мелкоточечный кератолиз чем вылечить
Мелкоточечный кератолиз чем вылечить
Многочисленные кратерообразные углубления на пятке у пациента с точечным кератолизом и гипергидрозом.
б) Распространенность (эпидемиология):
• Заболевание чаще всего наблюдается у мужчин.
• Точечный кератолиз нередко является осложнением гипергидроза.
• Это состояние наиболее часто встречается в странах с жарким и влажным климатом.
в) Этиология (причины), патогенез (патология):
• Точечный кератолиз возникает в результате инфицирования рогового слоя кожи грамположительными бактериями.
• Причиной точечного кератолиза могут быть бактерии видов Kytococcus sedentarius (ранее Micrococcus), Corynebacterium и Dermalophilus amgolensis.
• Продуцируемые этими бактериями протеазы разлагают кератин с развитием типичной клинической картины.
• Связанный с заболеванием неприятный запах возникает, вероятно, вторично, в результате образования соединений серы.
Точечный кератолиз на подвергающихся давлению и трению участках пальцев стопы. Этот 17-летний пациент почувствовал зуд и жжение в области пяток и пальцев стопы. Запах от стоп стал настолько неприятным (напоминая запах гнилой рыбы), что пациент снимал обувь только непосредственно перед мытьем ног. 
Точечный кератолиз с гиперпигментированными кратерообразными углублениями, которые сливаются в поверхностные эрозии на подвергающихся давлению участках стопы. 
Точечный кератолиз с многочисленными кратерообразными углублениями, сливающимися на пятке в поверхностные эрозии.
г) Клиника. Точечный кератолиз> обычно проявляется безболезненными, неприятно пахнущими, липкими, кратерообразными углублениями, которые сливаются в крупные поверхностные эрозии рогового слоя. У некоторых пациентов заболевание может сопровождаться зудом и ощущением жжения.
д) Типичная локализация на теле. Точечный кератолиз обычно поражает омозолелые, подвергающиеся давлению участки стопы: пятку, уплотнен ную часть подошвы у переднего края плюсны и большой палец. Явления точечного кератолиза обнаруживаются также на трущихся поверхностях между пальцами стоп.
е) Анализы при заболевании. Диагноз обычно основывается на клинических данных, при биопсии выявляется колонизация точечных углублений бактериями.
ж) Дифференциация точечного кератолиза:
• Характерная клиническая картина помогает легко установить диагноз, однако углубления па подошвенной поверхности могут быть вызваны и другими заболеваниями, с которыми необходимо провести дифференциальный диагноз. К таким заболеваниям относятся подошвенные бородавки, синдром базальноклеточного невуса и отравление мышьяком.
• Подошвенные бородавки не встречаются в таких больших количествах. У них отмечается твердое кольцо омозолелости вокруг мягкого стержня с небольшими черными точками тромбированных капилляров.
• При синдроме базальноклеточного невуса углубления обычно наблюдаются на ладонях и подошвах, кроме того, имеются врожденные аномалии костей, заболевание базальноклеточной карциномой в анамнезе и характерная форма лица с нависающим лбом, гипоплазией нижней челюсти и гипертелоризмом (широко поставленными глазами).
• Отравление мышьяком вызывает появление точечных углублений на ладонях и подошвах, кроме того, может вызывать гиперпигментацию, рак кожи, появление поперечных белых полосок на ногтях кистей (линии Миса) и другие изменения ногтей.
Точечный кератолиз
з) Лечение точечного кератолиза:
• Лечение заключается в устранении бактерий и уменьшении влажности окружающей среды, способствующей их быстрому размножению. При точечном кератолизе эффективны многие местные антибиотики.
• Местный раствор или гель эритромицина или клиндамицина можно применять два раза в день до улучшения состояния. Эффективным и недорогим препаратом является раствор эритромицина 2% с пробкой-аппликатором. Исчезновение неприятного запаха и разрешение очагов на коже может наступить через 3-4 недели.
• Местное лечение мупироцином также эффективно, но стоит дороже.
• Эффективен системный прием эритромицина, он применяется, если местная терапия не приносит результатов.
• Для профилактики рецидивов важно проводить лечение гипергидроза, на фоне которого развивается точечный кератолиз. С этой целью местно применяется хлорид алюминия в различных концентрациях. Дризол является раствором хлорида алюминия 20% и снабжен аппликатором.
