метроррагия что это такое у женщин в перименопаузе
Межменструальные кровотечения
Характер функциональных нарушений менструального цикла
Как известно, средняя продолжительность менструального цикла составляет примерно 28 дней с недельными колебаниями в ту или иную сторону. Таким образом, все, что укладывается во временные рамки от 21 до 35 дней, считается нормой. Чаще всего геморрагические выделения приходятся на 10-16 день цикла, что соответствует его середине.
Именно в это время происходит овуляция – выход созревшей яйцеклетки из фолликула. Незадолго перед овуляцией повышается уровень эстрогенов, секретируемых яичниковыми клетками. Количество эстрогенов достигает максимума как раз к середине цикла. В это время уровень другого гормона, прогестерона, минимален. Его уровень повышается после овуляции.
Эффекты эстрогена направлены на оплодотворение яйцеклетки, а прогестерон обеспечивает протекание беременности. Если же оплодотворение не происходит, и беременность не наступает, то к концу цикла количество эстрогенов и прогестерона достигает минимума. В результате в маточной слизистой (эндометрии) развиваются атрофические процессы. Отторжение эндометрия сопровождается характерными менструальными кровотечениями.
Но что будет, если по каким-то причинам количество эстрогенов, продуцируемых яичниками, будет недостаточным? Тогда из-за низкого уровня этих гормонов похожие процессы с наличием геморрагических выделений будут развиваться не только в конце, но и в середине менструального цикла.
Поскольку овуляция в данном случае наступает, такие дисфункциональные (обусловленные функциональными нарушениями) кровотечения называют овуляторными. Но бывает и так, что овуляция не наступает. Неразорвавшийся фолликул подвергается атрезии (обратному развитию) или кистозному перерождению. В любом случае, желтое тело, секретирующее прогестерон, не образуется.
Из-за дефицита прогестерона сохраняется действие эстрогенов на эндометрий. В результате он утолщается. Из-за утолщения его кровоснабжение нарушается, и в определенный момент эндометрий отторгается. Но, поскольку естественная гормональная регуляция нарушена, цикл нерегулярный. Обильные метроррагии возникают после длительных задержек цикла, и сопровождаются бесплодием. Такие дисфункциональные кровотечения называют ановуляторными. Отсутствие овуляции, ановуляция, сопровождается бесплодием.
Причины метроррагии
Причин межменструальных кровотечений несколько. Основная – это патология самих яичников. Она может иметь характер воспалительных процессов, доброкачественных опухолей и опухолевидных образований (кисты, фибромы), а в некоторых случаях и злокачественных опухолей.
На функцию яичников влияют другие органы эндокринной системы, в т.ч. и щитовидная железа. Усиление или ослабление функции щитовидки отражается на состоянии яичников, и приводит к геморрагическим выделениям в межменструальный период. То же самое касается гипофиза, контролирующего все органы эндокринной системы.
Естественно низкий уровень эстрогенов и прогестерона отмечается в самом начале полового созревания, и в период климакса. Поэтому межменструальные кровянистые выделения часто возникают в первые 2 года после первой менструации (менархе), когда менструальный цикл только устанавливается. То же самое возможно в преклимактерическом периоде, перед естественным угасанием репродуктивной функции.
Гормональный фон может изменяться искусственно при приеме оральных контрацептивов. Эти средства содержат синтетические аналоги эстрогенов и прогестерона. Их действие направлено на подавление овуляции. А если овуляция все-таки наступила, изменения гормонального фона затрудняют имплантацию оплодотворенной яйцеклетки.
Гинекологи уверяют, что оральные контрацептивы благотворно влияет на менструальный цикл. Это действительно так – после приема этих средств нормализуется продолжительность цикла, объем кровотечений, исчезают межменструальные кровотечения. Однако эти средства подавляют синтез естественных эстрогенов. Поэтому по окончании их приема иногда отмечаются кровянистые выделения в середине цикла.
Возможны и другие причины межменструальных геморрагических выделений, связанных с эндометриозом, доброкачественными и злокачественными опухолевыми процессами тела и шейки матки. Но в этих случаях кровотечения дисфункциональными не являются – они обусловлены органической патологией.
Иногда межменструальное кровотечение может быть и не связано с гинекологическими заболеваниями. Нарушения свертывания крови (коагулопатии) у женщин проявляются не только обильными длительными менструациями (меноррагиями), но и метроррагиями.
Но не все кровянистые выделения связаны с патологией. Например, овуляция часто сопровождается такими выделениями, которые обусловлены разрывом стенки фолликула. Кроме того, овуляция – благоприятный период для зачатия и беременности. Имплантация эмбриона в миометрий спустя 5-10 дней после оплодотворения сопровождается незначительными кровянистыми выделениями. Само собой разумеется, очередная менструация после этого не наступит. Но при этом не следует забывать, что геморрагии могут указывать не только на беременность, но и на ее прерывание, выкидыш.
Некоторые женщины свидетельствуют о наличии кровянистых выделений уже после наступившей беременности. Эти выделения воспринимаются как месячные. На самом деле это частичное отторжение эндометрия, что тоже указывает на опасность выкидыша.
Диагностика и лечение метроррагий
Лечебные мероприятия зависят от интенсивности выделений. В большинстве случаев кровоточивость в середине цикла, обусловленная дисгормональными нарушениями, скудная, и ее продолжительность не превышает 1-3 суток. Такие скудные выделения при сохраненном цикле считаются вариантом нормы, и не требуют лечебных мероприятий. Возможно, они связаны с физическим или психическим переутомлением, нерациональным питанием.
Что такое меноррагия? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Барковской А. Ю., гинеколога со стажем в 5 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Меноррагия — это обильные длительные кровянистые выделения из половых путей, возникающие в период менструации. Данное состояние не является самостоятельным заболеванием. Оно возникает только как симптом или осложнение другой болезни, например миомы матки.
Острая меноррагия нередко приводит к оперативным вмешательствам, которых можно было бы избежать, если бы пациентка своевременно обратилась к врачу и начала медикаментозное лечение.
