модиолус на лице что это
Омоложение рта и околоротовой области. Современные взгляды и концепции
Кочнева И.С., Саруханов Г.М.
Но, прежде чем мы углубимся в описание методик и современных подходов к омоложению рта, на наш взгляд, необходимо определить его основные анатомические составляющие.
Круговая мышца рта образована мышечными пучками, располагающимися в толще губ. Она начинается в области углов рта, где своими волокнами вплетается в кожу у комиссуры и окружает губы в виде сфинктера. Функция этой мышцы – закрывать рот, вытягивать губы вперед.
Мышца, опускающая угол рта или DAO (Musсulus Depressor Anguli Oris) берет свое начало и прикрепляется к костному краю нижней челюсти и заканчивается в коже комиссуры губ.
Важно различать действие DAO, которая тянет угол рта книзу (рис. 3а) (вертикальная тяга) и действие LP, волокна которой тянут угол рта кзади и вниз (задняя косая тяга) (рис. 3 а). Их действие дополняется сокращением мышцы опускающей нижнюю губу (m. depressor labii inferioris «DLI»). Двигательная иннервация DAO происходит от краевой ветви нижнечелюстного нерва marginalis mandibulae nervus M.M.N.), который проецируется в области складки «марионетки» (рис.2).
Признаки молодого рта, которые хирурги учитывают при омоложении губ
При гармоничной улыбке верхние зубы обнажаются на 2/3. Нижняя губа только слегка обнажает нижние зубы.
ПРИЗНАКИ СТАРЕЮЩЕГО РТА
Все эти признаки связаны с потерей эластичности и истончением кожи, атрофией подкожной жировой клетчатки, снижением эластичности волокон круговой мышцы рта, и мышцы опускающей углы рта, частичной резорбцией костей лицевого черепа, альвеолярных отростков челюстей, дефектом прикуса вследствие потери зубов.
Исходя из вышеперечисленных признаков, и определяются принципы омоложения рта.
Теперь рассмотрим каждый из пунктов более подробно.
Лифтинг рта (STOMOPEXY)
Наиболее известным автором методик по омоложению рта и околоротовой области является американский пластический хирург Dr. W.Little. Он впервые предложил выполнять процедуру лифтинга рта через небольшие разрезы на слизистой оболочке. Данную операцию автор назвал стомопексией (Stomopexy). Понятие «стомопексия» включает в себя целый комплекс методов, выбор и объем которых зависит от степени выраженности возрастных изменений в области рта. Примечание: рисунки 6-10 из материалов статей и презентаций Dr. W.Little.
I – Глубокий срединный лифтинг (SMAS-пластика) приводит к поднятию углов рта и разглаживанию брылей за счет укорочения группы мышц, имеющих название modiolus (рис. 6а). Однако, при вертикальной ритидэктомии (подтяжке только кожи средней зоны лица без SMAS) углы рта приподнимаются лишь частично (рис. 6б). При любом варианте подтяжки лица лифтинг ротовой щели достигается опосредованно.
Как проводится операция резекция DAO
Предоперационная разметка производится в вертикальном положении пациента. Проекция мышцы, опускающей уголки рта, находится на 1 см латеральнее (кнаружи) и 1 см ниже комиссуры угла рта. Проводится горизонтальная линия в верхней четверти складки марионетки параллельно нижней губе. Под местной анестезией чрезкожно вводится инъекционная игла и наносится разметка будущего разреза на слизистой щеки (рис 11).
Специальным инструментом раздвигаются горизонтальные волокна щечной мышцы. Затем доходим до более глубоких вертикальных волокон DАО (рис 12).
На этом этапе важно увидеть латеральный (наружный) край DАО (рис. 13а). Выделяется мышца, и, под контролем зрения, пересекается до уровня подкожно-жировой клетчатки (рис 13б). На слизистую накладывается несколько рассасывающихся швов.
Очень важно по окончании процедуры заполнить область западения, образованную после разделения мышцы, собственным жиром (рис 14). Dr. Little показал, что однократная резекция DAO во время подтяжки лица дает стойкий долговременный эффект омоложения.
