мас инфекция что это такое
Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями микобактериальной инфекции
Рубрика МКБ-10: B20.0
Содержание
Определение и общие сведения ( в т.ч. эпидемиология) [ править ]
Mycobacterium Avium Complex (МАС-инфекция)
Этиология и патогенез [ править ]
Mycobacterium avium-intracellulare — условно-патогенные микроорганизмы, которые обычно обнаруживаются в почве и воде. Наиболее частый источник заражения — загрязненная вода.
Клинические проявления [ править ]
Как правило, диссеминированная диссеминированная инфекция, вызванная Mycobacterium avium-intracellulare (Mycobacterium avium complex) не имеет специфической клинической симптоматики. Большинство пациентов предъявляют жалобы на высокую лихорадку (более 40 °С), выраженную потерю массы тела (более 10% массы тела), диарею, боли в животе. При наличии подобной симптоматики у больного с ВИЧинфекцией с количеством CD4-лимфоцитов менее 100 клеток/мкл необходимо исключить микобактериоз. Возможно развитие очаговых поражений в виде лимфаденитов различной локализации (шейные, паховые, брюшные лимфатические узлы), остеомиелита (позвонков), артритов, поражений кожи. При ультразвуковом исследовании часто регистрируют увеличение размеров печени и селезенки.
Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями микобактериальной инфекции: Диагностика [ править ]
Подтвердить диагноз микобактериоза можно на основании выделения Mycobacterium avium-intracellulare при посеве крови, пунктата костного мозга, биопсийного материала. Обнаружение микобактерий в кале, мокроте или бронхоальвеолярном лаваже при отсутствии клинической симптоматики может свидетельствовать только о колонизации слизистых. Терапию в таких случаях назначать нецелесообразно.
Дифференциальный диагноз [ править ]
Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями микобактериальной инфекции: Лечение [ править ]
Пациентам показано назначение комплексной терапии, включающей макролиды (кларитромицин по 500 мг 2 раза в сутки или азитромицин по 600 мг 1 раз в сутки) в сочетании с этамбутолом (1200 мг/сут) и рифабутином (300 мг/сут). Продолжительность терапии, как правило, составляет не менее 6 мес.
При одновременном использовании АРВТ лечение микобактериоза можно прекратить после повышения количества CD4-лимфоцитов (более 100 клеток/мкл). Доза кларитромицина обычно не превышает 500 мг 2 раза в сутки. Вместо кларитромицина можно назначать азитромицин, который меньше влияет на систему цитохрома P-450. В качестве резервных препаратов применяют: амикацин (15 мг/кг в сутки внутривенно), фторхинолоны (левофлоксацин по 500 мг внутрь 1 раз в сутки, ципрофлоксацин по 500-750 мг внутрь 2 раза в сутки).
Существуют лекарственные взаимодействия кларитромицина и ряда АРВП: AUC (площадь под кривой) кларитромицина повышается при одновременном приеме с индинавиром (на 50%), ритонавиром (на 75%), ампренавиром (на 18%), лопинавиром/ритонавиром (на 77%), атазанавиром (на 94%), невирапином (на 26%) и саквинавиром (на 177%). При совместном приеме атазанавира и кларитромицина последний следует использовать в половинной дозе или назначить другой препарат, поскольку повышение концентрации кларитромицина увеличивает риск удлинения интервала Q-T на кардиограмме.
Одновременный прием кларитромицина и указанных выше АРВП не требует коррекции дозы кларитромицина, за исключением сочетания кларитромицина с лопинавиром/ритонавиром или ритонавиром у больных с почечной недостаточностью. Одновременный прием эфавиренза снижает концентрацию кларитромицина на 39%, поэтому целесообразно заменить его азитромицином.
Профилактика [ править ]
Больным с ВИЧ-инфекцией при количестве CD4-лимфоцитов менее 50 клеток/мкл можно назначить профилактику микобактериозов макролидами (азитромицин по 1200 мг 1 раз в неделю) или рифабутином (ежедневно по 150 мг). При увеличении числа CD4-лимфоцитов более 100 клеток/мкл можно прекратить первичную профилактику (через 3 мес) и поддерживающую терапию (через 6 мес).
