литотомическая поза что это
Литотомическое положение / положение Ллойд Дэвис
Положение обратного Тренделенбурга
Происходящие в этом положении физиологические изменения схожи с позицией пациента сидя (см. ниже). Позитивные физиологические эффекты включают: улучшенный венозный дренаж от головы и шеи, уменьшение внутричерепного давления, более низкий риск пассивной аспирации. Главные осложнения этой позиции – артериальная гипотензия и высокий риск воздушной эмболии.
В литотомическом положении и позиции Ллойд Дэвис руки пациента находятся по бокам, описаны случаи повреждения и даже ампутации пальцев рук, когда ножная часть стола убиралась книзу или когда поднимаются ноги (пальцы попросту попадали между конструкциями). Проводить сгибание ног в тазобедренном и коленном суставах необходимо одновременно в обеих конечностях. Слишком сильное сгибание бедра может вызвать повреждение запирательного и седалищного нервов, или по механизму перерастяжения, или путём прямого сжатия бедренного нерва. В дистальных отделах нижней конечности наиболее часто повреждаются икроножный или подкожный нерв. Общий икроножный и подкожный нервы огибают верхнюю часть голени, поэтому при неудачном положении подставки может произойти их ущемление.
Латеральная позиция (положение пациента на боку)
В положении пациента на боку нижнее лёгкое хуже вентилируется, но лучше кровоснабжается, в тоже время, верхнее легкое лучше вентилируется, но недостаточно перфузируется.
Обычно пациенты неплохо переносят это положение и вентиляционно-перфузионное несоответствие не вызывает каких-либо серьезных нарушений. Однако у больных с низким физиологическим резервом положение на боку может привести к гипоксемии. Латеральная позиция ассоциируется с наибольшим числом глазных осложнений. Обычно это повреждения роговицы, причём данное осложнение одинаково часто случается в обоих глазах.
Также высок риск повреждения плечевого сплетения, если голова и шея больного не лежат на подушке, а переразгибаются вниз.
В положении пациента на боку в подмышечную область подкладывают специальный валик, однако, если он малого размера или неадекватно расположен, то находящийся в подмышечной впадине нейромышечный пучок может быть также скомпрометирован.
Каким бы удобным не было расположение находящегося в латеральной позиции пациента, но в «нижней» руке всегда возникает венозная гипертензия.
Необходимо не забывать подкладывать мягкие прокладки между коленями пациента, так как в противном случае высока вероятность повреждения икроножного и подкожного нервов.
Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет
Способ роботической экстралеваторной брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки с трансабдоминальным пересечением леваторов в литотомическом положении пациента
Реферат
Изобретение относится к медицине, хирургии. Выполняют роботическую тотальную мезоректумэктомию с экстралеваторной экстирпацией прямой кишки. Пациента укладывают в модифицированную литотомическую позицию в положении Тренделенбурга с правым отклонением операционного стола. Организация операционной стандартная для роботических операций на прямой кишке с учетом места расположения хирурга. В литотомическом положении пациента под контролем зрения и после инсуффляции СО2 устанавливают 6 портов. Устанавливают лапароскопы с углом обзора 30° и 0°, манипуляторы и рабочие инструменты. Перед началом тазового этапа операции перемещают манипуляторы робота. После выделения прямой кишки и гемостаза робот отключают. Препарат цилиндрической формы удаляют в позиции Тренделенбурга через промежностный разрез. Полость малого таза дренируют. Формируют концевую колостому. Способ обеспечивает возможность выполнения экстралеваторной экстирпации прямой кишки с тотальной мезоректумэктомией трансабдоминального, прецизионного, за счет трехмерной визуализации, выделения тканей и пересечения леваторов с минимальным риском повреждения уретры, сосудистых и нервных структур в области мочеполовой диафрагмы и диафрагмы таза, исключает необходимость переворачивания пациента на живот, улучшает заживление раны в области промежности, сокращает время операции, снижает риск интра- и послеоперационных осложнений. 6 ил.