Улучшение рельефа и структуры кожи вокруг рта
Для того чтобы улучшить состояние кожи вокруг рта, убрать мелкую сеточку морщин необходимо применение различных косметологических методик. Улучшить состояние кожи вокруг губ можно различными способами, и только грамотный косметолог сможет выбрать именно ту методику, которая наиболее эффективна в каждом конкретном случае.
Коррекция контура губ
Для того чтобы губы выглядели более выразительно, американскими пластическими хирургами предложена процедура «парижские губы». Суть ее заключается в том, что необходимо подчеркнуть контур или белый валик губ, который с возрастом уплощается, теряет свою выразительность. Усилить контур губ можно при помощи филлеров на основе гиалуроновой кислоты (Ювидерм Ультра, Рестилайн, Суржидерм и др.). Гель вводится в проблемную зону, с учетом пожеланий пациента. Некоторые предпочитают усилить зону дуги купидона, другие хотят выделить боковые отделы верхней губы. В определенных случаях показано усиление колонок фильтрума. При этом воссоздается натуральный контур губ, восстанавливается их естественная молодость. К сожалению, процедуру нужно будет повторять 1 раз в год.
Восстановление объема губ
Кроме сглаживания контура, с возрастом губы теряют свой первоначальный объем, истончаются. Восстановление объема губ можно выполнить при помощи гелей на основе гиалуроновой кислоты или липофилинга. Контурная пластика губ гиалуроновой кислотой дает мгновенный эффект увеличения, однако не очень стойкий – максимум на 1 год.
Многие пациентки изначально увеличивают губы (заполняют морщины) филлерами гиалуроновой кислоты и если эффект нравится, закрепляют его, выполняя липофилинг.
Все вышеперечисленные процедуры нужно выполнять таким образом, чтобы не изменялась динамика рта, оставалась индивидуальность каждой улыбки (рис.19). Не должно быть никаких искажений зоны улыбки (например, вследствие использования филлеров или жира в большом количестве).
С возрастом губы не только теряют свой объем, но и удлиняется кожная часть верхней губы. При этом для омоложения показано удаление узкой полоски кожи прямо под основанием носа в виде волнистой ленты, сужающейся по краям, напоминающей по рисунку рога буйвола. За что эта методика и получила в английском языке название «булхорн» (bull’s-horn – бычьи рога). После иссечения кожи края раны сшиваются. Спустя 3-6 месяцев послеоперационный рубец бледнеет и становится практически незаметным. В результате операции поднимается и немного «выворачивается» красная кайма губ, верхняя губа становится шире, немного обнажаются верхние зубы (рис. 22).
Нитевые подвески (lip suspension) показаны пациентам, которые хотят лишь слегка приподнять верхнюю губу, немного уменьшить расстояние кожной части верхней губы, подчеркнуть колонки фильтрума. Через мини-разрезы внутри носа проводятся нити по специальной методике, и приподнимается верхняя губа (рис. 23).
В этой части нашей статьи были подробно рассмотрены технические аспекты выполнения тех или иных процедур, касающихся омоложения рта и околоротовой области. Однако для выбора наиболее оптимального метода коррекции возрастных изменений необходимо иметь теоретическое представление о причинах, механизмах и этапах их возникновения. На сегодняшний день, наиболее значимый вклад в развитие теории старения лица и, соответственно, омоложения внесли концепции B. Mendelson (пространства, связки, резорбция костей лицевого черепа), S. Coleman (липоатрофия лица) и другие. Однако, на наш взгляд, наиболее полно механизмы старения и методы коррекции возрастных изменений околоротовой области отражает концепция Claude LeLouarn под названием «Face Recurve» или «Восстановление лица». Именно об этом пойдет речь во второй части нашей статьи.
Концепция «FACE RECURVE» в омоложении околоротовой области
В 2006 году известные французские пластические хирурги Claude LeLouarn и Jacqees Buis разработали свою оригинальную концепцию «Восстановление лица» («Face Recurve»). В основу разработки этой революционной концепции легли новые представления о механизмах, принципах, этапах старения лица, на основании чего был радикально изменен подход к омоложению лица и околоротовой области в частности. По мнению Claude LeLouarn и Jacqees Buis формирование клинических признаков возрастного лица проходит в 2 стадии (этапы): 1 стадия – «кожная» (поверхностная) и 2 стадия – «структуральная» (глубокая) (рис. 25).
