микродискэктомия или эндоскопия что лучше
Разъяснение нейрохирурга, что такое микродискэктомия
Высокотехнологичную медицинскую помощь (ВМП)- микрохирургическую операцию по удалению грыжи диска позвоночника выполняет заведующий региональным сосудистым центром ПОКБ им. Н.Н.Бурденко Краснов Михаил Викторович.
Разработано несколько способов иссечения выпавшего пульпозного ядра.Официальное название такой методики, как, микрохирургическая операция по удалению грыжи диска позвоночника- микродискэктомия.
Это нейрохирургическая операция, цель которой- устранение давления грыжи межпозвонкового диска на спинномозговую жидкость и нервные корешки позвоночного канала. При этом повреждения в области мышечных (!) и костных (!) структур сводятся к минимуму.
Каковы преимущества микродискэктомии?
▪ В процессе операции на теле пациента делается небольшой разрез, размер которого не превышает двух (!) сантиметров;
▪ В качестве анестезии применяется эпидуральная анестезия, то есть не общий наркоз и организм восстанавливается быстрее и безболезненнее;
▪ Продолжительность операции составляет всего около 15 минут;
▪ Продолжительность госпитализации от одного дня;
▪ Сразу же после проведения операции пациент может вставать и свободно передвигаться;
▪ Небольшая вероятность, что останется некрасивый шрам.
Благодаря тому, что процедура проводится с использованием открытой техники, врач может удалить грыжу любого размера, в каком бы отделе позвоночника она не находилась.
По окончании реабилитационного периода пациент отмечает значительное улучшение качества жизни.
Кому необходима операция?
Операция необходима, если патология привела к серьезным нарушениям качества жизни. Этому способствуют:
▪ Крупный размер грыжи ( для шейного отдела это 6 мм и более);
▪ Грыжа в стадии секвестрации ( необходимо удалять в экстренном порядке!);
▪ Утрата мышечной силы руки (чаще встречаются односторонние);
▪ Стеноз спинномозгового канала в данном отделе;
▪ Поражение спинномозговых корешков;
▪ Острая недостаточность притока крови к мозгу, обусловленная сдавливанием грыжей шейных сосудов и артерий;
▪ Отсутствие положительной динамики после 6-12 недель комплексного лечения консервативными способами.
Бояться удаления не нужно, современные виды операции предполагают щадящую для пациента и очень корректную к внутри- и околопозвоночным структурам инвазию. Она не оказывает на близлежащие структуры травматического эффекта, что в дальнейшем позволяет перенести легко и ускоренными темпами послеоперационный период восстановления.
Главный врач
Никишин Александр Викторович
Эндоскопическое удаление межпозвонковых (межпозвоночных) грыж
Контакты: по рабочим дням с 10-00 до 15-00
СОДЕРЖАНИЕ
В нашей клинике применяются различные методики лечения патологии межпозвонковых дисков поясничного и шейного отделов позвоночника:
Удаление межпозвонковой грыжи диска с использованием микроскопа. Операция проводится из разреза 2-3 см в зависимости от конституции пациента. Использование микроскопа позволяет лучше визуализировать нервную ткань, которая во время операции находится в глубине раны, что позволяет минимализировать травму тканей во время операции.
Эндоскопические операции – это минимально-инвазивный метод лечения с использованием пункционного доступа (через прокол-разрез). Операции выполняются под общим или местным наркозом в зависимости от каждой конкретной ситуации. Рекомендациями ведущего нейрохирургического института России микродискэктомия (удаление грыжи диска под микроскопом) признана золотым стандартом, однако, метод эндоскопического удаления грыж межпозвонковых дисков также рекомендован к использованию в качестве метода лечения грыж межпозвонкового диска. Метод эндоскопического удаления грыж диска имеет определенные преимущества.
Через разрез длинной около 1.5 см под рентгенологическим контролем вводится дилататор, который расширяет мягкие ткани и позиционируется в положении оптимального доступа к патологии по поводу которой выполняется оперативное вмешательство. Затем удаление грыжи диска проходит под непосредственным визуальным контролем, в водной среде, то есть в рану постоянно подается физиологический раствор, что позволяет уменьшить рубцово- спаечный процесс, а также улучшает послеоперационное восстановление нервного корешка и мышц спины.