Прочее [ править ]
Развитие МАС-инфекции как проявление синдрома восстановления иммунитета
Клиническая симптоматика микобактериоза обычно развивается в течение первых 3 мес после начала АРВТ (в раде случаев синдром восстановления иммунитета наблюдают через 6-8 мес) у больных с исходно низким количеством CD4-лимфоцитов (менее 50 клеток/мкл) и хорошим вирусологическим и иммунологическим ответом на лечение (РНК ВИЧ 100 клеток/мкл). Как правило, клинические проявления МАС-инфекции включают лихорадку, увеличение лимфатических узлов шеи, средостения, брыжейки. Возможно развитие перикардита, остеомиелита, кожных абсцессов, бурситов, поражения ЦНС.
Источники (ссылки) [ править ]
Вышла статья Пановой А.Е. «Микобактериоз легких. Чем он опасен и как его лечить?»
В конце прошлого века микобактериоз называли «болезнью будущего» и рассматривали его как новую патологию, которая распространяется во всех странах мира, как бы вопреки усилиям, направленным на борьбу с туберкулезом. Сейчас микобактериоз превратился в серьезную реальность.
Повсеместно отмечаются изменения в эпидемиологии микобактериоза, связанные с увеличением количества людей, относящихся к группам риска, и в совершенствовании методов выделения и идентификации возбудителей микобактериоза. В какой-то степени он занимает «нишу», которую «освобождает» туберкулез при значительном снижении заболеваемости в последние годы.
Чаще всего микобактериоз является не самостоятельной болезнью, а осложнением, возникающим в результате нарушения работы каких-либо систем организма. Такая патология возникает после попадания в организм человека нетуберкулезных микобактерий (НТМ). Без современной диагностики, определения причины и терапии болезнь способна привести к непоправимым последствиям.
Что же это такое, в чем опасность и как справляться с микобактериозом, АиФ.ru рассказала заведующая отделением лабораторной диагностики ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний» Министерства здравоохранения Российской Федерации, врач-бактериолог, кандидат медицинских наук Анна Панова.
В чем суть проблемы?
Микобактериозы (МБ) — группа заболеваний, характеризующаяся поражением различных органов, с преимущественной локализацией в бронхолегочной системе, говорит специалист. «Особенностью этиологии микобактериозов является очень высокое разнообразие возбудителей, относящихся к группе нетуберкулезных микобактерий (НТМ). Такие постоянно обитают в окружающей среде. Так, они выявлены в воде: питьевой, бутилированной, в биопленках водопроводных труб», — говорит Анна Панова.
Сегодня насчитывается более 200 видов бактерий, из них около 70 являются факторами заболеваний человека в разных органах и системах, отмечает медик. Наибольшее значение в клинической практике имеют виды МАС, M. kansasii, M. fortuitum, M. abscessus и M. Chelonae.
В последние десятилетия заболеваемость и распространенность микобактериозов значительно увеличились, став серьезной проблемой общественного здравоохранения во всем мире. «Главным образом это связано с резким подъемом заболеваемости ВИЧ-инфекцией, что затем привело к увеличению показателя смертности от генерализованных форм инфекций, вызываемых НТМ. Наиболее частой причиной микобактериозов у ВИЧ-инфицированных больных является Mycobacterium avium complex (МАС). По частоте заболеваний этот вид далеко опережает все остальные нетуберкулезные микобактериозы и составляет более 95% случаев, а у лиц без ВИЧ-инфицирования — более 65% случаев», — отмечает Анна Панова.
Группы риска
Риску заражения наиболее подвержены:
Соответственно, с вопросами диагностики микобактериозов сталкиваются врачи самых разных специальностей.
Как заражаются?
«Человек источником инфекции не является, так как факт передачи НТМБ от человека к человеку не доказан. Т. е. человек от больного человека не заражается. В большинстве случаев источником инфекции для человека является окружающая среда (водопроводная вода, вода открытых водоемов, почва)», — говорит Анна Панова.
