код мкб 10 инфекция мочевыводящих путей у взрослых

Инфекция мочевыводящих путей

Общие сведения

ИМП (инфекции мочевыводящих путей) представляют собой собирательное понятие, обозначающее группу заболеваний инфекционно-воспалительного генеза в какой-либо части мочевой системы, развивающие как ответная реакция уротелия на бактериальную инвазию, сопровождающихся бактериурией/пиурией. Термин «бактериурия» указывает на микробную колонизацию мочи (свыше 105 колоний бактерий/1 мл мочи) и их активное размножение в мочевых путях. Код инфекции мочевыводящих путей по МКБ-10 определяется локализацией инфекционного процесса и нозологической формой.

Инфекции мочевыводящих путей широко распространены в человеческой популяции и по показателю обращаемости населения за медицинской помощью находятся после обращаемости по поводу респираторных заболеваний. При этом, распространенность ИМП определяется возрастом и полом (табл. ниже).

Согласно статистическим данным у грудничков (в первые 3 месяца жизни) мальчики болеют чаще девочек в полтора раза, но по мере взросления показатели частоты уравниваются и к концу 1 года жизни заболеваемость среди девочек в 3-4 раза превышает заболеваемость у мальчиков. После первого года встречаемость ИМП у девочек резко возрасте, превышая таковую в 10-15 раз. В целом распространенность инфекции мочевыводящих путей у детей варьирует в пределах 20-22 случаев/1000 детей, а у 30% детей отмечается ее рецидив.

Среди популяции взрослых лиц от ИМП женщины в 30-50 раз чаще страдают чем мужчины и на протяжении жизни 55-60% женщин имеют хотя бы один эпизод ИМП, а у 25% отмечаются рецидивы. В старческом/пожилом возрасте частота ИМП у мужчин и у женщин постепенно сравнивается, что обусловлено увеличением у мужчин простаты и развитием ДГПЖ, нарушающей уродинамику. В целом инфекция мочевыводящих путей у женщин регистрируется значительно чаще, чем у мужчин.

Относительно высокая частота ИМП у женщин обусловлена:

И если острый пиелонефрит зачастую возникает у людей без почечного анамнеза, то развитию хронического процесса способствует наличие обструкции мочевых путей, аномалий и нарушения структуры почечной ткани. Предрасполагают к развитию пиелонефрита повторные эпизоды инфекции в нижележащих отделах мочевой системы, состояния, влияющие на иммунитет.

Инфекция мочевыводящих путей может протекать в следующих вариантах:

Несмотря на то, что манифестные ИМП чаще протекают в неосложнённой форме, но ввиду специфической симптоматики они протекают с выраженным дискомфортом, существенно снижая качество жизни.

Патогенез

Попадание бактерий кишечной группы в мочевыводящую систему чаще всего происходит при восходящем распространении из уретры, однако встречается и лимфогенный/гематогенный пути распространения. Гематогенное/лимфогенное инфицирование почек преимущественно осуществляется на фоне различных системных инфекций, протекающих с бактериемией (острый гнойный пиелонефрит).

После преодоления условно-патогенной/патогенной флорой везикоуретерального барьера при восходящем распространении инфекции происходит ее быстрое размножение с продуцированием/выделением эндотоксинов. Как следствие отмечается активация местного иммунитета: клеток эндотелия, лимфоцитов и макрофагов, способствующая /выделению лизосомальных ферментов, воспалительных цитокинов (фактор некроза опухоли, ИЛ 6, ИЛ 1, ИЛ 2), медиаторов воспаления, что активирует процесс перекисного окисления липидов, приводящий к повреждению ткани почек, в частности, канальцев. Патогенез каждой нозологической формы ИМП (цистит, уретрит, пиелонефрит) рассматривается при описании этих заболеваний. Ниже в качестве примера приведена схема патогенеза цистита у женщин.

Классификация

Согласно анатомической классификации, выделяют инфекции:

По наличию сопутствующих заболеваний/состоянию мочевыводящих путей выделяют неосложненные, осложненные, рецидивирующие, катетерассоциированные ИМП и уросепсис:

Причины

Этиологическим фактором ИМП являются уропатогенная микрофлора, вызывающая подавляющее количество инфекций мочевыводящих путей. Спектр возбудителей представлен преимущественно такими бактериями как кишечная палочка, синегнойная палочка, энтерококки, стафилококки; реже этиологическим фактором являются стрептококки, гарднерелла, протей, клебсиелла, уреаплазмы. При этом, неосложненные ИМП в 80-90% случаев вызываются кишечной палочкой, в то время как спектр возбудителей при осложнённых ИМП значительно отличается: удельный вес кишечной палочки снижается до 55-60%, а превалируют протей, синегнойная палочка, стафилококк. Клебсиелла. При катетер-ассоциированных инфекциях превалируют дрожжевые грибки, которые в неосложненных случаях практически не встречаются. Ниже в таблице приведен спектр микроорганизмов при неосложненной/осложненной ИМП.

