микрохирургический невролиз возвратного гортанного нерва что это такое
Тиреоидэктомия
Тиреоидэктомия — это оперативное вмешательство, направленное на полное удаление щитовидной железы. Экстрафасциальная тиреоидэктомия считается операцией сложной, требующей соответствующей квалификации и практического опыта хирурга.
Тотальная тиреоидэктомия требует пожизненной заместительной гормонотерапии после проведения.
Выполнить тиреоидэктомию щитовидной железы можно в многопрофильной клинике ЦЭЛТ!
Наши хирурги имеют на своём счету десятки успешно проведённых операций этого направления. Они располагают всеми необходимыми знаниями о строении и расположении щитовидной железы и её заболеваниях. Осложнения тиреоидэктомии будут сведены к минимуму при обращении в ЦЭЛТ!
операция, консультация анестезиолога и наркоз, пребывание и питание в стационаре, перевязки, наблюдение хирургом в течение месяца.
Как выполняется тиреоидэктомия?
После того как подготовительные процедуры закончены и состояние пациента позволяет прогнозировать благоприятный исход хирургического вмешательства, назначают его дату. Как уже упоминалось, операция требует мастерских действий эндокринного хирурга и проводится под общим наркозом. Операция может быть выполнена под местной анестезией, при этом хирург может проверять, не повредил ли он возвратный гортанный нерв. Современные методы проведения тиреоидэктомии позволяют свести этот риск к минимуму.
Доступ к ЩЖ обеспечивается через поперечный разрез в области шеи. Правильное выделение ветвей гортанного нерва и паращитовидных желёз является наиболее важной манипуляцией при проведении операции. Повреждение этих структур может привести к серьезным осложнениям.
После удаления щитовидной железы мягкие ткани зашиваются и устанавливается дренажная трубка. Она необходима для отвода жидкости в первые сутки — на следующий день её удаляют.
Доверяя своё здоровье специалистам ЦЭЛТ, Вы делаете правильный выбор!
Микрохирургический невролиз возвратного гортанного нерва что это такое
А.Д. Каприн, В.И. Чиссов, А.К. Голубцов, И.В. Решетов, А.П. Поляков, А.Б. Рябов, О.В. Пикин, В.Ю. Карпенко, М.В. Ратушный, О.В. Маторин, М.М. Филюшин, И.В. Ребрикова, П.А. Никифорович
Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П.А. Герцена ― филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский радиологический центр» МЗ РФ, г. Москва
Поляков Андрей Павлович ― кандидат медицинских наук, руководитель отделения микрохирургии, Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П.А. Герцена ― филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский радиологический центр» МЗ РФ
125284, г. Москва, 2-й Боткинский проезд, д. 3, тел. +7-967-076-04-48, e-mail: Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
Реферат. Метастатических формы высокодифференцированного рака щитовидной железы (ВДРЩЖ) до сих пор не имеют четких стандартов лечения. Местно-распространенные формы высокодифференцированного рака щитовидной железы (ВРЩЖ) с прорастанием гортани, трахеи и пищевода встречаются с частотой от 1 до 16%. Пациенты с отдаленными метастазами составляют, по данным разных авторов, около 4,2-9% от всех больных РЩЖ. Тактика лечения данных пациентов остается дискутабельной, однако накоплен значительный опыт лечения данной патологии. В данной статье представлен многолетний опыт работы нашего отделения в данной области.
Ключевые слова: высокодифференцированный рак щитовидной железы, регионарные метастазы, метастаз рака щитовидной железы в кости и легкие, реконструкция грудной стенки.
Введение
Основными факторами риска неблагополучного прогноза у пациентов со злокачественными новообразованиями щитовидной железы является наличие экстратиреоидного и отдаленного метастазирования, возраст >45 лет и ряд других факторов.
