магнезия или касторка что лучше
Уход за жирной и проблемной кожей
Жирная кожа — это неизбежное последствие повышенной активности сальных желез.
Жирная кожа — это неизбежное последствие повышенной активности сальных желез. Усиление выделения кожного сала чаще всего обусловлено конституциональными особенностями кожи, но может быть следствием гормонального дисбаланса, например, в пубертатном периоде или во время беременности; спровоцировано нервно-психическими расстройствами (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз, постэнцефалический и постинсультный синдром); некоторыми эндокринными заболеваниями, патологией желудочно-кишечного тракта, неадекватным косметическим уходом за кожей.
Жирная и проблемная кожа встречается у женщин и мужчин, чаще молодого возраста. Сероватый оттенок кожи, выраженный жирный блеск, грубый рисунок, шероховатая поверхность, крупные поры, угревые высыпания — вот далеко не полный перечень удручающих симптомов, характерных для жирной кожи. И если зимой при включении центрального отопления жирная кожа становится несколько суше, то летом все проблемы обостряются.
Жирная кожа требует постоянного специального ухода. Однако чрезмерный энтузиазм может спровоцировать повышение секреторной активности сальных желез, при этом поверхностные слои кожи, возможно, окажутся сухими и обезвоженными. В связи с этим основная концепция ухода — «Проблемной коже — бережный уход», при одновременном воздействии на все факторы патогенеза проблемной жирной кожи.
В развитии себореи и наиболее частого осложнения, возникающего на ее фоне, — угревых высыпаний, выделяют несколько патогенетических факторов:
Нарушение процессов ороговения в верхней части волосяного фолликула приводит к скоплению секрета сальной железы в волосяном фолликуле и формированию сначала микрокомедонов, а затем закрытых и открытых комедонов. В условиях комедона активно размножаются микроорганизмы, вследствие чего выделяются медиаторы воспаления и возникают воспалительные элементы в дерме.
Уход за жирной кожей заключается, таким образом, в качественном очищении, снижении микробной обсемененности, уменьшении сальной секреции, устранении гиперкератоза, улучшении внешнего вида (маскировке дефектов кожи), защите от солнца и других источников ультрафиолетового излучения, увлажнении и абсорбции кожного сала.
Очищение должно проводиться нежно и деликатно, какая бы грубая и сальная кожа ни была. Среди средств, бережно очищающих жирную кожу, склонную к образованию угрей, используются мыла, пенки, эмульсии, гели, молочко, лосьоны, тоники. Для умывания всегда лучше пользоваться водой теплой или комнатной температуры, не тереть кожу руками или губкой, обязательно хорошо смывать моющее средство. Очищающие средства должны иметь нейтральную или кислую рН, так как изменение рН среды к щелочной — хорошее условие для колонизации P. acnes. Лучше избегать кускового мыла, которое сушит кожу больше, поскольку содержит более грубые ингредиенты. Предпочтительнее использование синдетного мыла — так называемого «мыла без мыла» с рН 5,5–7,0. Для этих целей предлагается Exfoliac — очищающий пенящийся гель, содержащий лактат аммония, который оказывает кераторегулирущее действие; лактат цинка, уменьшающий салоотделение; комбинацию мягких поверхностно-активных веществ (ПАВ), качественно очищающих кожу, не нарушающих гидролипидной пленки и не вызывающих реактивной гиперсебореи.
Умываться нужно 1–2 раза в день. Выбор очищающих средств зависит от индивидуальной чувствительности кожи пациента. У некоторых людей частое мытье мылами и гелями вызывает появление эритематозно-сквамозных высыпаний и снижение барьерных свойств кожи. Им можно рекомендовать новое средство для очищения кожи Exfoliac — мицеллярную очищающую воду, которую можно также использовать для снятия макияжа. Мицеллярная очищающая вода мягко очищает кожу, не содержит спирта, мыла и красителей. Композиция из воды и мягких ПАВ формирует микросферы, невидимые вооруженному глазу, которые способны удалять с поверхности кожи загрязнения и остатки макияжа, смешанные с себумом, не требуя смывания водой. Мицеллярную воду также применяют дважды в день: утром — для очищения кожи и подготовки ее к нанесению средств лечебной гаммы или средств дополнительного ухода, и вечером — для снятия макияжа, оздоровления кожи, удаления излишков себума и пота.
