многочисленные кисты печени что делать
Киста печени (код МКБ 10) – это очень распространенное очаговое доброкачественное новообразование печени, представляющее собой полость, заполненную жидкостью, состав которой зависит от вида новообразования. Киста сама по себе не несет никакой серьезной угрозы для здоровья и жизни человека, однако в случае ее разрыва может произойти инфицирование и возникновение нагноения в полости.
Что такое простая киста печени?
Киса обычно локализируется в разных сегментах и связках печени как в глубине, так и на поверхности органа. Размер данного новообразования варьируется от 1-2 мм до 20 и более см. Женщины склонны к развитию кисты печени больше мужчин. Средний возраст возникновения данной патологии – 40-50 лет.
Киста печени: причины возникновения
Выбор терапии или хирургического вмешательства всецело зависит от причины развития опухоли или от ее возбудителя. Киста печени может возникнуть вследствие:
Для того чтобы узнать причины возникновения заболевания, необходимо провести ряд лабораторных исследований, поскольку, только зная корень болезни можно полностью от нее избавиться.
Классификация кист печени
Существует две основные группы кист:
Лечением кисты печени в Юсуповской больнице занимаются лучшие гастроэнтерологи столицы. Благодаря новейшему оборудованию и многолетнему стажу работу наших специалистов, лечение проходит быстро и максимально эффективно.
Киста печени – симптомы и осложнения
Кисты печени небольших размеров не имеют симптомов и редко диагностируются на ранних стадиях. Клинические проявления возникают после достижения кистой более 7 см в диаметре, либо при условии поражения множественными кистами более 20-30% объема паренхимы печени. К основным проявлениям кисты печени относят:
Сама по себе киста маленьких размеров не страшна, однако если не уследить за динамикой ее роста, возможны следующие осложнения:
Киста на печени: опасно ли это, лечение кисты печени
Пациенты с маленькими кистами печени, протекающими бессимптомно, не нуждаются в немедленном лечении, а только должны наблюдать за динамикой роста и развития образования.
Хирургические вмешательства, проводимые на кисте печени, делятся на условно-радикальные, радикальные и паллиативные. К условно-радикальным относятся иссечение стенок кисты и энуклеация кисты. Для выполнения данных операций используется малоинвазивный метод – лапароскопия.
Радикальные методы выполняются по-разному в зависимости от количества новообразований. При единичном (солитарном) образовании радикальным методом удаления кисты является резекция печени. При множественных кистах (поликистозе) проводятся трансплантация печени.
К паллиативным методам хирургического вмешательства относятся операции, заключающиеся в дренировании и опорожнении остаточной полости кисты. При гигантских кистах проводится наложение цистоэнтероанастомоза или цистогастроанастомоза, что подразумевает создание сообщения между полостью желудка и кишечника с полостью кисты.
Для того чтобы диагностировать кисты печени назначается проведение УЗИ и МРТ брюшной полости. Дополнительные исследования, например, анализ крови или биопсия тканей, проводится для того, чтобы дифференцировать, это киста или метастаз печени, поскольку на ультразвуковом исследовании данные новообразования выглядят очень схожими.
Киста печени – это доброкачественная опухоль, полностью поддающаяся лечению. Главное не упустить момент ее появления и контролировать состояние и размер новообразования, чтобы не допустить серьезных последствий.
Команда врачей Юсуповской больницы, основываясь на последних достижениях медицины, составят план адекватной и эффективной терапии, либо назначат метод хирургического вмешательства, подходящий конкретному пациенту сообразно его клинической картине и общему состоянию здоровья.
Бессимптомные кисты печени нуждаются в динамическом отслеживании у гастроэнтеролога или у гепатолога. Как правило, оперативное вмешательство требуется только в случае развития осложнений или гигантских размер кисты.
Киста печени – лечение
Основными показаниями к проведению операции по удалению кисты являются:
Удаление кисты печени может проводиться разными способами – условно-радикальными, радикальными и паллиативными. Радикальные методы применяются редко, поскольку врачи всегда стараются максимально сохранить печень.
Однако в случаях, когда это является необходимостью (если есть подозрение на злокачественных характер новообразования или его паразитарную этиологию), может быть выполнена частичная или тотальная резекция печени с последующей ее трансплантацией.