Роботическая БПЭ может быть выполнена при помощи полностью роботической (single docking) или гибридной лапароскопической методики, где робот подключается после мобилизации сигмовидной кишки и пересечения сосудов при помощи традиционной лапароскопической техники. В своей работе мы предпочитаем полностью роботическую (single docking) методику. В настоящий момент наиболее частые показания для выполнения БПЭ следующие:
фасциями; диссекцию продолжают латерально, с сохранением подчревного сплетения, которое расположено антеролатерально; затем кпереди брюшину прямокишечно- пузырной или прямокишечно-влагалищной ямки рассекают с целью визуализации фасции Денонвилье, точно следуя в плоскости позади фасции Денонвилье и удерживая манипулятором No3 прямую кишку во время задней диссекции, латеральные стенки во время латеральной диссекции и мочевой пузырь или влагалище во время передней диссекции;
Когда прямая кишка выделена и достигнут гемостаз, робот отключается. Пациент возвращается в позицию Тренделенбурга, и хирург делает циркулярный разрез в области заднего прохода от промежностного тела к копчику. Учитывая то, что леваторы были пересечены, плоскость диссекции быстро находится, и препарат цилиндрической формы (показан на фиг. 6) удаляется через промежность. Промежностный разрез закрывается тремя рядами швов. Полость малого таза дренируется через промежность. Производится ревизия брюшной полости. Формируется концевая колостома. С декабря 2015 года по июнь 2016 года нами выполнено 5 роботических экстралеваторных экстирпаций прямой кишки по вышеописанной методике. Результаты вмешательств представлены в таблицах.
Положения на операционном столе
MedicalStore / Как лежат на оперстоле
Операционный стол — это медицинское оборудование, на котором пациент лежит во время хирургического вмешательства. Его обычно используют в операционном кабинете, амбулаторно-клиническом центре или других медицинских учреждений, где проводятся операции.
Они могут быть стационарными или мобильными, которые легко перемещаются. Их используют в различных видах процедур, таких как кардиоторакальные, ортопедические, бариатрические, роботизированные, урологические и другие.
Как используется операционный стол?
Эксплуатация медоборудования зависит от его конструкции и технических характеристик. Например, некоторые из них предназначены для выполнения широкого спектра задач, в то время как другие рассчитаны специально на ортопедические сеансы.
Во время процедуры больной располагается на специальной столешнице. Ее цель — удерживать пациента на месте, пока медицинская бригада работает, и может перемещать различные части тела с помощью специальных принадлежностей для облегчения доступа к необходимому месту.
Бесчисленные манипуляции выполняются на операционных столах. К ним относятся сердечно-сосудистые, гинекологические, детские, ортопедические и детские операции. Из-за разнообразия видов хирургических столов устанавливаются ограничения по весу и росту для обеспечения безопасности пациента.
Какие бывают виды операционных столов?
Рассмотрим три основных категории: общего назначения, ортопедические и рентгенопрозрачные для визуализации.
Общехирургические столы
Данные устройства зачастую называют универсальными, так как используются для широкого спектра задач: сердечнососудистые, педиатрические, гинекологические и пластические вмешательства. Такие установки не имеют одной специализации.
Они могут быть отрегулированы по высоте и длине, наклонены в любую сторону либо горизонтально. На большинстве операционных столов общего назначения секция головы является съемной и может иметь различные присоединяемые подголовники.
Ортопедические хирургические столы
Второй тип — ортопедический, разработан для легкой манипуляции и гибкости перемещения. Для успешного выполнения работы хирургам необходим точный контроль и маневренность при позиционировании человека.
Операционный рентгенопрозрачный стол
Этот вид предназначен для минимально инвазивных процедур, которые требуют рентгеноскопии. Некоторые из них могут быть эндоваскулярными, сосудистыми или обезболивающими. Радиопрозрачное оборудование идеально подходит для процессов, которым необходимо четкое, высококачественное изображение.
Рассмотрим общие позиции на операционном столе
Оперативные вмешательства требуют правильного позиционирования пациента, чтобы он чувствовал себя комфортно и безопасно во время операции. А также чтобы хирург имел легкий и беспрепятственный доступ к необходимому месту. Многие факторы влияют на решение о том, как расположить пациента:
Кроме того, существуют различные условия, которые могут привести к уязвимости больного либо к травме от неправильного расположения, такие как:
Наиболее распространенными положениями пациента являются такие: на спине, Тренделенбург, обратный Тренделенбург, литотомия, сидя и боковые положения.