Причинами меноррагии могут являться:
Меноррагия у девочек с менархе (первой менструацией) до 18 лет чаще всего связана с недостаточностью яичников или коагулопатией.
К факторам риска относят: стрессы, наличие инфекций, передающихся половым путём, прерывание беременности, ожирение, метаболический синдром, гипертония и др.
Симптомы меноррагии
Любые кровянистые выделения во время менструации, несоответствующие критериям физиологической кровопотери, расценивают как меноррагию. Данное состояние является одним из клинических вариантов аномального маточного кровотечения.
Критериями непатологического менструального кровотечения являются:
При несоблюдении одного критерия и более менструация считается аномальной, т. е. отклоняющейся от нормы.
Патогенез меноррагии
Механизм развития патологии зависит от причины возникновения меноррагии. Чтобы правильно понимать процесс формирования патологической кровопотери, необходимо разделить эти причины на анатомические и функциональные факторы.
При деформации полости матки нарушается нормальный пассаж менструальной крови, что приводит к появлению больших сгустков.
При нормальной работе яичников во вторую фазу цикла вырабатываются прогестерон и эстроген в соотношении примерно 1:1. Нарушение обмена половых гормонов способствует формированию относительной гиперэстрогенемии — повышению уровня эстрогенов в крови относительно прогестерона. Это значит, что при состояниях, для которых характерна недостаточность лютеиновой фазы (например, синдром гиперпролактинемии, синдром поликистозных яичников, наружный генитальный эндометриоз и т. д.) соотношение прогестерона и эстрогена меняется в пользу последнего.
Помимо регуляции менструальной функции на уровне половых гормонов в периферической крови, существуют и местные тканевые факторы, влияющие на физиологический процесс формирования и отторжения эндометрия. Речь идёт о таких активных веществах, как простагландины Е2 и F2-альфа. Их уровень также зависит от концентрации половых гормонов. Так, в первой фазе цикла под влиянием эстрогена соотношение простагландинов Е2 и F2-альфа примерно 1:1. Во второй фазе прогестерон, как правило, подавляет синтез простагландина Е2, меняя соотношение цитокинов в пользу простагландина F2-альфа (примерно 1:2).
У пациенток с коагулопатией (болезнью Виллебранда, тромбоцитопенией, печёночной недостаточностью или др.) нарушены физиологические процессы свёртывающей системы крови. За счёт этого в спиральных артериях матки нарушается нормальное формирование микротромбов, что приводит к появлению патологических кровотечений. Такой же механизм характерен и для проявления побочных эффектов лекарственных препаратов.
Классификация и стадии развития меноррагии
Меноррагия классифицируется на два типа — острую и хроническую. Под острой понимают аномальное кровотечение, которое возникает в одном конкретном цикле. Под хронической меноррагией понимают кровотечение, которое возникает в трёх циклах и более.
Также меноррагию разделяют по периодам возникновения:
Осложнения меноррагии
В некоторых случаях некорректируемая острая меноррагия может привести к летальному исходу. Это связано с острой кровопотерей.
Диагностика меноррагии
Основным диагностическим инструментом является сбор анамнеза: врач выясняет длительность жалоб, соматический статус пациентки (вес, рост, индекс массы тела), сопутствующие заболевания, наследственность. Важную роль играет оценка менструального календаря, составленного пациенткой за 3-12 месяцев с указанием длительности и характера менструальных выделений, а также длинны цикла.
Объективно оценить объём кровянистых выделений поможет взвешивание использованных средств гигиены. Такой метод обладает высокой точностью, но не удобен в быту. Поэтому врачи рекомендуют использовать менструальные чаши. Они представляют собой силиконовые колпачки, которые вводятся во влагалище. На них есть мерные отметки, благодаря которым объём кровопотери можно точно измерить.
Обязательным этапом диагностики при меноррагии является выполнение ультразвукового исследования. Доступ врач ультразвуковой диагностики выбирает самостоятельно. Предпочтительно выполнять исследование трансвагинальным датчиком, однако если пациентка не живёт половой жизнью, исследование необходимо выполнить через переднюю брюшную стенку и/или трансректально (через прямую кишку). УЗИ позволяет диагностировать органическую патологию матки и её шейки. К ним относятся полипы и гиперплазия эндометрия, миома матки, аденомиоз, полипы цервикального канала и др.
Также для диагностики осложнений врач может назначить:
Помимо прочего, пациентка может быть направлена на консультацию к смежным специалистам (гематологу, эндокринологу, гастроэнтерологу, терапевту) для диагностики и лечения фоновых патологий, которые могли быть причиной метроррагии: гемофилии, гипотиреоза, болезни Иценко — Кушинга, сахарного диабета и др.
Лечение меноррагии
Выбор тактики лечения зависит от возраста пациентки.
При острых ювенильных кровотечениях (т.е. до 18 лет) первой линией терапии является гормональный гемостаз с помощью комбинированных эстроген-гестагенных препаратов в высокой дозировке по установленной схеме. Эти препараты направлены на остановку кровотечения. Также с этой целью могут быть назначены другие гемостатические средства.
Если консервативное лечение неэффективно, производится гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием полости матки. Она представляет собой операцию, в ходе которой удаляется функциональный слой эндометрия (кюретаж). Такая манипуляция позволяет быстро остановить кровотечение, устранить её источник, а также получить биопсийный материал для гистологического исследования (оценки строения ткани). Последний этап является ключевым моментом, так как он помогает выяснить истинную причину меноррагии и исключить онкологический процесс.
При выявлении миомы матки или аденомиоза, клиническое течение которых сопровождается хронической меноррагией, пациентке может быть предложено оперативное вмешательство в плановом порядке для устранения источника кровотечения.
Лечение меноррагии, вызванной нарушением системы свёртывания крови и другими патологиями, должно проводиться под контролем смежных специалистов. Оно заключается в коррекции сопутствующих заболеваний.
Прогноз. Профилактика
Прогноз для жизни и здоровья, как правило, благоприятный.