Местно-распространенные формы высокодифференцированного рака щитовидной железы (ВРЩЖ) с прорастанием гортани, трахеи и пищевода встречаются с частотой от 1 до 16% среди больных с данной опухолью. Тяжесть и объем поражения при местно-распространенных РЩЖ диктует применение специфических хирургических подходов. Пациенты с отдаленными метастазами составляют, по данным разных авторов, около 4,2-9% от всех больных РЩЖ. До сих пор не существует единого мнения относительно тактики лечения пациентов с отдаленными метастазами РЩЖ, несмотря на то, что многими исследователями был сделан вывод о том, что комплексная терапия таких больных, включающее хирургическое лечение отдаленных метастазов, приводит к улучшению прогноза и качества жизни пациентов [1, 2]. Ряд других исследований свидетельствует о том, что удаление отдаленных метастазов практически не влияет на продолжительность жизни, однако повышает ее качество, избавляя пациента от страданий [3]. При проведении любых хирургических вмешательств одной из основных задач является профилактика возможных осложнений.
Материалы и методы
Накоплен опыт лечения 314 пациентов, которым выполнялись разные варианты хирургических вмешательств в связи с местно-распространенным и метастатическим РЩЖ. Все больные прооперированы на клинической базе МНИОИ имени П.А. Герцена за период с 2000 по 2016 гг. В исследование включались пациенты с папиллярным, фолликулярным и медуллярным РЩЖ. Для проведения более глубокого сравнительного анализа и статистической обработки полученных данных, все больные были распределены на четыре клинические группы.
Во вторую группу объединены данные о 120 пациентах, которым были выполнены хирургические вмешательства, в связи с местно-распространенным и метастатическим раком щитовидной железы (ТЗN1а-bМо; Т4N1аМо; Т4N1bМо). Во второй клинической группе пациентов, также как и в группе 1, преобладал папиллярный рак ― 87,5% наблюдений, а частота медуллярного рака составила 10% наблюдений. Данный факт свидетельствует о том, что при понижении дифференцировки опухолевых клеток увеличивается количество больных с большим распространением первичного очага и более обширным метастатическим поражением.
В третью клиническую группу включены данные о 73 пациентах, которым были выполнены операции по поводу метастазов рака щитовидной железы в контралатеральные лимфатические узлы шеи и/или л/у передне-верхнего средостения, а также рецидива метастазов, после предшествующего хирургического или комбинированного лечения: ТЗN1а-bМ0-1, Т4а-bN1а-bМ0-1. В третьей клинической группе лидирующее положение по частоте занимает папиллярный рак ― 83,6% наблюдений, частота медуллярного рака ― 8,2% наблюдений.
В четвертую клиническую группу включены данные о 20 больных, которым были проведены операции по поводу отдаленных метастазов рака щитовидной железы различных локализаций (ТЗN1a-bМ1, Т4a-bN1а-bМ1). Как и в остальных группах у пациентов 4 клинической группы преобладал папиллярный рак ― 55,0% наблюдений, медуллярный рак встречался гораздо чаще ― 25,0% наблюдений.
Условное разделение пациентов на клинические группы по наибольшему проявлению заболевания позволило объединить методики выполняемых операций, направленных на зону первичной опухоли (1 клиническая группа), на зоны регионарного метастазирования и ложе опухоли (2 клиническая группа), зоны регионарного метастазирования в т.ч. 7 группу лимфатических узлов (3 клиническая группа), метастазы РЩЖ в отдаленные органы и мягкие ткани (4 клиническая группа).
Результаты
Главным методическим приемом в первой клинической группе пациентов было обеспечение радикальности вмешательства путем расширения объема удаляемых тканей и комбинирования с резекциями прилегающих органов и тканей: внутренней яремной вены, общей и наружной сонной артерии, передних мышц шеи, кивательной мышцы, возвратного гортанного нерва, щитовидного и перстневидного хряща, трахеи и др. (табл. 1).
Таблица 1. Хирургические вмешательства в I группе
Микрохирургический невролиз возвратного гортанного нерва что это такое
На стороне поражения нерва все внутренние (собственные) мышцы гортани оказываются парализованными. Если наружная перстнещитовидная мышца, иннервируемая наружной ветвью верхнего гортанного нерва, сохраняет активность, она растягивает парализованные голосовые складки и отводит в парамедианное положение.
