лимфоцитарный плеоцитоз что это

Ликвор. Плеоцитоз

Неврологическое отделение для больных с нарушением мозгового кровообращения

При исследовании биологических жидкостей, и СМЖ в том числе, обычно подсчитывают число клеток и цитограмму в мазках, окрашенных азурэозином (по Романовскому-Гимза, Нохту, Паппенгейму). Подсчет клеточных элементов в ликворе (определение цитоза) производят с помощью камеры Фукс-Розенталя, предварительно разводя его реактивом Самсона в 10 раз. Использование именно данного красителя, а не какого-либо иного, позволяет окрашивать клетки в течение 15 мин и сохранять клетки неизмененными до 2 часов.

Количество клеток во всей камере делят на 3, так получают цитоз в 1 мкл. Для большей точности считают цитоз в трех камерах. При отсутствии камеры Фукс-Розенталя можно воспользоваться камерой Горяева, подсчитав клетки по всей сетке также в трех камерах, результат умножают на 0.4. До сих пор встречаются разночтения в единицах измерения цитоза – количество клеток в камере, в 1 мкл или 1 л. Вероятно, целесообразно все же выражать цитоз количеством клеток в мкл. Для подсчета числа лейкоцитов и эритроцитов в СМЖ могут быть использованы и автоматизированные системы.

Увеличение содержания клеток в СМЖ (плеоцитоз) появляется чаще при воспалительных заболеваниях, в меньшей степени – при раздражении мозговых оболочек. Наиболее выраженный плеоцитоз отмечается при бактериальной инфекции, грибковых поражениях мозга и туберкулезном менингите. При эпилепсии, арахноидите, гидроцефалии, дистрофических процессах и некоторых других заболеваниях ЦНС цитоз остается нормальным.

Окрашивание клеток нативного препарата реактивом Самсона позволяет достаточно достоверно дифференцировать клетки. Но более точная их морфологическая характеристика достигается после фиксации и окраски приготовленных цитологических препаратов. Современный подход к подготовке таких препаратов предполагает использование цитоцентрифуги. Однако, даже в США ими оснащены только 55% лабораторий (Rabinovitch A et al., 1994). Поэтому на практике используется более простой способ – осаждение клеток на предметное стекло. Препараты должны быть хорошо высушены на воздухе, а потом окрашены.

Клинические аспекты.

Морфология всех этих клеточных элементов обычно хорошо известна врачам лабораторной диагностики и детально описана во многих руководствах. Уровень плеоцитоза и характер цитограммы ликвора позволяют уточнить характер патологического процесса (табл.).

Количество клеток в ликворе при различных заболеваниях

Число клеток в 1 мкл

Заболевания

Острый бактериальный менингит, прорыв абсцесса головного мозга

Источник

Состав ликвора при различных нозологиях

В обзоре представлены изменения лабораторных показателей ликвора при основных тяжелых заболеваниях цетральной нервной системы.

Исследование спинномозговой жидкости является единственным методом, позволяющим быстро диагностировать менингит. Отсутствие воспалительных изменений в ликворе всегда позволяет исключить диагноз менингита. Этиологический диагноз менингита устанавливают с помощью бактериоскопических и бактериологических методов, вирусологических и серологических исследований.

По этиологической структуре 80-90% бактериологически подтвержденных случаев приходится на Neisseria meningitides, Streptococcus pneumoniae и Haemophilus. Бактериоскопия СМЖ благодаря характерной морфологии менингококков и пневмококков дает при первой люмбальной пункции положительный результат в 1, 5 раза чаще, чем рост культуры.

СМЖ при гнойном менингите от слегка мутноватой, как бы забеленной молоком, до густо зеленой, гнойной, иногда ксантохромной. В начальной стадии развития менингококкового менингита имеет место повышение внутричерепного давления, затем в ликворе отмечается нейтрофильный маловыраженный цитоз, а у 24, 7% больных СМЖ нормальная в первые часы болезни. Затем у многих больных уже в первые сутки заболевания цитоз достигает 12000-30000 в 1 мкл, преобладают нейтрофилы. Благоприятное течение заболевания сопровождается уменьшением относительного числа нейтрофилов и увеличение лимфоцитов. Встречающиеся случаи гнойного менингита с типичной клинической картиной и сравнительно небольшим цитозом могут быть объяснены, вероятно, частичной блокадой субарахноидального пространства. Отчетливой корреляции между выраженностью плеоцитоза и тяжестью заболевания может не наблюдаться.

У большинства больных гнойным менингитом с первых дней болезни отмечается понижение уровня глюкозы (ниже 3 ммоль/л), при летальных исходах содержание глюкозы было в виде следов. У 60% больных содержание глюкозы ниже 2, 2 ммоль/л, а отношение уровня глюкозы к таковому в крови у 70% составляет менее 0, 31. Увеличение содержания глюкозы – почти всегда прогностически благоприятный признак.