Согласно концепции «Face Recurve» старение лица развивается главным образом под действием постоянного сокращения определенных мимических мышц. Эти мышцы изначально имеют изогнутую форму и у молодых людей располагаются на глубокой жировой прослойке. Со временем мимические мышцы выпрямляются и укорачиваются. (рис 26). Эти изменения в форме мимических мышц Claude LeLouarn и Jacqees Buis подтвердили рентгенологическими исследованиями.
Под действием сокращения мышцы, лежащий под ней жир выталкивается более поверхностно. Таким образом, образуются борозды (под ними залегает «натянутая», выпрямленная мышца), окруженные избытком жира по периферии. Именно так образуются круги под глазами, неровности скул, складки «скорби» и отвислость щек, а также вертикальные складки на шее (рис. 27, 28).
На молодом лице мимические мышцы удлиненой, изогнутой формы и в покое расслаблены (рис. 30а). Лишь при напряжении этих мышц можно увидеть признаки будущих маркеров старения (рис.30в). В процессе старения возрастные маркеры (глубокая носогубная складка, складки скорби, медильные тяжи шеи и пр.) четко определяются даже при отсутствии мимики (рис. 30б).
На основании своих выводов Claude LeLouarn и Jacqees Buis разработали технологию «Восстановление лица» (Face Recurve), которая подразумевает своевременное воздействие на некоторые группы мимических мышц, а также на коррекцию глубокой жировой прослойки. Помимо нового подхода к омоложению лица авторы предложили целый комплекс новых косметологических и хирургических процедур, направленный на профилактику и коррекцию возрастных изменений лица. Французские хирурги впервые предложили некий алгоритм действий в зависимости от возраста и состояния лица пациента. Согласно концепции старения лица этот алгоритм разделен на несколько этапов, каждому из которых соответствует определенный комплекс профилактических и лечебных мероприятий, направленных на омоложение.
(С полной версией концепции Claude LeLouarn и соавторов любознательные читатели могут ознакомиться на соответствующих авторских сайтах).
На взгляд авторов данной статьи, теория старения и соответственно принцип омоложения лица «Face Recurve» наиболее применима при омоложении рта и околоротовой области. Судите сами.
В зависимости от возраста, Claude LeLouarn и Jacqees Buis предлагают разделить «старение лица» на несколько этапов и соответственно этому «делению» проводить профилактические и лечебные мероприятия по омоложению.
Этапы омоложения околоротовой области
В возрасте 30-35 лет предлагается технология «Botulinum Toxin-Filler Recurve». Инъекции ботулотоксина, который оказывает действие как на тонус мышцы в состоянии покоя, так и на силу сокращения, дополняются введением филлера на основе гиалуроновой кислоты в те зоны, где начинается формирование западений. Филлер вводится глубоко под мышцу с тем, чтобы вернуть ей первоначальную выпуклость. Опыт показывает, что эффект блокирование DAO часто компенсируется сокращением LP. Поэтому необходимо введение Ботулотоксина и в волокна LP. (см. рис. 34).
В. II этап старения.
Восстановление лица – «Face Recurve». Пациентам в возрасте 40-45 лет показано рассечение DAO, а также латеральных участков подкожной мышцы шеи (латеральной части платизмы – «LP») хирургическим путем. (Рис. 36 а). Операция проводится под местным обезболиванием. При этом обязательно зона депрессии после резекции DAO и морщины марионетки заполняются при помощи липофиллинга. (Рис. 36 б).
Г. III этап старения.
В статье использованы материалы из публикаций и презентаций Dr. W.Little, Claude LeLouarn, а также авторские схемы и фотографии из собственного архива.
Биомеханика лиц: мыслим системно
В рамках статьи поговорим об очень важном профессиональном навыке – о системном мышлении специалиста, которое позволяет объединить все направления эстетической медицины и придать необходимую целостность и законченность полученным знаниям и умениям
Когда пациент приходит на прием с жалобами на изменения объема, нечеткий контур или асимметрию лица, «мешки», складки или морщины, укорачивающуюся шею, расплывающийся или опускающийся нос, то я всегда ему объясняю, что эти морфологические изменения не являются самостоятельным эстетическим дефектом. Изменения черт, рельефа и формы лица находятся в прямой зависимости от изменений черепно-лицевой архитектуры и являются симптомами целого ряда дисфункций и деформаций, на которые влияет биомеханика мышц лица (головы), шеи и тела.
