медицинская седация это что такое
Медикаментозная седация
Для того, чтобы лучше разобраться, что же такое медикаментозный сон, надо понять, какие основные уровни сознания выделяет врач для оценки состояния сознания человека.
При проведении наркоза врач анестезиолог-реаниматолог благодаря сочетанию разных групп препараторов создает условия, при которых сознание у пациента снижается до комы, проходя все стадии, иногда настолько быстро, что оценить промежуточные состояния невозможно.
При всех высокотравматичных операциях проводят комбинированные эндотрахеальные наркозы — это позволяет сохранить человеку жизнь и защитить головной и спинной мозг от травмирующей информации, приходящей от места операции.
При слове наркоз у большинства людей возникает страх за жизнь, но нужно понимать:
Медикаментозная седация — состояние сопора, вызванное лекарственным препаратом.
Деление препаратов условно, для лучшего понимания врачом, что он назначает и какой эффект будет получен в зависимости от дозы, кратности, скорости введения. Препаратов, которые будут проявлять только один эффект на человека, даже при увеличении дозы, практически не существует, поэтому задача специалиста — точно оценить исходное состояние, чтобы правильно подобрать дозировку. Из-за уникальности каждого человека терапевтическая широта препарата (условное понятие для оценки минимальной и максимальной дозы в миллиграммах препарата на килограмм массы тела в минуту введения) для каждого человека своя.
Но наркоз — дело серьёзное. Как врач анестезиолог-реаниматолог могу порекомендовать Вам:
Желанию Вам здоровья, долгих лет жизни и профессиональных специалистов по жизни.
Лечение зубов под седацией
Лечение зубов под седацией.
Практически каждый, кто хоть раз посещал кабинет стоматолога, испытывал чувство беспокойства, тревоги, а иногда и страха перед предстоящими процедурами. В особенности паническая боязнь лечения зубов наблюдается у детей. У взрослых пациентов может даже повышаться давление и уровень адреналина в крови.
Современные методы обезболивания, применяемые в стоматологических клиниках, помогают справиться с тревожными ощущениями, как у взрослых, так и у детей. Для этих целей используется седация, которая с помощью лекарственных препаратов погружает человека в легкое состояние сна, сохраняя при этом сознание и чувствительность.
Поэтому вместе с седацией проводят местную анестезию, чтобы лечение зубов прошло максимально комфортно и безболезненно для пациента. Препараты, которые вводят при седации безопасны, не вызывают привыкания, поэтому данный метод используют для лечения пациентов любого возраста с целью снижения у них стресса, рвотного рефлекса и успокоения, а благодаря оказываемому эффекту частичной потери памяти, пациенты как правило не запоминают процедуру лечения зубов.
Применяемые в стоматологической практике лечения зубов методы седации бывают нескольких видов:
Седацию не рекомендуют часто проводить, в особенности детям, поэтому перед ее проведением обязательно проводится обследование пациентов на наличие возможных противопоказаний, таких как:
Метод седации показано применять в стоматологических клиниках для успокоения пациентов в следующих случаях:
Преимущества седации в стоматологии:
Как проводится седация.
Седация проводят несколькими способами:
Достоинства ингаляционной седации: относится к самому щадящему методу и безопасна для пациентов возрастом до 16 лет, быстрый адаптационный период после выхода из состояния седации, перед проведением процедуры можно поесть, но не менее чем за 2 часа.
Недостатки: не проводят пациентам, имеющим проблемы с дыханием (к примеру, при рините), с повышенным давлением и беременным в 1 триместре.
Плюсы метода пероральной седации: пациент сохраняет способность отвечать на вопросы стоматолога, оставаясь в сознании и при этом пребывая в спокойном, полностью расслабленном состоянии.
Недостатки: имеются многочисленные противопоказания к проведению седации (о них уже было рассказано выше).
Плюсы внутривенной седации: отсутсвует маска, которая может мешать врачу работать, быстро достигается эффект полного угнетения сознания и расслабления, после процедуры у пациента наблюдается амнезия, т.е. он не помнит как происходило лечение.