Первичная профилактика, которая направлена на устранение причины меноррагии, заключается в модификации образа жизни, нормализации веса, своевременной коррекции заболеваний, возникающих вне половой системы.
Все здоровые женщины репродуктивного возраста ежемесячно при условии отсутствия беременности переживают овариально-менструальный цикл. Это характерные изменения как в яичниках женского организма, в которых происходит рост и созревание фолликулов с одновременной гормональной активностью, так и изменения на уровне эндометрия.
Стаж работы более 22 года.
Именно на уровне эндометрия (слизистой оболочки женского репродуктивного органа) происходят циклические изменения под влиянием гормонального фона. Среди фаз цикла можно выделить следующие: десквамация; регенерация; пролиферация; секреция. После последнего этапа либо наступает беременность, либо начинается снова фаза десквамации, а, соответственно, начинается новый менструальный цикл, все изменения повторяются заново.
Именно фаза десквамации характеризует менструацию, которую все женщины привыкли понимать под термином «месячные», то есть, циклические, ежемесячные кровянистые выделения из половых путей.
Нормальный цикл длится от 21 до 35 дней. Все кровянистые выделения, которые появляются чаще либо реже этого промежутка (кроме беременности, во время которой в норме никаких кровянистых выделений быть не должно), являются патологическими и требуют пристального внимания врача акушера-гинеколога.
Что такое метроррагия?
Метроррагия — это кровянистые выделения из половых путей в промежутках между менструациями, не имеющие никакой цикличности. Еще этот термин носит название дисфункционального маточного кровотечения (дисфункциональная метроррагия).
Виды метроррагии
Диагноз метроррагия разделяется на несколько видов:
Причины (метроррагия и меноррагия)
При диагнозе метроррагия причины формирования такого патологического состояния могут быть различными:
Симптомы
При постановке диагноза метроррагия симптомы, на которые в первую очередь обращают внимание – это кровянистые выделения из половых путей, не соответствующие дате предполагаемой менструации либо периоду жизни женщины (менопауза, беременность). Они могут быть различной обильности (как мажущие, так и большие объемы с массивной кровопотерей).
Обильные или часто повторяющиеся маточные кровотечения неизменно ведут к хронической анемии (снижению уровня гемоглобина в крови).
Симптомы анемии появляются в зависимости от ее тяжести:
Диагностика
Лечение
При диагнозе метроррагия лечение должно быть начато незамедлительно.
Схемы лечения маточных кровотечений состоят из таких пунктов:
В клинике АльтраВита работают высококвалифицированные специалисты, которые окажут вам помощь при возникновении такой проблемы, а также выполнят диагностику и назначат лечение для коррекции состояния, которое привело к формированию соответствующих нарушений.
Данная статья не может быть использована для постановки диагноза, назначения лечения и не заменяет прием врача.
Метроррагия
Метроррагия – это маточное кровотечение, происходящее вне менструации и не имеющее циклического характера. Для того чтобы избежать опасных осложнений, очень важно своевременно диагностировать патологию и пройти курс лечения. Записаться на прием к врачу можно по телефону, указанному на сайте, или воспользовавшись кнопкой записи.
Объем и длительность выделений могут различными и зависят от причин, лежащих в основе развития кровотечения. Метроррагии в отличие от менструального кровотечения могут иметь место в любом возрасте, а не только на протяжении репродуктивного периода.
Симптомы метроррагии
Симптомы метроррагии связаны как с объемом кровопотери, так и с теми заболеваниями, которые вызвали кровотечение. Таким образом, к признакам метроррагии можно отнести:
Условно метроррагии можно разделить на несколько групп, в зависимости от того возраста, когда имеет место маточное кровотечение.
Ювенильные метроррагии
Ювенильные метроррагии имеют место в подростковом возрасте и обычно обусловлены следующими причинами:
Следует дифференцировать ювенильные кровотечения и менструации при еще не установившемся цикле.
Метроррагии в репродуктивном возрасте
Маточные кровотечения в репродуктивном периоде могут возникать в связи со следующими патологиями:
Метроррагии во время беременности и родов
В период беременности, а также во время и после родов также возможно развитие кровотечения, причины которого могут быть различными:
Метроррагии в периоде перименопаузы
Перименопауза включает в себя как период пременопаузы, так и собственно менопаузу, а также несколько лет после ее наступления. Кровотечения в этом периоде могут иметь следующие причины:
В периоде пременопаузы происходит угасание функции яичников с увеличением числа ановуляторных циклов. Уменьшение продукции прогестерона, отсутствие или недостаточная функция желтого тела обусловливает избыточную продукцию эстрогенов и развитие гиперпластических процессов в эндометрии.
В периоде постменопаузы одной из наиболее частых причин кровотечения является рак эндометрия, в связи с чем требуется незамедлительное обращение к врачу для выявления причин метроррагии. Поскольку этот симптом появляется на ранней стадии, своевременная диагностика позволяет провести эффективное лечение.
Если у Вас возникли какие-либо вопросы, связанные с метроррагией, вы можете задать их врачам Нова Клиник. Записаться на прием к врачу можно по телефону, указанному на сайте, или воспользовавшись кнопкой записи.
Метроррагия что это такое у женщин в перименопаузе
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Аномальные маточные кровотечения в перименопаузе
Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2018;18(5): 92-99
Зайдиева Я. З. Аномальные маточные кровотечения в перименопаузе. Российский вестник акушера-гинеколога. 2018;18(5):92-99.
Zaĭdieva Ia Z. Abnormal uterine bleeding in perimenopause. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2018;18(5):92-99.
https://doi.org/10.17116/rosakush20181805192
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Аномальное маточное кровотечение (АМК) является одной из самых распространенных жалоб, предъявляемых гинекологу. Доступность методов диагностики стала шире, что позволяет эффективно диагностировать и лечить нарушения менструального цикла в амбулаторных условиях. В данном аналитическом обзоре рассматриваются преимущества и недостатки трансвагинального ультразвукового исследования, слепой биопсии эндометрия и офисной гистероскопии. Наиболее эффективными методами терапии больных с АМК являются гормональные противозачаточные таблетки, особенно с коротким интервалом без гормонов, установка внутриматочной системы с левоноргестрелом, включение новейших методов лечения с антифибринолитиками и селективными модуляторами рецепторов прогестерона, а также минимально инвазивными методами лечения. В остальных случаях хирургическая гистероскопия и аблация эндометрия — доказанные методы лечения, которые обеспечивают как долгосрочный, так и короткий эффект в отношении маточного кровотечения, что позволяет избежать или отложить гистерэктомию.