При туберкулезном менингите бактериоскопическое исследование СМЖ часто дает отрицательный результат. Микобактерии чаще обнаруживают в свежих случаях заболевания (у 80% больных туберкулезном менингитом). Нередко отмечается отсутствие микобактерий в люмбальном пунктате при обнаружении их в цистернальной СМЖ. В случае отрицательного или сомнительного бактериоскопического исследования туберкулез диагностируют методом посева или биологической пробой. При туберкулезном менингите СМЖ прозрачна, бесцветна или слегка опалесцирует. Плеоцитоз колеблется от 50 до 3000 в 1 мкл, в зависимости от стадии заболевания, составляя к 5-7 дню болезни 100-300 в 1 мкл. При отсутствии этиотропного лечения число клеток нарастает от начал до конца заболевания. Может быть внезапное падение цитоза при повторной люмбальной пункции, проведенной через 24 часа после первой. Клетки преимущественно лимфоциты, однако нередко в начале болезни встречается смешанный лимфоцитарно-нейтрофильный плеоцитоз, что считается типичным для миллиарного туберкулеза с обсеменением мозговых оболочек. Характерным для туберкулезного менингита является пестрота клеточного состава, когда наряду с преобладанием лимфоцитов встречаются нейтрофилы, моноциты, макрофаги и гигантские лимфоциты. Позднее – плеоцитоз приобретает лимфоплазмоцитарный или фагоцитарный характер. Большое количество моноцитов и макрофагов свидетельствует о неблагоприятном течении заболевания.

Общий белок при туберкулезном менингите всегда повышен до 2-3 г/л, причем ранее исследователи отмечали, что белок увеличивается до появления плеоцитоза и исчезает после значительного его уменьшения, т. е. в первые дни заболевания имеет место белковоклеточная диссоциация. Для современных атипичных форм туберкулезного менингита характерно отсутствие типичной белковоклеточной диссоциации.

При туберкулезном менингите рано отмечается снижение концентрации глюкозы до 0, 83-1, 67 ммоль/л и ниже. У части больных выявляется снижение содержания хлоридов. При вирусном менингите около 2/3 случаев возбудителями являются вирус эпидемического паротита и группа энтеровирусов.

При серозных менингитах вирусной этиологии СМЖ прозрачна или слегка опалесцирует. Плеоцитоз небольшой (редко до 1000) с преобладанием лимфоцитов. У части больных в начале заболевания могут преобладать нейтрофилы, что характерно для более тяжелого течения и менее благоприятного прогноза. Общий белок в пределах 0, 6-1, 6 г/л или нормальный. У части больных выявляется снижение концентрации белка, обусловленное гиперпродукцией ликвора.

ЗАКРЫТАЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА

Проницаемость мозговых сосудов в остром периоде черепно-мозговой травмы в несколько раз превышает проницаемость периферических сосудов и находится в прямой зависимости от степени тяжести травмы. Для определения тяжести поражения в остром периоде можно использовать ряд ликворологических и гематологических тестов. Сюда относятся: степень выраженности и длительность наличия гиперпротеинорахии как теста, характеризующего глубину дисгемических расстройств в мозге и проницаемости гематоликворного барьера; наличие и выраженность эритроархии как теста, достоверно характеризующего продолжающееся внутримозговое кровотечение; наличие в течение 9-12 дней после травмы выраженного нейтрофильного плеоцитоза, что служит указанием на ареактивность тканей, ограничивающих ликворные пространства и угнетение санирующих свойств клеток паутинной оболочки или присоединения инфекции.

— Сотрясение головного мозга: СМЖ обычно бесцветна, прозрачна, не содержит эритроцитов или их количество незначительно. В 1-2 день после травмы цитоз нормальный, на 3-4 день появляется умеренно выраженный плеоцитоз (до 100 в 1 мкл), который снижается до нормальных цифр на 5-7 день. В ликворограмме лимфоциты с наличием незначительного количества нейтрофилов и моноцитов, макрофаги, как правило, отсутствуют. Уровень белка в 1-2 день после травмы нормальный, на 3-4 день он повышается до 0, 36-0, 8 г/л и к 5-7 дню возвращается к норме.

— Ушиб головного мозга: количество эритроцитов колеблется от 100 до 35000 а при массивном субарахноидальном кровоизлиянии достигает 1-3 млн. В зависимости от этого цвет СМЖ может быть от сероватого до красного. Из-за раздражения мозговых оболочек развивается реактивный плеоцитоз. При ушибах легкой и средней степени тяжести плеоцитоз на 1-2 день в среднем равен 160 в 1 мкл, а при тяжелой степени достигает несколько тысяч. На 5-10 сутки плеоцитоз достоверно снижается, но не достигает нормы и в последующие 11-20 сутки. В ликворогамме лимфоциты, часто макрофаги с гемосидерином. Если характер плеоцитоза меняется на нейтрофильный (70-100% нейтрофилов) – развился гнойный менингит как осложнение. Содержание белка при легкой и средней тяжести в среднем 1 г/л и не приходит к норме к 11-20 суткам. При тяжелых повреждениях головного мозга уровень белка может достигать 3-10 г/л (часто заканчивается летальным исходом).

При черепно-мозговой травме энергетический обмен мозга переключается на путь анаэробного гликолиза, что ведет к накоплению в нем молочной кислоты, и, в конечном итоге, к ацидозу мозга.

Исследование параметров, отражающих состояние энергетического обмена мозга, позволяет судить о тяжести течения патологического процесса. Снижение артериовенозной разницы по рО2 и рСО2, увеличение потребления мозгом глюкозы, нарастание веноартериальной разницы по молочной кислоте и увеличение ее в ликворе. Наблюдаемые изменения являются результатом нарушения деятельности ряда ферментных систем и не могут быть компенсированы кровоснабжением. Необходимо стимулировать нервную деятельность больных.