Минусы: не применяется у пациентов моложе 16 лет, проводится только при наличии специального оборудования для контроля за состоянием пациента, так как вводимые препараты могут влиять на дыхание. Если лекарственный препарат попадает в артерию, то могут быть осложнения. При внутривенной седации используется локальный наркоз.
Последовательность проведения седации при лечении зубов.
Перед процедурой врач выясняет, на какие лекарственные препараты у пациента имеется аллергия, принимает ли он какие-либо лекарства, есть ли заболевания, которые могут стать причиной для отказа от проведения седации. В случае необходимости дополнительно назначают сдачу анализов крови, иммунограмму, электрокардиограмму, анестезиологическое обследование (перед проведением глубокой седации). На основе собранных данных и анализов врач-анестезиолог выбирает той или иной способ проведения седации. Затем вводятся седативные препараты совместно с анестезией. После погружения пациента в полусонное состояние и его расслабления проводят необходимые манипуляции с больным зубом: лечение либо удаление. Затем по окончании всех стоматологических процедур пациента выводят из состояния седации.
Процесс выхода пациента из сонного состояния при использовании разных методов седации бывает разным:
Состояние слабости и сонливости у человека сохраняется еще в течении 2-3 часов после посещения стоматологической клиники, поэтому все это время рекомендуется полный покой. Водить автомобиль не рекомендуется в течение суток после седации.
В чем отличие седации от наркоза.
Седация в отличие от наркоза призвана лишь упростить процесс лечения зубов, она является более щадящей мерой и цель состоит ее лишь в том, чтобы расслабить пациента и успокоить, убрав такие чувства как страх и паника.
Во время седации человек может дышать самостоятельно, тогда как при наркозе только через маску.
При седации сознание у пациента сохраняется, а болевой порог повышается, поэтому совместно применяют местную анестезию для снижения порога болевой чувствительности. При наркозе же сознание полностью отключено, а пациент спит. При общем обезболивании также отключаются на время болевой порог и рефлексы. Наркоз проводят только в случае наличия строгих к нему показаний.
Выбор в пользу седации или общего наркоза делает квалифицированный врач-анестезиолог. У клиники, предлагающей услуги данных способов анестезии обязательно должна быть лицензия на анестезиологию и реанимацию.
Медицинская седация это что такое
Угнетение дыхания, гипотензия
Отрицательные побочные эффекты седативных препаратов в ОАРИТ:
— развитие толерантности к препаратам;
— избыточный седативный эффект;
— нарушение перистальтики желудочно-кишечного тракта;
— появление симптомов отмены;
Дексмедетомидин. Является селективным агонистом α2-адренорецепторов, но не обладает селективностью к A, B и C подтипов α2-адренорецепторов. Препарат обладает седативным, обезболивающим и симпатолитическим эффектами, но без противосудорожного действия, позволяет снизить потребность в опиоидах. Седация при назначении дексмедетомидина имеет определенные особенности. Пациенты, получающие инфузию дексмедетомидина, легко просыпаются и способны к взаимодействию с персоналом, а признаки угнетения дыхания выражены минимально. α2-агонисты вызывают активацию α2A-адренорецепторов в голубом пятне (locus coereleus) и стволе мозга. Это, в свою очередь, приводит к ингибированию выброса норадреналина и гиперполяризации возбудимых нейронов, что вызывает седативный эффект [32]. Поэтому седация, вызванная применением дексмедетомидина, близка к естественному сну [33].
Дексмедетомидин легко проникает через гематоэнцефалический барьер и обладает анальгетическим эффектом, особенно в сочетании с низкими дозами опиоидов или местных анестетиков [33 — 35].
Таким образом, симпатолитический эффект дексмедетомидина связан с уменьшением высвобождения норадреналина из симпатических нервных окончаний [36], а седативный эффект опосредован снижением возбуждения в голубом пятне, основном центре норадренергической иннервации центральной нервной системы [37].
Дексмедетомидин не вызывает депрессии дыхания. Препарат может применяться для седации самостоятельно дышащих неинтубированных пациентов и пациентов, которым проводят неинвазивную масочную вентиляцию легких. После прекращения введения дексмедетомидин не оказывает каких-либо остаточных влияний на систему дыхания.