При неполном параличе приводящих мышц парез единственной отводящей мышцы голосовых складок (задней перстнечерпаловидной мышцы) превалирует в картине поражения. Эта одно- или двусторонняя форма пареза известна как парез задней мышцы (posticus paresis). При наблюдении больных с параличом голосовых складок желательно использовать также метод стробоскопии. Если в процессе наблюдения появляются колебания слизистой оболочки, то это говорит о начавшемся восстановлении функции пораженного нерва, которое является благоприятным прогностическим признаком.
Односторонний парез возвратного нерва
а) Симптомы и клиника. Поражение возвратного нерва часто диагностируется случайно и проявляется в острой фазе умеренной или тяжелой дисфонией. Позднее голос частично восстанавливается. Серьезные признаки обструкции дыхательных путей обычно отсутствуют, появляясь лишь при тяжелой физической нагрузке. Пациенты не могут брать высоких нот или повысить голос.
б) Диагностика. При ларингоскопии выявляют неподвижную голосовую складку, находящуюся в парамедианном или латеральном положении на одной стороне. Для установления причины поражения необходимо полное ларингоскопическое, фониатрическое, неврологическое и рентгенологическое исследование.
в) Лечение. Если лечение заболевания, которое явилось причиной паралича голосовой складки, не приводит к восстановлению ее функции, проводят голосовую терапию, с тем чтобы восстановить полноценное смыкание голосовых складок за счет активации сохранившихся нервно-мышечных единиц на стороне поражения и стимуляции подвижной голосовой складки на противоположной стороне.
Двусторонний пареза возвратного нерва
б) Причины и механизмы развития представлены в таблице ниже.
в) Диагностика. Диагноз основывается на результатах ларингоскопии. При двустороннем поражении возвратного гортанного нерва голосовые складки располагаются в парамедианном положении.
г) Лечение двустороннего паралича возвратных нервов:
• Восстановление нормальной проходимости дыхательных путей имеет первостепенное значение. К трахеотомии и введению канюли с разговорным клапаном прибегают лишь при тяжелом диспноэ, т.е. когда максимальный выдыхаемый поток воздуха достигает уровня ниже 40% от нормального для данного пациента. Многим больным удается избежать трахеотомии благодаря воздержанию от физической нагрузки, в покое они обычно справляются с диспноэ.
• Если спонтанная ремиссия не наступает, показано хирургическое расширение надгортанника. Его можно выполнить через 10-12 мес. после появления картины пареза. К операции прибегают у тех больных, у которых имеется постоянное диспноэ и ограничена физическая активность или если после наложенной трахеостомы пациент хочет избавиться от разговорного клапана. Хирургическую коррекцию рекомендуют выполнять путем частичной аритеноидэктомии и задней хордэктомии.
Принципы резекции черпаловидного хряща (частичная аритеноидэктомия) и задней хордэктомии с наложением швов со стороны просвета гортани:
а, б Часть голосового отростка, выступающая в просвет гортани, резецирована с помощью лазера, а разрез эластического конуса продолжен в латеральном направлении до перстневидного хряща.
в Заднюю часть голосовой складки рассекают треугольным разрезом и резецируют подлежащую голосовую мышцу.
г, д Лоскут, выкроенный на задней части голосовой складки основанием вниз, подшит латерально к складке преддверия (желудочковая складка), и тем самым созданы оптимальные условия для заживления (д),
т.е. без отложения фибрина и образования грануляций. Передняя часть голосовой складки еще может смыкаться с контралатеральной голосовой складкой и участвовать в фонации.
Принципы операции. Операцию выполняют эндоскопически с помощью СO2-лазера. Часть голосового отростка менее подвижного черпаловидного хряща, вызывающую обструкцию просвета расположенного ниже перстневидного кольца, резецируют (частичная аритеноидэктомия) и рассекают эластический конус на всем протяжении до перстневидного хряща. Рассекают заднюю часть голосовой складки и резецируют часть голосовой мышцы (задняя хордэктомия).
