моб негативный статус что это

09.12.202304.07.2023 admin 0 Comments

Определение минимальной измеримой остаточной болезни у взрослых больных острыми лейкозами

Полный текст:

Аннотация

Введение. Минимальная остаточная болезнь (МОБ) — это небольшое количество опухолевых клеток, которые могут вызвать развитие рецидива после достижения клинико-гематологической ремиссии заболевания.

Цель: проанализировать прогностическую значимость определения МОБ в разных протоколах терапии острых лейкозов.

Основные сведения. Обнаружение МОБ имеет высокую прогностическую ценность при острых лимфобластных и миелоидных лейкозах. Количественная оценка остаточных опухолевых клеток используется для стратификации больных на группы риска, отличающиеся по прогнозу развития рецидива. Исходя из данных стратификации больных (в том числе из величины МОБ в определенных контрольных точках), возможно изменение терапевтической тактики, например выполнение трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток. Таким образом, определение МОБ при острых лейкозах стало обязательным направлением научно-клинических исследований.

Ключевые слова

Для цитирования:

Гальцева И.В., Давыдова Ю.О., Паровичникова Е.Н. Определение минимальной измеримой остаточной болезни у взрослых больных острыми лейкозами. Гематология и трансфузиология. 2020;65(4):460-472. https://doi.org/10.35754/0234-5730-2020-65-4-460-472

For citation:

Galtseva I.V., Davydova Y.O., Parovichnikova E.N. Detection of measurable residual disease in adults with acute leukaemia. Russian journal of hematology and transfusiology. 2020;65(4):460-472. (In Russ.) https://doi.org/10.35754/0234-5730-2020-65-4-460-472

Введение

На рисунке 1 отображена динамика редукции доли опухолевых клеток у 4 больных острыми лейкозами, получающих терапию в рамках конкретного протокола. Морфологическую ремиссию констатируют, если доля бластных клеток в пунктате КМ не превышает 5 %. В конце индукции (точка I) у больного 1 морфологической ремиссии нет, а у больных 2, 3 и 4 она достигнута. Для этих больных целесообразно провести исследование МОБ, однако возникает вопрос — когда и каким методом.

Существует две тактики исследования МОБ: 1) оценка ответа на начальном этапе терапии для определения МОБ-ассоциированных групп риска; 2) последующий мониторинг МОБ у больных, у которых достигнута ПР, для обнаружения МОБ-рецидива и предсказания развития гематологического рецидива. Показано, что начальная кинетика редукции опухолевой массы имеет большую прогностическую значимость [4]. Величину остаточного опухолевого клона измеряют на ранних этапах терапии (например, +15 день), порой и до подтверждения ПР. Быстрый клиренс опухолевой массы и достижение МОБ-негативного статуса в ходе ранних этапов лечения ассоциируются с благоприятным прогнозом, тогда как персистенция МОБ при проведении терапии является неблагоприятным признаком.

В протоколе терапии острых лейкозов предусмотрено определение МОБ в конце индукции методом МПЦ. Например, на рисунке 1 это соответствует точке I, чувствительность метода составляет 0,01 %. Такое раннее определение МОБ часто проводится в протоколах терапии для детей. У больного 2 МОБ обнаруживается и составляет 0,11 %, а больные 3 и 4 имеют МОБ-негативный статус (так как количество остаточных клеток ниже предела чувствительности МПЦ). Впоследствии у больного 2 зафиксирован ранний рецидив, у больного 3 — поздний, а у больного 4 сохраняется ремиссия. Кроме того, рассчитывается количественный порог стратификации на этих точках: если у больного в данной точке терапии значение МОБ будет больше этого порога, то он относится к группе неблагоприятного прогноза. На рисунке 1 порог стратификации составляет 0,05 %, следовательно, больной 2 относится к группе неблагоприятного прогноза.

