люмбоперитонеальное шунтирование что это

Содержание

Обзор

Шунт описывается как трубка, катетер или «хирургически созданный анастомоз» и предназначен для обхода или перенаправления биологических жидкостей из одной точки тела в другую.

Существуют различные категории медицинских шунтов, и есть две основные категории шунтов, используемых при лечении хронического повышенного внутричерепного давления из-за спинномозговой жидкости (CSF), это церебральные шунты и поясничные шунты (экстракраниальные шунты). Ниже приведен список различных типов двух вышеуказанных категорий шунтов:

Церебральные шунты

Поясничные шунты

Состав шунтов

Каждый из перечисленных выше типов шунтов может состоять из трубки или катетера и различных типов клапанов, хотя они могут состоять только из трубки или катетера. Ниже приведен список клапанов, которые используются в пояснично-перитонеальных шунтах (LP-шунтах) и церебральных шунтах (более подробный список типов клапанов см. В разделе « Тип клапанов» ):

Состав пояснично-перитонеального шунта зависит от нейрохирурга, выполняющего операцию, нет никаких рекомендаций, определяющих, каким должен быть состав пояснично-перитонеального шунта для разных типов случаев. Состав пояснично-перитонеального шунта может повлиять на то, насколько хорошо пациент справится с шунтом и потребуются ли ему ревизии в будущем, хотя это не единственный определяющий фактор, определяющий, потребуется ли ревизия.

Размещение

Операция проводится нейрохирургом под общим наркозом и обычно занимает пару часов. У пациентов с пояснично-перитонеальным шунтом остаются два рубца; вертикальный шрам внизу поясничного отдела позвоночника и горизонтальный шрам в верхней части живота. Ожидается, что пояснично-перитонеальный шунт будет оставаться на месте на протяжении всей жизни пациента, если не требуется ревизия или перемещение шунта. В некоторых случаях шунт был удален полностью, однако это случается очень редко, так как трудно определить, когда состояние пациента изменилось, чтобы позволить им быть независимыми от шунта, и может произойти рецидив состояния, требующий от пациента хирургического вмешательства по поводу снова установка шунта.

Поясничный подкожный шунт (LS-шунт) отличается от этих типов шунта тем, что спинномозговая жидкость стекает в потенциальное пространство непосредственно под кожей. Узкая трубка вводится в субарахноидальное пространство в поясничной части спины при люмбальной пункции. Затем его вводят под кожу к месту, откуда он может стекать жидкость, обычно в бок.

Ревизии шунта

Пересмотр шунта означает замену или корректировку всего или части шунта, это также означает, что расположение шунта может быть изменено, что приведет к изменению категории или типа шунта, который есть у пациента. Для некоторых пациентов с шунтами, может потребоваться пересмотр или несколько ревизий в шунт. Это может быть что-то незначительное, например, регулировка настройки клапана для изменения уровня потока через клапан для замены значительной длины шунта, или даже замена всего шунта или перемещение маршрута шунта в другую часть тела. Например, пациенту с пояснично-перитонеальным шунтом, если требуется несколько ревизий или происходит чрезмерный дренаж, может потребоваться его замена вентрикуло-перитонеальным шунтом (шунт VP).

Ревизия шунта необходима из-за следующих осложнений:

Источник

Люмбоперитонеальное шунтирование что это

Стандартная процедура отведения состоит во введении катетера в один из боковых желудочков.
Наружные дренажи при гидроцефалии. В экстренных ситуациях или при сопутствующей инфекции вентрикулярный катетер выводят наружу. Это позволяет контролировать отток ликвора, напрямую измерять ВЧД, брать пробы для микробиологии и проводить внутрижелудочковое введение лекарственных препаратов (антибиотиков).

Наружные дренажи используются также интраоперативио при вмешательствах на задней черепной ямке, так как контролируемый дренаж СМЖ может облегчить хирургический доступ.
Люмбальные дренажи устанавливают перед краниотомией и операциями на гипофизе, особенно в случаях, когда предполагается сложный доступ.