При использовании дексмедетомидина могут возникать гипотензия и брадикардия, но они проходят обычно самостоятельно, без дополнительного лечения. При седации дексмедетомидином возникает также побочный эффект в виде расслабления мышц ротоглотки [8].
Согласно инструкции по медицинскому применению лекарственного препарата, размещенной в Государственном реестре лекарственных средств Российской Федерации, дексмедетомидин показан для седации у взрослых пациентов, находящихся в отделении интенсивной терапии, необходимая глубина которой не превышает пробуждения в ответ на голосовую стимуляцию (соответствует диапазону от 0 до –3 баллов по шкале ажитации — седации Ричмонда, RASS).
Препарат противопоказан при:
— гиперчувствительности к компонентам препарата;
— атриовентрикулярной блокаде II—III степени (при отсутствии искусственного водителя ритма);
— неконтролируемой артериальной гипотензии;
— острой цереброваскулярной патологии;
Пациенты на ИВЛ могут быть переведены на инфузию дексмедетомидина с начальной скоростью 0,7 мкг/(кг×ч) с последующей постепенной коррекцией дозы в пределах 0,2—1,4 мкг/(кг×ч) с целью достижения необходимой глубины седации. Седация наступает в течение 5—10 мин, пик наблюдается через 1 ч после начала в/в инфузии дексмедетомидина, длительность действия препарата после окончания инфузии составляет 30 мин. После коррекции скорости введения препарата необходимая глубина седации может не достигаться в течение 1 ч. При этом не рекомендуется превышать максимальную дозу 1,4 мкг/(кг×ч).
Для ослабленных пациентов начальная скорость инфузии дексмедетомидина может быть снижена до минимальных значений. У пожилых пациентов не требуется коррекция дозы.
Если нужно ускорить начало действия препарата, например при выраженном возбуждении, рекомендовано проводить нагрузочную инфузию в дозе 0,5—1,0 мкг/кг массы тела в течение 20 мин, т.е. начальную инфузию 1,5—3 мкг/(кг×ч) в течение 20 мин. После нагрузочной дозы скорость введения препарата снижается до 0,4 мкг/(кг×ч), в дальнейшем скорость инфузии можно корригировать.
Пациенты, у которых адекватный седативный эффект не достигнут на максимальной дозе препарата, должны быть переведены на альтернативное седативное средство. Введение насыщающей дозы препарата не рекомендуется, так как при этом повышается частота побочных реакций. До наступления клинического эффекта дексмедетомидина допускается введение пропофола или мидазолама. Опыт применения дексмедетомидина в течение более 14 дней отсутствует, при применении препарата более 14 дней необходимо регулярно оценивать состояние пациента.
Дексмедетомидин имеет ряд преимуществ по сравнению с другими седативными средствами, так как обладает одновременно седативным и анальгетическим действием, практически не влияет на внешнее дыхание и не вызывает кумулятивного эффекта, способствует уменьшению времени пребывания в ОАРИТ и на ИВЛ [42, 43].
Успешное применение дексмедетомидина в условиях ОАРИТ в России [44—47] позволяет рекомендовать препарат в качестве одного из основных седативных средств для пациентов как на пролонгированной ИВЛ, так и на самостоятельном дыхании.
К агонистам α2-адренорецепторов относится также клонидин, который обладает влиянием на α1-адренорецепторы, оказывает анальгетическое и седативное действие, при этом имеет значительно более низкую стоимость. Существует ряд исследований, описывающих успешное применение клонидина в ОАРИТ, в том числе при длительной седации и отлучении от вентилятора [48—50]. Однако в российской инструкции к препарату клонидин в показаниях к применению седация отсутствует, в связи с чем клонидин не был включен в данные клинические рекомендации.