В зависимости от локализации грыжевого выпячивания межпозвоночного диска смещение нервного корешка может быть значительным, что может привести к возникновению легкого онемения или слабости в ноге, которые проходят через 2-3 дня после операции. Это в послеоперационном периоде может потребовать назначения нейротропной (питающей нервную ткань) терапии. Поэтому в нашей клинике мы придерживаемся тактики послеоперационного нахождения в стационаре в течение 3-5 дней. Однако, после эндоскопического удаления межпозвонковой грыжи в исключительных случаях возвращение к труду возможно уже на следующий день после операции, при условии соблюдения пациентом строгих рекомендаций. Относительно утверждения о том, что после операции по удалению грыжи межпозвонкового диска неельзя сидеть в течение 1 месяца возможна дискуссия. Мы не нашли исследований, указывающих на то, что при условии того, что пациент не садится после операции в течение месяца, у него не возникает рецидива грыжи диска. Скорее это зависит от того насколько склерозирован диск, какое количество ткани межпозвонкового диска удалено и насколько большой разрыв произошел в фиброзном кольце межпозвонкового диска. При этом рекомендации относительно запрета на положение сидя в послеоперационном периоде по большей части обусловлены тем, что в положении сидя нагрузка на межпозвонковый диск увеличивается на 200 %, и в этом случае оставшиеся ткани диска выпадают в просвет позвоночного канала.
Есть статистические данные, по которым рецидив грыжи межпозвонкового диска встречается в 4-6% случаев. В случае возникновения рецидива повторное оперативное вмешательство решает проблему на 100 процентов. При этом основной проблемой при операциях по поводу рецидива грыжи межпозвонкового диска является рубцово- спаечный процесс. При возникновении рецидива грыжи диска после эндоскопического удаления грыжи межпозвонкового диска рубцово- спаечный процесс минимален, поэтому при возникновении данного неприятного и для пациента и для хирурга осложнения повторная операция имеет меньше рисков, чем повторная операция после микродискэктомии.
Микродискэктомия или эндоскопия что лучше
а) История. Грыжа межпозвонкового диска в качестве причины ишиалгии впервые была описана в 1934 году Mixter и Barr. В качестве хирургического метода лечения этой патологии в то время использовался интрадуральный доступ и расширенная ляминэктомия. Однако в 70-х годах прошлого века основное внимание стало уделяться менее инвазивным методикам, позволяющим минимизировать объем хирургической травмы паравертебральных мышц, желтой связки и пораженных корешков спинного мозга.
При этом многие авторы отметили лучшую переносимость пациентами таких операций, уменьшение времени пребывания их в стационаре и более быстрое восстановление.
Опыт применения микродискэктомии с использованием операционного микроскопа в литературе впервые описали Yasargil и Caspar. Чуть позже свой опыт применения микродискэктомии поясничного отдела позвоночника у 532 пациентов опубликовал Williams, который стал популяризатором этой методики в Соединенных Штатах.
В последнее десятилетие мы стали свидетелями значительного прогресса методов флюороскопии, интраоперационной визуализации и хирургической эндоскопии, что в вместе с широким распространением систем трубчатых ретракторов стало предпосылкой для развития такой методики, как минимально-инвазивная поясничная микродискэктомия. Первые результаты рандомизированного контролируемого исследования, проведенного в Нидерландах и призванного сравнить минимально-инвазивную микродискэктомию со стандартными общепринятыми методиками, оказались, однако, противоречивыми: разницы в отношении функционального результата выявлено не было, а исходы лечения в отношении болевого синдрома в нижних конечностях, спине и восстановления прежней активности пациента через год после операции при использовании малоинвазивной методики оказались даже хуже.
б) Проспективные исследования. В последние три десятилетия был выполнен целый ряд проспективных исследований, целью которых было сравнение результатов хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков с лечением консервативным. Впервые подобное исследование было выполнено Weber et al. в 1983 году. Необходимо отметить, что это исследование не было слепым и 26% пациентов, которым поначалу назначалось консервативное лечение, в последующем все же подвергались операции. Согласно заключению авторов, результаты лечения через год у пациентов, которым выполнялась дискэктомия, оказались лучше, однако значительной статистической разницы между двумя группами пациентов через 4 и 10 лет все же зафиксировано не было.
