медиастинальная лимфаденопатия легких что это и его исход
Медиастинальная лимфаденопатия легких что это и его исход
© А.М. Федунь, О.В. Дюкова, Е.Н. Богуш-Вишневская, Д.П. Коротин, П.А. Марусов, О.В. Железин, Р.Г. Пегов, 2018
А.М. Федунь, О.В. Дюкова, Е.Н. Богуш-Вишневская, Д.П. Коротин, П.А. Марусов, О.В. Железин, Р.Г. Пегов
ГБУЗ НО «Нижегородский областной клинический онкологический диспансер», г. Нижний Новгород
Федунь Андрей Миронович ― кандидат медицинских наук, заведующий торакальным хирургическим отделением ГБУЗ НО «Нижегородский областной клинический онкологический диспансер»
603081, г. Нижний Новгород, ш. Анкудиновское, д. 1, тел.: (831) 465-15-41, +7-951-902-96-24, e-mail: Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
Реферат. Шейная медиастиноскопия является золотым стандартом для получения образцов лимфатических узлов, с целью морфологической диагностики патологии средостения. Она может быть использована при подозрении на лимфогенное метастазирование верифицированного рака легкого с целью уточнения степени распространенности процесса, в случаях неверифицированного рака легких для уточнения диагноза и определения стадии, для диагностики изолированной медиастинальной или внутригрудной лимфаденопатии неясной этиологии. В отечественной литературе имеется небольшое количество сообщений об использовании данного исследования в торакальных отделениях России.
Целью нашего исследования было описать наш опыт применения шейной медиастиноскопии.
В ходе исследования проанализировано 279 пациентов, которым была выполнена шейная медиастиноскопия в нашей клинике с 2014 по 2016 гг. включительно.
Показаниями к шейной медиастиноскопии были: определение степени распространенности злокачественного процесса ― 156 (61%) пациентов, саркоидоз ― 75 (30%) пациентов, неспецифическая лимфаденопатия ― 10 (4%), лимфопролиферативные заболевания ― 9 (3,5%), туберкулез ― 4 (1,6%), миеломная болезнь ― 1 (0,4%) пациент. Мужчин было 184 (66,2%), женщин ― 94 (33,8%). Распределение по возрасту в данной группе от 25 лет до 81 года. Средний возраст больных составил 55,9 лет. Наиболее часто выполнялась биопсия лимфоузлов 4 уровня для стадирования рака легкого ― 137 (88%) и 2 уровня для диагностики саркоидоза Бека ― 47 (63%).
Шейная медиастиноскопия высокоинформативный метод диагностики патологии средостения. Его широкое использование наряду с развитием других малоинвазивных методов получения образцов ткани из лимфоузлов средостения свидетельствует о его преимуществе, особенно при раке легкого и изолированной медиастинальной лимфаденопатии.
Ключевые слова: медиастиноскопия, рак легкого, медиастинальная лимфаденопатия, внутригрудная лимфаденопатия.
Введение
Лимфаденопатия средостения может быть проявлением распространения злокачественного заболевания или симптомом, какого-либо заболевания при котором поражается данная группа лимфоузлов изолированно или в том числе. Гистологический диагноз является основным для установления распространения злокачественной опухоли по лимфатическим узлам, а также для подтверждения определенной патологии при наличии медиастинальной лимфаденопатии, так как от этого зависит прогноз и выбор адекватного лечения. Широкое использование КТ ОГК привело к тому что, внутригрудная лимфаденопатия, без каких-либо других клинических проявлений или с таковыми, часто стала встречаться во врачебной практике и доктора сталкиваются с трудностями установки диагноза и назначения соответствующего лечения. Рентгенологические признаки часто не коррелируют с морфологическими проявлениями болезни, что затрудняет принятие правильного терапевтического решения на основании данных клиники и КТ. Существуют различные методики получения образца лимфоузла средостения. Шейная медиастиноскопия является золотым стандартом для получения образцов лимфатических узлов, с целью морфологической диагностики патологии средостения. Она может быть использована при подозрении на лимфогенное метастазирование верифицированного рака легкого с целью уточнения степени распространенности процесса, в случаях неверифицированного рака легких для уточнения диагноза и определения стадии, для диагностики изолированной медиастинальной или внутригрудной лимфаденопатии неясной этиологии. Недавно появившиеся менее инвазивные методы биопсии внутригрудных лимфоузлов, такие как эндобронхиальная ультразвуковая трансбронхиальная аспирация (EBUS-TBNA) и эндоскопическая эзофагиальная ультразвуковая тонкоигольная аспирация (EUS-FNA) используются в ряде клиник как целесообразная альтернатива.
