миопия прогрессирует что делать
Прогрессирующая близорукость
Обычная близорукость иногда может приобретать формы, приводящие к серьезной потере зрения. К таким заболеваниям относится прогрессирующая миопия — патология, при которой зрение неуклонно снижается, что в конце концов может привести к полной слепоте. Такому заболеванию подвержены преимущественно дети и подростки, в период роста глазного яблока и часто нагружающие глаза чтением, работой за компьютером и играми на смартфоне.
Что это такое?
Официальное определение называет прогрессирующей близорукостью болезнь, при которой наблюдается снижение остроты зрения на 1 диоптрию в год, а иногда больше. По своей сути это нарушение зрения относится к числу патологий рефракции, то есть способности роговицы и хрусталика преломлять световые лучи, а затем фокусировать их на поверхности сетчатки. Для близорукости, которую в офтальмологии называют миопией, характерно смещение фокуса вперед: он располагается не на сетчатке, а перед ней.
Важно! Главный признак близорукости — ухудшение остроты зрения при попытке разглядеть расположенные вдали предметы, а то, что находится на близком расстоянии, визуализируется четко. Для больных с таким диагнозом характерен специфический близорукий прищур, которым они пытаются компенсировать недостаток зрения.
В отличие от обычной близорукости, при прогрессирующей миопии наблюдается более активная деформация глазного яблока. Оно вытягивается по передне-задней оси, и такая деформация продолжает прогрессировать, несмотря на прилагаемые усилия к устранению провоцирующих факторов.
Если вовремя не обнаружить прогрессирование миопии, существует вероятность повреждения внутриглазных структур, прежде всего сетчатки. Она будет чрезмерно натягиваться, пока нагрузка не приведет к ее отслоению и разрыву. Эти осложнения провоцируют быструю, практически моментальную утрату зрения. При миопии степень рефракционных нарушений может достигать даже 30 диоптрий.
Классификация близорукости
В офтальмологии прогрессирующая близорукость делится на несколько разновидностей в зависимости от присущих ей особенностей. Например, по показателям степени зрительного нарушения она бывает:
В зависимости от причин развития патологии близорукость делят на следующие виды:
В отдельные группы выделены подвиды прогрессирующей миопии, появление которых обусловлено специфическими или неспецифическими, системными или локализованными заболеваниями:
Полезно знать! Близорукость может достаточно быстро прогрессировать. В медицине зафиксированы случаи, когда снижение зрения на 10-20 диоптрий могло произойти меньше чем за месяц. Такая форма практически не поддается коррекции.
Причины прогрессирующей миопии
Причин, почему близорукость прогрессирует, может быть несколько. Практически всегда в основе проблемы лежит генетическая предрасположенность к миопии, умноженная на влияние внешних провоцирующих факторов. Генетически обусловленными могут быть дефекты аппарата аккомодации, например, атрофия или гипертрофия глазодвигательных мышц, врожденное утолщение роговицы или хрусталика, а также удлиненная форма глазного яблока.
Стимулирующие и травмирующие причины прогрессирования миопии одинаковы для детского и преклонного возраста:
Спровоцировать резкое ухудшение зрения могут гормональные сдвиги, которые происходят в подростковом возрасте и у людей, вошедших в стадию старения, а также перенесенные инфекционные и воспалительные заболевания глаз.
Полезно знать! Прогрессирующая форма миопии — это не просто плохое зрение, но и масса ограничений для больных. Им нежелательно употреблять некоторые продукты, заниматься спортом связанным с поднятием тяжестей, боксом и единоборствами.
Диагностика
Чтобы подтвердить прогрессирующую близорукость, необходимо комплексно обследовать функциональное состояние и физиологию глаз в течение периода времени. При сравнении полученных в разное время данных врач сможет увидеть, что заболевание развивается, и определить, с какой скоростью это происходит.
Для этого проводят:
Дополнительно проводят уточняющие диагностические процедуры, результаты которых помогут врачу подобрать оптимальные схемы терапии и способы коррекции зрения. Как правило, бывает достаточно УЗИ глаз, компьютерной кератотопографии и офтальмо- и рефрактометрии.
Методы коррекции
В настоящее время офтальмологам удалось создать комплекс мер, чтобы прогрессирующая близорукость перестала развиваться, а зрение полностью восстановилось. В него входит:
В оптической коррекции используются съемные устройства с линзами, диоптрии которых соответствуют степени снижения зрения. Если прогрессирующей формой миопии страдает ребенок до 18 лет, единственным способом скорректировать его зрительные функции становятся очки или контактные линзы.
Важно! Ношение контактных линз обязывает больного внимательнее относиться к здоровью глаз и проверять состояние роговицы до 4 раз в год.
Чтобы прогрессирующая миопия не развивалась стремительно или вовсе приостановилась, пациенту назначают препараты для комплексного улучшения здоровья глаз:
Дополнительно рекомендуется пересмотреть рацион больного, включив в него больше источников витаминов и микроэлементов, особенно ретинола, аскорбиновой кислоты, цинка, кальция и железа.
Если консервативные методы оказались бессильны, а для способности нормально видеть требуется все более мощная коррекция, прибегают к радикальным методам лечения. Среди них – хирургическое вмешательство (склеропластика). Операция такого типа не помогает вернуть остроту зрения, но позволяет приостановить прогрессирование близорукости. Суть вмешательства состоит в укреплении стенок глазного яблока и защите его от растяжения.
В случае если лазерную коррекцию провести пациенту нельзя. Прибегают к радикальному методу лечения прогрессирующей рефракционной близорукости, которая возникла на фоне изменений со стороны хрусталика. Это его замена интраокулярной линзой. Врач может подобрать искусственный хрусталик со световыми фильтрами, мультифокальными и асферическими свойствами. Операцию по замене хрусталика проводят под местным обезболиванием. Сначала врач разрушает на фрагменты «родной» хрусталик, затем извлекает его, с помощью специального инжектора вводит в подготовленную полость линзу. Эти манипуляции выполняют с помощью факоэмульсификатора и фемтосекундного лазера.