• Эффективной, но достаточно дорогой терапией гипергидроза служат инъекции токсина ботулина. Из-за высокой стоимости, дискомфорта от многочисленных инъекций и необходимости повторять процедуру каждые 3-4 месяца, этот вариант считается резервным на случай неэффективности всех остальных видов лечения.
и) Консультирование врачом пациента. Пациентам следует разъяснить причину заболевания, что поможет им предотвратить возникновение рецидивов. Полезными профилактическими мерами являются отказ от закрытой, воздухонепроницаемой обуви, ношение влагоотталкивающих носков или их частая смена.
к) Наблюдение пациента врачом. Наблюдение необходимо при отсутствии реакции на лечение, в случае рецидивов заболевания, а также для контроля гипергидроза. В последнем случае ежегодно назначается хлорид алюминия или каждые 3-4 месяца проводятся инъекции ботулина токсина.
л) Список использованной литературы:
1. Bolognia J, Jorizzo J, Rapini R. Dermatology. 2nd ed. Mosby, Philadelphia, 2008;1088-1089.
2. Takama H.Tamada Y,Yano K, et al. Pitted Keratolysis: Clinical manifestations in 53 cases. Br J Dermatol. 1997; 137(2):282—285.
3. Longshaw C,Wright ], Farrell A, et al. Kytococcus sedentarius, the organism associated with pitted keratolysis, produces two keralindegrading enzymes. J Appl Microbiol. 2002;93(5):810—816.
4. Vadoud-Seyedi J.Treatment of plantar hyperhidrosis with botulinum toxin type A. Ini J Dermatol. 2004;43(12):969-971.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 30.3.2021
Мелкоточечный кератолиз
Мелкоточечный кератолиз – малоизученное инфекционное заболевание кожи стоп, возникающее на фоне гипергидроза. Клинически характеризуется появлением безболезненных точечных воронкообразных эрозий размером до 8 мм. Эрозии образуют сливные очаги, занимающие значительную поверхность стопы и источающие неприятный запах. Высыпания могут сопровождаться чувством жжения и зудом. Типичными локализациями считаются область пятки, межпальцевые промежутки и подушечки пальцев стопы. Диагностируют клинически, микроскопически и гистологически, проводят посев материала на питательные среды. Лечение комплексное антибактериальное и антигипергидрозное. Результат зависит от точности диагностики.
Общие сведения
Мелкоточечный кератолиз – инфекция кожи стоп, вызываемая кокковой флорой и синегнойной палочкой и проявляющаяся поражением рогового слоя эпидермиса с формированием эрозий со зловонным запахом. Предполагается, что запах является следствием образования соединений серы на фоне потливости и высокой влажности воздуха. Глубина первичных эрозивных элементов зависит от толщины рогового слоя. Впервые заболевание описано в начале ХХ столетия под названием «чёрный кератомикоз», с тех пор понимание сути дерматоза в корне изменилось. Научно доказано, что мелкоклеточный кератолиз не имеет отношения к дерматомикозам, но порочное восприятие нозологии в качестве микотической сохраняется, чему способствует частое сочетание мелкоклеточного кератолиза с разными видами микоза стоп.
Мелкоклеточный кератолиз стоп обладает эндемичностью, встречается преимущественно в странах с жарким климатом. По большей части поражает молодых мужчин. Сезонность отсутствует. В отечественной дерматологии данной нозологии не уделяют достаточного внимания, хотя в России на долю мелкоточечного кератоза приходится более 10% всех инфекционных заболеваний стоп. Особенно часто страдают спортсмены и военные. Из-за схожести клинических симптомов практикующие дерматологи часто принимают мелкоточечный кератолиз за микоз стоп, что приводит к ошибочной диагностике и некорректно назначенной терапии. Актуальность проблемы связана с распространённостью заболевания в социально значимых группах населения: среди военнослужащих, спортсменов.
Причины мелкоточечного кератолиза
Возбудителем мелкоклеточного кератолиза становятся кокки, синегнойная палочка или (чаще) ассоциация этих микроорганизмов. Микрококки – очень маленькие грамположительные микробы, которые поодиночке или группами повсеместно распространены в природе, в воздухе, в пищевых продуктах и на коже. Не являются патогенными микроорганизмами. Не неся в себе прямой угрозы для кожного покрова, микрококки продуцируют на поверхности рогового слоя эпидермиса специфические протеолитические ферменты типа кератиназы, способные легко растворять роговые клетки с образованием отчётливо заметных точечных эрозий. После формирования дефектов микрококки, являющиеся крайне малоподвижной разновидностью кокков, заполняют собой эрозивные поверхности, тем самым препятствуя их заживлению.