Стандартизованный показатель заболеваемости раком легкого мужчин России практически не изменился за последние 20 лет и составил в 1999 г. 66,0 o/оооо. У женщин те же тенденции, но на значительно более низком уровне (6,9 o/оооо) [4].
Позднее проявление болезни очень часто приводит к вовлечению лимфатических узлов до момента установления диагноза и приводит к ограничению хирургического компонента лечения болезни [1].
С одной стороны, показания к использованию инвазивных методов диагностики с целью подтверждения поражения медиастинальных лимфатических узлов в настоящее время определены и понятны. Это: 1. Увеличенные л/у средостения обнаруженные при компьютерной томографии, 2. Центральные опухоли, 3. Увеличенные N1 лимфоузлы без увеличения медиастинальных. С другой, в ряде случаев возникают спорные вопросы, требуется ли это делать. В обзоре литературы «Методы стадирования немелкоклеточного рака легкого» опубликованного в журнале CHEST подробно изложены частные аспекты диагностики.
На практике довольно часто встречается ситуация когда у пациента имеется гистологически подтвержденный рак легкого, а морфологического подтверждения поражения внутригрудных лимфатических узлов нет. Возникает вопрос о целесообразности применения инвазивных методов исследования при массивной медиастинальной инфильтрации подтвержденной при компьютерной томографии. Согласно данной статье предполагается, что КТ оценка медиастинальной стадии у пациентов с массивной медиастинальной инфильтрацией при отсутствии отдаленных метастазов обычно достаточна без инвазивного подтверждения.
Внутригрудная лимфаденопатия также возникает как симптом различных заболеваний, включая саркоидоз, туберкулез, лимфопролиферативные заболевания.
В отечественной литературе имеется небольшое количество сообщений об использовании медиастиноскопии в торакальных отделениях России.
Целью нашего исследования было описать наш опыт применения шейной медиастиноскопии.
Методы
В ходе исследования проведен ретроспективный анализ данных 278 пациентов, которым была выполнена шейная медиастиноскопия в нашей клинике с 2014 по 2016 гг. включительно.
Результаты и обсуждение
Показаниями к шейной медиастиноскопии были: стадирование рака ― 156 (61%) пациентов, саркоидоз ― 75 (30%) пациентов, неспецифическая лимфаденопатия ― 10 (4%), лимфопролиферативные заболевания ― 9 (3,5%), туберкулез ― 4 (1,6%), миеломная болезнь ― 1 (0,4%) пациент. Средний возраст больных составил 55,9 лет. Мужчин было 184 (66,2%), женщин ― 94 (33,8%). Распределение частоты зон взятия образцов лимфатических лимфоузлов было следующим: 4R ― у 119 (26%) пациентов, 7 уровень ― у 24 (5%) пациентов, 4L ― у 37 (8%) пациентов, 2L ― у 56 (12%) пациентов, 2R ― у 215 (48%) пациентов.
Среди 156 пациентов, нуждающихся в определении степени распространенности процесса при наличии злокачественной опухоли эпителиального генеза в настоящее время или в анамнезе в 144 случаях (93%) было выявлено метастатическое поражение лимфатических узлов. В 12 случаях (7%) ― метастатическое поражение лимфатических узлов не было выявлено. Распределение гистологического диагноза в соответствии с показаниями к медиастиноскопии представлено в таблице 1. (Определение степени распространенности злокачественной опухоли) в таблице 2 (Внутригрудная лимфаденопатия без других рентгенологических признаков). Пациентов с внутригрудной лимфаденопатией без других рентгенологических признаков в нашем исследовании было 107.