Диета при кисте печени
Диета при кисте печени исключает следующие блюда и продукты:
Предпочтение следует отдавать продуктам с высоким содержанием клетчатки, растительным жирам, продуктам с повышенным содержанием витаминов группы В и А. Обязательно следует ввести в свой рацион молочные и кисломолочные продукты. Несмотря на то, что при диагнозе киста печени лечение народными средствами и прием всяческих снадобий следует обязательно обсудить врачом, больным абсолютно безопасно пить отвар или чай из ромашки, мяты или шиповника.
Киста печени
Киста печени – очаговое полостное образование печени, ограниченное соединительнотканной капсулой с жидкостью внутри. Киста печени проявляется болевым синдромом в правом подреберье, дискомфортом в эпигастрии, тошнотой, диспепсией, асимметрией живота. Диагностика кист печени основывается на данных ультразвукового и томографического сканирования. Лечение кисты печени может включать ее радикальное удаление (вылущивание, резекцию печени, иссечение стенок кисты) или паллиативные методы (опорожнение, марсупиализацию кисты, создание цистоэнтеро- или цистогастроанастомоза).
МКБ-10
Общие сведения
Киста печени представляет собой доброкачественное полостное образование, заполненное жидкостью, изнутри выстланное слоем цилиндрического или кубического эпителия. Чаще всего кисты заполнены прозрачной жидкостью, не имеющей запаха и цвета; реже кисты печени могут содержать желеподобную массу или жидкость коричневато-зеленого цвета, состоящую их холестерина, билирубина, муцина, фибрина, эпителиальных клеток. При кровоизлияниях в полость кисты печени содержимое становится геморрагическим; при инфицировании – сливкообразным, гнойным.
Кисты печени могут располагаться в различных сегментах, долях и даже связках печени, поверхностно или в глубине; иногда имеют тонкую перемычку (ножку кисты). Диаметр выявляемых кист печени варьирует от нескольких миллиметров до 25 и более сантиметров. В гепатологии и гастроэнтерологии кисты печени диагностируются приблизительно у 0,8 % населения. У женщин кисты печени выявляются в 3-5 раз чаще, чем у мужчин, как правило, в возрасте 40-50 лет. По клиническим наблюдениям, кисты печени могут сочетаться с желчнокаменной болезнью, циррозом печени, кистами желчных протоков, поликистозом яичников, поликистозом почек и поджелудочной железы.
Причины
В вопросе происхождения истинных непаразитарных кист печени нет единого мнения. Часть авторов придерживается взглядов, что кисты образуются в результате воспалительной гиперплазии желчных путей в период эмбриогенеза и их последующей обструкции. Рассматривается связь между возникновением кисты печени и приемом гормональных препаратов (эстрогенов, оральных контрацептивов).
Преобладающей в современной медицине является теория, объясняющая возникновение кист печени из аберрантных внутри- и междольковых желчных ходов, которые в процессе эмбрионального развития не включаются в систему желчных путей. Секреция эпителия этих замкнутых полостей приводит к накоплению жидкости и их превращению в кисту печени. Эта гипотеза подтверждается тем фактом, что секрет кисты не содержит желчи, а полость образования не сообщается с функционирующими желчными ходами.
Ложные кисты образуются вследствие некроза опухолей, травматического повреждения печени, паразитарного поражения печени эхонококком, амебного абсцесса.
Классификация
Понятие «кисты печени» объединяет различные по происхождению нозологические формы. Прежде всего, выделяют истинные и ложные кисты печени.
По количеству полостей различают одиночные и множественные кисты печени. При выявлении кист в каждом сегменте печени говорят о поликистозе печени. Кроме этого, выделяют непаразитарные и паразитарные кисты печени; последние, как правило, представлены эхинококковыми кистами (эхинококкоз печени).
Симптомы кисты печени
Небольшие одиночные кисты печени, как правило, не имеют клинических проявлений. Симптоматика чаще развивается при достижении кистой размера 7-8 см, а также при поражении множественными кистами не менее 20% объема печеночной паренхимы.
В этом случае отмечается чувство распирания и тяжести в правом подреберье и эпигастрии, которые усиливаются после еды или нагрузки. На фоне увеличения кисты печени развиваются диспепсические явления: отрыжка, тошнота, рвота, метеоризм, понос. Среди прочих неспецифических симптомов, сопровождающих развитие кисты печени, отмечают слабость, потерю аппетита, повышенную потливость, одышку, субфебрилитет.