Вентрикулярные шунты (ВШ) при гидроцефалии. Для длительного контроля ВЧД вентрикулярный катетер подсоединяется к одностороннему клапану, который, в свою очередь, пропускает ликвор во внутренний катетер. Конечным пунктом для СМЖ обычно является брюшная полость (вентрикуло-перитонеальный шунт) или плевральная полость (чаще у детей), реже предсердие (вентрикуло-атриальный шунт).
Доступ к желудочку осуществляется через трепанационное отверстие, расположенное в лобной или теменно-затылочной области. Клапан располагается подкожно или сразу ниже трепанационного отверстия.

Дистальный катетер располагается под кожей шеи, грудной клетки и верхней части живота до места разреза брюшной стенки, где через небольшой лапаротомический разрез катетер погружается в брюшную полость. Для проведения катетера под кожей используется металлический туннельный «направитель» шунта.

Клапаны с односторонней пропускной способностью весьма разнообразны по форме, обычно связанной с давлением, необходимым для открытия (например, клапаны высокого/среднего/низкого давления). Применяют также программируемые клапаны, с помощью которых можно снаружи изменять пропускное давление электромагнитом после установки шунта.

Люмбоперитонеальные шунты (ЛПШ) при гидроцефалии. ЛПШ применяются у пациентов, с неработающими ВПШ или анатомически сложной установкой, а также некоторым молодым пациентам, желающим избежать тяжелых осложнений интракраниалыюго вмешательства.
Через небольшой спинальный доступ катетер с помощью иглы Туохи, проводится в люмбальный мешок. Дистальный конец катетера, как и при ВШ, проводится в брюшную полость и размещается интраперитонеально.

Предоперационная оценка при гидроцефалии:
• Вне зависимости от клинической картины принято считать, что ВЧД повышено у всех пациентов, которым требуется шунтирование. У некоторых оно будет снижено, у других может оказаться нормальным.
• Необходимо тщательно оценить предоперационный неврологический статус, например, по ШКГ, наличие признаков латерализации и зрачковую реакцию, зрачковые рефлексы.
• Многие пациенты возвращаются для ревизии шунта, и анестезиолог должен учитывать, что состояние пациента может отличаться от прежнего.
• Случаи, когда необходима срочная установка дренажа, считаются истинно неотложными, когда недопустимо промедление из-за лишних обследований.

Интраоперационные проблемы при шунтировании гидроцефалии:
• Необходима адекватная анальгезия для наложения трепанационного отверстия, и в особенности для проведения подкожного направителя шунта.
• Инфузия ремифентанила обычно не применяется, кроме случаев использования в качестве компонента тотальной внутривенной анестезии.
• Допустимо болюсное введение опиоидов короткого действия, таких как фентанил.
• В равной степени приемлемы как внутривенная, так и ингаляционная анестезия.
• Используйте местную анестезию в месте рассечения стенки живота (при ВШ/ ЛПШ) для снижения потребности в опиоидах в послеоперационном периоде.
• Сама по себе процедура относительно короткая, и при наличии опыта неосложненный случай займет менее 30 минут.

У маленьких детей:
• Применение анестезии определяется принципами анестезиологического обеспечения маленьких детей при нейрохирургических вмешательствах.
• При проведении под кожей катетер может сдавливать грудную клетку у маленьких детей, препятствуя ее нормальным движениям. Этот этап нужно максимально сократить.

Мониторинг при шунтирующих операциях на мозге:
• Процедура относительно малоинвазивна, поэтому инвазивный мониторинг обычно не требуется.
• Некоторые пациенты имеют тяжелые сопутствующие заболевания (например, субарахноидальное кровоизлияние, травма), при которых может потребоваться более инвазивный мониторинг. Даже в таких случаях анестезиолог должен взвесить риск отсрочки лечения внутричерепной гипертензии в сравнении с преимуществом инвазивного мониторига.

Послеоперационный уход после шунтирующих операциях на мозге:
• Осложнения шунтов возникают редко и этих пациентов сразу после операции можно вернуть в палату отделения нейрохирургии.
• При проблемах с восстановлением пациента рассматривают и уточняют иные причины неврологического ухудшения (например, кровотечение или судороги) или нарушения положения шунта.
• Легкая анальгезия обычно вполне достаточна, хотя некоторые пациенты испытывают значительную боль после операции, обычно при туннелизации под кожей, что может потребовать введения сильных опиоидов.
• Наружный вентрикулярный дренаж или перекрывается или чаще подсоединяется к манометру и дренажной системе. Нулевая точка устанавливается на уровне наружного слухового прохода. Давление дренажа обычно устанавливается между 5 и 15 см водного столба.