Цвет ликвора зависит от примеси крови. У 80-95% больных на протяжении первых 24-36 ч СМЖ содержит явную примесь крови, а в более поздний срок она либо кровянистая, либо ксантохромная. Однако у 20-25% пациентов при небольших очагах, расположенных в глубинных отделах полушарий, или в случае блокады ликворопроводящих путей вследствие быстро развивающегося отека мозга эритроциты в СМЖ не определяются. Кроме того, эритроциты могут отсутствовать при проведении люмбальной пункции в самые первые часы после начала кровоизлияния, пока кровь достигает спинального уровня. Такие ситуации являются поводом к диагностическим ошибкам – постановке диагноза «ишемический инсульт». Наибольшее количество крови обнаруживается при прорывах крови в желудочковую систему. Выведение крови из ликворных путей начинается с первых же суток заболевания и продолжается в течение 14-20 дней при черепно-мозговых травмах и инсультах, а при аневризмах сосудов головного мозга до 1-1, 5 месяцев и не зависит от массивности кровоизлияния, а от этиологии процесса.

Вторым важным признаком изменения СМЖ при геморрагическом инсульте является ксантохромия, выявляемая у 70-75% больных. Она появляется на 2-е сутки и исчезает через 2 недели после инсульта. При очень большом количестве эритроцитов ксантохромия может появиться уже через 2-7 часов.

Увеличение концентрации белка наблюдается у 93, 9% больных и количество его колеблется от 0, 34 до 10 г/л и выше. Гипрепротеинорахия и повышенное содержание билирубина могут сохраняться длительное время и, наряду с ликвородинамическими нарушениями, могут быть причиной менингеальных симптомов, в частности головных болей, даже спустя 0, 5 – 1 год после субарахноидального кровоизлияния.

Плеоцитоз выявляют почти у 2/3 пациентов, он носит нарастающий в течение 4-6 дней характер, количество клеток колеблется от 13 до 3000 в 1 мкл. Плеоцитоз связан не только с прорывом крови в ликворные пути, но и с реакцией оболочек мозга на излившуюся кровь. Представляется важным определять в таких случаях истинный цитоз ликвора. Иногда при кровоизлияниях в мозг цитоз остается нормальным, что связано с ограниченными гематомами без прорыва в ликворное пространство, либо с ареактивностью оболочек мозга.

При субарахноидальных кровоизлияниях примесь крови может быть настолько велика, что ликвор визуально почти не отличим от чистой крови. В 1-й день количество эритроцитов, как правило, не превышает 200-500 х 109/л, в дальнейшем их количество увеличивается до 700-2000х109/л. В самые первые часы после развития небольших по объему субарахноидальных кровоизлияний при люмбальной пункции может быть получен прозрачный ликвор, однако к концу 1-х суток в нем появляется примесь крови. Причины отсутствия примеси крови в СМЖ могут быть те же, что при геморрагическом инсульте. Плеоцитоз, в основном нейтрофильный, свыше 400-800х109/л, к пятым суткам сменяется лимфоцитарным. Уже через несколько часов после кровоизлияния могут появиться макрофаги, которые можно считать маркерами субарахноидального кровоизлияния. Повышение общего белка обычно соответствует степени кровоизлияния и может достигать 7-11 г/л и выше.

СМЖ бесцветна, прозрачна, у 66% цитоз остается в пределах нормы, у остальных повышается до 15-50х109/л, в этих случаях вы- являются характерные инфаркты мозга, близко расположенные к ликворным путям. Плеоцитоз, преимущественно лимфоидно-нейтрофильный, обусловлен реактивными изменениями вокруг обширных ишемических очагов. У половины больных содержание белка определяется в пределах 0, 34-0, 82 г/л, реже до 1 г/л. Повышение концентрации белка обусловлено некрозом мозговой ткани, повышением проницаемости гематоэнцефалического барьера. Содержание белка может увеличиваться к концу первой недели после инсульта и держатся свыше 1, 5 мес. Довольно характерным для ишемического инсульта является белково-клеточная (увеличение содержания белка при нормальном цитозе) или клеточно-белковая диссоциация.

АБСЦЕСС ГОЛОВНОГО МОЗГА

Для начальной фазы формирования абсцесса характерны нейтрофильный плеоцитоз и небольшое повышения белка. По мере развития капсулы, плеоцитоз уменьшается и нейтрофильный его характер сменяется лимфоидным, причем, чем больше развитие капсулы, тем менее выражен плеоцитоз. На этом фоне внезапное появление резко выраженного нейтрофильного плеоцитоза свидетельствует о прорыве абсцесса. Если же абсцесс располагался вблизи желудочковой системы или поверхности мозга цитоз составит от 100 до 400 в 3 мкл. Незначительный плеоцитоз или нормальный цитоз может быть тогда, когда абсцесс был отграничен от окружающей мозговой ткани плотной фиброзной или гиалинизированной капсулой. Зона воспалительной инфильтрации вокруг абсцесса в этом случае отсутствует или слабо выражена.