Длительный мониторинг МОБ на более отдаленных этапах терапии проводится у больных, у которых достигнуты ПР и МОБ-негативный статус. На рисунке 1 у больных 3 и 4 МОБ не выявилась в точке I (конец индукции), и им проведен дальнейший мониторинг в точке II (конец консолидации), а также точках III, IV и V поддерживающей терапии. У больного 4 сохраняется МОБ-негативный статус в течение всего периода. У больного 3 обнаружена МОБ в количестве 0,012 % в точке V, что предшествовало развитию морфологического рецидива (рис. 1).

Однако длительный мониторинг МОБ на отдаленных этапах (через год и более после начала терапии) сопряжен с определенными трудностями. Технологии поиска МОБ являются трудоемкими и дорогостоящими. Кроме того, отсутствие МОБ на отдаленных этапах терапии не является гарантией того, что рецидив в дальнейшем не разовьется [5]. Детекция МОБ может производиться разными методами, которые имеют свои особенности. Например, на рисунке 1 указаны методы МПЦ и ПЦР. Метод ПЦР более чувствителен, чем МПЦ, поэтому и на рисунке 1 чувствительность МПЦ представлена как 0,01 %, а ПЦР — 0,001 %.

Чувствительность методов определения МОБ

Прогностическая значимость МОБ. Пороговые значения МОБ

В разных протоколах приняты разные пороговые значения МОБ в зависимости от контрольной точки исследования, а также применяемого метода (МПЦ или ПЦР). Эти пороговые значения позволяют провести стратификацию больных на группы риска. Обычно определение МОБ для этого проводят на начальных этапах терапии (индукции или консолидации ремиссии), где в пределах одного протокола больные с быстрым клиренсом МОБ имеют более благоприятный прогноз, чем больные с медленным клиренсом и высокими значениями МОБ в контрольных точках.

Чтобы оценить влияние количественных показателей МОБ в конкретной точке протокола на частоту рецидивов, используют анализ выживаемости. По результатам такого анализа рассчитывают оптимальные пороговые значения МОБ, по которым можно выделить группы пациентов с разным риском развития рецидивов. В таблице 1 суммированы данные по пороговым значениям МОБ, полученные в разных исследованиях.

Таблица 1. Пороговые значения минимальной остаточной болезни по данным разных исследований
Table 1. Minimal residual disease cut-offs reported in published sources

Острые лимфобластные лейкозы

Acute lymphoblastic leukaemia

AALL0232, M. J. Borowitz и соавт. [ 11]

AALL0232, M. J. Borowitz et al. [11]

Конец индукции (день 29)

End of induction (day 29)

5-летняя БСВ 86 ± 1 % vs 58 ± 4 %, p

5-year EFS 86 ± 1 % vs. 58 ± 4 %, p

GMALL, N. Gökbuget и соавт. [12]

GMALL, N. G ö kbuget et al. [12]

Вероятность сохранения ПР день 71: 69 ± 3 % vs 42 ± 6 %, р p

Probability of CR, day 71:

69 ± 3 % vs. 42 ± 6 %, p

GRAALL, K. Beldjord и соавт. [13]

GRAALL, K. Beldjord et al. [13].

NILG-ALL09/00, R. Bassan и соавт. [14]

NILG-ALL09/00, R. Bassan et al. [14]

Неделя 16, неделя 22

БРВ, медиана не достигнута vs 1,16 года, р = 0,001

RFS, median not reached vs. 1.16 years, р = 0.001

PETHEMA ALL-AR-03, J.M. Ribera и соавт. [15]

PETHEMA ALL-AR-03, J.M. Ribera et al. [15]

Конец индукции (неделя 5–6) и конец консолидации 3 (недели 16–18)

End of induction (week 5–6)

end of consolidation III (week 16–18)

AIEOP-BFM-ALL, G. Basso и соавт. [16]

AIEOP-BFM-ALL, G. Basso et al. [16]

NOPHO-92, E. Björklund и соавт. [17]

NOPHO-92, E. Bj ö rklund et al. [17]

Острые миелоидные лейкозы

Acute myeloid leukaemia

J.F. San Miguel и соавт. [18]