Гигантские кисты печени вызывают асимметричное увеличение живота, гепатомегалию, похудание, желтуху. В ряде случаев киста пальпаторно определяется через переднюю брюшную стенку в виде тугоэластического флюктуирующего безболезненного образования в правом подреберье.
Осложнения
Осложненное течение кисты печени развивается при кровоизлиянии в ее стенку или полость, нагноении, перфорации, перекруте ножки кисты, злокачественном перерождении. При геморрагии, разрыве кисты или прорыве ее содержимого в прилежащие органы развивается острый приступ абдоминальных болей. В этих случаях высока вероятность кровотечения в брюшную полость, перитонита. При сдавлении расположенных рядом желчных протоков появляется желтуха, а при инфицировании – образуется абсцесс печени.
Эхинококковые кисты печени опасны распространением паразитов гематогенным путем с образованием отдаленных инфекционных очагов (например, эхинококковых кист легкого). При распространенном поликистозе печени со временем возможно развитие печеночной недостаточности.
Диагностика
Большая часть кист печени обнаруживается случайно при проведении УЗИ брюшной полости. По данным эхографии киста печени определяется как ограниченная тонкой стенкой полость овальной или округлой формы с анэхогенным содержимым. При наличии в полости кисты крови или гноя, становятся различимы внутрипросветные эхосигналы. В ряде случаев УЗИ печени используется для проведения чрескожной пункции кисты с последующим цитологическим и бактериологическим исследованием секрета.
С помощью КТ, МРТ, сцинтиграфии печени, ангиографии чревного ствола и брыжеечных артерий проводится дифференциальная диагностика кисты печени с гемангиомой, опухолями ретроперитонеального пространства, опухолями тонкого кишечника, поджелудочной железы, брыжейки, водянкой желчного пузыря, метастатическими поражениями печени. При сомнениях в диагнозе выполняется диагностическая лапароскопия. Для исключения паразитарной этиологии кист печени проводятся специфические серологические исследования крови (ИФА, РНГА).
Лечение кисты печени
Пациенты с бессимптомными кистами печени, не превышающими 3-х см в диаметре, нуждаются в динамическом наблюдении гастроэнтеролога (гепатолога). Лечение паразитарных кист печени проводится под наблюдением инфекциониста или паразитолога.
Показаниями к хирургическому лечению кист печени оперативным путем служат:
Все оперативные вмешательства, производимые по поводу кист печени, могут быть радикальными, условно-радикальными и паллиативными.
Прогноз
После радикального удаления солитарных кист печени прогноз в целом благоприятный. После паллиативных вмешательств в различные отдаленные сроки возможны рецидивы кисты печени, требующие проведения повторных лечебных мероприятий. Прогрессирующее увеличение нелеченных кист печени может привести к целому ряду опасных осложнений. В случае распространенного поражения печени возможно наступление летального исхода вследствие печеночной недостаточности.
Киста печени
Киста печени
Киста на печени — доброкачественное образование в виде капсулы, наполненной прозрачной или желтоватой жидкостью. Заболевание диагностируется более чем у 5% людей, а новообразования могут быть как одиночными, так и множественными. Располагаются в разных частях органа и могут иметь как минимальный размер в 1-3 см, так и быть гигантскими — 10-20 см в диаметре. Болезнь может протекать бессимптомно и, как правило, обнаруживается случайно в процессе медицинского осмотра методом УЗИ или КТ. Далее мы подробно рассмотрим, как вылечить кисту на печени, каковы причины и возможные последствия заболевания.
Причины заболевания
Кисты в печени чаще всего диагностируются у взрослых пациентов возрастом 30-50 лет, причем чаще у женщин, чем у мужчин. Они могут быть:
Для записи на прием оставьте Ваш номер телефона
Симптомы кисты печени
Наличие симптомов зависит от того, как быстро растет киста печени. На начальных стадиях заболевание протекает бессимптомно, однако по мере роста чаще возникают следующие признаки:
Характер и интенсивность проявления симптомов меняются в зависимости от размеров, количества и расположения кист. Увеличившиеся образования начинают давить на ткани, сосуды печени и соседних органов, включая диафрагму, желудок и 12-перстную кишку. Из-за этого болит печень, снижается аппетит, появляется тяжесть в животе и сильная слабость.