Нижнюю часть подскладочной слизистой оболочки подшивают латерально ко дну желудочка гортани (морганиев желудочек) и складке преддверия. Формирование зияющего промежутка в заднем отделе голосовой щели и сохранение передней части голосовой складки позволяет сохранить контакт голосовых складок и возможность фонации.
P.S. Чем шире зияние промежутка в заднем отделе голосовой щели после операции, тем хуже восстанавливается фонация.
Наряду с хирургическим вмешательством проводится коррекция дефекта речи путем восстановления голоса на уровне голосовой щели или складок преддверия.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Сегодня мы ответим на самые распространенные вопросы пациентов с сахарным диабетом, которые любят путешествовать.
Остеопороз – заболевание скелета, характеризующееся снижением костной массы и как следствие переломами при минимальной травме.
О том, что у меня диабет, я узнал случайно, когда проходил диспансерное обследование на работе. У меня не было никаких жалоб, я ощущал себя совершенно здоровым. В анализе крови выявлено повышение сахара крови – 6.8 ммоль/л. Меня направили к эндокринологу. Доктор сказала, что это выше нормы (норма меньше 6.1 ммоль/л) и нужно провести дополнительное обследование: тест с сахарной нагрузкой. Мне измерили сахар натощак (он снова был выше нормы – 6.9 ммоль/л) и дали выпить стакан очень сладкой жидкости – глюкозы. При измерении сахара крови через 2 часа он был также выше нормы – 14.0 ммоль/л (должен быть не более 7.8 ммоль/л). Также я сдавал анализ крови на гликированный гемоглобин (показывыает «средний» уровень сахара за 3 месяца). Он был тоже высоким – 7 % (а допускается не более 6%).
Операции на щитовидной железе относятся к технически сложным видам хирургического вмешательства, это связано с тесным взаимоотношением с жизненно важными, малыми по размеру анатомическими структурами, вариантами топографического расположения этих структур; спаечным процессом в зоне операции при рецидивных заболеваниях ЩЖ.
Несмотря на широкoе распространение и детальную разработку методики операций на ЩЖ, послеоперационные осложнения остаются серьезной проблемой для хирурга, выполняющего вмешательство на ЩЖ.
Уровень современных знаний и стремление к повышению безопасности вмешательств с сохранением качества жизни больных требуют ужесточения контроля точности при выполнении хирургических вмешательств на щитовидной железе и других органах шеи. Все это может быть достигнуто улучшением метода хирургического лечения пациентов с заболеваниями данного органа.
Riddell V.H. выделяет следующие, наиболее распространённые причины повреждения ВГН во время операции:
Другие причины ближайшей или поздней дисфункции возвратного гортанного нерва включали термическое повреждение вследствие использования коагулятора, ишемию и формирование рубцовой ткани вокруг нерва. Кроме того, при выполнении расширенной тиреоидэктомии возникают определённые условия, повышающие риск повреждения ВГН. К ним относятся тиреоидэктомии с футлярно-фасциальным иссечением лимфоузлов по поводу рака щитовидной железы, смещение нерва большим шейным, загрудинным зобом, а также повторные оперативные вмешательства на шее.
Диагноз пареза (паралича) ВГН обычно устанавливается на основании клинических, ларингологических (прямая и непрямая ларингоскопия) и электромиографических данных.
Операции на щитовидной железе и на органах шеи требуют особенно высокой квалификации хирурга и относятся к хирургическим вмешательствам высшей категории сложности.
В Международном Центре Охраны Здоровья хирургическое лечение опухолей щитовидной, паращитовидной железы, кист шеи выполняют хирурги высокой квалификации имеющие огромный опыт в хирургической тиреоидологии.
Повреждение возвратного гортанного нерва сопровождается следующими симптомами: осиплость, утомляемость голоса, потеря голоса, поперхивание, сухой приступообразный кашель и др.