J.F. San Miguel et al. [18]

5-летняя ВРР: > 1 % — 85 %, 0,1–1 % — 45 %; 0,01–0,1 % — 14 %;

5-year PR: >1 % — 85 %; 0.1–1 % — 45 %; 0.01–0.1 % — 14 %;

L. Maurillo и соавт. [19]

5-летняя БРВ: ≤ 0,035 % — 50 %; > 0,035 % — 22 %; p = 0,009

5-year RFS: ≤0.035 % — 50 %; >0.035 % — 22 %; p = 0.009

HOVON/SAKK AML 42A, M. Terwijn et al. [20]

4-летняя БРВ: ≤ 0,1 % — 52 %; > 0,1 % — 23 %

4-year RFS: ≤0.1 % — 52 %; >0.1 % — 23 %

DCOG ANLL97/MRC AML12, V.H. van der Velden и соавт. [ 21]

DCOG ANLL97/MRC AML12, V.H. van der Velden et al. [ 21]

3-летняя БРВ: 0,5 % — 14 ± 10 %

3-year RFS: 0.5 % — 14 ± 10 %

S. Buonamici и соавт. [22]

S. Buonamici et al. [22]

На протяжении всей терапии

0,25 % — высокая вероятность развития рецидива

0.25 % — high probability of relapse

D. Cilloni и соавт. [23]

D. Cilloni et al. [23]

Т.И. Лобанова и соавт. [24]

T.I. Lobanova et al. [24]

Три группы больных: достигшие 0,01 % после индукции 2. Двухлетняя БРВ составила 90, 48 и 32 % соответственно

Three cohorts: 0.01 % after induction II.

2-year RFS 90, 48 and 32 % respectively

Примечание. ПЦР — полимеразная цепная реакция, МПЦ — многоцветная проточная цитометрия, БСВ — бессобытийная выживаемость, ПР — полная ремиссия, ВРР — вероятность развития рецидива, БРВ — безрецидивная выживаемость, НД — нет данных или количественные данные не представлены.
Note. PCR — polymerase chain reaction, MFC — multicolour flow cytometry, EFS — event-free survival, CR — complete remission, PR — probability of relapse, RFS — relapse-free survival, ND — no data or quantitative data not provided.

Раннее определение количественных показателей МОБ и ранняя стратификация пациентов имеют свои преимущества. В протоколе терапии ОЛЛ для детей и подростков AIEOP-BFM ALL 2000 (NCT00613457) [25] исследование МОБ проводилось на 33-й и 78-й день терапии методом ПЦР, однако экспериментально МОБ оценивалась и на 15-й день методом МПЦ у 830 больных. По результатам исследования выявлено три группы больных: с количеством МОБ на 15-й день от всей когорты больных); с МОБ от 0,1 до 10 % (47 % больных) и более 10 % (11 % больных). Пятилетняя кумулятивная вероятность рецидива у них составила 7,5, 17,5 и 47,2 % соответственно [16].

Таким образом, раннее исследование МОБ способствует ранней стратификации больных на группы риска и проведению корректировки химиотерапии. С одной стороны, если у больного произошел очень быстрый клиренс опухолевой массы (и на основании величины МОБ в контрольной точке установлен благоприятный прогноз), то возможно уменьшить дозы химиотерапевтических препаратов и тем самым снизить частоту развития неблагоприятных эффектов терапии. С другой стороны, когда скорость редукции опухолевых клеток низкая, и в контрольных точках выявляется большое количество МОБ, можно провести интенсификацию терапии, рассмотреть возможность смены препаратов или проведения ТГСК.