После тщательного очищения целесообразно 2–3 раза в неделю использовать эксфолиирующие средства. Отшелушивание — процедура удаления роговых чешуек, которые при жирной коже не отшелушиваются сами по себе. Цель этой процедуры — выравнивание поверхности кожи, улучшение ее текстуры и цвета, освобождение устьев сально-волосяных фолликулов от скопившихся там веществ и обеспечение таким образом более свободного оттока кожного сала. С целью эксфолиации пользуются механическими и химическими методами (скрабами, кремами, масками). Скрабы содержат абразивные вещества. Чтобы действие было не слишком грубым и не повредило кожу, не рекомендуется сильно тереть ее. Более щадяще действуют на кожу кремы — эксфолианты, которые могут включать небольшие концентрации (1–2%) альфа-, бета- и полигидрокислот. Например, отшелушивающий гель Exfoliac содержит свободные альфа-гидроксикислоты (АНА) (гликолевую кислоту), обладающие химическим эксфолиирующим действием; нейтрализованные АНА (лактат аммония), оказывающие увлажняющее и кераторегулирующее действие, полиэтиленовые частицы, мягко отшелушивающие роговые клетки без риска раздражения. Кроме того, в состав отшелушивающего геля для увлажнения входит глицерол. Для более эффективного очищения кожи — синтетические детергенты.
Такой эксфолиант рекомендуют применять не чаще 2–3 раз в неделю, так как отшелушиванием кожи нельзя злоупотреблять. Толщина рогового слоя ограничена, и после его удаления дальнейшие попытки эксфолиации приводят к повреждения росткового слоя. Кожа становится легкоранимой, гиперемированной, раздраженной, с повышенной чувствительностью.
К сожалению, и пациентами, и некоторыми косметологами до сих пор практикуется классическая травматическая чистка с выдавливанием и коагуляцией, что в большинстве случаев не только не приводит к стойкому положительному результату, но и ведет к формированию ятрогенных дефектов кожи. Частое интенсивное выдавливание, особенно с применением металлической ложечки, становится причиной преждевременного старения кожи, а после коагуляции остаются рубцы разной степени выраженности. При попытке очистить кожу от гнойничков всегда есть риск диссеминации микроорганизмов по всей поверхности и проявления множества дополнительных гнойничков.
Тонизирующий лосьон или освежитель подбирается в соответствии со степенью выраженности угрей и интенсивности салоотделения. При умеренной гиперсекреции, густом сальном секрете и отсутствии или небольшом количестве воспалительных элементов целесообразно использовать безалкогольные лосьоны с добавлением экстракта алоэ, ромашки, гаммомелиса, календулы, ментолового и эвкалиптового масел, что улучшает микроциркуляцию, уменьшает воспаление и раздражение кожи. Хороший эффект наблюдается также при использовании лосьонов, содержащих АНА, так как они оказывают кераторегулирущее и увлажняющее действие.
Так, например, лосьон Exfoliac содержит АНА и бета-гидроксикислоты (ВНА) (гликолевую, молочную и салициловую кислоты), пирролидон цинка, обладающий себорегулирующим действием, и бисаболол в качестве противовоспалительного и успокаивающего средства. Препарат предназначен для применения на обширных зонах: лицо, грудная клетка, спина; эффективен при комедонах и пустулах. При выраженной гиперсекреции, наличии угрей предпочтение отдается препаратам, обладающим антимикробным действием. При этом препарат наносится локально. Exfoliac NC-Гель содержит ниацинамид или никотинамид (производное витамина В3), обладающий противовоспалительным, антигистаминным и антирадикальным действием; этиловый спирт, силикат алюминия и магния для придания матирующего эффекта. Гель наносят утром и вечером на воспаленные элементы.