Результатат операции по замене хрусталика заметен сразу, однако полное восстановление зрения происходит спустя 5-7 дней. Реабилитация после такого вмешательства продолжается до 6 недель.
Прогноз
Прогнозы при прогрессирующих формах близорукости всецело зависят от быстроты обнаружения заболевания и принятых мер по его устранению. По статистике, около 45% пациентам удается успешно сдерживать патологическое снижение зрения, выполняя рекомендации врача по гигиене зрения, питанию, гимнастике и приему лекарственных средств. 52% людей, у которых миопия была обнаружена в раннем детстве, успешно затормозили ее развитие путем простого дозирования нагрузки на глаза, выполнения гимнастики и ношения очков.
Как замедлить прогрессирующую близорукость у детей
Содержание статьи:
Близорукость – одно из самых распространенных офтальмологических заболеваний у детей и подростков, при котором теряется способность четко видеть предметы вдали. Проблемы со зрением могут быть врожденными либо приобретенными. Зачастую развитие болезни начинается в возрасте 6-12 лет, когда глаза ребенка подвергается чрезмерным нагрузкам в процессе чтения, письма, просмотра телевизора или использования компьютера и телефона. В основном же возникновение миопии связывают с такими причинами, как:
Эта патология, так же, как и другие болезни, всегда начинается с легких форм, поэтому очень важны регулярные профилактические осмотры у специалиста. При ранней диагностике миопии лечебные рекомендации дают наилучший результат. На приеме специалист решит вопрос с коррекцией зрения и даст рекомендации.
При слабой степени миопии ребенку по совету специалиста следует придерживаться таких правил:
В некоторых случаях перечисленные процедуры оказываются достаточно эффективными, чтобы остановить развитие болезни у детей. Если рефракция пациента за год усиливается на 0.5-1.0 Диоптрию, то это указывает на увеличение аксиальной длины глаза и прогрессирование миопии. Опасность прогрессирующей миопии заключается в том, что по мере прогрессирования увеличивается риск офтальмологических заболеваний в будущем с риском необратимого снижения зрения. Отслойка сетчатки, макулопатия, глаукома и катаракта – вот возможный перечень осложнений при близорукости, риск которых многократно увеличивается по мере увеличения степени миопии. При прогрессировании миопии использования стандартной профилактики всегда недостаточно, всегда нужна коррекция. Для подобных случаев врачи имеют в запасе ряд других действенных методов, способных противостоять этому процессу.
Методы лечения прогрессирующей миопии у детей
Если у ребенка диагностирована близорукость, ни в коем случае нельзя медлить, ведь чем раньше выявить проблему, тем выше шансы успешного исхода. Полностью устранить миопию невозможно, поэтому лечение данной патологии в первую очередь должно быть направлено на ее коррекцию, замедление ее прогрессирования и восстановление зрительных функций. При любой степени миопии используют комплексную терапию, которая позволяет взять заболевание под контроль, и на практике показывает самые эффективные результаты.
Все о близорукости
Узнайте больше о близорукости: причины, симптомы, особенности диганостирования, профилактики и лечения. Читайте познавательную статью на нашем сайте.
Основными методами лечения детской близорукости являются очки и контактные линзы. Они позволяют корригировать миопию, и подходят детям любого возраста. Независимо от степени миопии, самым важным условием является постоянное использование ребенком назначенной коррекции. Не допускаются такие варианты, когда половину дня ребенок носит очки, а к вечеру снимает их и находится дома без коррекции. Или, например, использование очков или контактных линз только в будни, а на выходные – отсутствие коррекции, чтобы «глаза отдохнули». Напротив, для физиологической работы мышц глаза, коррекция должна использоваться все время бодрствования ребенка. Именно поэтому врач совместно с родителями выясняют особенности дневного распорядка ребенка, его увлечения, занятия спортом, отношения со сверстниками и т. д. И только тогда принимается решение в пользу очков или контактных линз.
Существенной проблемой, является нежелание ребенка носить очки. Как правило, это нежелание связано с опасением насмешек со стороны сверстников или невозможностью заниматься подвижными видами спорта и танцами. Если в процессе общения выявляются вышеупомянутые факты, то нет никакой необходимости «давить» на ребенка и заставлять пользоваться очками. В этом случае обоснованной рекомендацией становятся контактные линзы. К сожалению, в обществе есть распространенное заблуждение – контактные линзы не подходят детям. Конечно, это не так.
Во-первых, дети могут носить такие же линзы, как и взрослые, так как размеры глаз школьника не отличаются от размера глаз взрослых.
Во-вторых, ряд исследований продемонстрировали высокий уровень безопасности использования контактных линз детьми. Риск осложнений оказался ниже, чем у взрослых. Это связано с тем, что дети находятся под контролем родителей и не нарушают режим ношения и правила ухода за линзами. Ну и наконец, контактные линзы позволяют ребенку чувствовать себя более уверенно и свободно. Нет риска сломать или потерять линзы, появляется возможность заниматься спортом и подвижными играми и при этом хорошо видеть, ходить в школу и не стесняться плохого зрения. В этом случае доктор и родители могут быть уверенными, что ребенок будет в коррекции на протяжении всего дня.
Сейчас в ряде стран, в том числе и в России, появились мягкие контактные линзы ежедневной замены, которые позволяют не только добиться хорошего качества зрения, но и могут замедлить прогрессирование близорукости. Эффект этих линз связан с наличием сложной оптической системы, которая дает результат независимо от условий освещенности, в которых находится ребенок. Таким образом, ко всем преимуществам контактных линз можно добавить и замедление прогрессирования близорукости. Чем раньше ребенок с диагнозом миопия начинает пользоваться этими линзами, тем больше вероятность, что близорукость у него не разовьется до средней и высокой степени.