Таблица 1. Гистологический диагноз у пациентов с подозрением на злокачественное поражение лимфоузлов средостения
Лимфаденопатия
, MD, McMaster University
Лимфатические узлы присутствуют по всему телу и могут быть поверхностными или глубокими. Отдельные группы поверхностных лимфатических узлов расположены в области шеи, подмышечных и паховых областях; несколько мелких (
Лимфаденопатия – пальпаторно ощутимое увеличение (> 1 см) одного и более лимфатических узлов; она классифицируется как:
Локальная: когда присутствует только в одной части тела
Генерализованная: когда присутствует в 2 и более частях тела
Лимфаденит Лимфаденит Лимфаденит является проявлением острого инфекционного процесса при поражении одного или более лимфатических узлов. Симптомы включают боль, болезненность при пальпации и увеличение лимфатических. Прочитайте дополнительные сведения 
является лимфаденопатией с болью и/или признаками воспаления (например, покраснением кожи, болезненностью).
В зависимости от первопричинного расстройства могут присутствовать и другие симптомы.
Патофизиология лимфаденопатии
Этиология лимфаденопатии
Поскольку лимфатическая система участвует в иммунном ответе организма, большое количество инфекционных и воспалительных заболеваний, а также новообразования могут выступать потенциальными причинами ее поражения (см. таблицу Некоторые причины лимфаденопатии Некоторые причины лимфаденопатии Лимфоденопатия – пальпаторно ощутимое увеличение 1 и более лимфатических узлов. Диагноз ставится на основе клинических данных. Лечение этиотропное. (См. также Обзор лимфатической системы (Overview. Прочитайте дополнительные сведения ). Здесь рассмотрены только наиболее частые этиологические факторы. Причины поражения лимфатической системы, наиболее вероятно, меняются в зависимости от возраста пациента, ассоциированных состояний и факторов риска, однако самыми частыми этиологическим факторами являются:
Идиопатический, самокупирующийся фактор
Инфекции верхних дыхательных путей
Локализованные инфекции мягких тканей
Самыми опасными причинами являются:
Однако большинство случаев поражения лимфатической системы возникает при доброкачественных состояниях или клинически выявляемой локализованной инфекции. Вероятно, менее 1% всех недифференцированных при первичном обращении случаев поражения лимфатической системы обусловлено наличием рака.
Обследование при лимфаденопатии
Лимфаденопатия может являться причиной обращения к врачу или быть выявленной при обследовании по поводу другого состояния.
Анамнез
История настоящего заболевания должна включать данные о локализации и длительности лимфаденопатии, сопровождалась ли она когда-либо болью. Необходимо отметить недавние кожные повреждения (особенно кошачьи царапины и крысиные укусы), а также инфекции в зонах оттока вовлеченных лимфатических узлов.
Объективное обследование
Следует обратить внимание на признаки лихорадки. Пальпируются зоны группового расположения поверхностных лимфатических узлов в области шеи (включая затылочные и надключичные зоны), подмышечных и паховых областях. Отмечаются размеры лимфатического узла, болезненность, консистенция, а также свободная подвижность или фиксация к окружающим тканям.
Кожу необходимо осмотреть с целью выявления сыпи и повреждений, особое внимание следует обратить на зоны, дренируемые в измененный лимфатический узел. Проводят осмотр и пальпацию ротоглотки для выявления признаков инфекции и изменений, подозрительных на новообразование. Пальпируют щитовидную железу на предмет увеличения, наличия узлов. Проводится пальпация молочных желез (включая мужчин) с целью поиска образований. Аускультация легких для выявления хрипов (подозрение на саркоидоз или инфекцию). Пальпация живота для исключения гепатомегалии, спленомегали. Осмотр гениталий с целью выявления шанкров, везикул, других изменений, выделений из уретры. Исследование суставов на признаки воспаления.
Тревожные симптомы
Лимфатический узел с отделяемым, плотный или фиксирован к окружающим тканям
Надключичный лимфатический узел
Факторы риска для туберкулеза, ВИЧ – инфекции
Лихорадка и/или потеря веса
Интерпретация результатов
У пациентов с генерализованной лимфаденопатией, как правило, имеет место системное заболевание. Однако у пациентов с локализованной лимфаденопатией может наблюдаться как локальное, так и системное заболевание (включая те, которые обычно вызывают генерализованную лимфаденопатию).