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Перименопаузу определяют как «период, окружающий менопаузу, характеризующийся различными физиологическими признаками, такими как приливы и менструальные нарушения». Перименопаузу также можно рассматривать с той позиции, что она — зеркальное отражение подросткового периода, который является началом репродуктивного периода, в то время как перименопауза сопровождает его завершение. Период перименопаузы может сильно различаться в зависимости от возраста его начала, продолжительности и характера кровотечений [1].
Регулярные менструальные циклы обусловлены нормальной секрецией половых стероидных гормонов, наличием овуляции и продукцией прогестерона в лютеиновой фазе. Определение аномального маточного кровотечения (АМК) — это «кровотечение вне нормального объема, продолжительности, регулярности или частоты» [2]. Среди пациенток, которые посещают гинеколога, 1/3 обращаются по поводу АМК, из их числа более 70% — женщины в периоде пери- и постменопаузы [3]. Тщательное обследование пациенток важно по двум основным причинам: 1) исключение тяжелой патологии, такой как рак или сложная атипическая гиперплазия; 2) определение причины кровотечения в целях начала надлежащего лечения (которое в некоторых случаях может быть выжидательной тактикой). Классификация причин АМК показана на рисунке. 
FIGO-классификация аномальных маточных кровотечений [4].
Диагностика у женщин с аномальным маточным кровотечением
Термин АМК — обобщающий, он охватывает тяжелые менструальные кровотечения (ТМК, ранее называемые меноррагиями) и межменструальные кровотечения (ММК, ранее называемые метроррагиями). Цель диагностики — выборка женщин, АМК которых обусловлены анатомической патологией органов репродуктивной системы (рак или гиперплазия эндометрия, полипы, лейомиомы), и женщин с нормальной анатомией, у которых АМК могут быть вызваны овуляторной дисфункцией, аденомиозом без аномалий эндометрия и наименее вероятно коагулопатическими и ятрогенными причинами. Частой причиной обращения к врачу женщин в период пери- и постменопаузы являются «прорывные» кровотечения во время проведения менопаузальной гормональной терапии.
Как и во всей медицинской практике, диагностика АМК начинается с тщательного сбора анамнеза и физического осмотра с последующим проведением соответствующих лабораторных тестов и использованием инструментальных методов. Диагностика аномального маточного кровотечения.
— анамнез и оценка характера кровотечения;
— физическое обследование, обследование малого таза и осмотр с помощью зеркал.
— клинический анализ крови, биохимический анализ (содержание железа), β-чХГ (хорионического гонадотропина человека);
— гормональное обследование (ФСГ, ЛГ, антимюллеров гормон, эстрадиол, прогестерон), гормоны щитовидной железы и пролактин (по показаниям);
— концентрация онкомаркеров (СА125, НЕ4, ROMA) при образованиях в яичниках;
— цитологическое исследование мазков с шейки матки (РАР-мазок);
— исследование свертывающей системы крови.
Трансвагинальное ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза: измерение размеров матки и яичников, толщины эндометрия:
— цветовое допплеровское картирование (по показаниям);
магнитно-резонансная томография органов малого таза (по показаниям).
— офисная биопсия эндометрия и гистологическое исследование;
— пайпелль-биопсия эндометрия и гистологическое исследование;
— гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание эндометрия и эндоцервикса с гистологическим исследованием материала.
В анамнез следует включать семейный анамнез с учетом основных нарушений системы гемостаза, применения лекарственных или растительных препаратов, которые могут провоцировать кровотечение, например, контрацептивов, менопаузальной гормональной терапии (МГТ), нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), варфарина, гепарина и их производных, женьшеня, гингко, пустырника [5, 6]. Данные физического обследования включают симптомы, указывающие на анемию (одышка при физической нагрузке, головокружение), показатели частоты дыхания, ЧСС, АД, оценку индекса массы тела, осмотр кожных покровов (бледность, кровоподтеки, стрии, петехии), осмотр щитовидной железы. Гинекологическое обследование: осмотр с применением зеркал для дифференцировки кровотечения из влагалища или шейки матки, бимануальное исследование органов малого таза, включая размеры и контуры матки и ее придатков.
Лабораторная оценка должна включать клинический анализ крови и исследование железа, как и тест на поиск нарушений системы гемостаза, если они подозреваются или указаны. Тесты на беременность и скрининг щитовидной железы также могут быть показаны.
Хотя многие женщины не могут быть уверены в том, как часто и как долго у них продолжается кровотечение, тщательный сбор анамнеза о характере кровотечений, частоте и их тяжести имеет решающее значение для постановки диагноза. Например, циклические ТМК без ММК вряд ли являются следствием карциномы или даже гиперплазии. Наиболее распространенной причиной нерегулярного кровотечения является ановуляторное маточное кровотечение. Чаще всего ановуляторное кровотечение не связано с анатомическими аномалиями. В исследовании с участием 443 женщин, в котором применяли трансвагинальное УЗИ и соногистерографию с инфузией изотонического раствора хлорида натрия (СИФ) на первом этапе диагностики, сообщается, что 79% женщин в возрасте 35 лет и до менопаузы с АМК не имели анатомической патологии [7]. У большинства женщин с АМК наблюдаются расширение полости и увеличение размеров матки вследствие родов, наличия лейомиомы без подслизистого роста или аденомиоза без аномалий эндометрия. Пациентки с ановуляторными кровотечениями чаще всего имеют патологию эндометрия, и поэтому большое значение на первом этапе диагностики имеет тщательная оценка состояния эндометрия для того, чтобы выявить группы с очаговыми или распространенными патологическими процессами. Исторически дилатация цервикального канала и выскабливание стенок полости матки были основным методом диагностики состояния эндометрия. Фактически, это была самая распространенная хирургическая процедура у женщин в течение большей части XX века. Дилатация и раздельное диагностическое выскабливание (РДВ) больше не являются стандартом первоначальной оценки эндометрия. Это «слепая» процедура с высоким риском развития осложнений.