Механизм развития мелкоточечного кератолиза, вызванного синегнойной палочкой, отличается от описанного выше. Эта бактерия очень подвижна и нуждается в обязательном присутствии кислорода для своего развития. Выделяя фермент, который лизирует роговой слой эпидермиса и провоцирует образование кратерообразной точечной эрозии, синегнойная палочка не поселяется на поврежденном участке на постоянной основе, а мигрирует от дефекта к дефекту, не давая эрозиям эпителизироваться. При длительном существовании эрозий присоединяется воспаление, в котором принимают участие дермальные клетки, лимфоцитарные клетки общего и местного иммунитета. Лимфоциты иммунной системы частично корректируют возникшее во время течения дерматоза снижение иммунитета и стимулируют развитие воспалительного процесса в дерме. Дермальные клетки активно участвуют в процессе фагоцитоза возбудителей и тканевой пролиферации для замещения дефектов кожного покрова.
В результате перечисленных процессов старые дефекты затягиваются, но рядом появляются новые, получается своеобразный замкнутый круг, который можно разорвать только при проведении специальной антибактериальной терапии. Течение мелкоточечного кератолиза усугубляет гипергидроз, который является компенсаторной реакцией организма на температурные условия окружающей среды. При пребывании пациента в условиях повышенной температуры центр терморегуляции подает сигналы потовым железам, железы продуцируют влагу, создавая на поверхности кожи защитную плёнку. При продолжительном повышенном потоотделении и наличии дефектов изменяется состояние кожи, снижаются её барьерные свойства, присоединяется вторичная инфекция, чаще всего микотическая.
Симптомы мелкоточечного кератолиза
Клинические проявления мелкоклеточного кератолиза очень напоминают микотическое поражение стоп. Первичным элементом заболевания является конусообразная точечная эрозия, глубина которой зависит от толщины рогового слоя подошв (обычно 1-8 мм). Элементы симметрично располагаются в местах омозолелостей, на участках стопы, подверженных постоянному давлению, и на трущихся поверхностях между пальцами ног. Иногда к высыпаниям присоединяются зуд и жжение кожи. Если эрозии сопровождаются повышенным потоотделением, то есть, располагаются внутри водной защитной плёнки, они подвергаются мацерации, приобретают белесый оттенок.
Точечные эрозии имеют тенденцию к слиянию и со временем образуют эрозивные поверхности до нескольких сантиметров в диаметре. Дефекты кожи обычно не доставляют особых неудобств, поскольку не вызывают болевых ощущений. Поводом для обращения к врачу, как правило, становится неприятный запах. Источником запаха являются бактерии, активно размножающиеся на поверхности кожи стоп в тёплой и влажной среде. Необходимо отметить, что при отсутствии лечения мелкоточечный кератолиз может длиться неопределённо долгое время. При продолжительном течении описаны казуистические случаи поражения кожи ладоней.
Диагностика мелкоточечного кератолиза
Диагностику мелкоточечного кератолиза осуществляет дерматолог на основании клинических данных, осмотра поражённых участков под лампой Вуда (люминесцентная диагностика), контрольного соскоба кожи в области дефектов для исключения микотической инфекции, посева на питательные среды для выявления сочетанной кокковой и псевдомонадной (синегнойной) инфекции. Гистоморфология даёт картину точечного кератолиза эпидермиса и колонизации возбудителями точечных микроэрозий. Мелкоточечный кератолиз дифференцируют с микозом стоп, подошвенными бородавками, базальноклеточным невусом, отравлением мышьяком, кандидозом, эритразмой и межпальцевой мацерацией.