Увлажняющие средства — важный компонент ухода за любой кожей. Самый популярный способ увлажнения — использование увлажняющих кремов. При высокой жирности лучше вообще обойтись без крема, заменив его тоником, гелем, сывороткой или молочком. Если же крем все-таки используется, то он не должен иметь форму жирного крема или мази, не должен содержать комедогенных соединений, затрудняющих отток кожного сала. Обычно эти требования учитываются фирмами-производителями профессиональной косметики. К выбору крема нужно подходить индивидуально, с учетом особенностей кожи, проводимого лечения, времени года и др.
При жирной коже, склонной к угрям, не рекомендуется применять пленкообразующие окклюзионные увлажняющие средства. Предпочтительно использовать средства, содержащие натуральный увлажняющий фактор (NHF) в сочетании с противовоспалительными и питательными компонентами, такими как, например, восстанавливающий увлажняющий крем Exfoliac. Он содержит церамиды, которые восстанавливают кожный барьер; триглицериды — компенсируют нарушенную гидролипидную пленку; альфа-бисаболол обладает успокаивающим действием; глицерин — увлажняющим. Этот крем можно применять при выраженной обезвоженности кожи, в частности, после лечения Роаккутаном.
Пациентам, имеющим жирную кожу, склонную к образованию угрей, нужно помнить, что вылечить себорею и акне раз и навсегда невозможно, но их можно держать под контролем. С этой целью необходимо при уходе использовать косметические средства патогенетического действия.
Основные активные вещества, содержащиеся в них, можно разделить на несколько групп по механизму действия:
Большинство кремов, предназначенных для ухода за жирной кожей, являются мультифункциональными и содержат комбинацию активных веществ разного спектра патогенетитического действия.
Так, например, кремы Акномега 100 и Акномега 200 содержат оригинальный кератоактивный комплекс, состоящий из альфа-, бета- и омега-гидрокислот, глюконата цинка и бисаболола. Эти кремы обладают кераторегулирующим, противовоспалительным, себорегулирующим, матирующим и поросуживающим эффектом и предназначены для ухода за кожей с легкой и средней тяжестью акне. В связи с отсутствием у препаратов фотосенсибилизирующего действия, они могут применяться в летний период времени в отличие от некоторых других косметических средств, содержащих, например, ретиноиды. Кроме того, что очень важно, они не обладают тератогенным эффектом и не противопоказаны беременным и кормящим женщинам.
Для людей с жирной проблемной кожей очень важно улучшить внешний вид видимых участков кожи. Это дает им уверенность в себе, улучшает настроение, избавляет от комплексов и в конечном итоге способствует выздоровлению. В достижении этой цели помогает декоративная косметика. Применение макияжа при угрях и жирной коже помогает скрыть высыпания, сгладить неровности, выделить отдельные преимущества лица, сделать недостатки менее заметными, увлажнить кожу, предохранять ее от пересыхания, обеспечить защиту от солнца, так как многие компоненты макияжа содержат солнцезащитные вещества. Вопреки мнению некоторых специалистов, макияж не мешает процессу лечения. Большинство наружных лекарственных средств оказывает свое действие в первый час после нанесения, а это значит, что декоративную косметику безо всякого вреда для кожи можно наложить спустя час после наружных лекарственных или лечебно-профилактических средств, а вечером очистить кожу до их повторного нанесения.
Современные средства декоративной косметики, входящие в лечебно-профилактические линии, обладают легкой текстурой, не мешают сало- и потоотделению, не закупоривают устья потовых желез и волосяных фолликулов, не способствуют образованию комедонов, не вызывают раздражения, не аллергенны. Разнообразие оттенков маскирующих средств позволяет сделать их присутствие на коже практически незаметным, что позволяет применять их не только женщинам, но и мужчинам.
В программе ухода за жирной кожей важное значение имеет также регулярное применение солнцезащитных средств. Солнечное облучение вредно для любой кожи, хотя иногда кажется, что летом кожа выглядит намного лучше, на ней меньше высыпаний и неровностей. Однако это только маскировка, а не решение проблемы. Помимо преждевременного старения, пигментных пятен, кожных опухолей, которые могут быть индуцированы солнечным облучением, у пациентов с жирной кожей наблюдается усиление сальной секреции в жаркое время года, формирование большого количества комедонов и расширенных пор. Пациентам с жирной кожей и угрями лучше выбирать солнцезащитные средства в виде эмульсий или легких кремов. Степень защиты от солнца зависит от фототипа кожи (чем светлее кожа, тем выше должен быть защитный фактор SPF), а также от тех лекарственных и лечебно-косметических средств, которые использует пациент.