Кто-то из специалистов будет утверждать, что главным в эстетической коррекции есть и будут инъекционные методы омоложения, кто-то – доказывать, что эстетического эффекта омоложения можно достичь, лишь влияя на кожу аппаратами или препаратами, а кто-то будет говорить, что только глубокий пилинг и пластическая хирургия могут справиться со всеми этими возрастными изменениями. И каждый будет прав – но только в своем узком направлении, не рассматривающем лицо как часть биоинтегративной системы, в которой все элементы взаимосвязаны и сбалансированы. Именно от баланса «сжатие – натяжение» и зависит черепно-лицевая архитектура, ее деформации и визуальные эстетические проявления этих деформаций – биомеханика старения лица. Эта система строится на дихотомии жестких опор (кости) и гибких связок (соединительнотканных структур). В этой системе кости выполняют функцию сжатия, а мышцы и фасции, окружающие кости, – функцию натяжения. И все это происходит с одной целью – сохранить равновесие тела в пространстве.
К сожалению, сегодня косметологами почти не учитывается связь биомеханических дисфункций системы «голова – тело» и биомеханика на шее с причинами эстетических деформаций лица (в том числе и возрастных). Визуальные же признаки старения воспринимаются как отдельно взятые метаморфозы, связанные с углублением морщин, птозом тканей, уменьшением объема губ, изменением качества кожи и т. д. И это не может не огорчать, так как биомеханика тела человека и его головы имеет самое прямое отношение к визуальным эстетическим проявлениям возраста, а подобные взгляды – да простят меня коллеги! – обусловлены узостью мышления.
Причиной этого, на мой взгляд, может быть и то, что косметологам во время обучения не говорят, что, корректируя конкретное эстетическое изменение лица или шеи, необходимо учитывать и корректировать множество других факторов, таких как изменения в постуральной системе, нарушения в окклюзионной системе, состояние, симметричность, скоординированность работы мышечно-фасциальной системы.
Не умаляя достоинств инъекционной, аппаратной и хирургической коррекции, хочу подчеркнуть, что биомеханика лица человека должна быть в центре внимания. Грамотная работа косметолога с биомеханикой решит те вопросы, которые просто не могут быть решены другими видами эстетической коррекции. А восстановленный биомеханический баланс структур лица и шеи помогает избежать или, по крайней мере, значительно сократить количество возможных побочных эффектов и осложнений от инвазивных видов воздействия. При определенных же типах старения биомеханическая коррекция является приоритетным видом воздействия.
Ограничивая себя рамками инвазивных видов коррекции, мы рискуем получить результат неполный, нестойкий, часто ведущий к осложнениям (если не в настоящем, то в будущем). Потому что мимические и жевательные мышцы выполняют не только функции мимики и жевания, но и участвуют в целом ряде постуральных и антигравитационных действий. У пациентов с некомпенсированной ортопедической постуральной патологией (биомеханическим дисбалансом мышечно-фасциальных структур) релаксация мимических мышц «запускает» целый каскад мышечно-тонических расстройств.
Особенно это касается методов, меняющих биомеханический баланс лица и шеи или влияющих на него, таких, например, как различного рода нити, ботулинотерапия, контурная пластика, методы эстетической пластической хирургии.
Все должно двигаться!
Что такое биомеханический баланс лица и от чего он зависит?
Биомеханика – это раздел естественных наук, на основе моделей и методов механики изучающий механические свойства живых тканей, отдельных органов и систем или организма в целом, а также происходящие в них механические явления.
Биомеханика мышц шеи и лица: что важно знать об этом косметологу?
Все деформации в биосистемах связаны с биологическими процессами, которые играют решающую роль в движениях человека. К биологическим процессам относятся сокращение мышц, деформация сухожилия, кости, связок, фасций, движение в суставах головы и тела.
Все в организме должно двигаться в нормативном направлении и по определенным векторам. Биомеханическая коррекция тела работает над сбалансированностью всего организма.