Если ребенку нравится идея ношения очков, то нельзя забывать, что не все очки одинаково эффективны в замедлении прогрессирования миопии. Наиболее эффективным типом линз для корректирующих очков считаются особые бифокальные дизайны.
Медикаментозное лечение
На сегодняшний день одним из эффективных методов в отношении замедления прогрессирования миопии считается атропин в низких концентрациях. Однако, он не получил широкого распространения. В первую очередь это связано с ограниченной доступностью этого препарата, а также есть опасения, что после отмены атропина возможен так называемый «эффект отскока», то есть быстрое прогрессирование миопии на протяжении первого года после окончания его использования.
Остальные препараты носят скорее вспомогательный характер и лишь дополняют комплекс мероприятий по коррекции зрения и остановке прогрессирования близорукости.
Препаратами, улучшающими работу зрительной системы, являются:
Важно! Подбором соответствующих медикаментом занимается врач. Он же определяет порядок приема средств и дозировку по каждому препарату.
Аппаратные процедуры – широко применяются в рамках комплексного лечения близорукости у детей.
В офтальмологии существуют такие методы аппаратной терапии, как:
Инфракрасная (лазерная) – в основе лежит воздействие инфракрасным лазером, который помогает улучшить питание тканей глазного яблока, эффективно устраняет спазм аккомодации.
Электростимуляция оказывается воздействие слабыми электрическими импульсами на нервно-мышечный аппарат, часто используется в случае дегенеративных процессов в сетчатке глаза или зрительном нерве.
Вакуумный массаж – усиливает кровоток, повышает кровоснабжение, также способствует расслаблению зрительных органов и улучшению гидродинамики глаз.
Комплекс компьютерных программ – на сегодняшний день существует много способов исправить дефекты зрения с помощью таких программ, как Relax-2, Цветок, Чибис, Контур, Паучки и др. При комплексной терапии могут снизить зрительное утомление и повысить работоспособность глазных мышц.
Магнитотерапия – применяется для стимуляции кровообращения, и предотвращения кислородного голодания тканей глаза, помогает устранить отёк и воспаление. Дополнительно могут назначаться электрофорез и массаж воротниковой зоны.
Данные методики могут облегчить симптомы сопутствующих миопии состояний таких как нарушения аккомодации и бинокулярного зрения. Доказательная медицина не располагает данными об эффективности этих методов в части замедления прогрессирования миопии
По итогу, чем более разносторонним будет подход к лечению болезни, тем больше шанс нормализации состояния ребенка.
Как восстановить зрение ребенку при близорукости?
Читайте полезную информацию о восстановлении зрения, о современных методах коррекции в нашей статье.
Лечение миопии хирургическим путем применяется в тех случаях, когда ее прогрессирование происходит слишком быстро, либо если она перешла в высокую стадию. При высокой степени миопии и/или темпах прогрессирования более 1.0 Диоптрий в год выполняют специальную операцию – склеропластику, которая способствует укреплению глазной оболочки (склеры) и препятствует ее растяжению. Порой только после хирургического вмешательства удается блокировать развитие патологии.
Радикальным способом достижения чёткого зрения при миопии, является лазерная коррекция зрения. Однако, по причине того, что зрительная система формируется до 18 лет, данный способ к детям не применяется. Следует отметить, что лазерная коррекция зрения не устраняет риски необратимого ухудшения зрения в будущем, связанных с миопией и кратно возрастающих при ее высоких степенях. Таким образом, не стоит пренебрегать методами торможения прогрессирования миопии в надежде на лазерную коррекцию зрения после 18 лет.
Полностью ликвидировать болезнь в детском возрасте нельзя, но благополучно остановить ее развитие возможно. Только систематическое наблюдение у офтальмолога, использование оптических средств коррекции с доказанной в отношении замедления прогрессирования миопии эффективностью, комплексное лечение и несложная профилактика позволят ребенку остановить прогрессирование болезни и полноценно развиваться.
Ничто в этой статье не должно быть истолковано как медицинский совет или заменять рекомендации медицинского работника. По конкретным вопросам обращайтесь к своему офтальмологу.
Почему прогрессирует близорукость у взрослых
Евгения Васильевна Голубева,
зам.главного врача ОПТИК СИТИ,
детский офтальмолог
В настоящее время основной причиной развития близорукости считают аномальное развитие соединительной ткани, напряжение аккомодации при работе на близком расстоянии и нарушение бинокулярного баланса (фории). Чаще всего с данной проблемой сталкиваются люди, которые имеют специальность, связанную с постоянным зрительным напряжением.
Миопия у взрослых
В зрелом возрасте миопия проявляется на фоне некоторых общих заболеваний, инфекций, отравлений рядом токсинов, гормональных нарушений. Может происходить рост имеющейся близорукости во время беременности, в это же время иногда возникают изменения сетчатки, требующие неотложного вмешательства.
В среднем и старшем возрасте присоединяются деструктивные изменения в стекловидном теле, уплотнение хрусталика, постепенное увеличение внутриглазного давления.
Наиболее опасной является злокачественная миопия, которая является не столько аномалией рефракции, сколько тяжелым инвалидизирующим заболеванием. Изменения сетчатки приводят к значительному снижению зрения, невозможности выполнять привычные профессиональные и даже бытовые действия.
Кто в группе риска?
Чаще всего прогрессирование миопии возникает у взрослых, испытывающих повышенное зрительное напряжение не только на близком расстоянии, но и в целом имеющих зрительное утомление.
Частота выявления миопии больше у людей, работающих за компьютерами, у бухгалтеров, программистов, менеджеров, швей, часовщиков, ювелиров, но встречаются и случаи прогрессирования миопии у водителей-дальнобойщиков, таксистов и пилотов. Людям данных профессий необходимо проходить диспансерное наблюдение каждые 1-2 года. Настоятельно рекомендуется наблюдение у врача-офтальмолога и при эндокринных заболеваниях, патологии почек, сердечно-сосудистых заболеваниях.