Максимальная защита от солнца должна проводиться при лечении кератолитическими, а также фотосенсибилизирующими средствами. Многие лечебно-профилактические косметические линии имеют в своем составе солнцезащитные средства, адаптированные к проблемам жирной кожи. В частности, линия Exfoliac представляет легкий солнцезащитный крем SPF 25, предназначенный для жирной и комбинированной кожи. Химические и минеральные солнцезащитные фильтры обеспечивают защиту от ультрафиолетовых лучей группы А (UVA) и ультрафиолетовых лучей группы B (UVB), эфиры АНА увлажняют кожу, матирующие микрочастицы устраняют блеск кожи. Крем рекомендуется наносить за 30 минут до выхода на солнце и обновлять как можно чаще. Любые солнцезащитные средства наносят в самом конце процедур ухода за кожей поверх декоративных или лекарственных веществ.
После прекращения пребывания на солнце солнцезащитный крем надо смыть одним из мягких очищающих средств, например, мицеллярной очищающей водой Exfoliac.
Современные проблемы комплексной терапии запоров
Запор — это уменьшение частоты стула и затруднения при дефекации, как правило, на двое суток и более, что может привести к болям, чувству дискомфорта в животе, последующей обструкции просвета кишки и, изредка, перфорации.
Запор — это уменьшение частоты стула и затруднения при дефекации, как правило, на двое суток и более, что может привести к болям, чувству дискомфорта в животе, последующей обструкции просвета кишки и, изредка, перфорации. Под термином «запор» понимают стойкое или интермиттирующее нарушение функции толстой кишки с урежением стула менее трех раз в неделю и с вынужденным натуживанием, занимающим более 25% времени дефекации. Запор — частая и обычно субъективная жалоба. Предрасполагающие факторы включают гиподинамию, рафинированную, легко усвояемую пищу, неадекватное определение времени для дефекации. Согласно статистическим данным, запорами страдает 30–50% взрослого населения. Они лидируют в числе причин обращения к терапевтам и гастроэнтерологам.
Рабочая классификация запоров
А. Функциональный запор («привычный»):
Запоры подразделяют на острые, возникшие менее трех месяцев назад, и хронические, продолжающиеся более длительно.
Клиника и диагностика
Частота дефекаций может быть различной: от одного раза в 2–3 дня до одного раза в неделю и реже. Кал обычно уплотнен, сухой, имеет вид шариков или комков, напоминает овечий; может быть бобовидным, лентовидным, шнурообразным. Больных могут беспокоить боли и чувство распирания в животе; облегчение наступает после дефекации или отхождения газов. Может снижаться аппетит, появляются отрыжка воздухом, дурной вкус во рту. Нередко снижается трудоспособность, возникают головные боли, миалгии, нервозность, подавленное настроение, нарушается сон. Упорные запоры могут сопровождаться изменениями кожи. Она становится бледной, желтоватой, дряблой, теряет эластичность.
Следует уточнить давность запоров. Острые запоры часто бывают «ситуационными». Например, запоры у туристов, при употреблении рафинированных продуктов, лекарств, обусловленные эмоциональными факторами. Они могут быть связаны с обострением хронических заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта (язвенная болезнь) или аноректальной области (тромбоз геморроидальных узлов, анальная трещина).
Сбор анамнеза оказывает помощь в дифференциации запоров с нарушениями транзита и эвакуации. В пользу первого будут свидетельствовать урежение дефекаций и метеоризм. Расстройства акта дефекаций можно предположить при появлении ощущения препятствия или неполного опорожнения прямой кишки, необходимости ручного пособия.
Проводится клинический осмотр больного, желательны пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия, ирригоскопия. При хронических запорах нужно сделать акцент на поиске сопутствующих нейроэндокринных расстройств, психических нарушений, коллагенозов, патологии обмена веществ. Нужно уточнить, принимает ли больной лекарственные препараты и какие.