Важным является вопрос о предтрансплантационном значении МОБ. Z. Shen и соавт. [32] провели метаанализ, включавший 21 исследование, посвященное влиянию МОБ непосредственно перед ТГСК у больных ОЛЛ. Эти исследования были опубликованы в 1998–2016 гг., а в качестве метода детекции МОБ применялись и МПЦ, и ПЦР. Анализ данных показал, что больные с МОБ-позитивным статусом перед ТГСК имели более высокий риск развития рецидива, чем больные с МОБ-негативным статусом (отношение рисков (ОР) составило 3,26; p а также меньшую продолжительность безрецидивной выживаемости (ОР = 2,53; p и общей выживаемости (ОР = 1,98; p У больных ОМЛ наблюдается такая же закономерность: при выявлении МОБ перед ТГСК вероятность рецидива значимо выше, чем в случае отсутствия МОБ [33][34][35]. S. A. Buckley и соавт. [36] выполнили метаанализ, включивший 19 статей о влиянии МОБ при ОМЛ перед ТГСК, опубликованных в 2005–2016 гг. По результатам анализа, выявление МОБ перед ТГСК ассоциировано с более высоким риском развития рецидива и худшей общей выживаемостью.

В некоторых протоколах терапии ОЛЛ для больных детского возраста проводится анализ МОБ на очень ранних этапах терапии. У детей больных ОЛЛ с ранней МОБ-негативностью риск развития рецидива крайне низкий, поэтому длительный мониторинг МОБ на отдаленных этапах терапии, ассоциированный с инвазивной процедурой забора КМ, у них нецелесообразен. У взрослых больных ситуация иная: даже при достижении ранней МОБ-негативности риск развития рецидива довольно высок и достигает 20–30 % [4][12][39].

Мониторинг МОБ после достижения больным МОБ-негативности также может быть полезен в качестве предиктивного метода обнаружения развивающегося рецидива. В исследовании N. Pemmaraju и соавт. [40] с 2003 по 2014 гг. ОЛЛ диагностировали у 647 взрослых больных, среди них МОБ-негативности, которую определяли МПЦ, достигли 536 (91 %) больных. У МОБ-негативных больных был продолжен мониторинг МОБ в ПР на отдаленных этапах терапии, и у 55 из них была обнаружена МОБ, то есть выявлен МОБ-рецидив. Медиана времени до МОБ-рецидива составила 14 месяцев (разброс от 3 до 58 месяцев). У 44 (80 %) больных в дальнейшем развился морфологический рецидив. Медиана продолжительности сохранения ПР после МОБ-рецидива составила 3 месяца (разброс: У 49 из 55 больных с МОБ-рецидивом до развития морфологического рецидива проводилась терапия: у 16 больных продолжили поддерживающую терапию в соответствии с протоколом, у 15 больных провели интенсифицированную терапию, у 9 больных сменили терапию и включили неларабин, блинатумомаб или ритуксимаб, и у 9 больных выполнили ТГСК. При сравнении этих терапевтических подходов не было получено достоверных отличий по общей выживаемости, однако выборки больных были небольшими [40].

Основываясь на представленных данных, целесообразно проведение оценки МОБ у взрослых больных, по крайней мере ОЛЛ, через каждые 3 месяца до конца поддерживающей терапии [4][40][41].

Таким образом, определение МОБ интегрировано в протоколы терапии и проводится в определенные контрольные точки определенным методом. Нельзя пороговые значения МОБ, полученные на одном протоколе, автоматически переносить на другой. При разработке нового протокола или режима химиотерапии необходимо проводить проспективные исследования и определять пороговые значения и контрольные точки, а не заимствовать их из других протоколов. Методы оценки МОБ в российских протоколах терапии острых лейкозов у взрослых представлены в таблице 2.

Таблица 2. Исследование минимальной остаточной болезни в российских протоколах терапии острых лейкозов у взрослых
Table 2. Minimal residual disease estimation in national treatment protocols for acute leukaemia in adults

Источник

Современные иммунологические критерии стратификации групп риска острого лимфобластного лейкоза из предшественников В-клеток у детей

Полный текст

Аннотация

Актуальность. Современные программы терапии позволяют достичь высоких показателей выживаемости детей с острым лимфобластным лейкозом (ОЛЛ). Однако существует группа пациентов, у которых возникает рецидив заболевания, что делает необходимым поиск оптимальных инструментов для мониторинга ремиссии и наиболее раннего выявления рецидива ОЛЛ. Одним из методов определения опухолевой популяции лейкозных клеток, находящихся за пределами чувствительности светооптического уровня диагностики, является проточная цитометрия, позволяющая определить минимальную остаточную болезнь (МОБ) на основании аберрантного иммунофенотипа опухолевого клона. Согласно клинико-иммунологическим исследованиям, оценка уровня МОБ является одним из ведущих критериев ответа на лечение и может быть основой для риск-стратифицированной терапии.