Основным природным резервуаром M. avium, отмечает специалист, служат открытые водоемы, M. Kansasii — водопроводная вода, M. xenopi — система горячего водоснабжения. Есть данные о том, что НТМ выделяются из биоматериала животных (крупный рогатый скот, свиньи) и птиц (голуби, воробьи, куры).
«Входными воротами для микобактерий являются дыхательные пути, кожные покровы, желудочно-кишечный тракт. Таким образом, отмечаются следующие механизмы передачи: аэрогенный, контактный, фекально-оральный. Естественная восприимчивость человека к НТМ довольно низкая и, как уже отмечалось, связана с иммуносупрессиями», — говорит бактериолог.
Симптомы проблемы
«К сожалению, нет какого-либо одного признака, характерного только для этого заболевания. Клинически, рентгенологически и гистологически микобактериозы весьма сходны с туберкулезом, и доказательный диагноз позволяют поставить лишь данные бактериологических и молекулярно-генетических методов. Диагностика микобактериозов имеет много общего с исследованиями на туберкулёз и, как правило, проводится одновременно с диагностикой туберкулеза в противотуберкулезных учреждениях. Но имеются важные особенности лабораторных исследований и интерпретации результатов», — отмечает Анна Панова.
Следует учитывать возможную транзиторную колонизацию слизистых оболочек верхних дыхательных путей НТМ из окружающей среды, в связи с чем выделение микроорганизмов данной группы не всегда является критерием для постановки диагноза.
Важна оценка клинического значения в следующих случаях:
«Для установления диагноза „микобактериоз“ необходимо выделение одного и того же вида НТМ не менее двух раз от одного пациента с учетом того, что исследование назначается при наличии симптомов заболевания», — говорит Анна Панова.
Но есть и исключения, когда для этиологического подтверждения диагноза «микобактериоз» достаточно однократного выделения НТМ. Это возможно, если:
«Для правильного установления диагноза и назначения адекватного лечения крайне важно не только выявить НТМ, но и определить их видовую принадлежность и лекарственную чувствительность», — говорит Анна Панова. Для этого необходимы современное высокотехнологичное оборудование и квалифицированный персонал в микробиологической лаборатории.
Как лечат
«Назначение терапии необходимо в тех случаях, когда имеет место выраженная симптоматика заболевания и определены микобактериологические аспекты микобактериозов. Лечение микобактериоза является еще более сложным по сравнению с лечением туберкулеза.
Он требует назначения многокомпонентной химиотерапии с большой продолжительностью курса (не менее 6-12 месяцев). Химиотерапия микобактериозов должна строиться на определении лекарственной чувствительности НТМ, что приведет к повышению эффективности лечения», — говорит Анна Панова.
Mycobacterium avium и Mycobacterium avium-комплекс
 |
| Инфекция Mycobacterium avium. Микроскопическая картина ненекротической гранулёмы в лимфатическом узле в области шеи |
Микобактерии авиум (англ. и лат. Mycobacterium avium) — вид грамположительных неподвижных аэробных медленнорастущих кислотоустойчивых палочкообразных микобактерий, которые характеризуются высоким содержанием липидов в клетке и, особенно, в клеточной стенке. Mycobacterium avium являются типичными обитателями окружающей среды и, одновременно, возбудителями микобактериоза, оппортунистическими патогенами диких и домашних животных (свиней и др.), птиц и человека.
Относятся к так называемым нехромогенным нетуберкулёзным микобактериям (НТМБ).
Mycobacterium avium в гастроэнтерологии
Mycobacterium avium являются также возбудителями инфекционных заболеваний желудочно-кишечного тракта, в частности, инфекционного гастрита и дуоденита.
В МКБ-10 Mycobacterium avium выделен только как возбудитель лёгочной инфекции [A31.0].
Проект МКБ-11ß (от 20.01.2015) отдельными строками упоминают «Mycobacterium avium-intracellulare gastritis» («Гастрит, обусловленный инфицированием Mycobacterium avium») и «Non-tuberculous mycobacterial duodenitis» («нетуберкулезный микобактериальный» дуоденит). В классификации гастритов и дуоденитов, основанной на этиологическом принципе, предложенной Киотским консенсусом 2015 г. также имеются «Mycobacteria gastritis» («микобактериальный» гастрит) и «Mycobacterial duodenitis» («микобактериальный» дуоденит) (Sugano K. et al., Маев И.В. и др.).