Например, при диабетической автономной нейропатии запоры имеют место у 60% больных, при феохромоцитоме они встречаются не чаще чем у 15%. Сульфат бария может привести к запору у лиц, предрасположенных к ним, после однократного приема, а антидепрессанты — только при длительном применении.
Если у больного отмечается ухудшение состояния с нарастанием запоров, потеря веса, анемия, необходимо исключить опухоль толстой кишки или внутренних органов. Диагностическая программа дополняется колоноскопией с прицельной биопсией и УЗИ органов брюшной полости и малого таза.
Необходимо в ходе первого этапа диагностического поиска исключить опухолевое и воспалительное заболевание, выявить эндокринную и психическую патологию, определить мегаколон и мегаректум. Эти заболевания требуют принципиально иного лечения и могут быть диагностированы при осмотре, проведении колоно- или ирригоскопии.
После их исключения больным может быть предложена пробная терапия, включающая пищевые волокна, корректоры моторики, регуляцию позывов на дефекацию. Положительный ответ на лечение позволяет прекратить диагностику и осуществлять поддерживающую терапию. Углубленному обследованию подлежат больные с рефрактерными запорами. Критерием неэффективности лечения является отсутствие положительной динамики при использовании пищевых волокон. В этих случаях потребуются исследование кишечного транзита, сфинктерометрия, электромиография.
Лечение
Лечение запоров является довольно трудной задачей. Непрекращающиеся попытки разработать эффективную пролонгированную схему терапии пока не дали результата. Очевидно, механизмом, частично объясняющим этот факт, и фактором, на который сложнее всего повлиять, является психосоциальная среда.
Больным рекомендуется увеличить потребление изделий из муки грубого помола, свежих и сушеных фруктов, овощей, принимать больше жидкости. Пациенты должны отказаться от приема растительных слабительных и высоких очистительных клизм. Допустимы микроклизмы объемом до 200 мл ежедневно по утрам с целью выработки позыва на дефекацию.
Лекарственная терапия назначается с учетом преобладания тех или иных симптомов. Препараты разных групп могут использоваться постоянно или по необходимости, в последнем случае это рекомендуется больным с периодически возникающими симптомами. У рефрактерных к лечению больных сочетают препараты с различным механизмом действия.
Специальное лечение включает устранение обструкции кишки (каловые камни, опухоль), отказ от применения препаратов, тормозящих перистальтику (антациды, содержащие алюминий и кальций, опиаты).
Клетчатка (пищевые волокна) (20–30 г/сут) хорошо помогает при хроническом запоре, однако действует только через несколько недель и может вызывать метеоризм. Пищевые волокна (ПВ) — это продукты растительного происхождения, содержащие неферментируемые вещества полисахаридной природы — целлюлозу, гемицеллюлозу, лигнин. Они регулируют консистенцию стула, увеличивают его массу и ускоряют продвижение содержимого. ПВ связывают жирные кислоты (естественные слабительные), доставляя их в толстую кишку.
Лица, страдающие запорами, имеют недостаточное потребление клетчатки либо повышенную потребность в ПВ. Чтобы восполнить суточную потребность в ПВ, нужно съесть до 1,5 кг хлеба из муки грубого помола, капусты и яблок, что для современного человека является малореальным.
К ПВ относят пшеничные отруби, микрокристаллическую целлюлозу (МКЦ), агар-агар, ламинарид, льняное семя. Пшеничные отруби добавляют в пищу, а семя подорожника размешивают с водой и принимают 2–4 раза в сутки. Обычно рекомендуется начать прием отрубей от 3 до 6 столовых ложек в сутки с едой, обдав их кипятком. Количество жидкости увеличивают до 2–3 л в день.
Пшеничные отруби не сразу оказывают свое действие, латентный период может составлять 5–7 дней. Это время, необходимое для поступления принятых внутрь отрубей в ампулу прямой кишки и готовности к дефекации.
Если эффект не достигнут, возможно применение МКЦ в дозе 4–9 г в сутки или препарата из семян подорожника Мукофальк (10–30 г в сутки). Последний сильнее удерживает жидкость, не дает интенсивного газообразования, лучше переносится больными. Пищевые волокна можно комбинировать. Однако их применение лимитируется, если больной не способен к увеличению потребления жидкости, что чревато развитием обструкции.