Недостатки «слепой» биопсии эндометрия
После публикации исследования T. Stovall и соавт. [8] «слепая» биопсия эндометрия с использованием одноразовых всасывающих поршневых устройств стала стандартным подходом у пациенток с АМК. T. Stovall провел амбулаторную биопсию у 40 пациенток с карциномой за неделю до гистерэктомии. Карцинома эндометрия подтвердилась в 39 образцах из 40, что свидетельствует о точности метода в 97,5%, а потому слепая биопсия эндометрия быстро стала «золотым стандартом». В сходном исследовании R. Guido и соавт. [9] провели «слепую» биопсию эндометрия 65 пациенткам с карциномой в операционной непосредственно перед гистерэктомией. У 11 из 65 были пропущены злокачественные опухоли (чувствительность только 83%), но после операции авторы доложили, что в случаях, когда рак занимал более 50% поверхности эндометрия, точность биопсии составляла 100%. Похожие исследования проводили и другие авторы. У женщин с заранее диагностированной карциномой чувствительность «слепой» биопсии составляла только 84% [10, 11], приводя к ложноотрицательным результатам в 16 и 32% соответственно. Эти исследования проведены методом «слепой» биопсии у женщин с подтвержденной карциномой. Чтобы понять, почему эти биопсии неэффективны при нераспространенной патологии, достаточно ознакомиться с прегистерэктомическим исследованием M. Rodriguez и соавт. [12], в котором устройство для взятия биопсии покрывало в среднем 4% площади поверхности эндометрия (диапазон 0—12%).
В 2012 г. Американский колледж акушеров и гинекологов (АКАГ) в своем Практическом бюллетене [2] признал, что «первичная роль биопсии эндометрия у пациенток с АМК заключается в диагностике карциномы или предопухолевых изменений». Указано также, что биопсия эндометрия имеет «высокую общую точность в диагностике рака эндометрия при условии адекватности полученного материала и распространенности процесса в эндометрии. Однако, если рак занимает менее 50% площади поверхности эндометрия, слепая биопсия эндометрия может его пропустить. Таким образом, данный метод имеет предел выявления рака или сложной гиперплазии». Конечно, медицинские специалисты, особенно в плохо обеспеченных условиях, могут начинать диагностику со «слепой» биопсии, но, если результаты не выявляют рак или атипичную гиперплазию, то оценка неадекватна, особенно если кровотечение сохраняется. Таким образом, концепция разделения «распространенных» и «очаговых» форм заболевания становится все более понятной и важной. Это имеет огромное значение для клинической практики.
Методы визуализации
Основным методом визуализации матки для оценки АМК является трансвагинальное УЗИ. Однако не во всех случаях возможно провести адекватное УЗИ, например, в случаях сопутствующей миомы, предшествующей операции, значительного ожирения или аденомиозе. В таких случаях другой альтернативой является СИФ (инфузия жидкости или геля в полость матки для дальнейшего определения анатомии полости матки). При использовании СИФ можно практически всегда различить наличие или отсутствие фактической анатомической патологии и очаговые аномалии. В качестве метода диагностики в амбулаторных условиях может быть использована офисная гистероскопия, хотя она дороже, и иногда требует анестезии [3].
Трансвагинальная ультрасонография
Вагинальный зонд обеспечивает такую степень увеличения изображения, как использование УЗИ с помощью маломощного микроскопа, и его применение можно рассматривать как форму сономикроскопии [13]. С помощью вагинального зонда можно видеть особенности, которые не видны невооруженным глазом. Ранние наблюдательные и последующие крупные многоцентровые исследования в основном из Западной Европы четко подтвердили, что у женщин с кровотечением в постменопаузе тонкий отчетливый эндометрий (М-эхо) указывает на отсутствие избыточной ткани и имеет более высокую отрицательную прогностическую ценность для рака эндометрия, чем слепая биопсия эндометрия [13]. Это привело к тому, что АКАГ в феврале 2009 г. изменил свое мнение, и заявил, что если толщина эндометрия составляет 4 мм или менее при трансвагинальном УЗИ, биопсия эндометрия не требуется [14].
Данных, собранных о женщинах с АМК в перименопаузе, немного. У женщин в перименопаузе сохраняется цикличность изменений эндометрия вследствие остающегося неустойчивого синтеза эстрогенов яичниками в перименопаузе. Таким образом, использование трансвагинального УЗИ у таких пациенток должно быть приурочено к концу эпизода кровотечения, когда М-эхо будет тонким. Как обсуждалось ранее, не во всех наблюдениях возможно провести адекватное УЗИ. В исследовании с участием 433 пациенток в перименопаузе в возрасте 37—54 лет в 10,2% наблюдений потребовалось проведение соногистерографии из-за того, что трансвагинальный ультразвук без контрастирования в конце цикла кровотечения оказался недостаточным, чтобы эффективно выделить характеристики и измерить толщину эндометрия [15]; у 64,7% пациенток толщина эндометрия составляла 5 мм или менее, в то время как 25,1% имели толщину эндометрия более 5 мм и, таким образом, подверглись СИФ, чтобы различить распространенные и очаговые изменения. Окончательный диагноз всей когорты выявил, что 79% больных имели дисфункциональное ановуляторное кровотечение, 13% — полипы, 3,5% — гиперплазию, 5,3% — подслизистую миому (хотя 33% имели сонографические признаки миомы, только 5,3% из них были подслизистыми).
Гистероскопия и раздельное выскабливание стенок полости матки и эндоцервикса, безусловно, являются «золотым стандартом» диагностики и лечения АМК. Как и любой инвазивный метод, гистероскопия требует большого хирургического мастерства, навыков соблюдения всех необходимых правил ее проведения. Даже при высокой информативности гистероскопия не может заменить морфологическую диагностику, окончательный диагноз устанавливается при гистологическом исследовании биоптата.