Наряду с белково-клеточной диссоциацией, считающейся характерной для опухолей, может иметь место плеоцитоз при нормальном содержанни белка в ликворе. При глиомах больших полушарий, независимо от их гистологии и локализации, повышение белка в ликворе наблюдается в 70, 3% случаев, причем при незрелых формах – в 88%. Нормальный или даже гидроцефальный состав желудочковой и спинальной жидкости может иметь место как при глубинных, так и при врастающих в желудочки глиомах. Это, в основном, наблюдается при зрелых диффузнорастущих опухолях (астроцитомы, олигодендроглиомы), без явных очагов некроза и кистообразования и без грубого смещения желудочковой системы. В то же время те же опухоли, но с грубым смещением желудочков, обычно сопровождаются повышением количества белка в ликворе. Гиперпротеинорахия (от 1 г\л и выше) наблюдается при опухолях, расположенных на основании мозга. При опухолях гипофиза содержание белка колеблется от 0, 33 до 2, 0 г\л. Степень сдвига протеинограммы находится в прямой зависимости от гистологической природы опухоли: чем злокачественнее опухоль, тем грубее изменения в белковой формуле ликвора. Появляются бета-липопротеиды, не обнаруживаемые в норме, снижается содержание альфа-липопротеидв.

У больных с опухолями мозга, независимо от их гистологической природы и локализации, довольно часто имеет место полиморфный плеоцитоз. Клеточная реакция обусловлена особенностями биологических процессов, протекающих в опухоли на определенных этапах ее развития (некрозы, геморрагии), обусловливающих реакцию. Окружающих опухоль тканей мозга и оболочек. Клетки опухоли больших полушарий мозга в жидкости из желудочков могут быть обнаружены в 34, 4%, а в спинальном ликворе – от 5, 8 до 15 % всех наблюдений. Основным фактором, обусловливающим попадание клеток опухоли в ликвор, является характер строения ткани опухоли (бедность связующей стромы), отсутствие капсулы, а также расположение новообразования вблизи ликворных пространств.

ХРОНИЧЕСКИЕВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (арахноидиты, арахноэнцефалиты, перивентрикулярные энцефалиты)

Содержание белка в спинномозговой жидкости у большинства больных остается в пределах нормы или незначительно повышено (до 0, 5 г/л). Увеличение белка до 1 г/л наблюдается крайне редко и чаще при менингоэнцефалитах, нежели при арахноидитах.

Источник

Архив

ВИРУСНЫЙ ЭНЦЕФАЛИТ: ПРИЧИНЫ,
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

P.G.E. Kennedy
Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 2004;75:10

Термином “энцефалит” называется острый, как правило, диффузный воспалительный процесс в головном мозге. Иногда он сочетается с инфекцией мозговых оболочек, тогда можно говорить о менингоэнцефалите. Вирусная инфекция является самой распространенной и важнейшей причиной энцефалита, хотя иногда его могут вызывать и другие микроорганизмы. Также различают энцефалит, вызванный дисфункцией иммунной системы после предшествующей вирусной инфекции или вакцинации (острый рассеянный энцефаломиелит, ОРЭМ). Именно инфекционное поражение центральной нервной системы (ЦНС) также иногда трудно отличить от энцефалопатии дисметаболического происхождения. Среди факторов, способствовавших концентрации внимания на проблемах вирусного энцефалита на протяжении последних лет, являются:

Данная статья посвящена различным аспектам вирусного энцефалита — его этиологии, дифференциальной диагностике и лечению. Особое внимание автор обратил на ГЭ, который остается самой распространенной причиной спорадического летального энцефалита у людей, проживающих в развитых странах.

ПРИЧИНЫ ВИРУСНОГО ЭНЦЕФАЛИТА

Различные этиологические факторы острого инфекционного вирусного энцефалита перечислены в таблице 1. В настоящее время недоступны точные цифры относительно частоты энцефалитов, вызванных конкретными вирусами, хотя есть приблизительная оценка. Например, считается, что ГЭ, важнейший вирусный энцефалит, поддающийся лечению, встречается с частотой приблизительно 1 случай на 1 млн. населения в год. В США ежегодно наблюдается 2000 таких ситуаций. Около 90% ГЭ вызваны ВПГ-1, приблизительно 10% — ВПГ-2, причем последний чаще всего будет поражать людей с глубокой иммуносупрессией и новорожденных. Молекулярные исследования свидетельствуют, что ГЭ может быть следствием первичного инфицирования, реактивации латентного ВПГ или повторного инфицирования другим штаммом последнего. Данные показатели относительно распространенности ГЭ являются, по-видимому, заниженными, о чем можно судить из опыта ряда неврологических клиник и тщательных исследований с использованием полимеразной цепной реакции (ПЦР). Применяя данный метод в малых группах пациентов, было обнаружено, что примерно у 20% больных ГЭ болезнь протекает в легкой или атипичной форме и вызвана ВПГ-1 или ВПГ-2 и развивается преимущественно у категории людей с выраженной иммунной недостаточностью, например, у ВИЧ-инфицированных.