Советы анестезиологам по ведению пациентов с гидроцефалией:
• Убедитесь, что состояние пациента в раннем послеоперационном периоде как минимум не хуже дооперационного.
• Проведение шунта под кожей — сильно стимулирующая процедура. Предупредите это болюсным введением опиоида короткого действия.
• У маленьких детей во время операции может быть оголено почти все тело, поэтому все остальные части тела укрывают и согревают теплым воздухом.
• При проведении шунта возможно повреждение большей части близлежащих структур: печени, плевры и легких, сосудов и нервов шеи, задней черепной ямки. При операциях у маленьких детей предусмотрительно имейте под рукой плевральный дренаж.
• Убедитесь, что персонал, осуществляющий послеоперационный уход умеет обращаться с наружным дренажом и поддерживать давление.
• При введении через шунт возможно случайное ошибочное введение попадание препаратов с катастрофическими последствиями. При введении лекарственных средств интравентрикулярно, будьте уверены, что вводимые лекарства назначены правильно.
• Нередко у пациентов, которым установлен шунт, имеется заболевания органов брюшной полости (например, аппендицит) или беременность. В идеале они должны наблюдаться в клиниках с нейрохирургическим отделением для возможности обследования и консультации. Иногда дистальный конец шунта приходится выводить наружу.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Источник

Доброкачественная внутричерепная гипертензия

Идиопатическая внутричерепная гипертензия проявляет себя симптомами повышенного внутричерепного давления на фоне отсутствия явных причин, таких как опухоль, гидроцефалия. Именно поэтому идиопатическую внутричерепную гипертензию зачастую называют псевдоопухолью. Классическими симптомами заболевания является упорная головная боль в утренние часы, тошнота и рвота на высоте приступа. Пациент отмечают прогрессирующее снижение остроты зрения, двоение предметов перед глазами. Причины заболевания достоверно не известны. Чаще встречается у пациентов работоспособного возраста на третьей декаде жизни. Считается, что предрасполагающими факторами является ожирение, точнее быстрый набор веса, длительный прием оральных контрацептивов. При наличии клинических проявлений заболевания, с целью подтверждения диагноза, пациенту выполняется диагностическая люмбальная пункция. У пациентов с доброкачественной внутричерепной гипертензией, уровень ликворного давления существенно выше нормы. При осмотре глазного дна, офтальмолог видит типичный симптом – застойный диск зрительного нерва. Хирургическое лечение данной патологии заключается в установке люмбоперитонеального шунта.

Нейрохирурги

Запишитесь на консультацию нейрохирурга, занимающегося хирургическим лечением доброкачественной внутричерепной гипертензии.

Реутов А.А.

Врач-нейрохирург, к.м.н., врач высшей категории

С чего начать

Сделайте снимки (МРТ/КТ) на томографе не менее 1.5 Тесла. Какие именно снимки требуются в вашем случае — вы можете уточнить по телефону.

Затем запишитесь на консультацию нейрохирурга через сайт или по телефону 8 (495) 798-75-56

Источник

Гидроцефалия (вентрикуло-перитонеальное шунтирование)

Общая информация

Краткое описание

Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «07» марта 2019 года
Протокол №57

Гидроцефалия – заболевание, характеризующееся избыточным скоплением цереброспинальной жидкости в желудочковой системе головного мозга в результате затруднения её перемещения от места секреции(желудочки головного мозга) к месту абсорбции в кровеносную систему (субарахноидальное пространство) – окклюзионная гидроцефалия, либо в результате нарушения абсорбции – арезорбтивная гидроцефалия. Также встречается гиперсекреторная гидроцефалия, обусловленная избыточной продукцией ликвора.

Название протокола: Гидроцефалия (вентрикуло-перитонеальное шунтирование)

Код(-ы) МКБ-10:

Дата разработки протокола: 2015 год (пересмотр 2018 г.).

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: нейрохирурги, неврологи, педиатры.

Категория пациентов: дети.