Еще одно исследование — это Maine Lumbar Spine Study — достаточно широкое нерандомизированное наблюдательное когортное исследование, в которое включено 507 пациентов. В группе хирургических пациентов практически всем была выполнена открытая дискэктомия по поводу грыжи диска. Результаты лечения фиксировались через год, 5 и 10 лет после операции. На сроках один год и пять лет после операции авторами отмечена статистически значимая разница в отношении первично существовавшей у этих пациентов симптоматики. Тогда как через 10 лет после операции статистически значимой разницы у опрошенных пациентов обеих групп уже не наблюдалось. И тем не менее отличия все же были: оперированные пациенты отмечали «значительное улучшение» или «полное исчезновение» симптомов и через 10 лет в целом они были в большей степени удовлетворены лечением.
Ценность данного исследования ограничена таким моментом, как нерандомизированный характер исследования, поскольку у пациентов, которым проводилось хирургическое лечение, клиника заболевания и рентгенологические изменения были более выраженными. Кроме того, не у всех пациентов рентгенологическое исследование проводилось в достаточном объеме, и до 25% пациентов обеих групп через 10 лет от начала исследования потребовалось повторное хирургическое вмешательство на поясничном отделе позвоночника.
Первым мультицентровым проспективным рандомизированным контролируемым исследованием стало опубликованное в 2006 году Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT), в которое был включен 501 пациент с грыжами дисков поясничного отдела позвоночника, подтвержденными данными магнитно-резонансной томографии (МРТ) и продолжительностью клинической симптоматики не менее 12 недель. В этом исследовании сравнивались открытая дискэктомия и консервативное лечение, результаты лечения оценивались на основании индекса функциональной и болевой шкалы SF-36 и модифицированного индекса недееспособности Oswestry.
Информативность результатов данного исследования, однако, оказалась ограниченной ввиду того, что 50% пациентов, отнесенных на начальном этапе к группе хирургических больных, и 30% пациентов консервативной группы, перемешались друг с другом. Анализ данных на начальном этапе исследования не показал значимой статистической разницы, однако уже после начала лечения первые его результаты оказались статистически значимыми, кроме того пациенты и сами отмечали улучшение как в отношении имеющейся симптоматики, так и влияния ее на повседневную активность. Самые последние опубликованные результаты свидетельствуют о сохранении положительной динамики во все фиксированные временные периоды от шести недель до четырех лет. Экономический анализ затрат на лечение у этой группы пациентов позволил предположить, что хирургическое лечение по сравнению с консервативным является пусть умеренно, но все же более экономически эффективным.
в) Показания для поясничной микродискэктомии. При выборе показаний к хирургическому лечению одним из важнейших факторов является продолжительность клинической симптоматики. Согласно результатам исследования SPORT, таким периодом является продолжительность симптомов по меньшей мере 12 недель. Клинические данные, однако, свидетельствуют о том, что длительно (более шести месяцев) существующая радикулопатия при выборе в пользу операции может сопровождаться менее благоприятными исходами лечения. Согласно данным SPORT, менее благоприятные результаты лечения будут наблюдаться у пациентов, операция которым выполняется на сроках более 12 месяцев с момента развития клинической симптоматики.
Клиническая симптоматика грыжи межпозвонкового диска включает корешковый болевой синдром, сопровождающийся:
1) признаками ирритации корешка с положительными симптомами натяжения при подъеме выпрямленной ноги или
2) соответствующим неврологическим дефицитом. Исключающими факторами являются те или иные сопутствующие заболевания или состояния, например, опухоли, инфекционный процесс, нестабильность позвоночно-двигательного сегмента или переломы позвонков.
Клиническая симптоматика обязательно должна быть подтверждена данными соответствующих дополнительных методов исследования. Методом выбора является МРТ, при наличии противопоказаний к ее проведению можно прибегнуть к КТ-миелографии.