Пропофол. Коротко действующий гипнотик. Механизм действия достаточно сложен и обусловлен воздействием на различные рецепторы центральной нервной системы, в том числе рецепторы γ-аминомасляной кислоты, глицина, никотиновой кислоты и М1-мускариновые рецепторы. Препарат обладает седативным, снотворным, амнестическим, противорвотным и противосудорожным действием, но лишен обезболивающего эффекта [51]. Пропофол хорошо растворяется в липидах и проникает через гематоэнцефалический барьер, что обеспечивает быстрое наступление седативного эффекта. При этом печеночный и внепеченочный клиренс пропофола высок, что обусловливает быстрое прекращение действия препарата. В связи с этим применение пропофола может быть рекомендовано для пациентов, которым требуется частое пробуждение для неврологической оценки, или при дневном прерывании седации [52]. При длительном применении пропофола может произойти насыщение периферических тканей, что приведет к более длительному действию и более медленному выходу из седации [53]. Так же как и бензодиазепинов производные, пропофол вызывает угнетение дыхания и гипотензию, особенно у пациентов с уже имеющейся дыхательной недостаточностью или гемодинамической нестабильностью. Эти эффекты потенцируются одновременным назначением других седативных средств или опиоидов.
Доза введения пропофола в ОАРИТ составляет 0,3—4,0 мг/(кг×ч) и не должна превышать 4 мг/(кг×ч). Для пожилых пациентов скорость инфузии препарата должна быть снижена. Через 3 дня введения пропофола необходимо проверить уровень липидов крови. Длительность седации пропофолом не должна превышать 7 дней.
К побочным эффектам пропофола относятся гипертриглицеридемия, острый панкреатит и миоклонус [54—58]. Пропофол может также вызывать аллергические реакции у пациентов с аллергией на яичный лецитин и соевое масло (так как растворен в 10% эмульсии липидов, содержащей эти вещества). В 1% случаев возможно возникновение инфузионного синдрома пропофола. Степень тяжести синдрома может существенно различаться. Основными проявлениями являются метаболический ацидоз, гипертриглицеридемия, гипотензия, артимии. В более тяжелых случаях развивается острая почечная недостаточность, гиперкалиемия, рабдомиолиз и печеночная недостаточность [53, 55, 59, 60]. Причиной развития инфузионного синдрома является нарушение метаболизма жирных кислот и углеводов и накопление промежуточных продуктов метаболизма пропофола. Как правило, синдром инфузии пропофола возникает при использовании высоких доз препарата, но описан и при инфузии низких доз [61—63]. Распознавание синдрома инфузии имеет важное значение, так как летальность при его развитии остается высокой (до 33%) [64]. Лечение пациентов с синдромом инфузии пропофола в основном симптоматическое.
Бензодиазепинов производные. Механизм действия бензодиазепинов производных основан на взаимодействии с рецепторами γ-аминомасляной кислоты в головном мозге. Препараты обладают седативным, амнестическим, снотворным и противосудорожным эффектами, но не имеют обезболивающего действия. При этом мидазолам обладает более выраженным эффектом, чем диазепам. Отмечается повышенная чувствительность к бензодиазепинам у пожилых [65]. Бензодиазепины могут вызывать угнетение дыхания, а также артериальную гипотензию, особенно в сочетании с опиоидами [66]. При длительном применении развивается толерантность к препаратам данной фармакологической группы.
Все бензодиазепины метаболизируются в печени, поэтому их выведение замедлено у пациентов с печеночной недостаточностью, пожилых, а также при одновременном применении с препаратами, ингибирующими ферментную систему цитохрома P450 и конъюгацию глюкуронида в печени [67—69]. При почечной недостаточности могут накапливаться активные метаболиты мидазолама и диазепама [70].
При длительном применении бензодиазепинов возможно длительное восстановление сознания после окончания введения за счет насыщения периферических тканей, особенно при печеночной, почечной недостаточности и в пожилом возрасте. Особенно большой длительностью действия обладает диазепам [71]. При применении бензодиазепинов возможна повышенная частота развития делирия.
Седация в стоматологии
Содержание статьи
Всем известна такая широко применяющаяся в стоматологии процедура, как местная анестезия, которую принято противопоставлять «общему», то есть глубокому наркозу. О последнем многие слышали как о способе решения проблемы панического страха перед стоматологическим вмешательством, особенно при лечении детей. Но мало кто знает, что существует еще один способ избавления пациентов от страха и боли, намного более удобный для врача и комфортный для пациентов, чем глубокий наркоз. Это седация. О том, что это такое и когда применяется, рассказывает главный врач и ведущий специалист Профессорской стоматологии «22 век» в Москве Снитковский Аркадий Александрович.