Поликистоз печени является наследственной патологией и проявляется схожими симптомами, возникающими при значительном поражении органа. В запущенных случаях приводит к острой печеночной недостаточности и даже летальному исходу.
Какие осложнения дает киста в печени
Субкапсулярные кисты небольшого размера не представляют опасности для здоровья и не вызывают дискомфорта, однако с увеличением их размера риск неприятных последствий возрастает в разы. Чем опасна киста печени? Среди возможных осложнений:
Распознать развитие осложнений можно по следующим симптомам:
Когда необходимо обратиться к врачу
Обратиться к специалисту следует, как только появились первые признаки больной печени:
Также поводом для немедленного обращения в скорую являются симптомы острого воспалительного процесса и острая боль, которые могут свидетельствовать о разрыве кисты.
В случаях, когда новообразование имеет небольшие размеры, до 3 см в диаметре, терапия не назначается, однако показан регулярный контроль с использованием УЗИ-диагностики. Увеличение кисты до 7 и более см является показанием к оперативному вмешательству. Операция также показана при кистах меньшего размера в случаях, когда они сопровождаются симптомами, снижающими работоспособность и качество жизни:
Вопросом, как лечить печень занимаются гепатологи, гастроэнтерологи и хирурги. При подозрении на паразитарную кисту также привлекают инфекциониста.
Оперативное лечение кист печени
Лечение кист печени проводится хирургическими методами. При своевременном обращении в клинику применяются малоинвазивные оперативные вмешательства, позволяющие сохранить орган и его функциональность.
На сегодняшний день более 90% операций проводится методом лапароскопии. Суть методики — в удалении кисты микроинструментом под контролем видеооборудования через небольшие отверстия на передней брюшной стенке. Такая операция называется фенестрацией и проводится как при единичных, так и при множественных кистах (поликистоз).
Удаление также возможно путем дренирования новообразования под контролем УЗИ. Такое вмешательство считается наиболее безопасным, так как игла вводится напрямую в образование через межреберное пространство. Кисту дренируют специальной струной, а образовавшуюся полость несколько раз промывают антисептическим раствором.
При несвоевременном обращении к врачам и гигантских размерах кист показана полная резекция печени с последующей пересадкой донорского органа.
Среди преимуществ лапароскопических операций на печени:
Паразитарные кисты печени
Паразитарная киста печени – это патологическое новообразование, появившееся в результате проникновения в капилляры личинок гельминтов. В зависимости от типа паразита существуют два вида кист – эхинококковая и альвеококковая.
Эхинококковая киста печени
Человек может заразиться при контакте с шерстью животных, а также при употреблении немытых лесных ягод и воды из естественных водоемов. Попав в желудок, личинки с током крови переносятся в капилляры печени и там оседают. Постепенно вокруг них формируется капсула с плотной оболочкой.
Альвеококковая киста печени
Заражение происходит аналогично первому случаю. Развитие альвеококковой кисты схоже с эхинококковой. Основные отличия – ее многокамерность и множественное поражение печени, в то время как при эхинококкозе образуется всего лишь одна киста.
Симптомы
Симптоматика заболеваний схожа и зависит только от стадии развития патологии. Киста разрастается медленно, поэтому долгие годы может совершенно не давать о себе знать. На начальной стадии ее могут выявить случайно в ходе обследования по другому поводу.
Как только новообразование достигнет 6–8 см в диаметре, обычно появляются первые клинические симптомы поражения печени:
По мере прогрессирования патологического процесса симптомы нарастают, а состояние пациента усугубляется. В это время у него могут появиться:
Единственная отличительная особенность альвеококковой кисты в этот момент – стойкая желтуха, сохраняющаяся на протяжении многих месяцев. Она вызвана прорастанием узла в желчные протоки.
Диагностика
Сбор анамнеза и осмотр обычно не дают весомых результатов. По ним можно только заподозрить патологию. Основу диагностики составляют следующие лабораторные и инструментальные методы:
Точная и быстрая диагностика способствует своевременно начатому лечению и предупреждению серьезных осложнений (нагноение кисты, ее разрыв и развитие печеночной недостаточности).