Таблица 1. Причины вирусного энцефалита

Вирус простого герпеса (ВПГ-1, ВПГ-2)

Другие герпес-вирусы: вирус ветряной оспы (ВВО), цитомегаловирус (ЦМГ),
вирус Эпштейна-Барра (ВЭБ), вирус герпеса человека 6 (ВГЧ6)

Энтеровирусы, вирус полиомиелита

Вирусы кори, эпидемического паротита и краснухи

Арбовирусы — например, возбудители японского энцефалита В, энцефалита Сент-Луис, энцефалита Западного Нила, восточного, западного и венесуэльского конских энцефалитов, клещевого энцефалита

Буньявирусы — например, штамм Ля Кроссе калифорнийского вируса

Реовирусы — например, вирус колорадской клещевой лихорадки

Аренавирусы — например, вирус лимфоцитарного хориоменингита

В недавнем исследовании в Финляндии для идентификации вирусной инфекции выполнялась ПЦР ликвора более чем у 3000 пациентов с различными инфекционными процессами ЦНС, включая энцефалит, менингит и миелит. Неожиданно выяснилось, что вирус ветряной оспы (ВВО), являющийся причиной ветрянки и опоясывающего герпеса, обнаруживался чаще всего (у 29% больных), ВПГ и энтеровирусы — и тот, и другой — у 11% больных и вирус гриппа А — в 7% случаев. Если мы допускаем причинно-следственную связь между выявленными микроорганизмами и неврологическими расстройствами в значительном числе исследованных случаев, то частота ВВО в целом недооценена, а ВПГ — преувеличена. Вместе с тем, идентификация ВПГ при вирусном энцефалите является решающей, поскольку существуют эффективные методы борьбы с данным возбудителем. Для выяснения данной проблемы необходимы последующие исследования с применением ПЦР.

Если ВИЧ-инфекция, как правило, не выступает непосредственной причиной подострого энцефалита, то иммуносупрессия, сопровождающая ее, предрасполагает к развитию вирусного энцефалита, вызванного, например, ВПГ-1, ВПГ-2, ВВО и цитомегаловирусом (ЦМВ). Частота и распространенность данных возбудителей отличается в различных регионах, причем данные показатели абсолютно различны в Европе, Азии и США. Так, вирусный энцефалит Сент-Луис, вызванный арбовирусом, который переносится москитами, встречается на Среднем Западе и Востоке США, но не в Великобритании, тогда как японский энцефалит является серьезной проблемой в Азии и самой распространенной причиной эпидемического энцефалита в мире, ежегодно приводя к смерти 15 000 больных. Две “свежие” вирусные нейроинфекции, на которые обратили внимание лишь недавно, — вирусные энцефалиты Западного Нила и Нипах. Первый вызван проникновением нейровирулентных штаммов вируса Западного Нила в Западное полушарие, а второй появился в результате преодоления недавно открытым парамиксовирусом межвидового барьера между летучими мышами и свиньями и является первым масштабным эпизоонотическим энцефалитом с непосредственной передачей возбудителя от животного к человеку.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ВИРУСНОГО ЭНЦЕФАЛИТА

Характерными клиническими признаками вирусного энцефалита являются лихорадка, головные боли, нарушения сознания с развитием в некоторых случаях судорог и очаговых неврологических симптомов. Однако различия между ним и дисметаболической энцефалопатией или ОРЭМ не всегда четко выражены. Когда врач останавливается на диагнозе вирусного энцефалита, в дальнейшем необходимо разработать четкий план исследований, чтобы определить вероятную причину.

Как отличить вирусный энцефалит от неинфекционной энцефалопатии?

Существует ряд патологических состояний, сопровождающихся энцефалопатическим синдромом, который может напоминать вирусный энцефалит. Важнейшие из них приведены в таблице 2. Среди них чаще всего бросаются в глаза системные инфекции, которые по своей клинической картине очень напоминают энцефалит. У больных, недавно вернувшихся из-за границы (в частности, эндемических регионов), следует особое внимание обратить на вероятность невирусной инфекции, в частности, нейромалярии, которая при отсутствии своевременного лечения быстро приводит к летальному исходу. Сомнения у врача при постановке диагноза могут вызывать многочисленные дисметаболические нарушения, включая печеночную и почечную недостаточность и осложнения сахарного диабета. Всегда следует рассматривать возможность алкогольной и медикаментозной интоксикации.

Таблица 2. Распространенные причины энцефалопатии

Митохондриальные цитопатии (синдромы Рейе и MELAS)

Злокачественный нейролептический синдром

Эпилепсия (несудорожный эпистатус)

Вместе с тем, существует ряд признаков, указывающих на то, что у больного, вероятно, имеет место вирусный энцефалит, а не невирусная энцефалопатия. Важнейшие из них указаны в таблице 3. Их следует рассматривать не изолированно, а в комплексе, поскольку не все из них будут присутствовать у одного и того же пациента. Так, у нас был больной с верифицированной дисметаболической энцефалопатией, у которого наблюдались нарушения сознания, но отсутствовали очаговые неврологические проявления, фокальные судороги, специфические изменения на ЭЭГ, томограмме и в анализах ликвора, что помогло нам провести дифференциальную диагностику.

Таблица 3. Дифференциальные признаки энцефалопатии и энцефалита

Очаговые неврологические симптомы

Типы судорожных приступов

Генерализированные или фокальные

Данные параклинического обследования

Лейкоцитоз не характерен

Лейкоцитоз не характерен

Плеоцитоз не характерен

Диффузное замедление волн

Диффузное замедление волн и очаговые изменения

Данные признаки являются лишь директивными для врача при дифференциальной диагностике между двумя состояниями. У каждого конкретного пациента возможны различные их сочетания.

СМЖ — спинномозговая жидкость; ЭЭГ — электроэнцефалография; MРТ — магнитно-резонансная томография.

Как отличить инфекционный вирусный энцефалит от ОРЭМ?