Лечение мелкоточечного кератолиза
В основе успешной терапии лежит правильная диагностика заболевания с исключением микотической природы заболевания. В лечении патологии принимают участие дерматолог, физиотерапевт и косметолог. Терапия мелкоточечного кератолиза комплексная, приоритет отдаётся патогенетическим мероприятиям. Прежде всего, необходимо устранить причину, спровоцировавшую возникновение заболевания. Для этого проводят курс терапии антибиотиками из группы макролидов. Средства применяют внутрь и наружно. Используют мази, растворы и присыпки с тем же активным началом, а также препараты бензоилпероксида. Особое внимание уделяют гипергидрозу. Для устранения повышенной потливости в область потовых желез выполняют точечные инъекции нейротоксинового комплекса ботулотоксина типа А, способного парализовать работу железистого аппарата. При наличии противопоказаний к проведению данной манипуляции её заменяют физиолечением: ионофорезом, электрофорезом с препаратами на основе серебра или хлорида алюминия.
Требуется каждодневное соблюдение определенных правил. Необходимо как можно чаще мыть ноги дезодорирующим мылом, отказаться от ношения тесной обуви, использовать при ношении обуви адсорбенты на основе активированного угля, никогда не надевать обувь из синтетических материалов, выбирать хлопковые носки и дышащие стельки. Летом в качестве профилактики приветствуется ходьба босиком по траве для устранения герметичной среды размножения бактерий. Пациентам с мелкоточечным кератолизом противопоказан жаркий влажный климат. Не исключён переезд в умеренные широты. При соблюдении перечисленных рекомендаций прогноз мелкоточечного кератолиза благоприятный.
Мелкоточечный кератолиз чем вылечить
Кератолиз мелкоточечный (pitted keratolysis, кератолиз подошвенный бороздчатый) – невоспалительная бактериальная инфекция подошв и реже ладоней.
Этиология и эпидемиология
В отечественной дерматологии эта нозология не получила достаточного внимания, и многие врачи просто не знают о существовании этого заболевания, хотя регулярно сталкиваются с ним в практической деятельности. Часто клиническая картина, свойственная мелкоточечному кератолизу, расценивается как микоз. Соответственно, подбирается противогрибковая терапия. Однако антимикотические препараты недостаточно эффективны при данном заболевании, и лечение оказывается безрезультатным.
Впервые данное заболевание описано в начале ХХ века под названием Keratoma plantare sulcatum. Современное название Pitted keratolysis точно отражает клиническую картину.
Обследование разнородных групп показало, что в России заболевание наблюдается в 9-12% случаев. Вместе с тем можно предположить, что в средней полосе России заболеваемость мелкоточечным кератолизом может быть ниже. В ряде регионов с продолжительной холодной зимой приходится длительно носить теплую обувь, что способствует повышенной потливости стоп и созданию условий для возникновения данной патологии.
Заболевают молодые люди, чаще мужчины (спортсмены, военнослужащие и др.). Кератолиз мелкоточечный распространен во всем мире в умеренном и тропическом климате. Факторами риска являются гипергидроз, тесная герметическая обувь, высокая температура, влажность и повышение рН поверхности кожи. По понятным причинам, обострения чаще наблюдаются в летнее время.
Причиной заболевания является инфицирование кожи преимущественно бактериями Kytococcus sedentarius (ранее Micrococcus sedentarius), но могут вызывать и другие бактерии, такие как Dermatophilus congolensis, Corynebacterium и Actinomyces spp. K. sedentarius продуцирует фермент кератиназу двух видов (K1 и K2), которые воздействуют на кератин в роговом слое кожи. Соединения, содержащие серу, выделяемые бактериями, приводят к характерному, ассоциированному с заболеванием неприятному запаху.
Клиническая картина
Заболевание характеризуется появлением множества резко очерченных округлой формы углублений в коже диаметром от 1 до 8 мм (в среднем 2-6 мм) и мелких кратериформных бороздок, которые при слиянии образуют очаги «изъеденного» рогового слоя (эрозии) причудливых очертаний (до 30 мм и более) в зонах наибольшего давления на подошвах, преимущественно на пятках, межпальцевых промежутках и участках стоп, соприкасающихся с обувью. Ногтевые пластины не поражаются.
По характеру клинической картины выделяют 2 варианта: типичную и атипичную. Типичный вариант характеризуется наличием неприятного запаха и мелкоточечных углублений в эпидермисе пораженного участка в виде множества отверстий. Точечные углубления имеют различную глубину (от 1-2 мм до 5 мм) и цвет (от белесоватого до коричневого). Границы патологического очага нечеткие, разной формы. Размеры варьируют от 2-3 см до вовлечения в процесс целой анатомической области. Малочисленные и неглубокие (до 2 мм) углубления объединили в стертую форму.