Провоцирующие факторы:
Всегда ли это миопия?
В последние десятилетия функциональных расстройств становится все больше. Только при специализированном обследовании возможно выявление истинной причины ухудшения зрения. Компания ОПТИК СИТИ располагает возможностью проведения диагностики нарушений аккомодации на современном компьютерном приборе «Аккомодографе». Результаты исследования выдаются сразу после его проведения в наглядной, понятной даже для пациента форме. Анализ результатов АКГ позволяет выбрать оптимальный вид коррекции, назначить медикаментозное или аппаратное лечение.
Очки при прогрессирующей миопии
Приобретение очков без подбора недопустимо, так как может наоборот усугубить нарушения. Первое время пациент отмечает улучшение зрения вдаль, но достаточно быстро наступает адаптация и возможно дальнейшее ухудшение состояния.
При обследовании врач или оптометрист выявит возможные состояния нарушений аккомодации, конвергенции, бинокулярного зрения, а возможно и нарушения рефракции (например, миопию, анизометропию, астигматизм).
Современные виды очковых линз позволяют скорректировать аномалии рефракции, улучшить переносимость очков при сложной коррекции, уменьшить напряжение при длительной работе с компьютером. Для сложных случаев коррекции наши специалисты используют индивидуальное изготовление линз по технологии Freeform, линз с разгрузкой аккомодации, призматических линз, офисных и прогрессивных линз.
В некоторых случаях может потребоваться консультация и обследование у других специалистов. Ведь порой расстройство зрения является лишь первым проявлением общих заболеваний.
Профилактика прогрессирования близорукости у взрослых
Комплексный подход к профилактике прогрессирования миопии позволяет минимизировать негативные последствия миопии у взрослых.
Прогрессирование миопии: обновление доказательной базы
В статье представлен широкий обзор существующей научной доказательной базы по вопросу прогрессирования миопии и методов его контроля
Введение
В последние годы были предприняты огромные усилия для проведения исследований, направленных на замедление прогрессирования близорукости, а также на изучение природы, механизмов и этиологии близорукости, которые необходимы для оптимизации и улучшения работы в этом направлении.
По мере накопления эмпирических доказательств развивались и методы контроля миопии, используемые специалистами в своей практике. Врачи-офтальмологи и оптометристы находятся в идеальном положении: они могут на современном уровне консультировать и давать рекомендации пациентам, у которых уже прогрессирует миопия или есть риск ее развития, вне зависимости от того, занимаются ли они сами контролем близорукости или нет. Как бы то ни было, сильная гетерогенная природа заболевания и постоянно растущий массив научных данных представляют значительную трудность при необходимости быть в курсе последних веяний и лучших клинических рекомендаций.
В этой статье мы суммируем данные, полученные в ходе исследований в областях, которые имеют ключевое клиническое значение касательно типичных проявлений и факторов риска дебюта и прогрессирования миопии, а также механизмов и эффективности доступным специалистам вмешательств, предназначенных для замедления ее развития. Поскольку факторы риска, анамнез и клинические результаты варьируют от случая к случаю, невозможно предоставить точный «рецепт» для диалога между оптометристом и пациентом на обозначенную тему. Тем не менее мы надеемся, что данная статья обогатит познания специалистов, с тем чтобы они уверенно могли вести искусный, полноценный и обогащающий диалог при таких, например, часто задаваемых вопросах, как «До какой степени будет расти близорукость у моего ребенка?» и «Насколько эффективно данный метод сможет замедлить рост близорукости у нашего ребенка?», а также поможет им выявлять тех пациентов, которым смогут помочь новые методы контроля близорукости.
Дебют миопии
В настоящее время мы не располагаем концепцией, которая позволяла бы рассчитать риск миопизации ребенка; однако такой инструмент был бы крайне полезен с точки зрения скрининга и раннего вмешательства. Прогнозирование дебюта миопии требует невероятно сложного комплексного исследования и больших клинических ресурсов, тем не менее специалисты могут использовать широкий спектр доказательств для общего понимания типичного течения миопии и риска для ребенка для того, чтобы дать советы по терапии и предлагать изменения образа жизни и (или) окружающей среды), которые способны отсрочить или полностью блокировать дебют заболевания.
В большинстве популяций эмметропизация ведет к четкому лептокуртическому (пиковому) распределению рефракции к шести годам, хотя сохраняется перекос в сторону гиперметропии [1]. С этого момента встречаемость миопии существенно увеличивается [2, 3]. В популяциях стран Восточной Азии наблюдается относительно постоянная встречаемость миопии среди пациентов 6–15 лет [4]. В то же время в исследовании, проведенном в Великобритании (в которой встречаемость заболевания уверенно низкая), был выявлен поздний дебют миопии (после 16 лет) [5]. Тем не менее более современные данные по этой стране говорят о том, что дети все раньше и раньше становятся близорукими, так что доля миопов в возрастной когорте 10–16 лет за последние 50 лет практически удвоилась [6].
Дети с предмиопией, как правило, имеют высокую выраженность гиперметропии по сравнению со своими сверстниками без нее; это прослеживается с возраста до 4 лет до начала развития близорукости [7]. Есть рекомендация рассматривать следующий критерий, при котором риск предрасположенности к миопии высокий: гиперметропия, меньше либо равная +0,75 дптр в возрасте 6 лет; +0,50 дптр в возрасте 7–8 лет; +0,25 дптр в возрасте 9–10 лет; эмметропия в возрасте 11 лет [8].