Слабительные назначают при неэффективности клетчатки. Длительное использование их нежелательно. При болях в животе неясного происхождения, кишечной непроходимости слабительные противопоказаны.
Растительное происхождение слабительных этой группы нередко определяет их выбор больными для самолечения. Входят они и в состав многих фиточаев. Однако применение их должно быть вынужденной мерой, когда иные способы нормализации функции кишечника исчерпаны. По мере увеличения длительности их использования эффективность лечения снижается, а шансы нормализовать работу кишки уменьшаются.
Большинство больных, принимающих стимулирующие слабительные, отмечают усиление болей в животе. Так, антрахиноны сенны осуществляют свое действие через повреждение эпителиальных клеток, что ведет к нарушению абсорбции, секреции и моторики. Наблюдается меланоз слизистой, а у трети больных формируется «инертная» толстая кишка. Больные с меланозом имеют повышенный риск развития карциномы. Тем не менее кратковременный прием может быть признан безопасным. По «силе» растительные препараты можно расположить так: алоэ ® сенна ® крушина ® ревень. В определенной мере сказанное относится и к бисакодилу, и к пикосульфату натрия. Однако действие пикосульфата натрия мягче. Данные препараты нужно использовать 1 раз в 3–4 дня в минимально эффективной дозе, что позволит более длительно сохранить чувствительность к ним и избежать негативных последствий.
Раствор полиэтиленгликоля с сульфатами и другими солями применяют для быстрого очищения толстой кишки при подготовке к эндоскопии или операции. Раствор принимают внутрь, 4–6 л в течение 3–4 ч.
Когда в клинике преобладают жалобы на вздутие и метеоризм, показано назначение препаратов, механизм действия которых основан на снижении поверхностного натяжения пузырьков газа, что обеспечивает резорбцию и свободное выделение газов. Одним из таких препаратов является Эспумизан (действующее вещество — симетикон). В пищеварительном тракте он не абсорбируется и выводится из организма в неизмененном виде. Снижая поверхностное натяжение на границе раздела фаз, симетикон затрудняет образование и способствует разрушению газовых пузырьков в питательной взвеси и слизи желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Высвобождаемые при этом газы могут поглощаться стенками кишечника или выводиться благодаря перистальтике. При метеоризме назначают по 2 капсулы симетикона 3–5 раз в сутки.
Выделяют 4 поколения ПБ. К I поколению относят монокомпонентные препараты (Колибактерин, Бифидумбактерин, Лактобактерин), содержащие один штамм бактерий. Препараты II поколения (Бактисубтил, Биоспорин и Споробактерин) основаны на неспецифических для человека микроорганизмах и являются самоэлиминирующимися антагонистами. Они могут применяться для лечения тяжелых форм дисбиозов, но обязательно в сочетании с бифидо- и лактосодержащими ПБ, необходимыми для нормализации микробиоценоза кишечника. Препараты III поколения включают поликомпонентные ПБ, содержащие несколько симбиотических штаммов бактерий одного вида (Ацилакт, Аципол) или разных (Линекс, Бифиформ) видов, усиливающих действие друг друга. Особенно преимущества препаратов III поколения проявляются у больных с декомпенсированным дисбиозом кишечника. К IV поколению относятся препараты иммобилизованных на сорбенте бифидосодержащих ПБ (Бифидумбактерин форте, Пробифор). Сорбированные бифидобактерии эффективно колонизируют слизистую оболочку кишечника, оказывая более выраженное протективное действие, чем несорбированные аналоги.
Одним из наиболее часто назначаемых пробиотиков в России является Линекс. Это комбинированный препарат, содержащий компоненты естественной микрофлоры из разных отделов кишечника. Применяется для профилактики и лечения дисбиоза кишечника, в т. ч. при дисбиозе в результате лечения антибиотиками, диарее, запорах, метеоризме, тошноте, рвоте, срыгивании, болях в животе.
Линекс Био — биологически активная добавка, источник пробиотических микроорганизмов, инулина и олигофруктозы. Соединяет в себе свойства про- и пребиотических средств. Применяется для профилактики развития дисбиоза кишечника у здоровых людей.