Следует отметить, что ИМП могут вызывать и урогенитальные инфекции, этиологическим агентом при которых могут выступать трихомонады, гонококки, вирус герпеса, спирохета Treponema pallidum, хламидии. Однако, урогенитальные инфекции передаются половым путем.

К факторам, способствующим развитию осложнений ИМП, относятся:

Симптомы

Симптомы инфекций мочевыводящих путей определяются конкретной нозологической формой заболевания. В связи с ограниченным объемом статьи кратко рассмотрим лишь некоторые из них.

Острый/хронический цистит

Для острого цистита характерно внезапное начало и резкое развитие симптоматики. Заболевание манифестирует появлением болезненного мочеиспускания, которое сопровождается остаточными ощущениями рези/жжения. Позывы на мочеиспускание быстро учащаются, а порции мочи при этом уменьшаются. Пациенты жалуются на ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря/боли в надлобковой области, недержание мочи. Возникает никтурия. Реже заболевание проявляется появлением субфебрилитета, макрогематурией, болями в поясничной области.

Уретрит

Симптомы острого бактериального уретрита проявляются жжением/зудом в уретре, частыми позывами к мочеиспусканию, дискомфортом, болями при мочеиспускании. Реже появляются обильные слизисто-гнойные выделения из мочеиспускательного канала. На фоне воспаления могут развиваться симптомы общей интоксикации: головная боль, слабость, повышение температуры тела, озноб.

Острый/хронический пиелонефрит

Острый пиелонефрит характеризуется резким подъемом температуры до 39-40°С и сопровождается выраженной слабостью, обильным потоотделением, головной болью, потерей аппетита, иногда – тошнотой/рвотой. В поясничной области отмечаются различной интенсивности тупые боли, преимущественно односторонние, появляющиеся одновременно с повышением температуры. При физикальном обследование — положительный симптом Пастернацкого выявляет (болезненность при поколачивании поясницы). При хроническом пиелонефрите пациенты жалуются на учащенное мочеиспускание, общую слабость, головные боли и снижение аппетита. Симптоматика вне обострения скудная.

У мужчин зачастую урогенитальные инфекции манифестируют инфекционными заболеваниями мужской половой сферы в виде бактериального простатита, реже — эпидидимита, орхита и баланопостита. Симптомы инфекции мочевыводящих путей у женщин наиболее часто манифестируют симптоматикой цистита, уретрита, реже инфекционными заболеваниями женской половой сферы (вагинит/вульвовагинит).

Анализы и диагностика

Постановка диагноза базируется на данных физикального обследования пациента, данных лабораторного (анализ мочи) и инструментального обследования. Подтверждение диагноза ИМТ осуществляется на основании клинического (определение гематурии/лейкоцитурии) и определения нитритов/нитратов, а также данных бактериологического анализа мочи.

В ряде случаев у женщин (при подозрении на цервицит, кольпит, уретрит, вульвовагинит) проводится микроскопия урогенитального мазка. Как правило микроскопия взятого мазка позволяет выявить выраженность воспалительного процесса, оценить характер флоры, обнаружить трихомонад, дрожжеподобный гриб Candida. Диагноз бессимптомная бактериурия ставится при выявлении 10⁵ КОЕ/мл штаммов одного вида патогена (бактерий в анализе мочи) в взятых двух пробах мочи с промежутком превышающим 24 часа.

При необходимости проводится инструментальная диагностика: УЗИ почек, мочевого пузыря. У детей по показаниям (при повторных эпизодах инфекций) могут проводиться дополнительные рентгеноконтрастные исследования мочевого тракта — уретрография, экскреторная урография, микционная цистография.

Лечение

Лечение инфекций мочевыводящих путей комплексное и направлено на эрадикацию патогенной микрофлоры в тканях мочевыводящих путей, купирование воспалительного процесса, профилактику рецидивов, предотвращение формирования/дальнейшего роста резистентности микроорганизмов к антибиотикам и в ряде случаев, нормализацию почечных функций. Чем лечить инфекцию? Как лечить инфекцию мочевыводящих путей у мужчин и имеет ли отличия лечение инфекции мочевыводящих путей у женщин?

Основой лечения ИМП у мужчин и женщин является антибактериальная терапия, особенностью которой является крайне высокая устойчивость биопленок микроорганизмов, вызвавших ИМП к проводимой терапии. В основе стратегии рационального назначения противомикробных средств лежат: наличие строгих показаний, адекватный выбор антибиотика/комбинирования препаратов, оптимальная продолжительность их назначения. В подавляющем большинстве случаев стартовая антибактериальная терапия назначается без данных лабораторной идентификации возбудителя (эмпирически), что обусловлено предсказуемостью структуры возбудителей при неосложненной ИМП (инфекцию в 75-90% вызывает E. coli.), но после идентификации патогена назначенные антибиотики могут быть заменены или откорректирована схема/дозы и длительность их применения.