По данным отечественной и зарубежной литературы повреждение возвратного гортанного нерва и паралич голосовых связок – наиболее частое осложнение при расширенных и повторных операциях на щитовидной железе, по поводу диффузно токсического, многоузлового зоба, рака щитовидной железы и рецидивного зоба. Частота этого осложнения при первичных операциях в общей хирургической практике достигает 15%, а при повторных операциях доходит до 40% наблюдений.
Для того чтобы исключить это осложнение в нашей клинике, в хирургии щитовидной и паращитовидной железы используется микрохирургическая техника и мониторинг целостности возвратного гортанного нерва с использованием аппарата «NIM NEURO 3.0-Medtronic» (США) по оригинальной трехэтапной методики мониторирования доктора Б.Т. Насимова.
Мониторинг возвратного нерва при операциях на шее позволяет уменьшить вероятность осложнений, связанных с повреждением возвратного нерва с 15% (в практике других клиник) до 1% и менее.
Как показывает опыт, применение этой технологии сводит риск повреждения возвратного нерва при операциях на щитовидной железе практически к нулю, что служит гарантией безопасности оперативных вмешательств.
Процесс мониторирования возвратного гортанного нерва в ходе оперативного вмешательства визуально контролируется на мониторе. Появление кривых на мониторе устройства амплитудой свыше 100 мА является подтверждением анатомической и функциональной целостности ВГН- сохранности ГОЛОСА.
После операции все протоколы мониторирования распечатываются. Один экземпляр вкладывается в историю болезни каждого пациента, второй экземпляр с разъяснениями выдается на руки пациенту.
Мониторирование ВГН на всех этапах хирургического вмешательства позволяет хирургу более активно и уверенно применять энергетические методы гемостаза: монополярная коагуляция, Ligasure, биполярный пинцет, УЗ диссектор, что в свою очередь позволяет достигнуть надежного гемостатического эффекта (меньше кровотечение).
Преимущества
Ваш голос важен так же, как Ваша внешность, манеры, текст вашего выступления. Это тот инструмент, с помощью которого вы донесете свое сообщение до аудитории. Взаимопонимание между Вами и вашей аудиторией зависит от ваших голосовых и речевых данных.
Клиническая анатомия и особенности невозвратного гортанного нерва в хирургии щитовидной железы. Клинический случай
Полный текст:
Аннотация
В последние десятилетия отмечается значительный успех в хирургии щитовидной железы, однако частота развития пареза гортани вследствие повреждения возвратного гортанного нерва остается высокой. Детальное изучение разных вариантов топики нерва – одно из направлений, дающих возможность снизить его травматизацию. Невозвратный нижний гортанный нерв является редкой анатомической особенностью, которая выявляется при операциях на щитовидной железе в 0,3–1% случаев. Несмотря на такую редкую встречаемость, к сожалению, атипичное расположение невозвратного гортанного нерва создает предпосылки для его ятрогенного повреждения. В статье проведен анализ литературы, описаны причины возникновения, связь с аномалией магистральных сосудов и клиническое значение. Описаны два случая выявления невозвратного нижнего гортанного нерва в хирургической клинике ФГБУ РНЦРР МЗ РФ.