Сбалансированность состава Линекса прежде всего подтверждается тем, что его компоненты позволяют обеспечить нормализацию функций всех отделов кишечника — от тонкой кишки до прямой (энтерококки преимущественно заселяют тонкую кишку, лактобактерии — нижние ее отделы и толстую кишку, бифидобактерии — толстую кишку).
Входящие в состав Линекса бифидобактерии, лактобациллы и нетоксигенный молочнокислый энтерококк поддерживают и регулируют физиологическое равновесие кишечной микрофлоры и обеспечивают функции кишечника, включая двигательную, преимущественно посредством продукции органических кислот и снижения рН кишечного содержимого. Энтерококки, в частности, осуществляют метаболизм бродильного типа, ферментируют углеводы с образованием молочной кислоты и также снижают рН в кишечнике до 4,2–4,6. Компоненты Линекса участвуют также в метаболизме желчных киcлот (в образовании стеркобилина, копростерина, дезоксихолевой и литохолевой киcлот, реабсорбции желчных киcлот). Как давно известно, нормальное количество и свойства желчи обладают явным антиобстипационным действием.
Эффективность пробиотиков, содержащих лакто- и бифидобактерии, таких как Линекс, продемонстрирована при синдроме раздраженной толстой кишки (СРК) с запорами. Лечение приводило к уменьшению болевого синдрома и метеоризма, улучшению качества жизни пациентов [Бельмер С. В., 2004]. В клиническом исследовании 4-недельная терапия комбинацией пробиотиков, сходной по составу с Линексом (Bifidobacterium, Lactobacillus и Enterococcus), обусловливала достоверное улучшение симптомов, особенно абдоминальной боли и характера стула, у 74,3% пациентов [Fan Y., Chen S., Yu Y. et al., 2006]; после прекращения лечения стабильный эффект сохранялся в течение 2 недель наблюдения. В другом рандомизированном исследовании применение аналогичной комбинации позволяло продлить ремиссию у больных с СРК на фоне запоров: обострение наблюдалось лишь у 15% получавших пробиотики, в то время как в группе плацебо — в 100% случаев [Ивашкин В. Т., Лапина Т. Л., 2003].
Механизм действия Линекса при запорах на фоне СРК остается до конца неясным. Предполагают, что он также может быть связан с его благоприятным влиянием на газообразование в кишечнике вследствие угнетения роста газопродуцирующей микрофлоры.
Длительность терапии Линексом зависит от причины запора. При применении препарата в рекомендуемых дозах побочное действие не отмечено. Противопоказания — повышенная чувствительность к компонентам препарата или молочным продуктам. Применение Линекса не противопоказано при беременности и в период лактации.
Для сохранения жизнеспособности компонентов препарата не рекомендуется запивать Линекс горячими напитками. В период применения Линекса следует воздерживаться от употребления алкоголя.
Корректоры моторики толстой кишки
К этой группе лекарственных препаратов относят избирательные спазмолитики и прокинетики. У больных с синдромом спастических запоров есть основания ожидать успеха от лечения спазмолитическими препаратами (Метеоспазмил, Дицетел, Спазмомен, Дюспаталин, Бускопан), тогда как прокинетики (цизаприд, домперидон) должны применяться у больных с атоническим запором.
Устраняют болевой синдром в животе спазмолитики, регулирующие, а не парализующие моторику кишечника. Одним из них является мебеверин (Дюспаталин). Препарат оказывает действие за счет уменьшения проницаемости гладкомышечных клеток кишечника для Na+. Назначается по 2 таблетки или 1 капсуле (200 мг) 2 раза в день или по 1 таблетке (135 мг) 3 раза в день за 20 мин до еды.
Пинаверия бромид (Дицетел) оказывает спазмолитическое действие за счет блокады поступления Са2+ через кальциевые каналы в гладкомышечные клетки кишечника. Назначается по 1 таблетке (50 мг) 3–4 раза в день во время еды.
Отилония бромид (Спазмомен) оказывает спазмолитический эффект в результате нарушения процесса мобилизации Са2+ из интрацеллюлярного и экстрацеллюлярного пространства гладкомышечных клеток кишечника без влияния на рецепторы клеточной мембраны. Назначается по 1–2 таблетки (20–40 мг) 2–3 раза в день перед едой.