Проспективные векторы развития рефракционных и биометрических показателей у детей также могут дать нам клинические подсказки относительно возможной миопизации их глаз. «Переходная фаза» быстрых рефракционных и биометрических изменений может длиться вплоть до 4 лет до момента дебюта близорукости [7], в это время отмечается относительно внезапное снижение дальнозоркости, не похожее на более спокойное ее уменьшение у тех детей, у которых рефрактогенез идет к эмметропии [7, 9]. Подобным образом результаты исследования говорят нам о том, что дебют миопии обычно предваряется значительным увеличением длины передне-задней оси (ПЗО) глаза, старт этому процессу может быть положен уже за три года до возникновения близорукости, при этом наибольшая скорость удлинения ПЗО фиксируется за год до начала развития близорукости. [10].
Наличие близоруких родителей в семье ребенка – тоже фактор риска [11]. У ребенка с одним близоруким родителем оценочный коэффициент шансов развития миопии составляет 2,91, а с двумя – 7,79 [11]. Этнические различия, связываемые с распространенностью миопии в популяции, также последовательно коррелируют с генетическим набором факторов риска [12]. Нам известно, что наибольшая распространенность близорукости наблюдается среди жителей стран Восточной Азии, за ними следуют жители Юго-Восточной Азии, темнокожее население неафриканских стран и люди, проживающие на Среднем Востоке и в Северной Африке [4].
Более 150 генетических локусов миопии идентифицированы к настоящему времени, что говорит об очень сложном наследственном механизме [12]. Однако текущий рост миопизации детей нельзя объяснить одной только генетикой, и отождествленные локусы ответственны лишь за небольшую долю варьирований рефракционных ошибок [12, 13], что говорит нам о сильном взаимодействии генетических и энвироментальных факторов [15].
Последние исследования поддерживают идею о том, что увеличение времени, проводимого ребенком на улице, помогает в профилактике миопии [11, 16–18], при этом каждые 80 дополнительных минут на свежем воздухе коррелируют с 50%-м снижением вероятности дебюта миопии в течение года [17]. Насколько эти данные применимы к той или иной стране, неизвестно, а механизмы, которые при этом задействованы для профилактики близорукости, изучены плохо, хотя ряд исследователей выдвигают теории о некой роли интенсивности света, спектральной композиции [19], диоптрической среды [20]. Корреляция с работой на близком расстоянии (менее 20 см) в течение длительного времени (более 45 мин) также может иметь место [21]. Хотя точные энвиронментальные корреляты еще требуют определения, результаты исследований поддерживают идею о том, что пациентам с риском развития миопии лучше бы увеличить время нахождения на улице и ограничить периоды зрительной работы на близком расстоянии.
Прогрессирование миопии
Факторы, которые определяют скорость прогрессирования миопии и значение итоговой рефракции, мы понимаем очень плохо, поэтому никто не может предсказать, как будет идти развитие миопии, хоть с какой-нибудь долей уверенности. Тем не менее не стоит считать бесполезными публикации, в которых описываются факторы риска, – они дают возможность выявлять детей, у которых большая вероятность развития миопии высокой степени или атипично большая скорость ее прогрессирования, поскольку чем раньше начнутся терапевтические мероприятия, тем благоприятнее исход.
Как правило, миопия прогрессирует вплоть до подросткового возраста, после чего к 20 годам рефракция стабилизируется, хотя у некоторых людей развитие близорукости происходит и во взрослые годы [22]. Ранний дебют миопии – это фактор, который очень сильно коррелирует с высокой скоростью ее прогрессирования, вне зависимости от других факторов риска [23]. Скорость прогрессирования миопии обычно со временем замедляется, в ранние годы она выше (так, за год у детей в возрасте 6–9 лет она может увеличиться на 0,50–1,00 дптр, а у детей старше 10 лет – на 0,35–0,75 дптр) [13]. Тем не менее в зависимости от дизайна исследования наблюдалось варьирование этой переменной: она ниже в тех работах, основанных на изучении популяции или школьников [23–26]. По имеющимся данным, у детей, живущих в европейских странах, скорость прогрессирования миопии ниже, чем у их сверстников из азиатских стран [7, 27], хотя в ряде исследований значительное этническое влияние на эту переменную не было выявлено [28, 29]. Кроме того, замедление прогрессирования близорукости с возрастом не происходит с постоянным коэффициентом, то есть мы имеем нелинейные или нелогарифмические картины замедления; вместо них скорость развития близорукости резко падает за 4,5 года до стабилизации рефракции пациента [30].
Данные, полученные в ходе исследований роли окружающей среды в прогрессировании близорукости и длительности этого процесса, менее достоверные, чем в отношении вопросов их влияния на дебют миопии [25, 31, 32]. Несмотря на наличие метаанализа исследований [25], который привел к выводу, что увеличение времени, проводимого ребенком на улице, не оказывает эффекта в сторону замедления прогрессирования близорукости в уже миопическом глазу [16], недавнее проспективное исследование показало, что на самом деле увеличение времени нахождения на свежем воздухе оказывает защитное действие в отношении прогрессирования заболевания [17]. Известные науке сезонные вариации в скорости прогрессирования миопии также наводят на мысль о том, что большая длительность прогулок оказывает терапевтический эффект [27, 33, 34], так что у нас есть некоторые основания советовать тем, у кого уже началось прогрессирование близорукости, как можно больше гулять, причем каждый день.
Подобным образом, нет однозначного мнения о том, насколько наличие миопии у родителей влияет на скорость прогрессирования заболевания у их ребенка [31, 35]; тем не менее считается, что значение миопии у ребенка в той или иной степени все же определяется генетическими факторами [36]. Поэтому, хотя изучение рефракционного статуса родителей может дать некоторое представление относительно того, есть ли у ребенка риск миопизации, знание значений близорукости в семье, вероятно, имеет большую пользу при оценке итоговых значений рефрактогенеза [13]. У детей, проживающих в городах, в семьях с высоким доходом [35, 37], а также у девочек может наблюдаться более высокая скорость прогрессирования миопии [27], хотя опять же данные смешанные [34] и их предсказательная сила неясна.