Ключевые слова
Для цитирования:
Галушко Д.А., Асмарян А.Г., Пасько М.А. Клиническая анатомия и особенности невозвратного гортанного нерва в хирургии щитовидной железы. Клинический случай. Клиническая и экспериментальная тиреоидология. 2016;12(3):31-36. https://doi.org/10.14341/ket2016331-36
For citation:
Galushko D.A., Asmaryan H.G., Pasko M.A. Clinical anatomy and features non-recurrent inferior laryngeal nerve in thyroid surgery. Case report. Clinical and experimental thyroidology. 2016;12(3):31-36. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/ket2016331-36
Актуальность
Возвратный нижний гортанный нерв (ВНГН) является парным нервом, иннервирующим мышцы гортани и голосовые связки. Повреждение этого нерва может привести к парезу или параличу голосовой складки на той же стороне, что проявляется осиплостью голоса. Если повреждение двустороннее, в результате смыкания паралитических голосовых связок может полностью закрыться голосовая щель, что обычно проявляется афонией и опасной для жизни одышкой, которая требует немедленного выполнения трахеостомии. Несмотря на значительные успехи в хирургии щитовидной железы, по некоторым данным литературы, частота развития пареза гортани вследствие повреждения возвратного гортанного нерва может доходить до 20%. В среднем это осложнение развивается у 2,9% больных при первичных и 8,2% – при повторных операциях. Практически всеми исследователями было продемонстрировано, что визуализация ВНГН во время хирургического вмешательства значительно снижает риск повреждения нерва [1]. Чтобы достигнуть этого, нужно иметь твердые знания нормальных и различных форм топики ВНГН.
ВНГН традиционно называют так вследствие того, что, отходя от блуждающего нерва, он, как правило, формирует петлю, поворачивая вверх, проходя под подключичной артерией справа и под дугой аорты слева, и поднимается вверх, располагаясь в борозде между пищеводом и трахеей. Возвратный нерв отдает чувствующие и двигательные ветви к мышцам пищевода и подходит к гортани. На уровне нижнего края перстневидного хряща возвратный нерв успевает отдать почти все свои чувствующие волокна. Остается лишь небольшая чувствующая ветвь, которая иннервирует слизистую оболочку в области угла и двух передних третей пластинок щитовидного хряща ниже голосовых складок. Двигательная часть нижнего гортанного нерва вступает в гортань сзади от сочленения малого рожка щитовидного хряща с дугой перстневидного и снабжает двигательными ветвями все внутренние мышцы гортани, за исключением передней перстнещитовидной мышцы, которая получает иннервацию от верхнего гортанного нерва.
Есть разные теории, объясняющие, почему этот нерв имеет возвратную природу. Самая популярная из них – теория эволюциониста Ричарда Довкинса, который, исследуя расположение сердца у рыбоподобных предков современных четвероногих, показал, что с появлением и удлинением шеи меняется расположение сердца. Последнее в эволюционном развитии “спускается” все ниже и ниже. У человеческого эмбриона нервная трубка на начальных этапах развития имеет тесную связь с жаберными дугами. Из IV–VI жаберных дуг формируются щитовидный, перстневый, черпаловидные хрящи гортани, констрикторы гортани и пищевода. Кровоснабжение данных анатомических образований осуществляется за счет соответствующих IV–VI дуг жаберных артерий. ВНГН переплетается вокруг пятой дуги, далее в процессе онтогенеза данные дуги опускаются в каудальном направлении, “унося” с собой нижний гортанный нерв вниз. Слева пятая дуга представляет собой дугу аорты и артериальный проток. Справа пятая и шестая дуги исчезают, и петля нерва окружает IV дугу, из которой формируется подключичная артерия [2, 3]. Такое анатомическое расположение ВНГН характерно для большинства млекопитающих, так, наибольшая длина нерва отмечается у жирафа, достигая 4 метров.
У пациентов, у которых наблюдаются аномалии развития подключичных артерий, нижний гортанный нерв отходит от блуждающего нерва на уровне гортани – невозвратный нижний гортанный нерв (ННГН). Первое упоминание о ННГН датируется 1823 г., когда патологоанатом Д.В. Стедман описал случай аутопсии, где правый нижний гортанный нерв отходил от блуждающего нерва на уровне гортани [4]. Также в записях было описание аномалии отхождения правой подключичной артерии. Последняя отходила от дуги аорты слева отдельным стволом. Первый описанный случай аномалии подключичной артерии датируется более ранним периодом. Бейфорд в 1787 г. опубликовал случай дисфагии, обусловленный сдавлением пищевода аномальной правой подключичной артерией, назвав ее дисфагией люзория (lusoria – от латинского lusus nature – игры природы, загадки природы) [5]. Эта аномалия сосудистой системы, по разным сообщениям, встречается у 0,5–2% населения [6]. Описаны три анатомических варианта расположения данной артерии: позади пищевода (85% наблюдений), между пищеводом и трахеей (10% случаев), впереди трахеи (5% случаев). В большинстве случаев клинические проявления отсутствуют, и только у 5–7% пациентов проявляются симптомы, которые могут возникать при сдавлении a. lusoria пищевода и трахеи, – дисфагия, боль в грудной клетке, затруднение дыхания. Чрезвычайно редко встречаются случаи, когда a. lusoria отходит от аневризматически расширенной дуги аорты, которая получила название «дивертикул Коммереля» [6–8].