У каждого организма свои векторы движения, направление которых зависит от изменения тонуса мышц, мышечной ригидности, состояния скелета, натяжения тканевого поля, действия лекарственных препаратов, дегенеративных изменений позвоночника, проприоцептивной дезинтеграции и т. д.
От того, как развиты и расположены кости и височно-нижнечелюстные суставы, в каком состоянии находятся мышцы, обеспечивающие их движение, как эти мышцы связаны с другими мышцами лица и тела, а суставы – с другими костями и суставами, каково пространственное положение головы относительно тела, будет зависеть эстетика лица.
И запомните: форма всегда определяется функцией. Если наметилась дисфункция, то изменится и форма:
— эстетический дефект лица и шеи может отражать ортопедические дисфункции: порок развития шейного отдела позвоночника, врожденный сколиоз, укорочение нижней конечности, дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) и др.;
— он может быть связан с нарушением биомеханического баланса, приобретенным в результате каких-либо перенесенных травм: родовой травмы, операции, несчастного случая, поражения лицевого нерва и т. д.;
— может отражать нарушения в периферической и центральной нервной системе и быть связан с психосоматическими факторами: стрессами, подавленными эмоциями, страхом, тревогой, чувством вины;
— на него могут влиять химические (неправильное питание, диеты, побочное действие лекарственных препаратов, различные интоксикации) и климатические факторы (неблагоприятная экология, избыток или недостаток УФ-облучения, радиоактивный фон и т. д.).
То есть любые изменения в организме или влияния извне в той или иной степени всегда будут отражаться на состоянии соединительнотканных и тонусе миофасциальных структур, а значит, и на черепно-лицевой архитектуре.
Независимо от того, какую эстетическую задачу вы хотите решать, будь то коррекция черт, объемов или контуров лица, улучшение качества кожи, реабилитация после инвазии или профилактика возрастных изменений, прежде всего нужно нормализовать физиологическое состояние и биомеханический баланс соединительнотканных структур тела, лица, шеи, необходмы биомеханическая коррекция фигуры и лица.
Состояние и роль соединительнотканных структур в коррекции возрастных эстетических дефектов лица и шеи первичны!
Роль соединительнотканных структур в коррекции возрастных эстетических дефектов лица и шеи. Структура функционирования зубочелюстно-лицевой системы.
Биомеханические дисфункции
Мышцы
Современная структурная теория старения лица утверждает, что со временем – по разным анатомическим, физиологическим, психосоматическим причинам – мышцы лица и шеи, спазмируясь, укорачиваются, что меняет их положение, подвижность, состояние.
Мышцы – это не отдельные структуры, и для того, чтобы справляться с нагрузками, они объединяются в миофасциальные цепи, в которых ни одна мышца не работает сама по себе – ей всегда помогают соседние в цепи. Если соседняя перестает помогать, то мышца работает с большей нагрузкой и, перенапрягая связки, влияет на кости и суставы. Тогда миофасциальная цепь «рвется» и компенсаторную нагрузку берет на себя другая миофасциальная цепь, потом еще одна и т. д.
Перенапряжения и нарушения в миофасциальных цепях ведут к следующим биомеханическим дисфункциям:
– к искажению натяжения тканевого поля лица и шеи;
– к дисбалансу тканевого натяжения;
– к изменению положения костей лицевого черепа и височно-челюстных суставов;
– к миграции расположенных субмускулярных жировых отложений;
– к изменению мышечного тонуса и мышечному дисбалансу.
Все эти процессы формируют такие внешние признаки гравитационного птоза, как отечность, одутловатость, складки, «мешки», морщины. За счет спровоцированного биомеханическими дисфункциями нарушения циркуляции крови, венозного и лимфатического оттока происходит нарушение питания, увлажнения и регенерации кожи, ухудшаются барьерные функции возрастной кожи. Нет сомнения в том, что эти изменения будут влиять и на возможность (способность) тканей к восстановлению после инвазивных воздействий. Не забудьте при этом, что к ним будут добавлены посттравматические побочные эффекты в виде отеков и нарушения иннервации.