Лежа на спине
Эта позиция является естественным расположением тела в покое, что делает его наиболее распространенной позой. Руки должны быть осторожно зафиксированы по отношению к телу, вытянуты вдоль или отведены на подставках. Больного обязательно фиксируют.
Осложнения и их профилактика:
Тренделенбург
Поза Тренделенбурга — это вариация размещения на спине. Верхняя часть туловища опущена, а ступни подняты, что обеспечивает оптимальную визуализацию органов малого таза во время лапароскопии и операций на нижней части живота.
Обратный Тренделенбург
Обычно известный как поза «голова вверх» и «вниз», часто используется в процессах на голове и шее.
Позитивные эффекты и обострения:
Лицом вниз
В этой позе человек лежит на животе. При этом минимальное сгибание шеи и плеч находятся в состоянии небольшого сгибания и внешней ротации под углом менее 90 градусов.
Литотомическое положение
Используется при операциях на промежности, заднем проходе, влагалище. Укладывают человека так, что его ягодицы находятся на конце стола, ноги приподнимают, разводят и размещают на специальные подставки.
Латеральная позиция (на боку)
Применяется при торакотомии, урологии, вмешательствах на бедре и плече. Ногу, расположенную ниже, сгибают в колене, при этом вторая нога может быть в произвольном положении. Вышерасположенная рука может лежать свободно или же на специальной подставке. Голова при этом укладывается на подушку, а верхний отдел туловища слегка приподнимают.
Как сделать выбор?
Хотя нет идеального операционного стола, выбор зависит от конкретных задач, чтобы обеспечить безопасность и повысить эффективность. Решение об использовании одного вида, а не другого зависит от факторов риска, возможностей позиционирования, мобильности и гибкости, типа процесса и его продолжительности.
Некоторые особенности хорошего оборудования включают универсальность, простоту использования и надежность.
Позиционирование пациента
Оптимизация позиционирования пациента в операционной
Вкратце ознакомьтесь с 6 хирургическими положениями и посмотрите 5 видео с примерами позиционирования пациента. Выберите то, что подходит для вашего направления.
Оптимальное позиционирование не только дает лучший доступ к операционному полю, но и предотвращает такие долгосрочные последствия, как повреждение нервов или пролежни. Такие вторичные осложнения могут отсрочить реабилитацию и восстановление. Если больнице удается избежать подобных последствий, у пациентов улучшаются результаты лечения.
Правильное положение для каждого типа хирургии
Наглядное руководство по общему позиционированию
Каждое положение дает свои преимущества и проблемы.
Положение лежа на спине
Положение лежа на спине часто применяется во многих направлениях хирургии. Особое внимание следует уделять расположению ног, следя за тем, чтобы колени и суставы не были слишком сильно вытянуты. Голова и шейный отдел позвоночника должны быть расслаблены. Аккуратное размещение рук помогает предотвратить повреждение нервов.
Положение лежа на животе
Используется во время операций на позвоночнике. Грудную клетку необходимо поместить на подушку с большим отверстием, что позволяет желудку и молочным железам двигаться с дыханием и снижает внутрибрюшное давление. Важно следить за тем, чтобы не пережимались кровеносные сосуды в паховой области. Колени должны быть немного согнуты и иметь надлежащую опору на подкладки. Голова должна располагаться так, чтобы шейный отдел позвоночника находился в нейтральном положении. Подушки с боковыми вырезами облегчают доступ к трубкам для введения анестезии.
Положение лежа на боку
В положении лежа на боку пациент должен быть зафиксирован так, чтобы он не мог скатываться. Для снижения нагрузки рекомендуется использовать надлежащие подкладки для ног и пяток. Для обеспечения оптимального доступа к области грудной клетки или почки пациент может быть размещен на моторизованных сгибах столешницы. В соответствии с передовой практикой рекомендуется использовать подушку, которая имеет достаточно места для уха.
Гинекологическое/литотомическое положение
В идеальном положении для гинекологических и урологических операций таз должен располагаться так, чтобы исключать провисание спины (лордоз) и обеспечивать максимальную опорную поверхность для задней части голени в подколенной опоре. Подколенная ямка и пятки должны располагаться свободно. Ступня и колено должны находиться на одной линии с противоположным плечом.