Невозвратный нижний гортанный нерв – более редкая аномалия, которая наблюдается в 0,3–0,9% случаев на правой стороне и в 0,004% – слева, хотя большинство исследователей утверждают, что истинных левосторонних невозвратных нервов не бывает и в описанных случаях имеет место транспозиция внутренних органов (situs inversus) [9, 10]. Различают два варианта расположения невозвратного гортанного нерва. При первом типе расположения ННГН отходит непосредственно от блуждающего нерва, располагается вместе с верхними щитовидными сосудами. При втором варианте расположения нерв лежит параллельно нижней щитовидной артерии (тип 2А – над стволом и тип 2B – под или между ветками нижней щитовидной артерии). При этом некоторые авторы сообщают о наличии еще одной атопии – медиального расположения блуждающего нерва (медиальнее общей сонной артерии), считая это “сигнальной лампочкой” для выявления невозвратного нерва [3, 11, 12].
Клинический случай №1
В клинику обратилась женщина 46 лет, у которой по месту жительства по данным УЗИ был выявлен узел правой доли щитовидной железы. При комплексном обследовании в РНЦРР у нее был установлен диагноз: папиллярный рак правой доли щитовидной железы T1N0M0. Пациентке была выполнена тиреоидэктомия с центральной шейной лимфодиссекцией. Интраоперационно был выявлен правый невозвратный нижний гортанный нерв – вариант 2А (рис. 1).
Рис. 1. Интраоперационный вид ННГН справа.
Нерв длиной около 4 см практически под прямым углом отходил от правого блуждающего нерва. Он мобилизован на всем протяжении и прослежен до впадения в гортань. Слева возвратный нижний гортанный нерв располагался в типичном для себя анатомическом месте (рис. 2).
Рис. 2. Интраоперационный вид ВНГН слева.
В послеоперационном периоде больная была дополнительно обследована: выполнена компьютерная томография шеи и органов грудной клетки с ангиографией (рис. 3 а, б) и прямая ангиография (рис. 4), по данным которых подтверждено наличие у пациентки аномалии развития ветвей аорты. Правая подключичная артерия отходит от уровня перешейка аорты по ее задней поверхности самостоятельным стволом, проходя между аортой и позвоночным столбом на уровне третьего позвонка, – a. lusoria. От правой подключичной артерии отходит правая позвоночная артерия. Правая общая сонная артерия отходила от аорты одним устьем вместе с левой общей сонной артерией, что наглядно демонстрируется на ангиограммах в виде симптома “бычьих рогов”. Послеоперационный период у больной протекал гладко, без осложнений. Фонация голосовых связок не была изменена.
Рис. 3. Результаты компьютерной томографии шеи и органов грудной клетки с ангиографией: а – аорта (вид сзади); б – предпозвоночное расположение правой подключичной артерии.
Рис. 4. Ангиография (селективное контрастирование сонных, левой и правой подключичных артерий).