Иногда данные анамнеза и объективного обследования позволяют заподозрить причину лимфаденопатии (см. таблицу Некоторые причины лимфаденопатии Некоторые причины лимфаденопатии Лимфоденопатия – пальпаторно ощутимое увеличение 1 и более лимфатических узлов. Диагноз ставится на основе клинических данных. Лечение этиотропное. (См. также Обзор лимфатической системы (Overview. Прочитайте дополнительные сведения ) и установить диагноз у пациентов с очевидной вирусной инфекцией верхних дыхательных путей или с локальной инфекцией мягких тканей, одонтогенной инфекцией. В других случаях (таких как в разделе «Тревожные симптомы») эти данные принимаются во внимание, но не позволяют определить единую причину лимфаденопатии.
Плотные, значительно увеличенные лимфатические узлы (более 2–2,5 см), и/или фиксированные к окружающим тканям, особенно лимфатические узлы в надключичной области или у пациентов с длительным анамнезом употребления табака и/или алкоголя, позволяют заподозрить наличие рака. Значительная болезненность, эритема, локальная гипертермия в области одиночного увеличенного лимфатического узла могут быть обусловлены гнойной инфекцией лимфатического узла (вызванной стафилококком или стрептококком).
Лихорадкой сопровождаются многие инфекции, злокачественные заболевания и системные заболевания соединительной ткани. Спленомегалия может иметь место при инфекционном мононуклеозе, токсоплазмозе, лейкозе и лимфоме. Потеря веса наблюдается при туберкулезе, злокачественных новообразованиях. Анализ факторов риска и истории путешествий пациента в наибольшей степени позволяет заподозрить причину лимфаденопатии.
Наконец, лимфаденопатия иногда может иметь серьезную причину у пациента без каких-либо других признаков заболевания.
Обследование
При подозрении на определенное заболевание (например, мононуклеоз у молодого пациента с лихорадкой, болью в горле и спленомегалией) в первую очередь проводятся обследования на выявление данной патологии (см. таблицу Некоторые причины лимфаденопатии Некоторые причины лимфаденопатии Лимфоденопатия – пальпаторно ощутимое увеличение 1 и более лимфатических узлов. Диагноз ставится на основе клинических данных. Лечение этиотропное. (См. также Обзор лимфатической системы (Overview. Прочитайте дополнительные сведения ).
В том случае, если данные анамнеза и физикального осмотра не позволяют выявить возможную причину лимфаденопатии, дальнейшее обследование зависит от вовлеченных в патологический процесс лимфатических узлов и других данных исследования.
Пациентам, у которых выявлены изменения из раздела «Тревожные симптомы», а также пациентам с генерализованной лимфаденопатией показаны исследование клинического общего анализа крови (ОАК) и рентгенография органов грудной клетки. Если аномальные лейкоциты видны в ОАК, проводятся мазок периферической крови и проточная цитометрия для оценки вероятности лейкемии или лимфомы. При генерализованной лимфаденопатии, большинство клиницистов обычно также выполняют туберкулиновую кожную пробу (или анализ высвобождения гамма-интерферона), серологическое исследования на ВИЧ, инфекционный мононуклеоз и, при необходимости, на токсоплазмоз и сифилис. Пациентам с суставными симптомами или кожной сыпью необходимо выполнить тест на антинуклеарные антитела для исключения СКВ.
По мнению большинства специалистов, пациенты с локализованной лимфаденопатией без каких-либо других выявленных в ходе обследования отклонений могут безопасно наблюдаться в течение 3–4 недель, кроме случаев подозрения на злокачественное новообразование. В случае подозрения на онкологическое заболевание чаще всего необходимо выполнить биопсию лимфатического узла (у пациентов с опухолью в горле Новообразование в области шеи Появление образования на шее могут заметить пациенты или члены их семей или оно может быть обнаружено во время обычного осмотра. Оно может быть безболезненным или, наоборот, в зависимости от. Прочитайте дополнительные сведения перед биопсией проводят более тщательное обследование). Биопсию также следует выполнить в случае, если локализованная или генерализованная лимфаденопатия не разрешилась в течение 3–4 недель.