г) Анатомия поясничной микродискэктомии через срединный открытый доступ:
1. Поясничный отдел позвоночника:
— Поясничный отдел позвоночника включает пять позвонков.
— Иногда можно наблюдать «сакрализацию» L5 позвонка (сращение L5 позвонка с крестцом) или «люмбализацию» тела S1 позвонка (характеризующуюся наличием полноценного межпозвонкового диска между S1 и S2 позвонками).
— При счете поясничных позвонков, начиная с нижнего, а не с Т12, учитывая вышесказанное, необходимо удостовериться в правильности выбранного уровня.
2. Спинномозговой канал. Спинномозговой канал ограничен спереди телом позвонка, сбоку — корнями дуги позвонка и сзади — задними костными элементами позвонка:
— Тело позвонка
— Корни дуги позвонка
— Задние костные элементы позвонка
— Обращенные друг к другу замыкательные пластинки тел смежных позвонков покрыты слоем хрящевой ткани.
— Межпозвонковый диск образован фиброзным кольцом и пульпозным ядром. Последнее имеет желеобразную консистенцию.
— Фиброзное кольцо противостоит направленным в стороны от пульпозного ядра силам, возникающим при аксиальной компрессии позвоночника.
— Задняя продольная связка (ЗПС) прикрепляется к поверхности межпозвонкового диска и краям смежных тел позвонков.
— ЗПС отличается наибольшей толщиной в центральной своей части и постепенно истончается к периферии.
3. Задние элементы позвонков:
— К задним элементам позвонка относят корни дуги, поперечные и остистый отросток, суставные отростки, пластинки и межсуставные части дуги.
— Каждый дугоотростчатый сустав образован верхним и нижним суставными отростками смежных позвонков.
— Верхний суставной отросток располагается кзади от межпозвонкового диска вышележащего позвоночно-двигательного сегмента, он сочленяется суставом с нижним суставным отростком вышележащего позвонка.
— Нижний суставной отросток располагается кзади от межпозвонкового диска нижележащего позвоночно-двигательного сегмента, он сочленяется суставом с верхним суставным отростком нижележащего позвонка.
— Корни дуги позвонка начинаются от заднебоковой поверхности тела позвонка непосредственно ниже его верхней замыкательной пластинки.
— Корни дуги расположены вентральней и несколько ниже верхнего суставного отростка одноименного позвонка.
— Межсуставная часть дуги, или истмус,— это костный мостик, расположенный между верхним и нижним суставными отростками позвонка и продолжающийся медиально в полудугу соответствующего позвонка.
— Остистый отросток располагается по средней линии, начинаясь в зоне соединения двух полудуг позвонка.
— Поперечные отростки позвонка начинаются от задне-боковой поверхности корней дуг позвонка.
— Сосцевидный отросток представляет собой небольшой костный выступ на задней поверхности основания поперечного отростка.
— Сосцевидный отросток может служить в качестве ориентира для определения оси соответствующего корня дуги позвонка.
— Смежные поперечные отростки соединяются друг с другом межпоперечной связкой.
— Желтая связка прикрепляется к дорзальной поверхности дуги нижележащего позвонка и вентральной поверхности дуги вышележащего позвонка. Эта связка ограничивает собой эпидуральное пространство на уровне межпозвонкового промежутка.
— Латерально желтая связка заканчивается на уровне ду-гоотростчатых суставов.
— При дегенеративных поражениях позвоночника нередко наблюдается гипертрофия желтой связки.
4. Корешки спинного мозга:
— Корешки спинного мозга покидают спинномозговой канал на уровне корней дуг соответствующих позвонков.
— Корешок L4 пересекает диск L3-L4 и, покидая спинномозговой канал, проходит под корнем дуги L4 и далее пересекает диск L4-L5.
— После выхода из межпозвонкового отверстия корешок L4 располагается на уровне латерального края диска L4-L5.
— Парамедианные грыжи диска сопровождаются клиникой компрессии нижележащего корешка спинного мозга, так, парамедианная грыжа L4-L5 будет сопровождаться клиникой компрессии корешка L5.
— Фораминальные грыжи, экстрафораминальные или крайнебоковые грыжи диска L4-L5 характеризуются клиникой компрессии корешка L4.