Клинический случай №2
Пациент М., 54 г. Узлы в щитовидной железе выявлены при УЗИ в 2013 г. При контрольном УЗИ в 2015 г. отмечена отрицательная динамика в виде увеличения узла правой доли в размерах с 9 до 13 мм. В РНЦРР проведено комплексное обследование: произведена тонкоигольная аспирационная пункция, морфологически подтвержден папиллярный рак щитовидной железы. Регионарного и отдаленного метастазирования не выявлено. Также у пациента в анамнезе лечение по поводу рака левой молочной железы Т1N0М0: выполнена радикальная резекция левой молочной железы и проведена лучевая терапия. Непродолжительное время лечение антиэстрогенными препаратами. 13.10.2015 выполнена тиреоидэктомия с микрохирургическим невролизом возвратных гортанных нервов. Интраоперационно: при мобилизации выявлен правый невозвратный нижний гортанный нерв (вариант 2В). Выполнен невролиз правого ННГН: прослежен от правого блуждающего нерва на уровни гортани до впадения в гортань, сохранен (рис. 5).
Рис. 5. Интраоперационный вид. Белая стрелка – невозвратный нижний гортанный нерв.
В послеоперационном периоде проводились дополнительные исследования – по данным ангиографии и компьютерной томографии подтверждено наличие сосудистой аномалии в виде a. lusoria. Послеоперационный период у больной протекал гладко, без осложнений. Фонация голосовых связок не была изменена. Проведенные дополнительные исследования подтвердили наличия a. lusoria. По данным МСКТ-ангиографии правая подключичная артерия (a. lusoria) отходит отдельным стволом позади и левее от места отхождения левой подключичной артерии, расположение ее предпозвоночное позади пищевода, отмечается сдавление пищевода (рис. 6 а, б, в).
Рис. 6. Результаты рентгенологического исследования: а – МСКТ расположения a. lusoria; б – компьютерная ангиография (вид спереди); в – компьютерная ангиография (вид сзади).
По данным ангиографии – ангиографическая картина a. lusoria. Справа налево от дуги аорты отходят устья правой и левой общих сонных артерий, левой подключичной артерии и правой подключичной артерии (последние два практически на одном уровне) (рис. 7).
Рис. 7. Ангиография.
Обсуждение
Анатомическое расположение НВГН значительно увеличивает риск его ятрогенного повреждения при выполнении тиреоидэктомии. Возможна травма нерва при выполнении тракции щитовидной железы и трахеи; во время лимфодиссекции; также нерв может быть ошибочно принят за сосуд, при этом перевязан или сожжен. Анализ литературных данных показывает высокую чувствительность компьютерной томографии для выявления сосудистой аномалии у больных, что в какой-то мере может служить предоперационным методом диагностики ННГН. Однако редкость встречаемости такой анатомической особенности не дает возможности рекомендовать метод как обязательный в предоперационном обследовании. Но при назначении этого обследования по другим показаниям в обязательном порядке должны быть изучены варианты кровоснабжения и топическая анатомия крупных сосудов, в частности подключичных и сонных артерий. Некоторые авторы сообщают о пользе проведения ультразвукового триплексного сканирования сосудов головы и шеи, при этом отмечая, что визуализация этих аномалий очень трудна и зависит от уровня подготовки специалиста. И поэтому, к сожалению, единственным достоверным методом выявления невозвратного нерва остается интраоперационный. Надо отметить, что, несмотря на многочисленные рекомендации начинать поиски невозвратного гортанного нерва только после неудачной попытки обнаружения возвратного гортанного нерва в типичном для него месте, мы придерживаемся мнения тех авторов, которые рекомендуют в каждом случае идентифицировать все структуры зоны медиальнее сонной артерии до доли щитовидной железы (так называемый transversus path – поперечный путь). Особое внимание стоит уделять области нижней щитовидной артерии и медиальной вены щитовидной железы.
Заключение
Агрессивные вмешательства в области головы и шеи, которые могут поставить под угрозу целостность гортанных нервов, являются частью повседневной хирургической практики. Твердые знания нормальной морфологии и не самых частых вариантов топики нижних гортанных нервов, включая его невозвратный вариант, могут помочь врачам минимизировать риск ятрогенного повреждения этого нерва.
Согласие пациента. Все пациенты добровольно подписали информированное согласие на публикацию персональной медицинской информации в рамках настоящей статьи.
Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.