Лечение лимфаденопатии
Попытка лечения глюкокортикостероидами не проводится в случае лимфаденопатии неясной этиологии, т.к. Первичная терапия направлена на устранение причины заболевания, сама по себе лимфаденопатия не требует лечения. Попытка лечения глюкокортикостероидами не проводится в случае лимфаденопатии неясной этиологии, т.к. глюкокортикостероиды могут уменьшить лимфаденопатию при лимфоме, лейкозе, что отложит постановку диагноза; кроме того, возможно ухудшение течения туберкулеза на фоне введения глюкокортикостероидов. Попытка антибиотикотерапии также не показана, кроме случаев подозрения на гнойную инфекцию лимфатического узла.
Основные положения, касающиеся лимфаденопатии
Большинство случаев лимфаденопатии либо идиопатические, либо вызваны локальными заболеваниями с явной клинической симптоматикой
Начальное обследование показано пациентам с симптомами из раздела «обратить внимание», если присутствуют другие клинические проявления или факторы риска позволяют заподозрить системное заболевание, или в случае, когда причину генерализованной лимфаденопатии не удалось выявить при объективном обследовании.
Пациенты с острой возникшей локализованной лимфаденопатией без каких-либо других выявленных отклонений могут наблюдаться в течение 3–4 недель, после чего следует определить показания к биопсии лимфатического узла.
Сложности морфологической диагностики наиболее частых лимфом средостения
Лимфопролиферативные заболевания – чрезвычайно широкая группа онкологических болезней, включающая в себя десятки нозологических форм, поражающих лимфоидную ткань человека, организованную в лимфатических узлах, селезенке, а также находящуюся вне лимфоузлов, или экстранодально, развивающихся в костном мозге и вилочковой железе (тимусе). Оценивая статистические данные о распространенности лимфопролиферативных заболеваний, можно сделать вывод, что лимфомы встречаются намного реже, чем злокачественные эпителиальные опухоли (раки), однако за последние годы прослеживается тенденция к росту заболеваемости лимфомами. Для врача-патологоанатома диагностика именно лимфопролиферативных заболеваний остается одной из самых сложных. Связано это с несколькими причинами: прежде всего, как было упомянуто выше, не с такой частой встречаемостью лимфом по сравнению с другими злокачественными опухолями, далее — с чрезвычайным многообразием нозологических форм лимфом при сходной микроскопической картине, а также со сложностью интерпретации результатов дополнительных исследований, в частности иммуногистохимического метода.
Большие сложности возникают при диагностике опухолей и лимфом средостения. Прежде всего необходимо обозначить, что в средостении имеются такие анатомические структуры, как вилочковая железа и внутригрудные лимфоузлы, мягкие ткани средостения, в которых потенциально могут развиться лимфомы. В вилочковой железе наиболее часто развиваются такие лимфомы, как классическая лимфома Ходжкина (ЛХ), первичная медиастинальная (тимическая) крупноклеточная В-клеточная лимфома (ПМТКБЛ) и Т-лимфобластная лимфома/из клеток-предшественников (ТЛЛ), отличающиеся своими клиническими проявлениями и требующими разного подхода в лечении. Заметим, что и другие варианты лимфом могут развиваться в тимусе, лимфоузлах и мягких тканях средостения, это экстранодальная лимфома маргинальной зоны и другие периферические мелкоклеточные В-клеточные лимфомы, диффузная крупноклеточная лимфома (ДКБЛ), лимфома Беркитта, В-клеточная лимфома неклассифицируемая, с признаками промежуточными между ДКБЛ и классической ЛХ («grey zone» лимфома), анапластическая крупноклеточная лимфома и другие, но развиваются они гораздо реже.
В чем же могут заключаться сходство и различие данных вариантов лимфом? Прежде всего, имеется эпидемиологическое сходство – поражают данные лимфомы чаще всего лиц молодого возраста. Однако клинические проявления будут иметь свои особенности: при лимфоме Ходжкина у пациентов развиваются так называемые В-симптомы (лихорадка, профузная ночная потливость, потеря массы тела). При первичной медиастинальной (тимической) В-крупноклеточной лимфоме имеется массивное поражение средостения (bulky), распространяющееся на под- и надключичные, шейные лимфоузлы прямым врастанием, однако без явлений периферической лимфаденопатии, со сдавлением и развитием синдрома верхней полой вены, также могут отмечаться В-симптомы, плевральный и перикардиальный выпоты. При Т-лимфобластной лимфоме отмечаются лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, быстро увеличивающиеся массы в переднем средостении, вызывающие дыхательную недостаточность, также с плевральным и перикардиальным выпотами. Таким образом, имеющаяся клиническая информация может сузить круг дифференцируемых нозологий.