— Крайнебоковые грыжи диска формируются в области заднебоковой части межпозвонкового диска и по отношению к дугоотростчатому суставу располагаются кнаружи от него.
Фронтальный разрез спинномозгового канала. 
Задние элементы поясничного позвонка.
д) Техническое обеспечение:
— Операционный стол, рама Уилсона
— Флюороскоп/С-дуга
— Налобный источник света
— Увеличительные очки
— Операционный микроскоп
— Высокоскоростной бор
— Кусачки Керрисона
— Биполярный коагулятор
е) Укладка пациента/подготовка к операции. Непосредственно перед разрезом кожи для профилактики инфекционных осложнений внутривенно назначается антибактериальный препарат.
Операция может выполняться как под общей, так и под местной анестезией, однако общая анестезия предпочтительнее, поскольку она позволяет осуществлять адекватный контроль дыхания и гемодинамики пациента, особенно в случаях, когда операция продолжается достаточно долго. Пациента укладывают в положение на животе. В ряде случаев возможна укладка с некоторым поворотом в ту или иную сторону.
Использование рамы Уилсона позволяет уменьшить внешнее давление на брюшную стенку, что в свою очередь уменьшает депонирование крови в венах эпидурального пространства и кровоточивость тканей во время операции, также рама позволяет увеличить расстояние между остистыми отростками и телами поясничных позвонков. Вместо рамы Уилсона для укладки пациента можно воспользоваться широкими гелевыми валиками. Для локализации требуемого уровня и более точного расположения кожного разреза используется флюороскопическая или рентгенологическая маркировка.
Укладка пациента для стандартной открытой микродискэктомии или микродискэктомии по поводу крайнебоковых грыж дисков.
Пациент укладывается в положение на животе, нередко с использованием рамы Уилсона.
Для локализации требуемого уровня может использоваться С-дуга.
ж) Техника срединной открытой латеральной дискэктомии. Требуемый уровень и расположение кожного разреза определяют с помощью интраоперационный флюороскопии. Срединный кожный разрез длиной 2-3 см должен располагаться точно над требуемым межпозвонковым диском. Вслед за кожей рассекается подкожная клетчатка и обнажается фасция спины. Фасция отсекается электроножом парамедианно с той стороны от остистого отростка, где располагается грыжа диска.
Паравертебральные мышцы отделяются поднадкостнично от остистого отростка и пластинки дуги позвонка. Мышцы мобилизуют вплоть до наружного края пластинки дуги позвонка, стараясь при этом не повредить капсулу дугоотростчатого сустава. Во избежание травматизации паравертебральных мышц и связанного с этим кровотечения хирург постоянно должен работать только поднадкостнично. В пределах доступа должны быть визуализированы половины пластинок дуг выше- и нижележащего по отношению к требуемому межпозвонковому пространству позвонков.
В латеральном направлении диссекция продолжается вдоль межостистого и междужкового пространств до медиального края дутоотростчатого сустава. После мобилизации тканей в рану устанавливают самофиксирующийся ретрактор.
1. Костная декомпрессия. Перед началом костного этапа операции хирург еще раз флюороскопически должен убедиться в правильности выбранного уровня. После этого с помощью высокоскоростного бора резецируется нижний край дужки вышележащего позвонка. При достаточной ширине междужкового пространства от гемиляминэктомии можно воздержаться, однако для адекватной визуализации и минимизации возможной ретракции корешков спинного мозга адекватность доступа всегда должна стоять на первом месте.
С помощью костной ложки желтая связка отслаивается от внутренней поверхности дужки вышележащего позвонка и удаляется кусачками Керрисона. Корешок располагается в нижненаружной части сформированного рабочего пространства. Костный этап операции может выполняться с использованием микроскопа, для выполнения необходимой резекции наряду с костными ложками и кусачками может использоваться алмазный бор. Медиальная порция желтой связки, прикрывающая собой дуральный мешок, обычно сохраняется.