ОРЭМ, также известный как послеинфекционный энцефаломиелит, как правило, развивается в пределах четырех недель после вакцинации или инфекционного заболевания, например, кори, краснухи, ветрянки или других системных инфекций дыхательных путей или желудочно-кишечного тракта. Доступны результаты большого числа экспериментальных исследований, свидетельствующие об аутоиммунной подоплеке данной патологии. Потенциальными механизмами является молекулярная мимикрия между эпитопами миелиновых антигенов и вирусными и другими инфекционными патогенами, иммунный “сбой”, индукция суперантигенов и непосредственное воздействие инфекционного агента. Важно отличать ОРЭМ от острого инфекционного и неинфекционного энцефалита, острой токсико-метаболической энцефалопатии. Диагноз не всегда явный, однако разработан ряд критериев, учитываемых при анамнезе, физикальном обследовании и вспомогательных методах исследования и помогающих в процессе дифференциации между ОРЭМ и инфекционным энцефалитом. Упомянутые критерии, сгруппированные Дейвисом, приведены в таблице 4. Типичными признаками являются: молодой возраст пациента с указанием на недавнюю вакцинацию или инфекцию в анамнезе, острая манифестация без лихорадки в начале и наличие множественных очаговых неврологических симптомов с привлечением как ЦНС, так и в ряде случаев периферических нервов и корешков. Следует помнить, что ОРЭМ может также проявляться в виде поперечного миелита, неврита зрительного нерва, мозжечковой атаксии, а отличить его от рассеянного склероза иногда достаточно сложно. Как и при дифференциальной диагностике с энцефалопатией, все диагностические признаки следует учитывать в комплексе.

Таблица 4. Сравнение острого
рассеянного энцефаломиелита и инфекционного энцефалита

Наиболее частый возраст больных

Потеря зрения (одного глаза или обоих глаз)

Признаки поражения спинного мозга

Данные параклинических обследований

Лейкоцитоз наблюдается редко

МРТ (T2-взвешенный режим)

Множественные очаговые изменения повышенной плотности одинакового размера в белом веществе больших полушарий, базальных ганглиях, стволе мозга, мозжечке и спинном мозге

Один или несколько диффузно рассеянных участков повышенной плотности в сером веществе коры головного мозга и прилежащем белом веществе, реже — в зоне базальных ганглиев, ствола мозга и мозжечка

Лимфоцитарный плеоцитоз, повышенный уровень белка, нормальный уровень глюкозы и отрицательные результаты бакпосева. При остром геморрагическом лейкоэнцефалите встречаются эритроциты

Лимфоцитарный плеоцитоз, повышенный уровень белка, нормальный уровень глюкозы и отрицательные результаты бакпосева. При герпетическом энцефалите встречаются эритроциты

Как определить вероятную причину острого инфекционного энцефалита?

Вирусы, способные вызывать острый инфекционный энцефалит, перечислены в таблице 1. Существует также ряд невирусных возбудителей данного заболевания, включающий различные бактерии, риккетсии, грибки и паразиты; они перечислены в таблице 5. Однако следует помнить, что приблизительно в половине случаев причины вирусного энцефалита не известны.

Таблица 5. Невирусные возбудители инфекционного энцефалита

Mycobacterium tuberculosis, Mycoplasma pneumoniae, Listeria monocytogenes, Borrelia burgdorferi, лептоспироз, бруцеллез, Legionella, Tropheryma whippeli (болезнь Виппла), Nocardia actinomyces, Treponema pallidum, Salmonella typhi, все возбудители гнойного менингита

Rickettsia rickettsia (пятнистая лихорадка Скалистых Гор), Rickettsia typhi (эндемический тиф), Rickettsia prowazeki (эпидемический тиф), Coxiella burnetti (Ку-лихорадка), эрлихиоз (Ehrlichia chaffeensis — человеческий моноцитарный эрлихиоз)

Криптококкоз, аспергиллез, кандидоз, кокцидиомикоз, гистоплазмоз, североамериканский бластомикоз

Человеческий африканский трипаносомоз (сонная болезнь), нейромалярия, Toxoplasma gondii, Echinococcus granulosus, шистосомоз

Тщательно собранный анамнез, как правило, у родственников пациента в коме имеет ключевое значение для определения причины энцефалита. Наличие продромальных симптомов или указание на недавнюю вакцинацию, а также развитие заболевания за несколько дней может свидетельствовать об ОРЭМ. Двухфазное начало системного заболевания с последующим поражением ЦНС характерно для энтеровирусного энцефалита. ГЭ, как правило, свойственно внезапное начало с быстрым многодневным прогрессированием, однако нет четких клинических признаков, которые можно было бы применить для различия его от других вариантов вирусного энцефалита. Имеют значение анамнестические данные, касающиеся путешествия в эндемические регионы и географической распространенности инфекции. Например, нейромалярию и человеческий африканский трипаносомоз следует подозревать у больного, недавно вернувшегося из Африки, японский энцефалит — если он недавно побывал в Азии, а болезнь Лайма — после посещения эндемических регионов Европы и США. Информация о недавних укусах должна насторожить относительно клещевого энцефалита или даже бешенства, имеет значение указание на контакт с пациентами с детскими экзантематозными болезнями или полиомиелитом. Может пригодиться информация о профессии пациента — например, у лесников риск укусов клещей выше, среди медицинского персонала — высокая вероятность заразиться от инфекционных больных. Стоит обратить внимание и на время года, в которое началась болезнь, — например, японский энцефалит более распространен в дождевые периоды, арбовирусный — в летне-осенние месяцы. Необходимо принимать во внимание различные способствующие факторы, в частности, факт наличия иммуносупрессии или назначенную медикаментозную терапию. Пациенты после трансплантации органов очень склонны к оппортунистическим инфекциям типа листериоза, аспергиллеза и криптококкоза, а больные СПИДом — к различным нейроинфекциям, в частности, ГЭ, вызванному ВПГ-2, либо инфицированию ЦМВ.