Шкала уровня доказательности:

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Клиническая классификация [1]:

По преимущественному накоплению ликвора:

С учетом полученного нейроизображения:

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии

Анамнез:

Физикальное обследование:

Лабораторные исследования: изменения в клинических, биохимических анализах при отсутствии сопутствующей патологии не специфичны.

КТ:
признаки гидроцефалии:

МРТ:
признаки гидроцефалии:

консультация профильных специалистов при наличии сопутствующих заболеваний.

Диагностический алгоритм: (схема)

Дифференциальный диагноз

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Немедикаментозное лечение: нет.

Медикаментозное лечение

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения);

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение:
При отсутствии эффекта консервативной терапии рассмотрение вопроса хирургического лечения.

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента: нет.

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения)
Для снижения внутричерепного давления назначают диуретики:
• ацетазоламид по 30-50мг/кг в сутки

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятность применения)
• раствор сульфат магния 25% по 20-40мг /кг внутримышечно

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения);

Хирургическое вмешательство: главной целью хирургического лечения у больных с гидроцефалией является снижение внутричерепного давления, уменьшение неврологических нарушений, нормализация когнитивных функций при минимальных осложнениях.

Типы шунтов
Шунты различной локализации
1. вентрикуло-перитонеальный шунт (ВПШ):
A. наиболее часто используемый шунт
B. проксимальный катетер обычно устанавливается в боковой желудочек

2. вентрикуло-атриальный шунт (ВАШ) («сосудистый шунт»):
A. соединяет желудочки мозга через яремную вену с верхней полой веной; называется вентрикуло-атриальным, поскольку конец катетера находится с области правого предсердия
B. является методом выбора при наличии каких-либо наруше­ний в брюшной полости (обширные хирургические вмешательства, перитонит, значительное ожирение, у недоношенных детей, перенесших некротический энтероколит, впоследствии могут быть проблемы с ВПШ и т.д.)
C. меньшая длина системы приводит к меньшему перепаду дистального давления и меньшему сифонному эффекту, чем при ВПШ

3. шунт по Торкильдсену:
A. шунтирование желудочка в цистернальное пространство
B. используется редко
C. эффективен только при приобретенной окклюзионной ГЦФ, т. к. у пациентов с врожденной ГЦФ часто не развиваются нормальные субарахноидальные пути ликвороцир-куляции

4. смешанные: различные локализации дистального конца системы, применявшиеся ранее. Используются, если имеются серьезные проблемы с традиционным размещением шунта (например: перитонит при ВПШ, ПСЭ при ВАШ):
A. плевральная полость (вентрикуло-плевральный шунт): не может быть основным вариантом, но является жизненно важной альтернативой в том случае, если не может быть использована брюшная полость; в последующем, из-за угрозы возникновения клинически значимого гидроторакса, требуется перемещение дистального конца системы. Рекомендуется только больным >7 лет <(хотя некоторые специалисты считают, что его можно устанавливать уже в двухлетнем возрасте и что гидроторакс является первым признаком инфицирования независимо от возраста)>
B. желчный пузырь
C. мочеточник и мочевой пузырь: из-за потерь с мочой возни­кают электролитные нарушения

5. люмбо-перитонеальный шунт (ЛПШ):
• только при сообщающейся ГЦФ: в основном при псевдо-опухоли мозга или ликворной фистуле; полезен в ситуа­ции, когда желудочки имеют маленькие размеры
• в возрасте >2 лет предпочтительной является чрескожная установка с помощью иглы Тоухи

6. кистозный или субдуральный шунт: между полостью арахноидальной кисты или субдуральной гидромы и, обычно, брюшной полостью

Дальнейшее ведение:
Первый этап (ранний) медицинской реабилитации оказание МР в стационарных условиях (отделение реанимации и интенсивной терапии или специализированное профильное отделение) с первых 12-48 часов при отсутствии противопоказаний. Пребывание пациента на первом этапе завершается проведением оценки степени тяжести состояния пациента и нарушений в соответствии с международными критериями и назначением врачом-координатором следующего этапа МР. [12]

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации:
• прогрессирование гипертензионно-гидроцефального синдрома.

Показания для экстренной госпитализации:
• окклюзионная гидроцефалия.

Источник