Таким образом, диагностическая оценка имеет первостепенное значение для успешной лечебной тактики и будет иметь важные последствия на этапе выбора методов лечения, в частности хирургической, медикаментозной или выжидательной тактики.
Лечение больных с кровотечением в перименопаузе
Лечение всегда должно быть направлено на остановку кровотечения и профилактику рецидива. После того как беременность и злокачественное новообразование будут исключены, пациенткам с ановуляторной дисфункцией, аденомиозом и гиперплазией эндометрия (в отсутствие анатомических аномалий матки и ее придатков), принимающих контрацептивы или МГТ, проводится лечение различными способами. Цель лечения пациенток с АМК — регулирование менструальных циклов, минимизация кровопотери, предотвращение усугубления анемии и улучшение качества жизни.
Лечение при тяжелых менструальных кровотечениях направлено на предотвращение усугубления анемии и снижение потребности в переливании крови. Для многих пациенток, не страдающих анемией, кровотечение является скорее вопросом «качества жизни», чем медицинской проблемой. Таким образом, для пациенток с дисфункциональным ановуляторным кровотечением важны уверенность в отсутствии серьезной проблемы и понимание того, что это нормальная ситуация при переходе от репродуктивного к перименопаузальному периоду жизни.
Контроль аномального маточного кровотечения должен включать следующие медикаментозные и немедикаментозные меры:
— негормональные медикаментозные препараты;
— комбинированные пероральные контрацептивы;
— циклические или пролонгированные режимы прогестагенов;
— аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) (при наличии миомы);
— селективные модуляторы рецептора прогестерона (при наличии миомы);
— внутриматочную систему с левоноргестрелом (ВМС-ЛНГ);
— гистероскопию и раздельное диагностическое выскабливание стенок полости матки и эндоцервикса;
— аблацию или гистерорезектоскопию эндометрия;
— эмболизацию маточных артерий (при наличии миомы);
Фармакологическая (гормональная) терапия АМК
Согласно недавнему опросу, проведенному среди членов АКАГ, препаратами первой линии для лечения больных с АМК в США являются комбинированные пероральные контрацептивы (КОК). ВМС-ЛНГ стала следующим наиболее широко используемым вариантом [16]. КОК регулируют нарушения менструального цикла, возникающие в результате олигоменореи или ановуляции, и делают менструацию более предсказуемой. Они также могут уменьшить обильное менструальное кровотечение у большинства пациенток и считаются разумным вариантом для начального контроля ТМК. КОК менее эффективны для лечения ТМК у женщин с органической патологией. Менструальная кровопотеря снижается примерно на 50% у женщин, использующих КОК, и сокращение наиболее очевидно в течение первых двух дней менструации. Пролонгированные или непрерывные режимы приема КОК связаны со значительным сокращением кровотечения по сравнению с циклическим приемом КОК. Сокращение интервала без гормонов с 7 до 4 дней значительно уменьшает число дней кровотечения отмены в каждом цикле и увеличивает процент аменореи.
Многие пациентки, которые уже принимают КОК, испытывают то, что мы называем «прорывным кровотечением». Обычно корректировка дозы или типа таблеток снижает их частоту, но продолжающееся кровотечение такого характера должно служить причиной для дальнейшей диагностики сопутствующей органической патологии.
Для тех пациенток, у которых есть противопоказания к терапии эстрогенами, альтернативой может быть терапия прогестероном или ВМС-ЛНГ. Благодаря антипролиферативному влиянию левоноргестрела на эндометрий, продолжительность менструального кровотечения и кровопотеря снижаются. Этот эффект начинается в течение первого менструального цикла после введения устройства, и кровотечение со временем и постепенно становится менее обильным. Пациентки должны быть осведомлены о возможности прорывных кровотечений, которые встречаются в первые месяцы лечения. Аменорея встречается приблизительно в 30—40 и в 20—80% наблюдений в первые 12 мес после установки содержащего прогестин контрацептивного имплантата и ВМС-ЛНГ соответственно [17]. Использование депонированного медроксипрогестерона ацетата приводит к относительно высоким уровням аменореи, зависимой от дозы (примерно 90% в некоторых исследованиях) и традиционно широко применяется для подавления менструаций.
Нестероидные противовоспалительные препараты — ингибиторы простагландинсинтетазы
НПВП снижают синтез простагландинов. Простагландины могут играть роль в аберрантной неоваскуляризации, приводящей к маточному кровотечению. Пероральные НПВП являются средством для снижения ТМК. По сравнению с плацебо они уменьшают спастические менструальные боли и потерю менструальной крови на 25—33% [18]. Достоверных различий в эффективности снижения ТМК при использовании разных НПВП не выявлено. Мефенамовую кислоту в дозе 500 мг 3 раза в день в течение 5 дней и ибупрофен 600 мг каждые 6 ч или 800 мг каждые 8 ч обычно назначают в течение первых 3 дней менструального цикла для снижения кровопотери и менструальных спазмов.
Транексамовая кислота — ингибитор фибринолиза
Транексамовая кислота обратимо блокирует места связывания лизина с плазминогеном, предотвращая взаимодействие полимеров плазмина и фибрина, что приводит к деградации фибрина, стабилизации сгустков и уменьшению кровотечения. Транексамовая кислота в сравнении с плацебо приводит к значительному снижению кровопотери — на 45—60%. Она используется в течение многих лет для снижения кровопотери и необходимости переливания крови во время и после хирургических процедур. Ее терапевтический эффект превосходит плацебо и приводит к значительному снижению идиопатических ТМК [19]. Транексамовая кислота не влияет на продолжительность кровотечения или облегчение незапланированных кровотечений. Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов США (Food and Drug Administration — FDA) одобрило применение транексамовой кислоты в дозе 1300 мг (2 таблетки по 650 мг) 3 раза в день перорально в течение 5 дней каждого менструального цикла [20]. Пероральная биодоступность транексамовой кислоты составляет всего около 35%, что делает необходимым частое введение. Во всех проанализированных исследованиях к недостаткам частого применения относят снижение приверженности к лечению у пациенток и повышенный риск побочных реакций желудочно-кишечного тракта (чаще всего тошноты, рвоты и диареи) [20]. Препарат противопоказан женщинам с повышенным риском тромбоэмболии.