Данные физикального обследования

При основательном физикальном обследовании можно обнаружить признаки системного заболевания, например, дыхательных путей или желудочно-кишечного тракта. Кожная сыпь может указывать на ВВО и другие вирусные (корь) или невирусные (риккетсиоз) причины. Признаки укусов имеют значение при подозрении на болезнь Лайма или бешенство. Наличие простого герпеса при ГЭ в настоящее время диагностической ценности не имеет.

При неврологическом обследовании обнаруживаются признаки очагового поражения нервной системы, например, синдромы лобной или височной долей, афазия, изменения личности, фокальные судороги, типичные для ГЭ, но подобная фокализация может быть минимальной при остром вирусном энцефалите и она не имеет диагностической ценности для определения болезнетворного возбудителя. В настоящее время признано, что приблизительно 20% случаев ГЭ являются относительно доброкачественными и атипичными, без классических очаговых симптомов. Иногда наблюдается подъем внутричерепного давления, обычно на начальных стадиях болезни. При наличии признаков вовлечения периферической нервной системы вероятность ОРЭМ или энцефалита, вызванного ЦМВ, ВВО или вирусом Эпштейна-Барра (ВЭБ), довольно высока — все они дают клиническую картину поражения как центральной, так и периферической нервной системы. Миелит или полиомиелит нетипичны для ГЭ, а только свидетельствуют о вероятности инфицирования вирусом полиомиелита, энтеро- или аденовирусом (в частности, вирусами Западного Нила и японского энцефалита).

Данные вспомогательных исследований

Последние относятся как к общемедицинским, так и к специальным неврологическим.

Рис. 1. Герпетический энцефалит. МРТ в Т2-взвешенном режиме: видна широкая зона усиленного сигнала в правой височной доле с несколько меньшим вовлечением левой.

Общемедицинские обследования включают общий и биохимический анализ крови. Лейкоцитоз типичен для ОРЭМ, относительный лимфоцитоз может встречаться при вирусном энцефалите. Лейкопения наблюдается при риккетсиозах, очень высокая СОЭ дает основания подозревать туберкулез или злокачественное новообразование. В случае вероятности нейромалярии следует провести исследование крови в толстой капле. При подозрении на дисметаболическую энцефалопатию необходимо тщательно провести биохимический скрининг. При вероятности туберкулеза, микроплазменной инфекции, злокачественных новообразований и легионеллеза следует обязательно выполнять обзорную рентгенографию легких. Серологические исследования диагностически ценны, однако для получения результатов требуется как минимум одна неделя, следовательно, они малоактуальны в острых случаях. Однако холодовые агглютинины можно выявить достаточно быстро и в случае положительных результатов это указывает на наличие микоплазм; при помощи твердофазного иммуноферментного анализа (ТИФА) можно быстро идентифицировать антитела к арбовирусам. Посев материала различных участков организма на вирусы помогает в постановке окончательного диагноза, но, по мнению многих врачей, его редко можно использовать в острой фазе нейроинфекции.

Специальные неврологические исследования начинаются с методик визуализации ЦНС при помощи компьютерной (КТ) или магнитно-резонансной (МРТ) томографии, для быстрого исключения внутричерепной опухоли или абсцесса, а также получения специальной диагностической информации. МРТ является методом выбора при подозрении на вирусный энцефалит. Головной мозг на КТ при ГЭ может иметь нормальный вид, особенно в начале болезни, а в типичных случаях видны зоны повышенной плотности в одной или обеих височных долях. МРТ обладает чувствительностью на начальных фазах ГЭ, хотя иногда при данной инфекции наблюдается нормальная картина. Типичными МРТ-признаками ГЭ являются участки локального отека в височных долях, орбитальных зонах лобных долей, коре островка и углового завитка, особенно при усилении гадолинием. При выраженном отеке головного мозга происходит смещение срединных структур последнего. Некоторые типы вирусного энцефалита (например, японский и восточный конский) также связаны с типичными изменениями на МРТ. Функциональная нейровизуализация, в частности ОФЭКТ (однофотонная эмиссионная компьютерная томография), в случае возможности ее проведения дает дополнительную информацию при вирусном энцефалите — например, наличие гипоперфузии височной доли при ГЭ. ЭЭГ нужно проводить во всех случаях энцефалита, она особенно информативна для дифференциации между энцефалитом и дисметаболической энцефалопатией. По результатам данного исследования определяются патологические изменения при ГЭ, в частности, раннее неспецифическое замедление или периодические латерализированные эпилептоформные разряды (ПЛЭР), хотя они и не являются патогномоничными.

