обосновано. В большинстве зарубежных клиник при болезни Грейвса операцией выбора стала тиреоидэктомия 13. При выполне­нии операций в специализированных хирургических клиниках риск развития специфических осложнений при тиреоидэктомии не многим превышает таковой при субтотальной резекции.

И поскольку на настоящий момент наибольшее предпо­чтение среди оперативных вмешательств на щитовид­ной железе отдается тиреоидэктомии, важно уделить особое внимание последствиям операции и возможно­сти их коррекции (в особенности гипотиреозу). Процент заболевших первичным (послеоперацион­ным) гипотиреозом после проведенной тиреоидэкто- мии составляет 100 %. Выделяют следующие степени: тяжелая степень — 66 %, средняя степень — 29 %, лег­кая степень — 5 %, рецидив диффузного токсического зоба — 0 % (рис. 2).

При заболевании послеоперационным гипотиреозом лечение сводится только к заместительной терапии аналогами гормонов щитовидной железы [15, 16]. Изо­бретение такого препарата, как L-тироксин, сделало процесс приема лекарственных препаратов необреме­нительным для пациентов после удаления железы. По своей структуре этот препарат мало чем отличается от гормона тироксина, продуцируемого человеком. Преимущества такой терапии заключаются в следу­ющем:

Таким образом, послеоперационный гипотиреоз хорошо корректируется с помощью аналогов тире- отропного гормона, что позволяет пациентам пол­ностью устранить все синдромы и симптомы этого заболевания.

Заключение

В процессе данного исследования было выявлено изме­нение приоритета в выборе вида оперативного вмеша­тельства при диффузном токсическом зобе на настоя­щий момент. Стало отдаваться большее предпочтение тиреоидэктомии относительно других видов оператив­ного лечения, что связано с тем, что только при данном виде оперативного вмешательства полностью исключа­ется возможность рецидива диффузного токсического зоба. Но в результате проведенной тиреоидэктомии всегда возникает гипотиреоз, который требует по­стоянной заместительной гормональной терапии пре­паратами L-тироксина. В случае постоянного приема препаратов, индивидуально подобранной дозировки качество жизни не страдает.

Рисунок 2. Процент больных, заболевших первичным гипотиреозом после тиреоидэктомии

Figure 2. Percentage of patients who developed primary hypothyroidism following thyroidectomy

Источник

Послеоперационный гипотиреоз история болезни

Коваленко Андрей Евгеньевич

Заведующий хирургическим отделением Института эндокринологии и обмена веществ

им. В. П. Комиссаренко АМН Украины, доктор медицинских наук

Тиреоидэктомия – вид оперативного вмешательства на щитовидной железе, подразумевающий ее полное удаление с развитием стойкого послеоперационного гипотиреоза.

Щитовидная железа отличается широким многообразием патогенетически различных заболеваний, таких как коллоидный, в различной степени пролиферирующий зоб, аденомы, хронический аутоиммунный тиреоидит, болезнь Грейвса (диффузный токсический зоб), злокачественные опухоли щитовидной железы, требующих различных лечебных подходов, в некоторых случаях принятия решения об оперативном лечении.

История развития современной хирургии щитовидной железы составляет не более 130-140 лет. Опасность и сложность выполнения операций на щитовидной железе обсуждалась хирургами всех поколений. Еще в 1928 году хирург Де Кервен писал «… тот, кто, не имея хорошей хирургической подготовки, поддается соблазну оперировать какой либо «легкий» зоб, пусть не забывает о случаях, которые в неопытных руках оканчивались смертью от потери крови на операционном столе».

Хирургическое лечение заболеваний щитовидной железы получило быстрое развитие во второй половине XIX века в связи с внедрением методов общей анестезии. Основоположниками тиреоидной хирургии были – австрийский хирург Альберт Теодор Бильрот и швейцарский хирург Эмиль Теодор Кохер.

Теодор Кохер был активный сторонник тотальной тиреоидэктомии у больных с зобом. Мастерство Кохера позволило в то время снизить смертность при подобных операциях с 38% до 0,3%. После выполнения первой операции в 1874 г., его клиника вплоть до 1882 г. была главным медицинским центром Европы по проведению хирургических вмешательств на щитовидной железе. Именно Теодором Кохером в 1883 году было описано состояние микседемы, развивающейся после удаления щитовидной железы, которое он назвал «Cachexia thyreopriva». В 1909 году Кохер получил Нобелевскую премию по физиологии и медицине в знак признания своего значительного вклада в патофизиологию и хирургию щитовидной железы.

С течением времени техника оперативного вмешательства на щитовидной железе совершенствовалась. Разрабатывались различные методы профилактики развития таких тяжелых послеоперационных осложнений как ларингеальный парез с нарушением функции гортани и стойкая паратиреоидная недостаточность.

На протяжении многих лет одним из основных нерешенных вопросов тиреоидной хирургии, являлся выбор объема оперативного вмешательства на щитовидной железе. При этом сложность компенсации, возникающего после операции гипотиреоза, была основным препятствием для полного удаления щитовидной железы. Долгое время отсутствие препаратов, невозможность точности дозирования при заместительной терапии приводила к сложному достижению стойкого эутиреоза после операции. Это послужило толчком для выбора органосохраняющей хирургической тактики при выполнении операций на щитовидной железе.