Лечение
Медикаментозное лечение кист возможно только на начальной стадии заболевания и сводится к назначению следующих групп препаратов:
Универсальной схемы лечения не существует. Врач при назначении препаратов руководствуется состоянием пациента и клинической картиной заболевания.
При неэффективности консервативных методов лечения или наличии кист больших размеров необходимо хирургическое вмешательство, а при невозможности удаления – дренирование и промывание полостей растворами антипаразитарных препаратов. После лечения пациента ставят на пожизненный диспансерный учет.
Доброкачественные очаговые образования печени: возрастные психосоматические аспекты
Непаразитарные кисты печени (НКП) относятся к доброкачественным очаговым образованиям печени и представляют собой полость (или полости) в печени, заполненную жидкостью. Повсеместно отмечается рост заболеваемости НКП, что связано главным образом
Непаразитарные кисты печени (НКП) относятся к доброкачественным очаговым образованиям печени и представляют собой полость (или полости) в печени, заполненную жидкостью.
Повсеместно отмечается рост заболеваемости НКП, что связано главным образом с широким использованием современных методов диагностики, позволяющих визуализировать интраструктуру печени: ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), ангиографии и пр. По данным H. Sancher et al. (1991), НКП выявляют у 5–10 % населения. При этом у женщин они встречаются в 3–5 раз чаще. Заболевание, как правило, развивается в период между 30 и 50 годами жизни.
Причины возникновения НКП до настоящего времени до конца не выяснены. Так, по мнению Е. Moschowitz, R. Virchow, образование кист связано с воспалительной гиперплазией желчных путей в момент эмбриогенеза с последующей их обструкцией. S. Henson и соавторы считают, что данный процесс служит основой новообразования.
В настоящее время преобладает мнение, что кисты печени возникают из аберрантных желчных ходов, т. е. во время эмбрионального развития не происходит подключения к системе желчных путей отдельных внутридольковых и междольковых желчных ходов. Отсутствие инволюции этих ходов и является причиной развития кист печени, в результате секреции их эпителия в них постепенно происходит накопление жидкости, и они превращаются в кисту. Такое происхождение кист печени подтверждается тем, что в секрете нет желчи, кроме того, кисты печени почти никогда не сообщаются с нормальными желчными ходами. Многие ученые исходят из того, что поражение кистами печени является либо самостоятельной генетической единицей с аутосомальной доминантной наследственностью, либо кистозные изменения различных органов вызываются единым генетическим дефектом с различной распространенностью.
Обсуждается также возможность возникновения кист печени при приеме некоторых лекарственных препаратов (эстрогены, пероральные контрацептивы).
Выделяют истинные и ложные кисты. Истинные кисты отличаются от ложных наличием на внутренней поверхности эпителиального покрова из цилиндрического или кубического эпителия. Ложные кисты развиваются обычно после травмы.
Общепринятой классификации кист печени не существует. На практике наиболее удобной представляется классификация НКП, предлагаемая А. А. Шалимовым и соавторами (1993), согласно которой НКП различают следующим образом:
К осложнениям относят: нагноение, кровотечение в полость кисты, разрыв стенки, портальную гипертензию, механическую желтуху, печеночную недостаточность. При разрыве кисты возможны вторичная инфекция, образование наружных и внутренних свищей, перекрут ножки кисты. Эти осложнения встречаются в 5% случаев. Злокачественные перерождения наблюдаются редко.
Считается, что клиническая картина НКП скудна и неспецифична. Чаще всего кисты печени случайно выявляются при УЗИ органов брюшной полости. Проявления болезни зависят от размера кисты, ее локализации, а также от воздействия кисты на соседние органы. Увеличение кисты приводит и к атрофическим изменениям ткани печени.
Наиболее распространенной жалобой при солитарных кистах печени является боль в верхнем правом квадранте или в эпигастральной области. Боль во многих случаях носит постоянный характер. Пациенты также отмечают быстро наступающее чувство насыщения и дискомфорт в животе после приема пищи.
Раньше важным симптомом считалось обнаружение при пальпации умеренно напряженного массивного опухолевидного образования, смещающегося при дыхании вместе с печенью. Сообщалось, что доступные пальпации кисты печени обычно прощупываются как тугоэластические и легко флюктуирующие безболезненные опухоли. Следует отметить, что даже крупные кисты печени недоступны пальпации из-за расположения глубоко в паренхиме печени или локализации на диафрагмальной поверхности органа.