Mycobacterium avium, в отличие от других микобактерий, в том числе, входящей в Mycobacterium avium complex (МАС) Mycobacterium intracellulare, способны проникать в организм человека не только через респираторный, но и через желудочно-кишечный тракт, попадая с пищей или водой в полость рта, способен сохраняться в кислой среде желудка и поражать слизистую кишечника.
При гастрите, вызванном Mycobacterium avium, наблюдаются следующие микроскопические изменения: в собственной пластинке монотонный инфильтрат из пенистых гистиоцитов, гранулёмы отсутствуют. А также имеет место позитивное окрашивание возбудителя прочными кислыми красителями.
Беррилл Бернард Крон (1884-1983), впервые (вместе с коллегами) описавший заболевание, впоследствии названное его именем, полагал, что его вызывает бактерия Mycobacterium avium subsp. paratuberculosis. Но при более поздних исследованиях это было опровергнуто.
МАС-инфекции желудочно-кишечного тракта у ВИЧ-инфицированных
Mycobacterium avium в современной систематике бактерий. Mycobacterium avium complex (МАС)
Вид Mycobacterium avium по современной систематике* входит в Mycobacterium avium complex (МАС), который относится к роду микобактерии (лат. Mycobacterium), семейству Mycobacteriaceae, порядку Corynebacteriales, классу Actinobacteria, типу Actinobacteria, Terrabacteria group, царству Бактерии.
Активность антибактериальных средств в отношении Mycobacterium avium и Mycobacterium avium complex
Лечение инфекций, вызванных микобактериями Mycobacterium avium complex вследствие природной множественной лекарственной устойчивости к большинству противотуберкулезных и других антибактериальных препаратов, обычно не применяющихся для терапии туберкулеза не просто. Лечение микобактериоза зачастую требует использования комбинации из нескольких препаратов, хирургического вмешательства или сочетания обоих методов. Попытки лечения больных с диссеминированными процессами, вызванными МАС, в большинстве случаев оказываются безуспешными. Природная множественная лекарственная устойчивость Mycobacterium avium обусловлена низкой проницаемостью клеточной стенки для лекарственных препаратов, поэтому условия, способствующие нарушению ее целостности, приводят к повышению лекарственной чувствительности микроба (Старкова Д.А.).
В профилактике и лечении различных форм нетуберкулезных микобактериозов, в том числе инфекции, вызванной Mycobacterium avium complex, свою эффективность доказали азитромицин и кларитромицин в комбинации с другими препаратами, например, с этамбутолом (Геппе Н.А. и др.).
Mycobacterium chimaera — причина инвазивной нетуберкулезной микобактериальной инфекции у пациентов, оперированных на открытом сердце
Mycobacterium chimaera — один из видов нетуберкулезных микобактерий, встречающихся повсеместно в почве и воде. Весной 2015 года в Швейцарии было выявлено шесть пациентов с инвазивной инфекцией Mycobacterium chimaera. Инфицированные пациенты подверглись хирургическому вмешательству на открытом сердце и у них использовалось загрязненное устройство регулирования температуры крови при искусственном кровообращении Stockert 3T. В июле 2015 года в клинике Пенсильвании также выявлены пациенты с инвазивной нетуберкулезной микобактериальной инфекцией, перенесшие хирургическую операцию на открытом сердце и у которых также использовалось устройство Stockert 3T. Stockert 3T — наиболее распространённое в США устройство, применяемое для нагрева или охлаждения крови при искусственном кровообращении.*
* CDC-MMWR. Notes from the Field: Mycobacterium chimaera Contamination of Heater-Cooler Devices Used in Cardiac Surgery — United States. October 14, 2016 / 65(40);1117–1118.
Мас инфекция что это такое
Насыщенная липидами клеточная стенка микобактерии обусловливает их кислотоустойчивость. Существует более пятидесяти видов микобактерии, большинство из которых присутствует в окружающей среде и не представляет опасности для человека.