Коленно-локтевое положение
При гинекологической или ректальной хирургии пациента анестезируют в положении лежа на спине, а затем для проведения операции с целью предотвращения сползания перемещают в положение Тренделенбурга. Важную роль в этом положении играют средства позиционирования. Грудную клетку следует разместить на подушке с большим отверстием, чтобы снизить внутрибрюшное давление и облегчить дыхание. Защищайте надколенник гелевой прокладкой и используйте дополнительную подкладку у бедра.
Положение «кресло»
Ноги и колени должны быть расслаблены и не слишком сильно вытянуты. Постепенно и поочередно поднимайте переднюю и заднюю части, чтобы снизить сдвиговую нагрузку и силу трения. После перемещения пациента в сидячее положение повторно оцените его положение и устраните все нагрузки, которые могли возникнуть в процессе позиционирования.
Примеры позиционирования пациента в зависимости от направления хирургии
Максимальный доступ и минимальный риск в общей хирургии
Хирургические бригады всегда должны выбирать такое положение, которое дает максимальный доступ к операционному полю и при этом позволяет свести к минимуму риск осложнений. В руководстве по позиционированию приведены наглядные примеры наиболее подходящих и эффективных положений.
Литотомическая поза что это
а) Показания для операции Гартмана с сигмостомией:
— Плановые: после ампутации или обструктивной резекции прямой кишки.
— Альтернативные операции: реанастомоз после резекции в области дистального сегмента толстой кишки и отводящая петлевая трансверзостомия.
б) Предоперационная подготовка:
— Предоперационные исследования: зависят от заболевания: исключите дополнительные патологические образования в проксимальном сегменте толстой кишки или, при злокачественной опухоли, ее внекишечное распространение; эндоскопия с биопсией, ультразвуковое исследование, компьютерная томография, возможна внутривенная пиелография.
— Подготовка пациента: выполните ортоградный лаваж толстой кишки после исключения выраженного стеноза, отметьте место стомы и согласуйте его с пациентом в положении стоя и лежа на спине; объясните, что такое стома (возможно направление к врачу-энтеростомисту); проведите периоперационную антибиотикотерапию.
в) Специфические риски, сформированное согласие пациента:
— Зависят от основного заболевания, особое внимание должно быть уделено стоме
— Пролапс (5-15% случаев)
— Ишемия (5-15% случаев)
— Стеноз (2-10% случаев) и втяжение стомы
— Кровотечение из области стомы (менее 10% случаев)
— Парастомальная грыжа (5-15% случаев)
— Повреждение кожи вокруг стомы (10-40% случаев)
г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация).
д) Положение пациента. Лежа на спине, литотомическое положение.
е) Оперативный доступ при операции Гартмана с сигмостомией. Срединная лапаротомия, возможно косое продолжение разреза выше пупка к левому подреберному краю. Возможна лапароскопическая операция из трех-четырех троакаров.
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
— Отверстие для стомы в области прямой мышцы живота должно быть достаточно широким, чтобы вместить сигмовидную кишку вместе с необходимой порцией брыжейки ободочной кишки.
Предупреждение: избегайте перекрута сигмовидной кишки при ее выведении через брюшную стенку.
— Стома не должна иметь натяжения на уровне кожи; оставьте некоторый «запас длины», чтобы избежать отрыва стомы вследствие растяжения брюшной стенки.
и) Меры при специфических осложнениях. Осложнения стомы: оптимизируйте уход за стомой, при показаниях выполните повторную операцию и рассмотрите возможность реимплантации стомы или ее перемещения в другое место.
л) Этапы и техника операции Гартмана с сигмостомией:
1. Расположение колостомии
2. Доступ
3. Мобилизация ректосигмоидного отдела I
4. Мобилизация ректосигмоидного отдела II
5. Мобилизация проксимального сегмента прямой кишки
6. Резекция
7. Обшивание культи прямой кишки
8. Создание стомы I
9. Создание стомы II
10. Создание стомы III
11. Создание стомы IV
12. Фиксация стомы
1. Расположение колостомии. Резекция толстой кишки по Гартману без последующего восстановления ее непрерывности показана при опухолях сигмовидной и прямой кишки. Это вмешательство выполняется как предварительная операция при воспалительных заболеваниях и опухолях, а также в качестве окончательной меры при нерезектабельных опухолях, расположенных в полости малого таза. Принцип операции состоит в создании концевой сигмостомии и слепом ушивании культи прямой кишки.