Далее следует анализ морфологической картины на материале чаще всего тонкоигольной core-биопсии, реже – на небольших фрагментах ткани, полученных при торакоскопии или при торакотомии. Малый объем диагностического материала создает при этом дополнительные диагностические трудности из-за невозможности оценить архитектонику образования, из-за деформации ткани и искажения цитоморфологии клеток, и наконец, диагностически значимые опухолевые клетки, обычно немногочисленные при лимфоме Ходжкина, могут вовсе отсутствовать, и в биоптате будет представлено лишь реактивное микроокружение. Следует отметить, что при торакоскопическом и торакотомическом исследованиях часто прибегают к срочному интраоперационному патологоанатомическому исследованию на замороженных крио-срезах. Цель такого исследования заключается в выработке тактики лечения: в случаях дифференциальной диагностики между опухолями вилочковой железы – тимомами, требующими хирургического удаления, и лимфомами, требующими назначения иммуно-, химиотерапии. Криодеформация ткани в данной ситуации еще больше усложняет морфологическую диагностику. Неудивительно, что в значительной части лабораторий дифференциальная диагностика тимом и лимфом по крио-срезам ведет к ошибочной интерпретации почти в половине случаев, при дальнейшем плановом гистологическом исследовании также не всегда удается правильно поставить диагноз.
Как правило, после планового гистологического исследования требуется проведение иммуногистохимического (ИГХ) исследования на материале парафиновых блоков, дорогостоящего метода, необходимого для верификации диагноза лимфомы и установления варианта последней. Поскольку существует мало патогномоничных для определенных нозологий антител, врачу-патологоанатому приходится использовать различные комбинации антител, которые варьируют от нозологии к нозологии. В современной медицинской литературе регулярно появляются обзоры, исследования и методические рекомендации о том, какие панели антител, какие клоны антител лучше использовать при иммуногистохимическом исследовании для решения тех или иных диагностических задач.
Морфологические проблемы диагностики тимомы и лимфомы кроются в природе тимуса, так как вилочковая железа наряду с костным мозгом является центральным органом лимфоидной ткани – в ней происходит созревание и дифференцировка Т-лимфоцитов. При всех вариантах тимом мы будем видеть в составе опухоли варьирующее соотношение тимического эпителия и лимфоидных клеток, в основном Т-лимфоцитов, на разных стадиях созревания, включая незрелые. В случае Т-лимфобластной лимфомы, развившейся в тимусе, выявление незрелых Т-лимфоцитов с помощью ИГХ-исследования может оказаться нерезультативным, так как и при тимоме, и при ТЛЛ незрелые Т-лимфоциты демонстрируют абсолютно идентичный иммунофенотип: экспрессию Т-клеточных маркеров, таких как CD3, CD1a, CD4, CD5, CD7, CD8, а также TdT, высокий уровень пролиферативной активности при реакции с Ki-67. В данной ситуации поможет выявление тимического эпителия с помощью таких антител, как panCK, CK19, CK10, p63. Такая агрессивная лимфома, как ТЛЛ, буквально «стирает» все структуры предсуществующей ткани и органа, в которых она растет, инфильтрирует прилежащую жировую ткань. При развитии ТЛЛ в тимусе эпителиальная тимическая сеть исчезнет и при ИГХ-исследовании не будет выявляться.