Наибольшую обеспокоенность специалистов вызывают случаи, когда миопия достигает высокой степени. Наличие близорукости у родителей считается фактором риска высокой миопии [39], хотя в ряде исследований также было показано, что возраст, в котором происходит дебют миопии, является наиболее сильным предиктором высокой степени миопии [23, 40, 41]. Неудивительно, что есть возможность некого прогноза длительности процесса прогрессирования заболевания. Например, в одном исследовании было показано, что у 87% детей, которые имели высокую миопию в 11 лет, ее дебют произошел в возрасте 7 лет или ранее, а длительность прогрессирования составила более 4 лет [23]. Тем не менее одно исследование, проведенное в Великобритании, говорит о меньшем влиянии возраста, в котором начала развиваться близорукость, поскольку он помогает объяснить лишь 15% случаев вариативности степени миопии [42].
В настоящее время появляются графики кривых прогрессирования аметропий и увеличения осевой длины глаза [43]; они основаны на нормах, выведенных из популяционных исследований. Насколько они применимы к другим популяциям с отличающимися факторами риска, нам неизвестно, но есть надежда, что в ближайшие годы мы увидим более сильную верификацию, распространение и индивидуализацию подобных инструментов для применения в оптометрической практике.
Прогрессирование: патологические последствия
Миопия любой степени несет повышенный риск миопической макулопатии, отслойки сетчатки, глаукомы, катаракты [20], хотя риск повышается с ростом значения близорукости. В то же время, поскольку «низких» миопов в популяции много, именно они вносят один из основных вкладов в долю всех патологий, вызываемых миопией [44]. Например, в Австралийском исследовании глаз в Голубых горах (Australian Blue Mountains Eye Study) было выяснено, что лица с миопией менее 5,00 дптр составили 43% случаев миопической макулопатии [45].
Известный риск патологий, сочетанный с ростом распространения миопии, вызвал повышенный интерес исследователей к изучению методов интервенций для замедления прогрессирования заболевания. Однако, поскольку связанные с ним патологии, как правило, дебютируют гораздо позднее, конкретных данных о том, действительно ли замедление прогрессирования миопии снижает риск патологических ее проявлений, у нас не будет еще долгие годы. Тем не менее это логично предположить, учитывая «дозу» корреляции между патологиями и степенью миопии, а также возможные этиологические механизмы, запускаемые при структурных изменениях тканей в миопическом глазу [44]. Поэтому вполне можно сказать, что профилактика слишком сильного удлинения ПЗО должна снизить воздействие роста глаза на его структуры, а недавнее моделирование показывает, что замедление прогрессирования миопии на одну диоптрию способно уменьшить риск миопической макулопатии на 40% [44]. С этической точки зрения решение о том, предпринимать ли меры по контролю миопии, представляет классическую медицинскую дилемму «риск – польза» [46], и, что важно, его нужно принимать с полным пониманием рисков вмешательства.
Методы замедления прогрессирования миопии: механизмы и эффективность
Несмотря на известные осложнения миопии, большинство специалистов по-прежнему по всему миру назначают близоруким однофокальные очки и контактные линзы [47]. Однако потихоньку растет число случаев применения методик контроля миопии [48].
Важно понимать, что данные исследований показывают нам лишь среднюю эффективность, и поэтому нет никаких гарантий, что вам удастся добиться такого же уровня замедления прогрессирования миопии, – его результаты варьируют от ребенка к ребенку. В силу нелинейной природы прогрессирования близорукости и варьирования результатов методов его замедления у нас нет возможности определить заранее, какие значения приняла бы миопия без ее контроля; то есть может случиться так, что даже при использовании одного из возможных методов заболевание быстро прогрессирует, но без контроля оно развивалось бы еще быстрее. Ну и наоборот, если прогрессирование остановилось или замедлилось, степень замедления может быть частично или целиком объяснена натуральными процессами, а не вмешательством специалиста.
Помимо этого, нужно быть внимательными при использовании усредненных данных и потому, что методы контроля миопии обычно демонстрируют наивысшую эффективность лишь в первый год их применения, а само прогрессирование миопии замедляется естественным образом с ростом возраста ребенка.
Недокоррекция
Нерандомизированное исследование в 1960-е годы [49] способствовало популяризации практики недокоррекции, и долгое время считалось, что нужно снижать аккомодационное усилие при зрительной работе на близком расстоянии. А недавние исследования показали, что индуцирование миопичекого дефокуса может достоверно и предсказуемо замедлять рост глаза у животных [50], так что среди специалистов снова пошли разговоры о том, что недокоррекция – полезная штука для детей. Однако другие исследования с грамотным дизайном, при которых детям назначалась недокоррекция вдаль силой +(0,50–0,75) дптр, выявили либо отсутствие влияния на прогрессирование миопии, либо даже его ускорение по сравнению с контрольной группой, в которой дети носили очки с полной коррекцией аномалии рефракции [51–54]. Поэтому создание оптимального ретинального изображения с помощью полной коррекции миопии в центральном поле зрения считается наиболее благотворным, и оптометристам следует назначать полную коррекцию, если, конечно, нет клинических показаний для обратного [55].
Пока неясно, влияет ли на прогрессирование миопии некоторая отсрочка первой коррекции слабой миопии (менее 1,00 дптр), хотя исследование 12-летних детей в Китае показало, что у некорригированных детей прогрессирование миопии было на 0,25 дптр ниже за два года, чем в контрольной группы, в которой детям была назначена полная коррекция. [56] Тем не менее переносить эти данные на клиническую практику следует с осторожностью, поскольку достигаемое благо не столь велико, и оптометристу нужно отдавать приоритет коррекции аметропии и достижению максимальной остроты зрения [57].