Что такое седация в стоматологии?
Если говорить медицинским языком, седация – это состояние полудремы, при котором человек сохраняет возможность отвечать на вербальные команды, тем самым контактируя с окружающими, прежде всего – с врачом. Седация не отменяет необходимости в местной анестезии. Это связано с тем, что в состоянии седации человек сохраняет способность чувствовать боль, а это – стресс для организма. Поэтому использование анестезии под седацией обязательно. Седация же, как минимум, снимает эмоциональную окраску происходящего, поэтому человек просто перестаёт обращать внимание на дискомфортные и беспокоящие его явления.
В чем принципиальное отличие седации от наркоза в стоматологии?
Общий, или глубокий, наркоз не просто вводит человека в состояние сна, но и подавляет некоторые защитные рефлексы, в том числе кашлевые, рвотные и даже частично дыхательные. Седация же создает условия для более комфортного пребывания пациента в кресле и позволяет проводить лечение зубов без боли и стресса. При этом легче переносятся все проводимые процедуры, особенно те, которые сопровождаются неприятными ощущениями: удаление зубов, лечение кариеса и другие. Благодаря седации в стоматологии для детей ребенок расслабляется и более длительное время может переносить лечение. Например, в четырехлетнем возрасте маленькому пациенту сложно неподвижно пролежать в кресле более 10 минут. Под ЗАКС (закись азота – кислородная седация для детей) это время увеличивается до 40 – 60 минут, что позволяет врачу провести более качественное лечение.
Наркоз – это полное отключение сознания. Человек погружается в глубокий сон. Наркоз в стоматологии – также довольно частое явление, но для него существуют строгие показания и к нему необходимо готовиться.
Как человек в состоянии седации может отвечать на какие-то вербальные сигналы?
Во время развития человека отдел мозга, отвечающий за речевые функции, вербальную активность, формирует некий автоматизм, впоследствии срабатывающий в определенных ситуациях, например, экстренных. Именно на эти механизмы воздействуют люди, практикующие НЛП.
Закись азота – кислородная седация, снимает чувство тревожности, удаляет негативные воспоминания о самой манипуляции, что особенно важно, если это сложное хирургическое вмешательство: удаление восьмых зубов, имплантация, особенно массивная, если, например, у пациента полная адентия. Как бы ни старались врачи и какой бы качественной ни была анестезия, неприятные ощущения от того же синус-лифтинга или удаления зубов мудрости никак не убрать. Как известно, многое зависит и от типа нервной организации человека. У людей, ведущих очень активный, сопряженный со многими стрессами, образ жизни, болевой порог понижен, а нервная система зачастую истощена и более легко возбудима. Именно они – самые частые кандидаты на седацию.
Как именно происходит седация в стоматологии для детей и взрослых?
Существуют различные седативные препараты. Взрослым они вводятся чаще всего внутривенно, а для детской стоматологии с седацией используется закись азота – кислородная седация: надевается специальная назальная масочка, ребенок через нее дышит и погружается в состояние сна. На самом деле, с физиологической точки зрения, закись азота – кислородная смесь, седацией как таковой не является, но получаемый при ее использовании эффект схож с седативным. Разница состоит в том, что при ЗАКС вообще не происходит угнетения сознания, что для врача еще более удобно. Но нужно учитывать, что, если малыш уже в истерике, седация его не успокоит, а только усугубит ситуацию. Так как ребенок остается полностью в сознании, он, скорее всего, будет абсолютно все помнить, но при этом у него повысится уровень терпимости, толерантности, он с большей долей вероятности отвлечется на мультфильм, который ему покажут во время процедуры. Применение закиси азота увеличивает период времени, в течение которого маленький пациент готов переносить неприятные манипуляции, но не вызывает ни подавляющего, ни эйфорического эффекта, то есть является абсолютно безопасной процедурой. Самое главное преимущество подобного способа – это возможность общения с ребенком, то есть полный контроль ситуации врачом.
Имеет ли седация в стоматологии для детей при помощи закиси азота противопоказания?