Эпидемиология и патогенез туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis)
Основной путь передачи туберкулёза — воздушно-капельный. Лёгкие являются первым органом, поражаемом при туберкулёзе. В месте проникновения возбудителя формируется воспалительный очаг (первичный комплекс), из которого инфекция может распространиться по всему организму (милиарное распространение). Заболевание может неожиданно разрешиться либо перейти в локализованный процесс (например, менингит).
Устойчивость к туберкулёзу обеспечивает Т-клеточное звено иммунитета. При его нарушении болезнь может рецидивировать (предполагаемый риск составляет 10%). Яркую клиническую картину заболевания чаще обнаруживают у пациентов со сниженным иммунитетом (например, у больных с ВИЧ-инфекцией).
Mycobacterium tuberculosis фагоцитируются макрофагами, но не инактивируются фаголизосомами, а размножаются в цитоплазме клеток. Выраженный иммунный ответ приводит к локальному разрушению тканей (образование полостей в лёгких — каверн) и возникновению симптомов, обусловленных цитокин-индуцированной системной воспалительной реакцией (лихорадка, потеря массы тела).
В качестве факторов вирулентности выступает большое количество антигенов, в том числе липоарабиноманнан (стимулятор цитокинов) и супероксиддисмутаза (обеспечивает выживаемость внутри макрофагов).
Клинические признаки туберкулеза
Возбудитель может поражать любой орган: он имитирует как воспалительные заболевания, так и злокачественные новообразования. Симптомы туберкулёза лёгких — хронический кашель, кровохаркание, лихорадка, потеря массы тела, рецидивирующая бактериальная пневмония. При отсутствии лечения болезнь переходит в хроническую форму, характеризующуюся постепенным ухудшением состояния.
При туберкулёзном менингите отмечают повышение температуры, помутнение сознания, при поражении почек — лихорадку, потерю массы тела, а также признаки локальной инфекции, осложнённой фиброзом мочеточников и гидронефрозом. Прогрессирование туберкулёза костей, обычно поражающего пояснично-крестцовый отдел позвоночника, характеризуется признаками вертебрального коллапса и сдавления нервов.
Кроме того, гной из очага инфекции может проникать под оболочку поясничной мышцы, в результате чего возникает паховый абсцесс. Поражение крупных суставов приводит к артриту и разрушению суставной ткани. При абдоминальной инфекции наблюдают брыжеечную лимфаденопатию, хронический перитонит, а также лихорадку, потерю массы тела, асцит, признаки нарушения всасывания в кишечнике. Диссеминированная (милиарная) инфекция может протекать без симптомов поражения лёгких.
Микобактерии туберкулеза
Лабораторная диагностика туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis)
• Культивирование на средах, обогащенных липидами (яичные среды), или с добавлением малахитового зелёного (среда Левенштейна—Йенсена) для подавления роста других бактерий. Препарат окрашивают по методу Циля—Нильсена.
• Определение чувствительности штаммов на скошенной питательной среде Левенштейна—Йенсена.
• Молекулярно-генетические методы (помогает уточнить наличие гена ргоВ, идентифицировать туберкулёзный антигенный комплекс и определить устойчивость к рифампицину).
• Типирование Mycobacterium tuberculosis с помощью анализа полиморфизма длины рестрикционных фрагментов.
• Измерение уровня цитокинов периферической крови, продуцируемых моноцитами (для диагностики остроты процесса).
Лечение и профилактика туберкулеза
Для лечения туберкулёза лёгких применяют этамбутол в комплексе с пиразинамидом (в первые 2 мес) и рифампицин и изониазид (на протяжении 6 мес). При поражении других органов используют такую же схему лечения, основанную на способности лекарственного препарата проникать в различные ткани (например, в спинномозговую жидкость). В последнее время всё чаще выделяют мультирезистентные штаммы возбудителя туберкулёза.
Вероятность их обнаружения зависит от числа случаев неполного излечения, уровня жизни и др. В этом случае для лечения используют препараты второй линии: аминогликозиды, фторхинолоны, этионамид или циклосерин (после обязательного определения чувствительности возбудителя к антибиотикам).