Цель. Оценить прогностическое значение уровня МОБ на 15-й день терапии индукции у больных ОЛЛ, а также определить возможность выбора уровня МОБ как критерия стратификации больных на группы прогностического риска.

Материалы и методы. В исследование включены 117 детей с впервые установленным диагнозом ОЛЛ из предшественников В-клеток. Все больные получили индукционный курс терапии по протоколу ALL IC BFM 2009. Уровень МОБ определялся методом проточной цитометрии.

Результаты. Учитывая стратификацию, основанную на уровне МОБ, оказалось возможным идентифицировать группу «истинно» стандартного риска, выживаемость которой достигла 100%.

Вывод. Использование МОБ в качестве основного инструмента выбора риск-адаптированной терапии позволило добиться улучшения выживаемости для пациентов стандартной группы риска, а также в дальнейшем поможет оптимизировать терапию для высокой и средней групп риска.

Ключевые слова

Полный текст

Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) является не только самым частым из всех детских онкологических заболеваний (до 80%) [1], но и, несомненно, самым изученным из них. Для ОЛЛ охарактеризованы цитологические, цитохимические и иммунофенотипические особенности опухолевого клона. Определены цитогенетические основы лейкозогенеза: доказано неблагоприятное влияние на прогноз таких транслокаций, как t (9;22) [BCR/ABL] или t (4;11) [MLL/AF4] [2]. Десятилетиями ОЛЛ использовался как модель для разработки новых научных подходов к программной противоопухолевой терапии. В настоящий момент достигнуты значительные успехи в лечении ОЛЛ у детей. По данным исследовательской группы BFM, общая 5-летняя выживаемость составила 87–90%, по данным COG – 90–95%, EORTC-CLG – 85–90%, MB-2002 – 80–85% [3–5]. С учетом высоких показателей выживаемости больных ОЛЛ дальнейшее совершенствование протоколов лечения направлено на разработку дополнительных критериев стратификации пациентов на группы прогностического риска и выделение когорты больных, для которых возможны деэскалация и уменьшение осложнений полихимиотерапии.

Определение минимальной остаточной болезни (МОБ) выявляет популяции опухолевых клеток, находящихся за пределами возможностей цитологических методов исследования. МОБ – это наличие в организме опухолевых клеток, которые невозможно выявить морфологическими методами. Оценка МОБ – это мировой стандарт при определении ответа на лечение и прогноза течения заболевания. Уровень МОБ в костном мозге (КМ) на 15-й день лечения достоверно коррелирует с риском рецидива, а также позволяет выявить пациентов с субоптимальным ответом на индукционную терапию [6–9]. В данной группе больных возможны интенсификация полихимиотерапии и добавление таргетных препаратов, таких как блинантомумаб (анти-CD19/анти-CD3-моноклональное антитело). Оценка уровня МОБ на этапе индукции входит в большинство современных протоколов терапии ОЛЛ у детей [10–13]. Известно, что существуют спорные вопросы с идентификацией бластных клеток на поздних этапах терапии из-за иммунологического сходства с нормальными В-линейными предшественниками (клетки опухоли экспрессируют антигены дифференцировки, характерные для нормального развития В-клеточной линии). В этой ситуации необходимы использование многоцветной проточной цитометрии и выявление аберрантного иммунофенотипа. Оценка МОБ на 15–19-й дни индукционной программы позволяет получать наиболее достоверный результат при использовании 3- и 4-цветной проточной цитометрии [14], что оптимизирует проведение анализа. Следовательно, определение МОБ на 15-е сутки индукции наиболее точно отражает первичный ответ опухолевого клона на основные компоненты терапии (кортикостероиды, антрациклины, винкристин) [15]. Следует также отметить, что важным преимуществом контроля МОБ является факт ее высокой информативности, так как уровень МОБ отражает комплексное влияние биологических и генетических характеристик лейкозных клеток, их микроокружения (внеклеточный матрикс, белки, протеолитические ферменты, факторы роста и цитокины), а также метаболизм противоопухолевых препаратов и реакцию организма больного на эффективность лечения [16]. Максимально детальная и комплексная оценка раннего ответа на терапию позволит улучшить качество жизни больных с хорошим ответом путем уменьшения для них интенсивности терапии без снижения результатов выживаемости, а у больных с неудовлетворительным ответом в ранние сроки интенсифицировать программную терапию. ОЛЛ из В-линейных предшественников встречается наиболее часто (до 85% случаев) среди всей группы острых лимфобластных лейкозов [17–19]. Именно для этого варианта ОЛЛ отработаны и отобраны оптимальные иммунологические панели и алгоритмы определения МОБ [20]. Т-клеточные лейкозы ввиду неспецифичности большинства антигенов, как мембранных, так и цитоплазматических, а также общей гетерогенности цитогенетической картины представляют большие сложности в адекватной оценке МОБ.