В ситуации дифференциальной диагностики В-клеточных лимфом имеются сложности иного рода, прежде всего в морфологии. При ПМТКБЛ часто наблюдается мелкопетлистый фиброз, который разделяет опухоль на ячейки (компартменты). Подобный фиброз мы может видеть и при ЛХ. Цитоморфологический облик клеток также может быть сходным: дольчатость ядер крупных клеток при ПМТКБЛ, плеоморфный клеточный состав инфильтрата свойственны также и ЛХ. Если же данные морфологические признаки мы видим в крайне малом фрагменте ткани – бывает невозможно дифференцировать данные лимфомы, тогда ИГХ-исследование имеет решающее значение. ПМТКБЛ – опухоль с сохранной В-клеточной программой дифференцировки, мономорфно экспрессирующая pan-B-клеточные маркеры, в частности CD20, CD79a, транскрипционные факторы PAX5, BOB.1, OCT.2, предположительно происходящая из тимической медуллярной астероидной В-клетки тимуса, коэкспрессирующая CD23, CD30 и не имеющая иммуноглобулина, несмотря на функциональную реаранжировку гена Ig, что отличает ее от других В-крупноклеточных лимфом.
Классическая ЛХ представлена немногочисленными опухолевыми клетками, составляющими 0,1—10% всего клеточного инфильтрата – клетками Ходжкина/Рид-Штермберга с воспалительным микроокружением. Клетки Рид-Штермберга являются диагностическими, это крупные клетки с дольчатым, многолопастным ядром, 2-ядерные клетки, содержащие крупные эозинофильные ядрышки; клетки Ходжкина – мононуклеарный вариант. Некоторые клетки классической ЛХ имеют конденсированную цитоплазму и пикнотически измененное ядро (так называемые мумифицированные клетки). Полиморфноклеточный инфильтрат реактивного микроокружения ЛХ представлен лимфоцитами, плазматическими клетками, гистиоцитами, эозинофилами в разной количественной пропорции. Опухолевые клетки ЛХ экспрессируют CD30 и часто CD15 с характерным мембранным окрашиванием с dot-like акцентуацией в цитоплазме в области комплекса Гольджи, обычно не экспрессируют CD45, чаще негативны при реакции с CD20 (или вариабельно по интенсивности окрашиваются в небольшой части клеток), в большинстве случаев слабо экспрессируют PAX5 (В-клеточный специфический активационный белок) по сравнению с реактивными В-лимфоцитами и негативны при реакции с OCT.2 и BOB.1.
Само название такой нозологической формы, как В-клеточная лимфома неклассифицируемая, с признаками промежуточными между ДКБЛ и классической ЛХ (случаи медиастинального поражения называют медиастинальной лимфомой серой зоны, «grey zone»), указывает на проблемы диагностики, с которыми мы столкнемся. Данная В-крупноклеточная лимфома демонстрирует клинические, морфологические и/или иммунофенотипические признаки между классической ЛХ и ДКБЛ, особенно ПМТКБЛ. Суть в парадоксальном сочетании, когда крупноклеточная лимфома демонстрирует иммунофенотипические черты классической лимфомы Ходжкина, и наоборот, у рассеянных среди микроокружения опухолевых клеток с морфологией Рид-Штермберга выявляется иммунофенотип В-клеточной крупноклеточной лимфомы (чаще – типа ПМТКБЛ), при этом в разных количественных и качественных сочетаниях.
В подобных ситуациях ИГХ-исследование не является конечной диагностической точкой. В ряде случаев требуется уточнение или детализация с помощью молекулярно-генетического исследования. Естественно, врачу-патологоанатому надо быть ориентированным в возможностях данного метода, а также корреляции полученных данных ИГХ-исследования с возможными находками при молекулярно-генетическом исследовании.
Второе мнение по препаратам позволяет избежать ошибок, в чем в первую очередь заинтересованы пациенты и лечащие врачи. Его необходимо получать у специалиста, занимающегося этой проблемой, имеющего опыт именно в этой области. Но и расхождение во мнениях — это не то же самое, что ошибка. Брюс А. Джонс, доктор медицинских наук, больница Генри Форда в Детройте, считает, что «ошибка» должна быть точно определена, и должен быть более строгий способ определить, действительно ли произошла ошибка или имеет место незначимое расхождение во мнениях.
В 2017 году лаборатория «Гемотест» создала независимый экспертный совет «Второе мнение», который объединил более 35 ведущих специалистов национальных медицинских исследовательских центров. Цель создания данной структуры — оказание качественной диагностической помощи пациентам с различными опухолевыми заболеваниями. В лаборатории «Гемотест» проводится пересмотр гистологических и цитологических препаратов, полученных из других медицинских учреждений.