При атипичном варианте неприятный запах не является обязательным условием; в очагах могут визуализироваться гиперемия, гиперкератоз или эрозии разной степени выраженности.
Классификация
На основании клинической картины можно выделить следующие формы мелкоклеточного кератоза:
– по локализации высыпаний: мелкоклеточный кератоз стоп, кистей, других участков кожи;
– по распространенности патологического кожного процесса: ограниченно-локализованная, распространенная форма;
– по характеру манифестаций: типичные (мелкоточечные, стертые), атипичные (интертригинозные, сквамозно-кератотические, эрозивные);
– по длительности патологического процесса: острый, подострый, хронический;
– по тяжести клинических проявлений: легкая, среднетяжелая, тяжелая степень;
– сочетанные формы (с дерматофитами, экземой и др.).
Диагностика
Диагноз ставится на основании клинической картины. Для исключения грибковой инфекции рекомендовано тест с КОН, эритразмы – осмотр лампой Вуда. В редких случаях показано культуральное исследования для идентификации бактериальной микрофлоры.
То есть одной из основных задач в этом случае является задача отличить мелкоточечный кератолиз от грибковой инфекции, имеющей схожие проявления, т.к. от правильной диагностики будет зависеть правильность назначенного лечения.
– интертриго, вызванное Pseudomonas aeruginosa;
Лечение
Для лечения мелкоточечного кератолиза используют антибиотики: наружно в виде растворов, кремов или мазей, а также препараты бензоилпероксида. Обычно курс лечения 7-14 дней. В тяжелых случаях антибиотики применяются внутрь.
После лечения важно проводить профилактические мероприятия, так как заболевание склонно рецидивировать. Кроме того, есть данные, что при длительном течении возбудители мелкоточечного кератолиза способны вызывать сенсибилизацию.
Профилактика
– ношение свободной и удобной обуви;
– ношение хлопчатобумажных носков;
– мытье ног 2 раза в день с мылом;
– уход с использованием увлажняющих средств;
– ежедневная сушка обуви с использованием ультрафиолетовой сушилки для обуви;
– мероприятия, направленные на снижение потливости стоп, использование специальных дезодорантов (средств) для стоп, ботулинотерапия.
зав. консультативно-диагностическим отделением:
Мелкоточечный кератолиз чем вылечить
1) Российское общество дерматоскопии и оптической диагностики кожи, Москва, Россия; 2) Кафедра дерматовенерологии и косметологии Института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства, Москва, Россия
Введение
Мелкоточечный кератолиз (МТК; син.: точечный кератолизис) – приобретенная, хроническая, обычно бессимптомная, невоспалительная, поверхностная бактериальная инфекция кожи, ограниченная роговым слоем подошв (реже – ладоней), характеризующаяся клинически многофокальными, дискретными, поверхностными кратерообразными и поверхностными эрозиями [1]. По мнению Ю.В. Сергеева, МТК является «нередким в практике врача, но не всегда правильно диагностируется» [2]. Неудовлетворительная диагностика связана не столько с какими-либо сложными для дифференциальной диагностики клиническими проявлениями, столько с тем, что это инфекционное заболевание не часто встречается в нашей стране, причем многие известные отечественные руководства по дерматовенерологии не рассматривают его или включают минимальные справочные сведения. В связи с этим МТК остается клинической загадкой для многих врачей, но, однажды разобравшись с диагнозом, в дальнейшем мало кто испытывает диагностические сложности из-за довольно характерной клинической картины заболевания.
Возбудителями МТК признаются Micrococcus sedentarius (теперь переименованной в Kytococcus sedentarius) [3], Corynebacterium spр. [4], Dermatophilus congolensis [5], Streptomyces [6] и др., что, очевидно, зависит от географии исследований. Большое значение в патогенезе МТК придают избыточному потоотделению стоп. Клиническая картина заболевания чаще представлена безболезненными точечными воронкообразными эрозиями малого размера – обычно до 7 мм. Очаги могут сливаться, образуя причудливые, довольно большие фигуры, сопровождающиеся обычно зловонным запахом, зудом и даже жжением. Типичной считается локализация в опорных зонах стопы и подушечках пальцев стопы, где кожа наиболее толстая [2].