Материалы и методы

В исследование включены 117 детей (с 01.02.2010 по 01.01.2019) с впервые установленным диагнозом ОЛЛ и предшественников В-клеток. Все больные получили индукционный курс по протоколу ALL IC BFM 2009. Оценка МОБ и миелограммы проводилась на 15-й день индукционного курса.

Стратификация по группам риска инициально соответствовала критериям протокола ALL IC BFM 2009.

Группа стандартного риска:

Должны быть соблюдены все критерии.

Группа среднего риска:

Группа высокого риска:

Достаточно одного из перечисленных критериев.

При оценке ответа на 15-й день терапии, если отмечалось расхождение в данных между уровнем МОБ и количеством бластов при цитологическом исследовании КМ, уровень МОБ считался превалирующим фактором.

Цитологические критерии ответа по КМ:

Рис. 1. Инициальные группы риска больных ОЛЛ.

Fig. 1. Initial risk groups of patients with acute lymphoblastic leukemia (ALL).

После оценки ответа на кортикостероиды на 8-й день терапии группы риска поменялись: группа стандартного риска осталась без изменения – 41 (35%), группа среднего риска сократилась до 65 (55,6%) и в группу высокого риска вошли 11 (9,4%) пациентов (рис. 2).

Рис. 2. Распределение больных на группы риска в зависимости от ответа на 8-й день терапии.

Fig. 2. The distribution of patients into risk groups depending on response to therapy on the 8th day.

На 15-й день терапии оценка уровня МОБ проводилась в соответствии с критериями группы BFM (табл. 1), при этом МОБ-негативный статус определялся при числе бластных клеток в КМ

Рис. 3. Распределение больных ОЛЛ по МОБ-статусу на 15-й день терапии.

Fig. 3. The distribution of patients with ALL according to the MRD status on the 15th day of therapy.

При оценке ответа на 15-й день терапии методом цитологического анализа пунктата КМ выявлено следующее: в группе стандартного риска ответ М1 зафиксирован у 36 (90%), у 4 (10%) – М2, M3-ответа не было. В группе среднего риска у 49 (75,4%) пациентов отмечен ответ М1, у 13 (20%) – М2 и у 3 (4,6%) – достигнут ответ М3. В группе высокого риска у 5 (45,5%) больных отмечен ответ M1, у 3 (27,3%) – М2 и 3 (27,3%) – М3 (табл. 2).

Таблица 2. Распределение больных ОЛЛ на группы риска в зависимости от цитологического ответа на 15-й день терапии

Table 2. The distribution of patients with ALL into risk groups depending on the cytological response on the 15th day of therapy

Источник