Традиционные контактные линзы
В миопических глазах обычно присутствует относительная периферическая гиперметропия, когда близорукость откорригирована однофокальными очками, а это может быть дальнейшим стимулом для увеличения осевой длины глаза [13]. Учитывая это, предпринимались различные попытки с помощью оптических средств перенести изображение на периферии сетчатки так, чтобы оно располагалось перед ней, поскольку считалось, что есть некий механизм, который определяет признаки дефокуса в таком случае и дает команду на предотвращение увеличения длины ПЗО [58].
Моделирование оптических схем говорит нам о том, что контактные сферические линзы создают периферическое миопическое смещение (по сравнению с однофокальными очковыми линзами) [59], а это теоретически должно защищать ребенка от прогрессирования миопии. Однако веских доказательств то, что обычные мягкие контактные линзы замедляют или ускоряют прогрессирование близорукости, нет [30, 60–62]. Есть данные о том, что линзы с низким показателем пропускания кислорода (Dk/t) связаны с увеличением прогрессирования миопии по сравнению с линзами с высоким Dk/t [63, 64]; тем не менее любой из наблюдавшихся в этих исследованиях эффект вряд ли имеет клиническую значимость. Подобным образом, подобранные в соответствии с формой роговицы жесткие газопроницаемые (ЖГП) линзы практически не оказывают влияния на осевую длину глаза [65], а вероятный контроль миопии в ранних исследованиях [66, 67], скорее всего, объясняется уплощением роговицы под линзой.
Очковые линзы для контроля миопии
Предлагалось использовать для контроля миопии обычные бифокальные и прогрессивные очковые линзы. Были проведены исследования их эффективности, выдвигались теоретические обоснования о том, что они снижают задержку аккомодации или требование аккомодации при работе на близком расстоянии, а также о том, что аддидация может создавать относительный периферический миопический сдвиг, по крайней мере в верхней зоне сетчатки [68]. Однако результаты этих исследований, в которых изучались различные очковые линзы, продемонстрировали широкую вариабельность (разброс примерно 5–50% замедления прогрессирования) [13], а терапевтический эффект часто имел ограниченное клиническое значение (меньше 0,25 дптр). Такой разброс результатов, возможно, объясним ограничением площади дефокуса или его значения, нечетким следованием пациентами инструкций, ограничениями на периферии поля зрения [69], а более заметный терапевтический эффект наблюдался у детей с высокой задержкой аккомодации и эзофорией вблизи [70]. Учитывая такое смешение фактов, в настоящее время принято рассматривать очковую коррекцию как средство второй линии в терапии прогрессирующей миопии, то есть для тех случаев, когда нет возможности применить контактные линзы или другие методы контроля [57].
В Великобритании сейчас появились новые очковые линзы, которые разработаны специально для снижения относительного периферического дефокуса, но пока ни одному их производителю не удалось получить сертификат CE именно для контроля миопии. Проводились исследования ряда дизайнов, но с неубедительными результатами [71, 72], хотя один асимметричный дизайн продемонстрировал некоторую эффективность (снижение прогрессирования миопии на 0,25 дптр за год) при применении у детей из стран Азии, у которых родители были близорукими [71]. В настоящее время ведутся исследования ряда новых очковых линз, в частности линз DIMS – создающих дефокус многосегментых линз (defocus incorporated multiple segment), использование которых позволило достичь снижения скорости прогрессирования миопии на 52% на протяжении двух лет (на 0,44 дптр) и уменьшения увеличения длины ПЗО на 62% (0,34 мм) по сравнении с однофокальными линзами, которые носили дети контрольной группы [73].
Мягкие контактные линзы для контроля миопии
Мягкие мультифокальные контактные линзы с мультифокальной или асферической оптической схемой показали обнадеживающие результаты в контроле миопии у детей [74], хотя некоторые из этих линз были разработаны для коррекции пресбиопии. Такие линзы варьируют по параметрам и дизайну, но в настоящее время только линзы с центром для дали формально изучались в деле контроля миопии. Эти линзы предназначены для обеспечения четкого зрения вдаль; к периферии у них происходит рост положительной оптической силы (прогрессивный дизайн), либо они имеют кольцевой дизайн оптических зон, так что миопический дефокус сменяется коррекцией вдаль [13]. Цель применения таких линз – это создание относительной периферической миопии, хотя аберрации высших порядков, включая сферическую (а они есть у большинства мультифокальных линз), также могут вносить свой вклад в контроль миопии [75].
Хотя в исследованиях, в ходе которых изучалось влияние мультифокальных МКЛ на замедление прогрессирования миопии, обычно участвовали схожие популяции (дети в возрасте 7–18 лет с миопией слабой и средней степени), зато отличались протоколы исследований, типы дизайнов линз, срок динамического наблюдения [13], а ношение коммерчески доступных линз оценивалось лишь в небольшом ряду работ [74, 76–78], так что существуют серьезные трудности при попытке прямого сравнения результатов и выработке заключений об эффективности в обычной, не клинической популяции. Тем не менее Международный институт миопии (International Myopia Institute) опубликовал отчет о методах контроля миопии [13], в котором были рассчитаны средние величины из восьми исследований, опубликованных в период с 2011 по 2016 год; в нем говорится, что существует возможность снижения на 38% прогрессирования миопии и на 37,9% – увеличения длины ПЗО. Данные исследований последовательно показывали снижение удлинения ПЗО, при этом в ряде работ более выраженным было замедление прогрессирования миопии в диоптриях, нежели снижения роста осевой длины в миллиметрах, в других работах – наоборот, хотя в большинстве эффект был примерно одинаковым [13].
Месячные линзы для коррекции пресбиопии используются для контроля миопии за пределами своего предназначения, хотя в настоящее время появились имеющие маркировку CE однодневные линзы для контроля миопии. Первой их выпустила компания CooperVision – это линзы MiSight, затем компания Visioneering Technologies, представив свои контактные линзы NaturalVue.