Появление других, также неспецифических симптомов: слабости, повышенной потливости, потери аппетита, тошноты, одышки — обычно связывают с увеличением размеров кист, но, вероятнее всего, это следствие реагирования других органов — желчного пузыря, двенадцатиперстной кишки и др.
Разнообразие и неспецифичность клинических симптомов диктуют необходимость обследования пациента с целью определения или исключения сопутствующей соматической и психической патологии.
НКП в первую очередь следует дифференцировать с паразитарными кистами. Для этого выполняют специфические серологические исследования крови (реакция непрямой гемагглютинации и иммуноферментного анализа на эхинококкоз). В ряде случаев возникает необходимость дифференциальной диагностики с гемангиомой, цистоаденомой, ретроперитонеальными опухолями, опухолями кишки, брыжейки, поджелудочной железы, водянкой желчного пузыря и метастатическими опухолевыми поражениями печени.
Поликистоз печени часто сочетается с поликистозом почек, поджелудочной железы, яичников. Поликистоз печени, как и солитарная киста, чаще протекает бессимптомно и выявляется случайно при обследовании по поводу другой патологии. В большинстве случаев течение заболевания благоприятное. Клинические симптомы наблюдаются при прогрессировании заболевания, что, как правило, происходит после 40–50 лет. При увеличении объема поликистозных образований больные жалуются на дискомфорт в правом подреберье и эпигастрии, изжогу, отрыжку, что связывают с давлением увеличенной печени на соседние органы. В ходе исследования определяется гепатомегалия. Пальпаторно: печень плотная, бугристая. Функциональные пробы печени обычно не изменяются. Нарушение синтетической функции печени выявляют на поздних стадиях при выраженном перерождении печеночной паренхимы. При массивном распространении процесса, когда происходит замещение большей части паренхимы печени, развивается терминальная печеночная недостаточность. Ситуация усугубляется хронической почечной недостаточностью — исходом поликистоза почек.
Ведущее место в диагностике НКП занимает эхография, благодаря высокой информативности, безвредности и общедоступности этого метода. Эхографически кисты печени представляют собой отграниченные тонкой стенкой (1–2 мм) полости с безэхогенным внутренним пространством, что объясняется разностью плотности жидкости и паренхимы печени. Форма их может быть круглой или овальной. Диагноз основывается на следующих признаках, выявляемых с помощью УЗИ: 1) наличие четких, ровных контуров с хорошо различимой задней стенкой; 2) отсутствие внутренних отражений; 3) выявление усиления эхо-сигналов за образованием.
При наличии внутрипросветной перегородки УЗ-изображение кисты печени может иметь пятнистый рисунок. При осложненных кистах (кровоизлияние или инфицирование), когда выявляются внутрипросветные «эхо»-сигналы, трудно исключить злокачественную опухоль. В сомнительных случаях используют КТ, МРТ, ангиографические и радиологические методы исследования. В определенных ситуациях считается целесообразным проведение чрескожной пункции кисты под контролем УЗИ с последующим бактериологическим и цитологическим исследованием материала.
Традиционно проблемой НКП занимались хирурги, которые разрабатывали методы диагностики и тактику хирургического лечения. В поле зрения хирурга больные с НКП попадали при выявлении очагового образования печени, при этом хирургическое лечение получали пациенты с осложнениями и неосложненными кистами, превышающими 5 см в диаметре.
Терапевтическая тактика при НКП до сих пор не разработана. Целью нашей работы было изучение терапевтических, возрастных и психосоматических аспектов НКП.
Представленный материал базируется на результатах обследования 93 больных (72 женщины и 21 мужчина) в возрасте от 20 до 82 лет, средний возраст — 56,9+11,3 лет. Больные были разделены на две группы по возрастному признаку.
Солитарная НКП была выявлена у 37 человек, 56 больных НПК имели две и более кисты. Средний возраст больных с солитарными кистами печени (27 женщин и 10 мужчин) составил 53,5+11,6 лет. Средний возраст больных с множественными кистами печени составил 59,3+10,6 лет (р Таблица 2. Клинические результаты применения хофитола и эглонила
В анализах крови на фоне двухнедельной терапии отмечалось снижение уровня печеночных ферментов — АСТ и АЛТ, достоверно (р
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.