Заболевание распространено повсеместно, имеются сообщения о более частой подверженности МТК у лиц определенных профессий и спортсменов [3]. Имеются указания, согласно которым до 97% случаев заболевания развиваются у молодых мужчин с гипергидрозом стоп [1]. По данным новозеландских ученых, к группам риска относятся фермеры, спортсмены, моряки или рыбаки, промышленные рабочие и военнослужащие; а факторами риска: жаркая и влажная погода, закрытая обувь, гипергидроз и кератодермии ладоней и подошв, сахарный диабет, пожилой возраст и иммунодефициты [7].
Клинический пример
Представляем случай МТК, который мы наблюдали у 27-летнего военнослужащего А.И. При обращении в медицинскую службу части пациент предъявил жалобы на появление и рост темно-коричневого образования на подошве правой стопы. Заметил его полгода назад, когда оно было размером около 1,5 см в диаметре. Отмечает заметный периферический рост и потемнение очага, что и послужило поводом для обращения. Врачом части пациент сразу же был направлен на прием к дерматоонкологу для проведения дерматоскопического исследования с целью исключения акральной лентигинозной меланомы в связи с быстрым ростом коричневого образования на подошве правой стопы. На приеме дерматоонколога пациент субъективно отметил редкий несильный зуд в области поражения. При осмотре выявлены характерный гипергидроз и невыраженный неприятный запах.
После обработки поверхности подошвы 70%-ным спиртом цвет «образования» резко посветлел и с учетом поражений вокруг основного очага мы обнаружили классическую картину заболевания, описанную выше (см. рисунок). Диагноз не представлял сложностей, т.к. МТК имеет весьма специфические проявления. В дифференциальной диагностике больные обычно не нуждаются, но при сомнениях она проводится с микозом стоп, подошвенными бородавками, базальноклеточным невусом, отравлением мышьяком, кандидозом, эритразмой и межпальцевой мацерацией [1].
Последующее проведение дерматоскопии казалось формальностью, но оно привело к неожиданным результатам и требует дополнительного обсуждения.
Больному было проведено лечение кератолитиками и антиперсперантами: использованы отечественные космецевтические средства, комбинированный гель клиндамицина 1% и бензоила пероксида 5% [6] после ознакомления больного с мировой практикой лечения данного заболевания и получения от него информированного согласия. В результате лечения достигнуто полное клиническое разрешение заболевания.
Прогноз заболевания относительно благоприятный. Чтобы избежать рецидива, в беседе с больным сделан акцент на профилактических мероприятиях (гигиена стоп, купирование гипергидроза, рекомендации в отношении носков и обуви).
Обсуждение
Сведения о диагностических дерматоскопических признаках МТК скудны. Обычно описывается гетерогенная архитектура стен «кратеров», соответствующая рисунку случайного растворения рогового слоя бактериальными колониями [8]. По-видимому, темный (часто грязно-серый) цвет стенок эрозий обусловлен не только цветом колоний, но и, по нашему мнению, банальным загрязнением. В другом случае авторы описывают более конкретные дерматоскопические структуры: многочисленные черные круги и параллельные линии в бороздах кожного рисунка [9].
Описаны дерматоскопические отличия, характерные и для различных возбудителей. Так, кратеры при дерматоскопии определяются и при инфекции Micrococcus sedentarius, и при поражении Corynebacterium spp. По мнению египетских ученых, при поражении Corynebacterium spp. существует два варианта дерматоскопической картины: кратероподобная–перфорированная–пигментированная и кратероподобная–гладкая–непигментированная. Для Micrococcus spp. характерна преимущественно кратероподобная–перфорированная–пигментированная картина. При этом указаний на специфический или неспецифический сосудистый рисунок не было [10].
Полученное нами дерматоскопическое изображение заинтересовало своей необычностью (см. рисунок). Фактически мы не увидели описанных выше паттернов, даже «перфорированного», а кратерообразность лучше видна на обзорном снимке, т.е. при банальном клиническом осмотре без использования оптических приборов. Гладкость поверхности и отсутствие какой-либо пигментации при дерматоскопии, если опираться на данные египетских исследователей [10], свидетельствуют скорее о поражении Corynebacterium spp. (статистически это и более распространенные в наших широтах микроорганизмы, входящие в нормальный микробиом кожи стоп). Необычным было обилие коротких тонких красно-коричневых линий, как бы гармонизированных по направлениям. Описываемый рисунок имеет сосудистую природу. Именно это и придавало коричневый оттенок сливному очагу. При давлении дерматоскопом характер наполнения сосудов менялся мало, что, возможно, говорит о капиллярном стазе.