К препаратам, уменьшающим проницаемость и ломкость сосудов, относится этамзилат в дозе 1—2 г/сут. Препарат снижает кровопотерю менее чем на 10%, эффективен при комплексном использовании с другими гемостатическими препаратами.
Нелекарственные подходы к лечению АМК (аблация эндометрия)
Аблация эндометрия является минимально инвазивной альтернативой для лечения ТМК, который хорошо удовлетворяет нуждам пациенток. Обычно его используют у пациенток, рефрактерных к медикаментозному лечению, и которые хотели бы избежать оперативного лечения (гистерэктомии). Хотя аблация эндометрия — менее инвазивная хирургическая альтернатива гистерэктомии, она не устраняет риск операции. Имеются данные, что в течение четырех последующих лет 38% женщин, которым проводили аблацию, подвергаются гистерэктомии [21]. Аблацию эндометрия следует считать альтернативой гистерэктомии, особенно у женщин старшего возраста, которые предпочли сохранить матку, но не у женщин, которые хотели бы сохранить фертильность. Возраст пациентки является важным предиктором успеха лечения. В отличие от оригинальной резектоскопической аблации эндометрия, несколько новых аблационных устройств имеют преимущество в том, что они выполняются амбулаторно. Тщательный отбор пациенток, по-видимому, является ключевым фактором в снижении риска развития рака эндометрия после аблации. В недавнем систематическом обзоре [22], в котором было проанализировано 22 наблюдения рака эндометрия после аблации, промежуток времени до постановки диагноза рака эндометрия различался от 2 нед до 10 лет после аблации эндометрия. Большинство пациенток имели симптомы постоянных кровотечений или боли после процедуры; 86% больных имеют такие факторы риска развития рака эндометрия, как ожирение, сложная атипическая гиперплазия эндометрия, сахарный диабет, артериальная гипертония и постменопауза. Таким образом, аблация эндометрия должна проводиться у тех женщин в пери- и постменопаузе, у которых существует низкий риск развития рака эндометрия, и которые имеют нормальные гистопатологические характеристики эндометрия, согласно предварительной оценке перед аблацией.
Нехирургическое лечение больных с миомой матки
Миома матки клинически проявляется у 30—35% женщин в возрасте после 35—40 лет и часто связана с аномальным маточным кровотечением. Хотя гистерэктомия остается распространенным методом лечения больных старшего возраста с миомой матки, необходимо обсудить другие методы лечения, чтобы женщины могли сделать осознанный выбор.
Комбинация клинических симптомов, размер и локализация миоматозных узлов и стремление пациентки к сохранению фертильности могут влиять на выбор метода лечения, предложенного и принятого пациенткой. Не существует медикаментозных методов, которые могли бы полностью излечить больную с миомой матки, но некоторые доступны для облегчения симптомов. У женщин в пременопаузе такие методы лечения используются с целью смягчения симптомов до наступления менопаузы.
Транексамовая кислота и мефенамовая кислота
Транексамовая кислота (рассмотренная выше) используется в качестве препарата терапии первой линии при ТМК и часто применяется у пациенток с малыми миомами, несмотря на небольшую доказанную эффективность [23]. Тем не менее безопасность и эффективность доказаны у женщин с миомами матки по сравнению с плацебо.
Мефенамовая кислота является НПВП, которую широко используют при дисменорее, что приводит к умеренному снижению ТМК у женщин без миомы, хотя она менее эффективна, чем транексамовая кислота. В настоящее время не было проведено исследований, доказывающих преимущества НПВП у женщин с миомой [18].
Левоноргестрел — высвобождающая внутриматочная система
ВМС-ЛНГ используют для лечения пациенток с ТМК [24, 25]. Исследования у пациенток с миомами продемонстрировали облегчение симптомов дисменореи и положительный эффект снижения кровопотери. Общая частота спонтанных экспульсий ВМС-ЛНГ составляет 9,6% в течение 3-летнего периода. Их частота увеличивается до 15,8% при наличии миомы матки.
Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона
Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона могут быть использованы до операции по поводу миомы, поскольку они уменьшают объем матки и размеры узла [26]. Они также снижают частоту железодефицитной анемии и уменьшают интраоперационную кровопотерю. Если размер матки таков, что запланировано рассечение средней линии, этого можно избежать у многих женщин посредством использования агонистов ГнРГ. Однако некоторые авторы утверждают, что эти препараты затрудняют миомэктомию, потому что разрушают тканевые плоскости, увеличивают риск рецидива и связаны с побочными эффектами в ситуациях, когда они не приносят пользы или когда доступны более дешевые альтернативные лекарства с меньшим числом побочных эффектов. Доказана эффективность лечения при миоме матки ГнРГ в перименопаузе. Адъювантная терапия должна быть начата одновременно с лечением аГнРГ для снижения гипоэстрогенных побочных эффектов, таких как вазомоторные симптомы и потеря минеральной плотности костной ткани при применении в течение более 6 мес у тех, кто не желает хирургического лечения.
Селективные модуляторы рецепторов прогестерона
Другие виды лечения
Другие методы лечения также могут использоваться, хотя они менее эффективны в отношении миомы. Те, которые индуцируют аменорею, например пероральные контрацептивы, норэтистерона ацетат, могут быть полезными. Были также проведены исследования с ингибиторами ароматазы, хотя побочные эффекты последних могут уменьшать их долгосрочное использование по этим показаниям.
Лучевая терапия: эмболизация маточной артерии
Эмболизация маточной артерии (ЭМА), выполненная специально подготовленным хирургом, представляет собой минимально инвазивный вариант лечения больных с миомой матки. Катетер вводится через бедренную артерию в паховой области под местной анестезией и направляется к маточным артериям под контролем флюороскопии. Маточная артерия блокируется с каждой стороны с использованием соответствующего эмболического агента. Цель ЭМА заключается в полном инфаркте всей ткани миомы при сохранении матки, яичников и окружающих тазовых структур.