При условии исключения при помощи методик нейровизуализации внутричерепного плюс-процесса, массивного отека головного мозга или смещения срединных структур, при подозрении на энцефалит следует провести люмбальную пункцию с последующим анализом ликвора. При наличии выраженного отека во многих клиниках считается необходимым перед проведением собственно процедуры для снижения внутричерепного давления кратковременно пролечить больного стероидами или манитолом. Хотя, согласно статистическим данным, примерно у 5% пациентов с ГЭ состав СМЖ нормальный, при такой патологии в ней обнаруживаются лимфоциты в количестве 10–200/мм 3 и повышение уровня белка до 0,6–6 г/л. Низкий уровень глюкозы ликвора нетипичен для вирусного энцефалита, тем не менее в таких случаях следует подумать о возможности туберкулезного менингоэнцефалита. Ксантохромия СМЖ при ГЭ не является специфическим признаком. Диагностика вирусного энцефалита намного облегчилась после внедрения ПЦР ликвора. В хорошей лаборатории она будет положительной на ДНК ВПГ приблизительно в 95% случаев в первую неделю заболевания, причем ложно-отрицательные результаты чаще всего наблюдаются в первые 24–48 часов заболевания и через 10–14 дней лечения. Специфичность метода достигает более 95%, он также применяется в диагностике вирусного энцефалита другой этиологии, например, вызванного ЦМВ, ВВО, вирусом гриппа или энтеровирусной инфекцией. Однако в подобных случаях ПЦР не обладает большой ценностью при лечении процесса в острой фазе в результате позднего получения результатов. Биопсия головного мозга после внедрения в лечение ацикловира, а в диагностику — ПЦР ликвора в настоящее время выполняется крайне редко, хотя иногда ее следует рассматривать при серьезных сомнениях относительно причины заболевания.

ЛЕЧЕНИЕ ВИРУСНОГО ЭНЦЕФАЛИТА

Оно является общим и специфическим.

Общее лечение в целом является поддерживающим. Фокальные или генерализированные судороги следует эффективно лечить антиконвульсантами, как правило, внутривенным введением фосфенитоина. Незначительное повышение внутричерепного давления, часто наблюдающееся при вирусном энцефалите, не требует лечения. При его умеренном повышении наблюдается клиническое ухудшение и развитие отека диска зрительного нерва, а при сильном — сглаживание борозд и смещение срединных структур головного мозга по данным визуализационных методик. Такие состояния следует лечить внутривенным введением маннитола или стероидов. Несмотря на дефицит доказательной базы, мы обычно не отменяем гормоны после начала лечения энцефалита противовирусными агентами. В случае быстрого повышения внутричерепного давления, сопровождающегося клиническим ухудшением и не реагирующего на консервативное лечение, необходимо серьезно рассмотреть целесообразность нейрохирургической декомпрессии, которая единственная часто помогает сохранить жизнь больному. Кроме того, следует быстро диагностировать и соответственно скорригировать другие осложнения типа водно-электролитного дисбаланса, вторичных бактериальных инфекций, аспирационной пневмонии, дыхательной недостаточности и сердечных расстройств. Стероиды часто используются и при ОРЭМ, однако в настоящее время еще не было плацебо-контролированных исследований, которые доказали бы их эффективность в случае данной патологии.

При отсутствии противовирусной терапии при ГЭ умирает более 70% больных. Специфическим методом лечения является внутривенное введение ацикловира, нуклеозидного аналога, специфически воздействующего на клетки, инфицированные вирусом, чем объясняется его высокая безопасность и низкая токсичность. Данный препарат привел к революции в лечении и прогнозе ГЭ, хотя даже при его использовании смертность составляет 28% через 18 месяцев после начала лечения. Если у пациента подозревается ГЭ, ацикловир следует начинать вводить как можно быстрее в дозе 10 мг/кг трижды в день. Если диагноз ГЭ подтвержден ПЦР СМЖ или обнаружены характерные изменения на МРТ, курс лечения препаратом составляет 14 дней. На протяжении данного периода следует тщательным образом контролировать функции почек, поскольку иногда терапия ацикловиром сопровождается почечной недостаточностью. Препарат следует отменять только после однозначной постановки альтернативного диагноза, в противном случае клиническое ухудшение после отмены лечения будет тяжело интерпретировать и еще сложнее лечить. В случае подозрения на ГЭ и отрицательных результатов ПЦР ликвора и МРТ лечение достаточно простое. В нашей клинике обычно назначается ацикловир на протяжении 10 дней. Предложенная схема лечения подытожена на рисунке 2. Прогноз при ГЭ лучше у молодых пациентов, с продолжительностью болезни до 4 дней и суммой баллов по шкале ком Глазго до 6 на момент начала терапии ацикловиром. В некоторых центрах ПЦР СМЖ выполняется повторно к концу лечения данным препаратом, а для профилактики рецидивов рекомендуется более длительный курс. Доказательная база для такого подхода не разработана и он не относится к рутинным методам терапии. Однако Объединенная группа по изучению противовирусной терапии недавно начала исследование, в котором выясняется данная проблема, а также будет определена эффективность 90-дневного курса перорального ацикловира после завершения 14-дневного курса инфузий. Следовательно, такая практика может стать стандартом лечения в ближайшем будущем. При энцефалите, вызванном ЦМВ, в частности, на фоне ВИЧ-инфекции, рекомендуется комбинированное лечение внутривенным ганцикловиром плюс/минус фоскарнет, хотя доказательная база такой схемы пока не наработана.

Рис. 2. Предложенная схема базисного лечения при подозрении на ГЭ.

Источник

• ← доска для пола декинг
• личное подсобное хозяйство на полевых участках что можно делать →