Эпидермис в очаге истончен настолько, что иммерсионным дерматоскопом хорошо просматривается верх сосочкового слоя с инъецированными сосудами, что, вероятно, свидетельствует о воспалительной реакции в субэпидермальных структурах. Привычнее было считать, что МТК – невоспалительная поверхностная бактериальная инфекция кожи [10], однако приведенное наблюдение несколько меняет понимание процесса. Умеренная воспалительная реакция может быть обусловлена большой площадью сливного поражения, доступностью субэпидермальных структур для раздражающих физических и химических факторов, нельзя исключать и патогенное влияние возбудителей.
Заключение
МТК, выявленный у данного пациента, имел классическую клиническую картину, но не был первоначально распознан и вызывал онконастороженность со стороны врача общей практики. Это свидетельствует о том, что клинические проявления данного бактериального поражения кожи не так часто встречаются на приеме и знания врачей об этом в общем-то неопасном заболевании недостаточны или даже отсутствуют.
Дерматоскопия не является рутинным необходимым исследованием при верификации диагноза МТК, но она может его дополнить, подтвердить своими данными и даже иногда сориентировать врача в отношении вероятного возбудителя. На современном этапе проведено еще недостаточно исследований, чтобы полностью сформировать совокупность всех проявлений МТК при дерматоскопии, чтобы этот метод помогал врачам в сложных случаях.
Особенностью представленного наблюдения служит выявленная при дерматоскопии сосудистая воспалительная реакция в субэпидермальных слоях кожи, ранее не описанная при МТК. Данный феномен говорит о необходимости пересмотра некоторых патогенетических аспектов МТК и возможном выделении его воспалительных форм.
В перспективе дерматоскопические признаки МТК могут быть приняты как критерии постановки диагноза и даже служить ориентиром по виду возбудителя, но для этого необходимо накопление воспроизводимых данных гистологических и микробиологических исследований, способствующих пониманию происходящих в дерме процессов под действием микроорганизмов разных видов.
Источник финансирования Не указан.
Конфликт интересов
Автор заявляет о сотрудничестве в качестве лектора вне рамок написания данной статьи с различными компаниями, производящими лекарственные препараты, средства космецевтики и медицинские приборы, используемые в дерматологии.
Литература
1. Singh G., Naik C.L. Pitted keratolysis. Indian J. Dermatol. Venereol. Leprol. 2005;71:213–15.
2. Сергеев Ю.В. Будни дерматолога. М., 2012. С. 512–13.
3. Fromm L.J. Pitted Keratolysis. eMedicine J. (online). Updated: Jul 11, 2017. https://emedicine.medscape.com/article/1053078-overview#showall.
4. Вольф К., Голдсмит Л.А., Кац С.И. и др. Дерматология Фицпатрика в клинической практике: В 3 т.; пер. с англ.: общ. ред. акад. А.А. Кубановой. М.: Издательство Панфилова; БИНОМ. Лаборатория знаний. Т. 3. 2013. С. 1861–62.
5. Рекен М., Шаллер М., Заттлер Э., Бургдорф В. Атлас по дерматологии. Пер. с нем. М., 2012. С. 350–51.
6. Vlahovic T.C., Dunn S.P., Kemp К. The use of a clindamycin 1%-benzoyl peroxide 5% topical gel in the treatment of pitted keratolysis: a novel therapy. Adv. Skin. Wound Care. 2009;22(12):564–66.
7. Oakley А., Gomez J. Pitted Keratolysis. Dermnet NZ: All about the skin (online). Updated: April, 2016. https://www.dermnetnz.org/topics/pitted-keratolysis/
8. Lockwood L.L., Gehrke S., Navarini A.A. Dermoscopy of Pitted Keratolysis. Case Rep. Dermatol. 2010;2:146–48.
9. Akay B.N., Şanlı H. Dermatoscopic Findings of Palmar Pitted Keratolysis Due to Battery Heated Hand Warmer. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Mecmuası 2009;62(3):129–30.
10. Hodeib A., Khalil H., Hammad G. Clinical, bacteriological, and dermoscopic study of pitted keratolysis. J. Egypt. Women Dermatol. Soc. 2017;14(2):85–91.