Вакцинация аттенуированными (ослабленными) штаммами (вакцина для профилактики туберкулёза, синоним — вакцина Кальметт—Герена, БЦЖ) позволяет избежать милиарного распространения инфекции, но клинические исследования в некоторых странах не подтвердили её эффективности. Пациентам с высоким риском развития туберкулёза назначают профилактическое лечение рифампицином и изониазидом, а лицам с ВИЧ-инфекцией рекомендован приём рифабутина или кларитромицина в течение длительного времени.
Микобактерии лепры
Возбудителя лепры (проказы) до настоящего времени не удалось культивировать на искусственных питательных средах.
Mycobacterium leprae вызывает поражение периферических нервов, сопровождаемое нарушением болевой чувствительности. Разрушение и деформация суставов и фаланг пальцев делают пациентов физически недееспособными. Итог заболевания индивидуален и зависит от иммунного ответа. В настоящее время выделяют три типа иммунного ответа при лепре:
• туберкулоидный (превалирует Thl-ответ);
• лепроматозный (преобладает Тh2-ответ);
• пограничный.
При туберкулоидном типе инфекции у пациентов развивается стойкий клеточный иммунитет, возникает большое количество гранулём, трофические поражения нервов. В тканях обнаруживают небольшое количество бактерий. Для лепроматозного типа характерен слабый клеточный иммунитет, отсутствие гранулём и генерализованная инфекция (леонтиаз, депигментация и нарушение чувствительности).
Диагноз основан на результатах микроскопического исследования препаратов поражённой кожи (окраска по Цилю-Нильсену) и биоптатов кожных покровов гистологического исследования. Для лечения применяют рифампицин, дапсон и клофазимин, эффективные на ранних стадиях заболевания, но неспособные препятствовать повреждению нервов и деформации конечностей, при возникновении которых необходимо хирургическое вмешательство.
Микобактерии не вызывающие туберкулез
Различные виды микобактерий могут вызывать локализованные или диссеминированные заболевания у лиц со сниженным иммунитетом. Некоторые из них могут инфицировать имплантируемые ткани.
Mycobacterium avium. В состав комплекса входят Mycobacterium avium, M. intracellular и М. scrofulaceum. Некоторые из них поражают птиц, других животных, являясь санрофитами окружающей среды. Их считают наиболее распространённой причиной микобактериального лимфаденита у детей, остеомиелита у пациентов со сниженным иммунитетом и пневмонии у лиц пожилого возраста. При прогрессирующей ВИЧ-инфекции эти микроорганизмы способны вызывать диссеминированные инфекции и бактериемию.
Возбудители из авиум-внутриклеточного комплекса устойчивы к действию большинства противотуберкулёзных препаратов, поэтому для лечения инфекций, вызванных ими, применяют методы комплексной терапии с использованием рифабутина, кларитромицина и этамбутола. При развитии лимфаденита иногда требуется хирургическое вмешательство.
Mycobacterium kansasi, M. Malmoense, M. Xenopi. Вызывают вялотекущую инфекцию лёгких, похожую на туберкулёз, у пациентов с хроническими заболеваниями лёгких (бронхоэктазией, силикозом, хронической обструктивной болезнью лёгких). Начальную терапию осуществляют с помощью стандартных препаратов после определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам.
Mycobacterium marinum, М. ulcerans. Mycobacterium marinum вызывают хронические гранулематозные инфекции кожи. Возбудитель обитает в реках, запущенных бассейнах и неухоженных садках для рыбы. Заболеванию свойственно возникновение множественных гнойничковых очагов, покрытых твёрдой коркой. Инфекции, вызванные М. ulcerans, распространены в сельскохозяйственных зонах Африки и Австралии. Бактерии обычно поражают нижние конечности, при этом обнаруживают папулёзные очаги, сопровождаемые изъязвлением и глубоким повреждением тканей (включая костную).
Видео диагностика и лечение микобактериоза. Д.м.н., профессор В.Н. Зимина
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021