Первоначально ЭМА использовали при массивном акушерском кровотечении. Процедура показана и при симптомной миоме, является альтернативой миомэктомии, поскольку позволяет сохранить матку при краткосрочном пребывании в больнице. Наиболее распространенной проблемой, связанной с ЭМА, является послеоперационная боль, которая обычно купируется анальгетиками. Рождение субмукозной некротизированной миомы, хронические выделения из влагалища и развитие преждевременной недостаточности яичников являются менее распространенными последствиями, связанными с ЭМА.
В недавно опубликованном Кокрановском обзоре сделан вывод, что ЭМА — это безопасное и эффективное лечение больных, имеющих связанные с миомой менструальные расстройства. Тяжелые осложнения были редкими. Поскольку влияние на фертильность и беременность все еще неясно, такой метод — это хороший вариант для большинства женщин в перименопаузе [28, 29]. ЭМА также связана с некоторым снижением функции яичников у женщин старше 45 лет, что может привести к менопаузе [30].
Хирургическое лечение (гистерэктомия)
Гистерэктомия — стандартное хирургическое лечение женщин, которые больше не планируют беременность. Хотя гистерэктомия — объемное хирургическое вмешательство для больных с миомой матки, оно приводит к ликвидации большинства симптомов, особенно связанных с расстройствами менструации, и имеет высокую степень эффективности [31].
Миомэктомия — это хирургическое вмешательство по удалению узла миомы и восстановлению структуры матки. Она используется как вариант, благоприятный для фертильности. Миомэктомия может быть связана со значительными кровотечениями, риском гистерэктомии, продолжительным послеоперационным восстановлением, постоперационным образованием адгезии и рецидивом миомы [32, 33].
Миомэктомия может выполняться открытым способом, лапароскопически или гистероскопически в зависимости от расположения узла миомы и мастерства хирурга. Кроме того, это может зависеть от размера и количества миоматозных узлов, которые могут быть удалены лапароскопически, и навыков, которые часто доступны только в специализированных подразделениях [34]. Эти ограничения также относятся к вагинальной миомэктомии. Гистероскопическая миомэктомия наиболее подходит для узлов диаметром менее 5 см, в случае, если большинство из них располагается в полости матки [35, 36]. Подслизистые узлы или узлы на ножке деформируют полость эндометрия и могут быть покрыты сосудами, которые разрушаются, что провоцирует нерегулярные кровотечения. Узлы диаметром менее 5 см могут быть извлечены гистероскопически, и процедуру в настоящее время облегчает разработка новых инструментов, которые повысили безопасность и выполнение самой процедуры. Если диаметр узла более 5 см, вмешательство может быть выполнено в два этапа и/или с предшествующим применением таких препаратов, как аГнРГ или СМРП, которые сократят размеры узла.
Злокачественные и предраковые заболевания
Несмотря на то что множество доброкачественных гинекологических заболеваний сопровождается аномальным кровотечением, оно также является распространенным симптомом рака эндометрия, гиперплазии и реже раком влагалища или даже вульвы.
Полипы эндометрия
Полипы эндометрия обычно удаляются, поскольку их потенциал озлокачествления является неопределенным, и они могут вызывать нерегулярное кровотечение. Удаление часто проводится под местной анестезией.
Лечение больных с гиперплазией эндометрия с низким злокачественным потенциалом
Наблюдения гиперплазии эндометрия с низким злокачественным потенциалом, ранее называемые простой или сложной гиперплазией без атипии, могут проводиться консервативно вместе с соответствующим образом рассчитанной повторной биопсией эндометрия для оценки регрессии. Однако чаще всего используются прогестагены, вводимые либо перорально, либо внутриматочно (ВМС-ЛНГ). Систематический обзор прогестагенов в лечении больных с гиперплазией свидетельствует, что ВМС-ЛНГ — высокоэффективный метод лечения при гиперплазии без атипии, с высоким уровнем успешности и приверженности больных к лечению [37, 38]. В отдельных случаях, например рецидивах, показана гистерорезектоскопия или реже гистерэктомия.
Лечение больных со сложной гиперплазией с атипией эндометрия
Пациентки с атипической гиперплазией эндометрия обычно лечатся посредством тотальной гистерэктомии и двусторонней сальпингоофорэктомии. В отдельных наблюдениях, особенно, когда нужно сохранить фертильность, используются высокие дозы прогестагенов.
Таким образом, аномальное маточное кровотечение у пациенток в перименопаузе часто встречается в клинической практике акушеров-гинекологов. К счастью, большинство наблюдений АМК не связаны со злокачественными новообразованиями или распространенными предраковыми состояниями, хотя они должны быть тщательно исключены в ходе диагностического обследования. Чаще всего кровотечение вызывает в основном беспокойство и отрицательно влияет на качество жизни. Все преимущества и недостатки различных диагностических манипуляций, а также медикаментозного и хирургического лечения были рассмотрены ранее, и после того как поставлен соответствующий диагноз, наиболее подходящее лечение для каждой отдельной пациентки должно быть успешно выполнено.
Суммируя изложенное, можно считать целесообразным выполнение следующего.
1. В отсутствие абсолютных показаний к оперативному вмешательству при АМК практически всегда следует начинать с медикаментозного лечения.
2. Не все маточные кровотечения на фоне приема МГТ нуждаются в лечении; выжидательную тактику можно применять после того, как будет исключена серьезная патология.
3. Любые терапевтические варианты должны учитывать пожелания пациентки в отношении сохранения фертильности и ее социальный статус.
4. Эмпирическое лечение следует начинать в случае, если результаты диагностических тестов все еще не получены или имеются трудности с постановкой точного диагноза.
5. Многие терапевтические методы приводят к аналогичным результатам, поэтому обязательно следует обсудить риски, преимущества и альтернативы доступных вариантов лечения.
Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.