До середины ХХ века лечение гипотиреоза подразумевало назначение пациентам экстрактов щитовидной железы животных. Эти препараты, в которых практически невозможно было точно дозировать содержание тиреоидных гормонов, не могли в достаточной мере обеспечивать стойкий эутиреоз, а само их назначение сопровождалось существенными трудностями. В 1913 году Лауреат Нобелевской премии американский биохимик Эдвард Кельвин Кэндалл выделил, очистил кристаллизованный тироксин и добился повышения концентрации гормонов в экстрактах щитовидной железы в 100 раз, что послужило поворотом к созданию современных препаратов тироксина. Создание точно дозированных синтетических препаратов тиреоидных гормонов в корне изменило представление о лечении заболеваний щитовидной железы и привело к революции в тиреоидологии, расширив возможности хирургии щитовидной железы.

В нашем регионе до 1995 года для компенсации послеоперационного гипотиреоза применялся экстракт высушенной щитовидной железы – тиреоидин, который титровался лишь по общему содержанию йода, и большая часть клинических представлений формировались в период, когда еще не было современных препаратов левотироксина (L-T4). В этой связи, в отношении любого заболевания щитовидной железы, существовал постулат о том, что гипотиреоз — является тяжелым осложнением этих заболеваний. Расширение возможности проведения операций на щитовидной железе обязало хирургов-эндокринологов выработать строгие показания для хирургических методов лечения заболеваний щитовидной железы, во избежание излишней оперативной активности.

Абсолютным показанием для проведения тиреоидэктомии являются все формы злокачественных опухолей щитовидной железы. Учитывая ситуацию послечернобыльского периода и послеаварийные последствия, тотальная тиреоидэктомия признана методом выбора даже при минимальноинвазивных высокодифференцированных карциномах щитовидной железы. Обязательная дооперационная цитологическая верификация диагноза позволяет определять объем планируемого оперативного вмешательства. Выполнение тотальной тиреоидэктомии при высокодифференцированных карциномах щитовидной железы раскрыло возможности для эффективного лечения метастазов изотопами 131 I и позволило достичь благоприятных результатов лечения.

Наиболее часто оперативные вмешательства на щитовидной железе проводятся по поводу узловых форм зоба. Необходимо отметить, что современная тиреоидология располагает широким диапазоном диагностических методов (ультразвуковые, цитологические, гормональные, радиологические), позволяющих до лечения определить патогенетическую и морфологическую основу заболевания и, в большинстве случаев, избежать оперативного вмешательства, признав минимальным онкологический риск выявленных очаговых изменений щитовидной железы. В большинстве случаев узловой зоб представлен коллоидным, в разной степени пролиферирующим зобом (до 90%), который подлежит наблюдению и консервативному лечению. Оперативные вмешательства органосохраняющего характера при многоузловом коллоидном пролиферирующем зобе приводят, как правило, к рецидиву заболевания, а для проведения тиреоидэктомии должны быть веские объективные причины.

Показаниями к оперативному лечению у пациентов с узловым зобом являются:

цитологически подтвержденные карциномы;

новообразования, подозрительные в отношении злокачественного характера;

локальный компрессионный синдром органов шеи крупными доброкачественными новообразованиями;

тиреотоксикоз при узловом и многоузловом зобе большого размера.

Наиболее дискуссионным является вопрос выбора объема оперативного вмешательства при болезни Грейвса (диффузном токсическом зобе). До того, как был выяснен патогенез болезни Грейвса, идеология хирургического лечения этого заболевания выглядела следующим образом: у пациента с тиреотоксикозом чаще всего выявлялось увеличение размера щитовидной железы и для того, чтобы нормализовать уровень тиреоидных гормонов нужно удалить часть органа. Наиболее распространенной операцией была и остается до сих пор — субтотальная резекция щитовидной железы по О.В.Николаеву. В дальнейшем стало очевидно, что болезнь Грейвса — это системное аутоиммунное заболевание, развивающееся вследствие выработки антител к рецептору тиреотропного гормона (АТ-рТТГ), и оставление при субтотальной резекции части щитовидной железы, это оставление в организме мишени для стимулирующих антител, что приводит к рецидиву тиреотоксикоза. Следовательно, единственным прогнозируемым исходом и целью оперативного лечения болезни Грейвса является удаление всей щитовидной железы. В связи с этим, по современным представлениям последнего времени, гипотиреоз перестал рассматриваться как осложнение оперативного вмешательства при болезни Грейвса и стал фактически целью лечения.

По данным литературы последних лет, проведение субтотальных резекций щитовидной железы по поводу болезни Грейвса логически (исходя из патогенеза заболевания) и практически не обосновано. В большинстве зарубежных клиник операцией выбора при болезни Грейвса, «золотым стандартом», стала тиреоидэктомия.