Цизаприд (Координакс) — агонист 5-НТ4-серотониновых рецепторов — способствует выделению ацетилхолина в кишечных нервных ганглиях. Препарат ускоряет транзит по толстой кишке, стимулирует толстокишечную моторику, уменьшает порог чувствительности прямой кишки к дефекации. Однако дозы менее 30 мг в сутки не оказывают заметного воздействия. Из-за риска нарушений сердечного ритма его не следует применять у пожилых пациентов.
В последние годы появились новые препараты, селективно воздействующие на 5-НТ4-рецепторы, в частности, прукалоприд.
В целом, перспективной группой лекарственных препаратов для купирования симптомов запора признаются серотонинергические. Серотонин оказывает выраженное влияние на моторику кишечника посредством активации рецепторов, находящихся на эффекторных клетках и в нервных окончаниях. 5-НТ3- и 5-НТ4-рецепторы играют ведущую роль в ноцицепции посредством модулирования афферентной стороны висцеральных рефлексов. Стимуляция этих рецепторов приводит к выбросу ацетилхолина и субстанции Р, которые являются трансмиттерами гастроинтестинальной чувствительности. К антагонистам 5-НТ3-рецепторов относятся ингибиторы моторики (применяющиеся при синдроме раздраженного кишечника), тогда как препараты, активирующие 5-HТ4-рецепторы, оказывают стимулирующее действие на перистальтику. В настоящее время из препаратов этой группы доступен частичный агонист 5-НТ4-рецепторов тегасерод.
Методика биологической обратной связи (biofeedback)
Дифференцированная терапия
При алиментарном запоре необходимо увеличить физическую нагрузку и добиться рационального питания, в более сложных случаях использовать пищевые волокна и бактериальные препараты (Линекс). У больных с нарушениями функции желчного пузыря назначение фитосбора из мяты перечной, ромашки, бессмертника, пижмы повысит эффективность лечения.
При выраженном запоре на фоне приема опиатов эффективны осмотически активные средства (лактулоза, растворы полиэтиленгликоля) и смягчающие слабительные, вводимые внутрь или ректально (докузат натрия), или минеральное масло.
Труднее поддается терапии запор после холецистэктомии. Эти больные, а в равной мере и пациенты с сахарным диабетом лучше реагируют на прием Форлакса. При атоническом или медленнотранзитном запорах применяют наряду с пищевыми волокнами или осмотическими слабительными цизаприд (Координакс). При «обструкции выхода» больной нуждается в дообследовании в условиях стационара, а также в пробном лечении БОС.
При длительном и многолетнем применении слабительных препаратов, содержащих антрахиноны, их отмена и перевод больных на пищевые волокна, осмотические слабительные часто бывает невозможными. В таких случаях применяют пикосульфат натрия 1 раз в 2–3 дня с увеличением промежутков между приемами и отменой. Перестройка деятельности кишечника может занять 3–6 месяцев. Если отмена стимулирующих слабительных невозможна, идут по пути уменьшения дозы и их чередования. При этом прием пищевых волокон целесообразно продолжать.
Пациенты с аномально удлиненным транзитом и нормальными параметрами тазового дна, рефрактерные к медикаментозной терапии, рассматриваются в качестве кандидатов для хирургического лечения.
Прогноз
Прогноз для жизни благоприятный. Течение болезни хроническое, рецидивирующее, медленно прогрессирующее. Запоры редко осложняются кровотечением, перфорацией, стриктурами, свищами, кишечной непроходимостью. Это определяет тактику наблюдения пациентов и отсутствие необходимости в частых колоноскопиях. Врач должен знакомить пациентов с особенностями прогноза болезни, что будет улучшать их психосоциальную адаптацию.
Вместе с тем нарушается трудоспособность больных. Как причина временной нетрудоспособности, в мире диагноз синдрома запоров выходит на второе-третье место после ОРЗ/ОРВИ. Качество жизни пациентов с синдромом запоров в отношении питания, сна, отдыха, сексуальной активности, семейного и социального положения снижается.