В последние годы в РФ отмечается высокая частота устойчивости E. coli к ампициллину (при неосложненной ИМП — 37%; при осложненной — до 46%), а также к ко-тримоксазолу (соответственно 21% и 30%), поэтому не рекомендуется указанные препараты использовать в качестве препаратов стартовой терапии ИМП.

Наиболее часто при острой неосложненной ИМП назначаются перорально антибиотики-фторхинолоны (Офлоксацин, Левофлоксацин, Норфлоксацин, Пефлоксацин), а при их непереносимости рекомендуется назначать защищенные пенициллины (Амоксициллин/Клавуланат), пероральные/парентеральные цефалоспорины II-III поколений (Цефтриаксон, Цефазолин, Цефотаксим, Цефтриаксон, Цефазолин), а также Нитрофурантоин, Фосфомицин. Однако следует учитывать слабую активность нитрофурантоина относительно протея (Proteus spp.). Длительность лечения инфекции нижних отделов мочевыводящего тракта (острого цистита, уретрита) при отсутствии факторов риска варьирует в пределах 3–5 дней, а острого пиелонефрита — 14 дней. При осложненной острой ИМП/наличии факторов риска длительность лечения антибиотиками увеличивается до 7–14 дней, а при отсутствии эффекта и более. Выше приведена таблица антибактериальных препаратов различных групп, наиболее часто используемых для лечения ИМП.

Для комбинированной терапии при тяжелом течении/уросепсисе могут назначаться аминогликозиды (Тобрамицин, Амикацин, Гентамицин) или карбапенемы (Мепенем, Имипенем, Аквапенем и др.).

Особого внимания требуют рецидивирующие урогенитальные инфекции. Встречается преимущественно у женщин в 10-14% случаев (чаще после неэффективного лечения острого процесса) и крайне редко у мужчин. Вероятность рецидива существенно возрастает на фоне различных структурных аномалий мочевыводящих путей. Рецидив ИМТ должен лечится как первичное заболевание, однако, продолжительность приема антибиотиков должна убыть увеличена до двух-трех недель.

Если рекурентная инфекция обусловлена половой активностью, а частота рецидивов достигает 2-х и более в течении 6 месяцев показан посткоитальный прием антибиотиков в форме однократного приема профилактической дозы антибиотика непосредственно после полового акта (Цефалексин, Нитрофурантоин или Ципрофлоксацин). При неэффективности лечения может быть показан профилактический непрерывный прием антибиотиков на протяжении 6 и более месяцев в относительно низкой дозе по схеме: однократный ежедневный прием перед сном цефалексина (250 мг), нитрофурантоина (50 мг) или 2 таблетки ТРС. Как показывает практика длительный профилактический курс снижает рецидивы на 95% и риск инфекционного поражения почек. С целью минимизации побочных эффектов (развития грибкового поражения) показан прием пробиотиков/йогурта одновременною с антибиотиками.

В последнее время широкое применение в лечении ИМП, в качестве компонента комплексной терапии находит фитотерапия. Используются растительные препараты, как в форме, травяных сборов так и отдельных настоев, обладающие мочегонным, противовоспалительным, вяжущим и кровоостанавливающим действием (при развитии гематурии). К таким лекарственным растениям относятся золотарник, толокнянка (медвежьи ушки), хвощ полевой, листья брусники, спорыш (горец птичий), петрушка огородная, любисток лекарственный, пырей ползучий, клюква (сок), сосна лесная (масло эфирное), ромашка, рябина, кукурузные рыльца и др. Наиболее широко применяемые лекарственные растения при ИМП и их действие представлены в табл. 2 ниже.

Кроме настоев и сборов растений широкое применение находят фитопрепараты фабричного производства, одним из которых является Фитолизин, в состав которого входят экстракт пырея, золотарника, горца птичьего, хвоща полевого, масла шалфея, листьев березы, мяты, любистока, пырея, сосны, апельсина, петрушки, семена пажитника). Оказывает противовоспалительное, мочегонное, спазмолитическое действие, снижает процесс кристаллообразования, способствует растворению конкрементов и их выведению с мочой. А легкость применения и дозировки позволяет широко использовать его как в комплексном лечении инфекций мочевых путей вместе с антибиотиками, так и для профилактики хронических инфекции мочевыводящих путей.

Следует отметить, что приведенные препараты и схемы лечения являются общими для лечения ИМП, а специфика лечения каждой нозологической формы описана в лечении соответствующих заболеваний.