Зубочелюстная структура
Зубочелюстно-лицевая система функционирует в результате сложного взаимодействия верхней и нижней челюстей (окклюзии), зубов, височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), связочного аппарата, мышц головы, шеи, тела, сосудистой системы, центральной и периферической нервных систем, постурального положения тела в пространстве. Свободное, без затруднений, движение и взаимодействие всех этих структур является признаком нормы.
Для того чтобы понять, не обусловлены ли проблемы эстетического характера патологическими процессами зубочелюстной системы, необходимо при внешнем осмотре оценить следующие параметры:
– симметрию лица;
– высоту нижней трети лица;
– выраженность подбородочных и носогубных складок;
– положение углов рта;
– степень обнажения и скученности зубов при разговоре и улыбке;
– наличие «десневой» улыбки;
– оттопыренность ушей и нарушение их положения в вертикальном направлении.
Центром равновесия всего тела и одним из самых подвижных, сложных и наиболее задействованных суставов в организме человека является ВНЧС. Каждый раз, когда мы принимаем пищу, разговариваем, он приходит в движение. То же самое происходит и при глотании, то есть примерно каждые 60 секунд. На этом суставе нижняя челюсть как бы «подвешена» к верхней челюсти.
Верхнюю челюсть можно рассматривать как важную кость зубочелюстной системы и как основу окклюзионного каркаса, потому что она стационарная. Любой перекос верхней челюсти отразится на положении нижней. Нижняя челюсть, являясь самой подвижной частью головы, оказывает наиболее значительное влияние на постуральное равновесие тела.
Нарушения при дисфункции верхней челюсти.
Аномалии прикуса и биомеханические изменения
Костная основа (череп, челюсти, шейные позвонки) является частью скелета и зависит от соединения челюстей, от других частей скелета и объединяющих их мышц. Управление ростом и развитием костей – это управление тонусом и балансом мышц. Аномалии положения зубов являются единственным симптомом мышечного дисбаланса по отношению к лицевым и черепным костям.
Челюсти могут менять положение в результате травм, генетических факторов, вредных привычек, условий работы, особенностей питания, образа жизни, состояния и баланса мышц головы и шеи.
Опосредованно окклюзия может зависеть от состояния и функции внутренних органов и от психоэмоционального состояния человека.
В зависимости от положения нижней челюсти различают несколько видов окклюзии: центральную, переднюю, заднюю и боковые. Всякое (любое) смыкание зубов верхней и нижней челюстей называется окклюзией. Но важно понимать, что смыкание зубов зависит от множества причин, поэтому корректнее говорить, что окклюзия – это функциональная система, в которую входят зубы, кости черепа (включая верхнечелюстной комплекс), нижняя челюсть, шейный отдел позвоночника, ВНЧС, мышцы (прежде всего челюстно-лицевой области и шеи).
Прикус же – это очень частный (индивидуальный) случай окклюзии. Различают правильный и неправильный прикус. К видам неправильного прикуса относятся: глубокий, открытый, дистальный, мезиальный, перекрестный, дистония.
Любой из этих прикусов может стать как следствием, так и причиной биомеханических изменений в архитектуре лица и шеи, что приведет к таким видимым изменениям лица, как асимметрия, изменения в высоте нижней или верхней зоны лица, наличие складок, отечности, пастозности и т. д. Поэтому при визуальной диагностике косметологу желательно иметь представление об аномалиях прикуса и методах влияния на них.
Виды неправильного прикуса.
Выводы
В организме человека все взаимосвязано. Изменения в одной системе или одном органе вызовут каскад реакций во всем теле. Любые возникшие несоответствия и проблемы наш организм будет пытаться решить за счет других ресурсов, с помощью так называемых компенсаций и адаптаций. Поэтому для получения более стабильного и видимого результата эстетической коррекции возрастных изменений лица и шеи необходимо разбираться в возможных компенсациях и адаптациях не только зубочелюстно-лицевой системы и шейно-грудного отдела позвоночника (зоны шеи, ключиц, лопаток, плечевого пояса, верхних конечностей, грудной клетки), но и всей постуры (осанки) в целом.
Полина Лайтер, медицинский косметолог P. M. E., специалист в области восстановительной косметологии и естественного омоложения лица и шеи, автор метода «Послойная терапия Reface Laitlift System», Израиль