В последнее десятилетие появилось большое число работ, посвященных проблеме гипотиреоза, которые преобразили наши взгляды на заболевания щитовидной железы. В первую очередь, это связано с внедрением в клиническую практику современных препаратов тиреоидных гормонов. На фоне приема этих препаратов, гипотиреоз становится для пациента не болезнью, а образом жизни, который практически не подразумевает особых ограничений. Современные точно дозированные синтетические препараты левотироксина (L-Т4) по структуре не отличаются от тироксина (Т4) человека и позволяют легко и эффективно поддерживать стойкий эутиреоз на фоне их приема всего один раз в день.

Предпосылками для этого являются такие факторы, как:

Единственной жизненноважной функцией щитовидной железы является продукция тиреоидных гормонов;

Суточный ритм секреции у тиреоидных гормонов практически отсутствует (вариация ото дня ко дню менее 15%), в связи с чем, ежедневный прием левотироксина (L-Т4) в одной и той же дозе легко моделирует их эндогенную продукцию;

Стабильность потребности организма в тиреоидных гормонах (редкими ситуациями, в которых требуется изменение подобранной дозы L-Т4, являются выраженная динамика массы тела, беременность и параллельное назначение некоторых лекарственных препаратов);

Высокая биодоступность L-Т4 при пероральном приеме;

Длительный период полужизни L-Т4 в плазме (около 7 суток);

Наличие точного критерия (уровень ТТГ), который в полной мере отражает качество компенсации гипотиреоза в течение длительного срока (около 2-3 месяцев);

Относительная дешевизна препаратов L-Т4;

Качество жизни пациентов с гипотиреозом, постоянно получающих заместительную терапию L-Т4, практически не значительно отличается от такового для лиц без гипотиреоза.

Целью заместительной терапии при гипотиреозе служит стойкое поддержание в организме уровня тиреоидных гормонов, удовлетворяющего физиологическим потребностям. Основным показателем, позволяющим оценить адекватность заместительной терапии гипотиреоза, является уровень ТТГ, определяемый методами с высокой функциональной чувствительностью.

Принципы заместительной терапии гипотиреоза хорошо известны. Достаточно ёмко их суммирует международное руководство по лабораторной диагностике заболеваний щитовидной железы:

Для заместительной терапии гипотиреоза предпочтительны препараты левотироксина (L-T4).

Эутиреоз у взрослых обычно достигается назначением L-T4 в дозе 1,6 мкг/кг массы тела в день. Потребность в L-T4 у детей значительно выше и может достигать 4 мкг/кг в день. Начальная доза препарата и время достижения полной заместительной дозы определяется индивидуально, в зависимости от возраста, веса тела и наличия сопутствующей патологии сердца.

Потребность в L-T4 с возрастом снижается. Некоторые пожилые люди могут получать менее 1 мкг/кг L-T4 в день.

Потребность в L-T4 увеличивается во время беременности. Оценка функции щитовидной железы у беременных женщин, подразумевающая исследование уровня ТТГ и свободного Т4, целесообразна в каждом триместре беременности. Доза L-T4 должна обеспечивать поддержание нормального уровня ТТГ и свободного Т4.

У женщин с гипотиреозом в постменопаузе, которым назначается заместительная терапия эстрогенами, для поддержания нормального уровня ТТГ может понадобиться увеличение дозы L-T4.

Уровень ТТГ медленно меняется после изменения дозы L-T4 или назначения другого его препарата; его исследуют не ранее, чем через 6 — 8 недель назначения полной заместительной дозы.

Для оценки адекватности дозы L-Т4 через 2-3 месяца после назначения полной заместительной дозы необходимо определить уровень ТТГ. Если уровень ТТГ остается повышенным, дозу L-Т4 следует увеличить на 25 мкг с последующим контролем ТТГ через 6-8 недель.

Пациентам, получающим подобранную дозу L-T4, рекомендуется ежегодно исследовать уровень ТТГ. На уровне ТТГ не сказывается время забора крови и интервал после приема L-T4. Если для оценки адекватности терапии помимо этого используется определение уровня свободного Т4, утром перед забором крови препарат принимать не следует, поскольку на протяжении примерно 9 часов после приема L-T4 уровень Т4 крови оказывается значимо повышенным (на 15 — 20%).

В идеале L-T4 должен приниматься натощак за 30 – 40 минут до еды, в одно и тоже время суток и, как минимум, с интервалом в 4 часа до или после приема других препаратов или витаминов.

Прием таких препаратов и соединений, как холестерамин, железа сульфат, соевые белки, сукральфат и антациды, содержащие гидроокись алюминия, которые снижают абсорбцию L-T4, может потребовать увеличения его дозы.

Побочные эффекты в виде субклинического тиреотоксикоза чаще всего проявляются кардиальными симптомами и остеопенией. Ретроспективные исследования показали, что эти эффекты минимальны, если подобрана подходящая доза L-Т4 и она тщательно отслеживается во избежание превышения уровней свободного Т4 и свободного Т3 в крови. Однако у пожилых пациентов или у пациентов при наличии кардиальной патологии, отягощающей состояние больного, можно воздержаться от проведения супрессивной терапии. Следует иметь в виду, что во время субклинического тиреотоксикоза у большинства пациентов нарушается протромбиновый профиль.

Источник