В линзах MiSight имеется крупная центральная зона с двумя периферическими концентрическими терапевтическими зонами с положительной оптической силой +2,00 дптр [74]. Недавно были опубликованы результаты хорошо спланированного трехлетнего рандомизированного двойного маскированного клинического исследования с участием 109 детей в возрасте 9–12 лет. Согласно им у детей, которые носили линзы MiSight, наблюдалось снижение прогрессирования миопии на –0,73 дптр (уменьшение на 59%) и осевой длины на 0,32 мм (уменьшение на 52%) по сравнению с детьми из контрольной группы, которые носили линзы серии Proclear [74].
Линзы NaturalVue появились на рынке Великобритании в начале 2019 года, они обладают увеличенной глубиной фокуса, первоначально их создавали для пресбиопов. У этих линз маленькая зона для дали, ее окружает зона с положительной оптической силой, причем значение ее быстро нарастает, и к периферии аддидация становится очень сильной. Такой дизайн создает эффект маленькой диафрагмы, в результате увеличивается глубина фокуса, благодаря чему пресбиоп способен четко видеть вблизи в пределах 3 дптр. Эти линзы имеют разрешение CE для использования их в целях контроля миопии благодаря наличию аддидации на периферии; однако у нас пока мало данных по применению ее в этом качестве, не проводились рандомизированные клинические испытания, к настоящему времени есть только отчеты о конкретных случаях, когда они выступали в этой роли [79].
Ортокератология
При ортокератологии применяются жЖГП-линзы обратной геометрии; их надевают на время сна для изменения формы роговицы, это позволяет днем обходится без средств коррекции зрения [80–87]. Данные исследований говорят о том, что сочетание уплощения центральной зоны роговицы и усиления кривизны средней ее периферии, возникающее в результате ортокератологии, создает относительную периферическую миопию, что обладает эффектом контроля миопии. Метаанализы показывают нам, что ортокератология позволяет замедлить увеличение ПЗО глаза в среднем на 48% [88, 89], данные отдельных исследований составляют диапазон 32–63% [84, 86, 87], а это, как мы обсуждали выше, наиболее критично для снижения риска дальнейших патологических последствий миопии. Ортокератология, в силу физиологических ограничений процесса уплощения роговицы, способна откоректировать миопию до 4,50–5,00 дптр. Однако Чарм (Charm) и Чо (Cho) [86] сообщали о том, что удалось добиться снижения прогрессирования близорукости на 0,87 дптр и увеличения ПЗО на 0,32 мм в течение двух лет по сравнению с контрольной группой – и это у детей с миопией 5,75 дптр и выше, у которых, собственно, ортокератологические линзы «убрали» 4,00 дптр, а остаток корригировался днем с помощью однофокальных очков. Это говорит нам о том, что ортокератология обладает возможностью помогать детям с миопией любой степени.
Атропин
К атропину сегодня обращены умы многих специалистов, эффективность в отношении контроля миопии изучают в постоянно растущем числе клинических исследований, в ряде стран его применяют на практике. Первоначально этот препарат использовали, исходя из той точки зрения, что в этиологии миопии существенную роль играет аккомодация, а атропин обладает циклоплегическим эффектом. Однако потом выяснили, что препарат результативно контролирует миопию у цыплят, и пришли к мнению, что он управляет прогрессированием близорукости не через аккомодационный механизм [90]. Точный же механизм пока не известен, хотя исследования на других животных наводят на мысль о том, что он действует через клеточные механизмы, которые вовлечены в сигнальные процессы роста глаза [90].
Все исследования показывают, что атропин замедляет прогрессирование рефракционной ошибки, но есть ряд вопросов относительно его способности уменьшать увеличение длины ПЗО. Например, было показано что 1,0%-й раствор атропина существенно снижает прогрессирование миопии у детей в течение двух лет [91], однако специалистов тревожит существенный эффект отскока, наблюдающийся после отмены препарата. В недавнем клиническом исследовании изучались последствия воздействия раствора в таких концентрациях, как 0,5, 0,1 и 0,01%, и последняя оказалась наиболее эффективной на протяжении пятилетнего периода (общий прогресс миопии составил –1,38 дптр по сравнению с –1,83 дптр в группе, где использовали 0,1%-й раствор атропина, и –1,98 дптр в группе, где был назначен 0,5%-й его раствор). Концентрация 0,01% также показала наименьший эффект отскока и побочные эффекты по сравнению с более высокими концентрациями; также незатронутыми были острота зрения вдаль и вблизи [92]. Требуется проведение дополнительных исследований для выяснения механизма действия атропина, его влияния на увеличение длины ПЗО и его безопасности.
Заключение
Существуют множественные положительные аспекты замедления прогрессирования миопии, когда даже снижение на одну диоптрию оказывает значительное влияние на вероятность развития глазных патологий в будущем [44]. В настоящее время ведутся множественные исследования, в которых разрабатываются новые и отлаживаются существующие методы контроля миопии, так что в будущем в нашем распоряжении будет большое число инструментов терапии пациентов. Важно всем нам оставаться в курсе развития ситуации по мере появления новых данных исследований и методов контроля близорукости.
Список литературы
Авторы: Ф. Крукшенк, д-р филос., оптометрист, преподаватель оптометрии в Манчестерском университете, руководитель клиники контроля миопии при Манчестерском университете (Манчестер, Великобритания); Н. Логан, д-р филос., преподаватель оптометрии кафедры наук о жизни и здоровье Астонского университета (Бирмингем, Великобритания)
Перевод: И. В. Ластовская
Статья опубликована в журнале Optometry Today (02.01.2020). Перевод печатается с разрешения редакции
Copyright © РА «Веко»
Печатная версия перевода статьи опубликована в журнале «Современная оптометрия» [2020. № 2 (132)].