2. Удаление диска. Желтая связка рассекается острым путем скальпелем и иссекается или удаляется по частям кусачками. За желтой связкой в этой области располагается эпидуральное пространство, содержащее то или иное количество жировой клетчатки, которая окружает расположенный медиально дуральный мешок и ниже и латеральней него — корешок. Во избежание случайного повреждения корешок спинного мозга необходимо идентифицировать как можно раньше. После того как корешок будет локализован, эпидуральные вены и клетчатку коагулируют биполярным коагулятором. После этого с помощью нейрохирургического крючка или диссектора Пенфилда можно пропальпировать межпозвонковый диск. На этом этапе желательно еще раз рентгенологически убедиться в правильности выбранного уровня.
Перед тем как приступить к дискэктомии необходимо тщательно ревизовать корешок спинного мозга, во избежание случайного повреждения твердой мозговой оболочки и травмы корешка необходимо четко визуализировать его наружный край. Для максимальной мобилизации и, при необходимости, ретракции корешка эпидуральное пространство вокруг него необходимо освободить от возможных спаек или фрагментов межпозвонкового диска. Свободные фрагменты диска могут располагаться под корешком, выше или ниже по отношению к межпозвонковому пространству. Если в ране видны фрагменты диска, то их необходимо удалить до мобилизации и ретракции корешка, в противном случае и без того деформированный и сдавленный грыжей диска корешок может быть травмирован.
Ряд хирургов после удаления крупных фрагментов грыжи диска предпочитают не оперировать на самом диске. Мы же обычно для снижения вероятности рецидива грыжи считаем необходимым вмешательство на межпозвонковом диске, цель которого является удаление свободно лежащих фрагментов.
Для этого фиброзное кольцо рассекается скальпелем с формированием небольшого окошка. Дискэктомия выполняется с помощью костных ложек с различно направленной рабочей частью и разного размера питуитарных кусачек. Во избежание сосудистых осложнений необходимо избегать повреждения передних отделов фиброзного кольца. В завершении для того, чтобы убедиться в адекватности выполненной декомпрессии, следует ревизовать видимый участок корешка с помощью тупоконечного изогнутого инструмента (например, диссектора Вудсона) до его входа в боковой заворот позвоночного канала и межпозвонкового отверстия.
3. Закрытие операционной раны. Перед ушиванием раны дисковое пространство промывается с помощью ангиоката для удаления всех возможно оставшихся там свободных фрагментов. Полость межпозвонкового отверстия пальпируется не предмет возможного стеноза его за счет остеофитов или протрузий диска. При необходимости на данном этапе для более адекватной декомпрессии может быть выполнена фораминотомия. Рана тщательно промывается, выполняется гемостаз.
Хирург может посчитать необходимым местное эпидуральное применение кортикостероидов и анестетиков. Мы нередко используем для этого смесь Кеналога, Дураморфа и Авитена. Гемостатическую губку Gelfoam в эпидуральном пространстве лучше не оставлять — за счет своего расширения она может стать причиной компрессии корешка или дурального мешка. Завершающим этапом послойно ушиваются фасция, клетчатка и кожа.
Хирургический доступ для дискэктомии, поперечный срез:
А. Срединная стандартная микродискэктомия, доступ осуществляется путем отделения мышц от костных образований и отведения их кнаружи.
Б. Чрезмышечный доступ к крайнебоковым грыжам. 
Срединная открытая латеральная дискэктомия:
А. В пределах доступа должны быть визуализированы половины пластинок дуг выше- и нижележащего по отношению к требуемому межпозвонковому пространству позвонков,
а также междужковое и межостистое пространства вплоть до внутренней границы дугоотростчатого сустава.
Б. Желтая связка с помощью костной ложки отделяется от верхнего края дужки нижележащего позвонка. Медиальная порция связки обычно оставляется интактной.
В и Г. С помощью костных кусачек, например, кусачек Керрисона, выполняется гемиляминэктомия.
Д. Связка отсекается острым путем скальпелем и удаляется по частям кусачками.
Е. Во избежание рецидивирования грыжи необходимо удалить все свободные фрагменты грыжи и сам межпозвонковый диск.
Ж. Дискэктомия выполняется с помощью костных ложек с различно направленной рабочей частью и питуитарных кусачек.
Повреждения передних отделов фиброзного кольца диска необходимо избегать.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021