Для проведения ЗАКС есть всего несколько противопоказаний: возраст до трех лет, респираторные заболевания, такие как, например, ринит и насморк, а также эпилепсия. Дело в том, что закись азота, даже в маленьких концентрациях, повышает внутричерепное давление. Для здорового ребенка это абсолютно безопасно, так как колебания совершенно незначительны. Но при эпилепсии, когда регуляция внутричерепного давления и так нарушена, это может спровоцировать приступ. То есть, при эпи-статусе, при четко поставленном эпилептическом диагнозе закись азота – кислородная седация не применяется. Что же касается полуторагодовалых, двухлетних и даже трехлетних детей, не способных еще вербально взаимодействовать с врачом, то в случае серьезных разрушений зубов, например при бутылочном кариесе, рекомендуется применять наркоз.
В каких случаях оправдано применение седации в стоматологии?
На самом деле, показание к ЗАКС – это практически любой тип стоматологического лечения, тогда как седация с использованием более сильных препаратов, оправдана только при проведении длительных и травматичных манипуляций, сопряженных с массой неприятных ощущений. Разве что чистку можно делать и без нее, а все, что сопряжено с вынужденным использованием анестезии и неприятными ощущениями, вполне стоит делать под седацией, особенно детям до 14 лет.
Помогает ли применение седации в стоматологии при лечении детей с синдромом Дауна?
Что касается лечения особых детей, для них показанием к седации является любое длительное лечение, которое сопровождается неприятными ощущениями. Однако в этих сложных случаях одной седацией зачастую не обойтись, порой приходится применять наркоз. Это относится к детям с ДЦП, аутизмом, синдромом Дауна. Довольно часто подобные заболевания сопровождаются поведенческими особенностями и невозможностью самостоятельного проведения ребенком элементарных гигиенических процедур (в том числе и чистки зубов), а также ослаблением иммунной системы, поэтому степень разрушения зубов у таких детей крайне высока, из-за чего лечение становится довольно травматичным и бывает сопряжено с большим количеством неприятных ощущений. В то же время вербальное контактирование с этими детьми не всегда бывает возможным. Именно поэтому лечение особых детей в подавляющем большинстве случаев показано в условия общего обезболивания (наркоза).
Нужна ли специальная подготовка перед лечением зубов под седацией?
Специальная подготовка в большинстве случаев не нужна, но нужно помнить о противопоказаниях. Что касается питания, то на стоматологическое лечение в принципе не советуют приходить натощак, седация ничего не меняет. Лечение лучше проводить в первой половине дня, это связано с человеческими биоритмами.
Сколько времени требуется для выхода из состояния седации?
Эффект ЗАКС прекращается сразу же, как только снимается маска. Если говорить о фармакологической седации, применяемой для взрослых, выход из нее занимает в среднем от получаса до часа.
Существуют ли альтернативные методики седации?
Да, существуют, и это, в первую очередь, гипноз. Но что касается детей, они в принципе очень плохо вводятся в подобные состояния. Из-за особенностей физиологии дети не могут быть введены в истинный эриксоновский гипноз. Но при желании можно добиться каталептического состояния, состояния глубокого погружения в тему. Однако это прерогатива психологов, для стоматологического лечения такой метод не очень эффективен. С помощью закиси азота ребенок вводится в состояние, когда он полностью расслаблен, но при этом у него появляется этакая восковая упругость в теле, устанавливается усредненный тонус. Это наиболее подходящее для стоматологического вмешательства состояние.
Какова цена седации в стоматологии?
Разброс цен на седацию в стоматологиях Москвы велик. Стоимость седации в одной стоматологической клинике может в разы отличаться от стоимости услуги в другой стоматологии. Но выбирать клинику только потому, что там дешевле не рекомендуется. Помните, что проведение седации может быть опасной для здоровья процедурой, если она выполняется неквалифицированным специалистом с использованием устаревшего оборудования и отошедших в прошлое препаратов. Средняя цена на лечение под седацией может достигать 15 000 рублей за один час. Но, при этом, процедура проводится под контролем опытного врача-анестезиолога на современном оборудовании и при помощи безопасных препаратов. Кроме того, в клинике должно быть все необходимое на случай экстренных ситуаций, что очень важно. А также иметься условия для комфортного отдыха маленьких и взрослых пациентов после проведения лечения под седацией.