Даже если операция Гартмана является временной мерой, стому необходимо сформировать должным образом. Сигмостомия всегда должна создаваться трансмускулярно, в области наружной части прямой мышцы живота. Наилучшее расположение стомы лучше всего определяется в положении пациента стоя. В принципе, это место находится на средней трети линии, соединяющей пупок с передневерхней остью подвздошной кости.
3. Мобилизация ректосигмоидного отдела I. После вскрытия брюшной полости и введения крючков, сигмовидная кишка освобождается от ее боковых прикреплений. Эффективна осторожная тракция сигмовидной ободочной кишки при помощи зажимов Дюваля или даже вручную. Чтобы избежать повреждения мочеточника, диссекция должна проводиться непосредственно у стенки кишки. Для гарантии безопасности левого мочеточника необходима его идентифицикация.
4. Мобилизация ректосигмоидного отдела II. Полная мобилизация сигмовидной кишки требует отделения воспалительного инфильтрата или опухоли от боковой стенки живота. Если возможно, кишку следует обойти петлей непосредственно проксимальнее опухоли. Разделение боковых прикреплений продолжается, пока не будет достигнута свободная часть проксимального сегмента прямой кишки. Мочеточник можно обнаружить там, где он забрюшинно пересекает подвздошные сосуды вместе с семенными/яичниковыми сосудами.
5. Мобилизация проксимального сегмента прямой кишки. Мобилизацию часто необходимо продолжить вниз в полость таза, чтобы адекватно освободить прямую кишку от ее забрюшинных сращений. Этим можно достичь достаточной длины кишки для ее безопасного закрытия в здоровом сегменте. Мезоректум пересекается между зажимами Оверхольта и перевязывается с прошиванием (3-0 PGA).
6. Резекция. После мобилизации прямой кишки и скелетирования мезоректум кишка пересекается. Это можно сделать открытым способом между швами-держалками с закрытием кишки отдельными швами. Мы предпочитаем резекцию с использованием сшивающего аппарата ТА-55. Он используется дважды: первый раз в области проксимального, а затем, как показано на рисунке, в области дистального края резекции. Просвет резецируемой кишки закрывается с обеих сторон с зажимами Кохера.
7. Обшивание культи прямой кишки. Линия скобок на слепо закрытой культе прямой кишки обшивается через край отдельными швами (3-0 PGA). Область мезоректум еще раз проверяется на гемостаз. Затем таким же образом, как при ампутации прямой кишки формируется концевая сигмостомия.
8. Создание стомы I. После натягивания брюшной стенки зажимом для операционного белья, удерживающим край раны, в размеченном до операции месте выполняется круговой разрез. Здесь также полезно использовать зажим для операционного белья. Подкожная ткань разделяется режущей диатермией и выделяется передний листок апоневроза прямой мышцы.
9. Создание стомы II. Апоневроз рассекается крестовидно, мышца тупо раздвигается и разводится крючками. В глубине обнаруживается брюшина, которая также рассекается крестовидно. Отверстие должно свободно вмещать не менее двух пальцев.
10. Создание стомы III. Конец кишки, который был закрыт скобками, проводится через отверстие для стомы и может быть предварительно зафиксирован на уровне кожи отдельным швом, чтобы предотвратить его втяжение в брюшную полость. Чтобы избежать формирования внутренней грыжи, отверстие между латеральной брюшиной и кишкой закрывается изнутри живота кисетным швом.
11. Создание стомы IV. Резекция линии скобок открывает просвет кишки, который очищается тампоном, смоченным поливидон йодином. Кишечное отделяемое немедленно аспирируется.
12. Фиксация стомы. Стома фиксируется отдельными кожно-слизистыми швами (3-0 PGA). Она не должна кровоточить, но должна сохранять жизнеспособность (то есть, слизистая оболочка должна иметь розовую окраску). Мертвенно бледное изменение цвета неизбежно требует дальнейшей резекции кишки до здоровой ткани и реконструкции стомы. Операция заканчивается наложением калоприемника.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021