Источник

Цистит и уретрит

Общая информация

Краткое описание

Цистит – это острое или хроническое воспаление оболочек мочевого пузыря.

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: врачи скорой неотложной медицинской помощи, врачи общей практики, терапевты, урологи,хирурги.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

По патогенезу:

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ 3

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:
· боли в надлобковой области (цистит);
· выделения из уретры;
· зуд и жжение при мочеиспускании (уретрит);
· озноб;
· лихорадка;
· слабость.

Физикальное обследование:
· болезненность при пальпации мочевого пузыря – цистит;
· при осмотре отмечаются выделения из уретры – уретрит.

Лабораторные исследования:
Основные:
· ОАК;
· ОАМ;
· бактериологический посев мочи с чувствительностью к антибиотикам.
В клинико-лабораторных данных отмечается увеличение СОЭ, возможен лейкоцитоз, лейкоцитурия, наличие инфекции при бактериологическом посеве мочи.

Инструментальные исследования:
· УЗИ мочевого пузыря – УЗИ картина при циститах, выявляется утолщение стенки, более 5 мм. Содержимое мочевого пузыря может быть неоднородным – определяться взвесь или осадок.
· УЗИ уретры – при уретритах, является не информативной, может выявляться утолщение стенки мочеиспускательного канала

Показания для консультации специалистов:
· консультация дерматовенеролога – при подозрительных высыпаниях (шелушениях, язв и т.д.) при осмотре тела, в области гениталий
· консультация гинеколога – при наличии жалоб и болезней со стороны гинекологических органов. При патологических выделениях из влагалища, нарушение менструального цикла и болезненность придатков при пальпации.

Диагностический алгоритм: (схема) нет.

Дифференциальный диагноз

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1-5,13,14]
На амбулаторном уровне лечатся острый и хронический цистит (неосложненный с обычным течением) и уретрит (неосложненный, с обычным течением).

Немедикаментозное лечение:
· режим полупостельный;
· стол №7 или 15.

Медикаментозное лечение[2,4,5]:
При остром неосложненном цистите легкой и средней степени достаточно назначения пероральной терапии в течение 10–14 дней (1b, УД – B). Фторхинолоны в течение 7–10 дней могут быть рекомендованы как терапия первой линии, если резистентностьE. coli 10 % к ко-тримоксазолу он не подходит для эмпирической терапии в большинстве регионов, однако препарат может применяться после подтверждения чувствительности микроорганизмов [16] (1b, УД – B). Ко-амоксиклав не рекомендуется как препарат первой линии для эмпирической пероральной терапии острого цистита (4, УД – B). Но он может применяться после подтверждения чувствительности грамположительной микрофлоры (4, УД – С).

Острый неосложненный цистит легкой и средней степени тяжести

Перечень дополнительных лекарственных средств:
Анальгезирующие препараты (кетопрофен 2,0 в/м при болях).

Противогрибковые:флуконазол 150 мг 1 раз рeros, интраконазол 100мг 1 раз в день пер ос 7-14 дней, фентиконазол 600 мг или 1000* мг 1 капсулу интравагинально однократно или крем 2% по 5 мг 1 раз в сутки 7 дней, тербинафин 250 мг 1 раз в день 7-14 дней (при наличии кандидозной инфекции).

* применение после регистрации в РК

Хирургическое вмешательство:нет.

Дальнейшее ведение: после проведения консервативной терапии проведение контрольного обследования общего анализа мочи и бактериального посева.

Индикаторы эффективности лечения [13,14]:
· устранение воспалительного процесса;
· отсутствие болевого синдрома;
· нормализация клинико-лабораторных показателей и инструментальных методов исследования.

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [19]
Тактика лечения осложненных ИМВП зависит от степени тяжести заболевания. Лечение состоит из 3 основных направлений:
· устранение урологических нарушений;
· антимикробная терапия и, при необходимости, поддерживающая терапия. Пациенты с осложненными ИМВП часто нуждаются в госпитализации. Для того чтобы избежать появления резистентных штаммов, терапия, по возможности, должна проводиться на основании результатов культурального исследования мочи. При необходимости проведения эмпирической терапии спектр активности выбранного антибиотика должен охватывать наиболее вероятных возбудителей (УД – А).

Рекомендуемыми препаратами являются: фторхинолоны с преимущественным выведением почками, ингибитор-защищенные аминопенициллины, цефалоспорины 2 или 3а группы или, при необходимости проведения парентеральной терапии, аминогликозиды(УД – 1b, УД – B).

При неэффективности стартовой терапии или в случае клинически тяжелой инфекции следует выбрать антибиотик с более широким спектром, который будет также активен и в отношении Pseudomonasspp.(УД – 1b, УД – B), например: фторхинолон (если не использовался для стартовой терапии), ингибитор-защищенный ациламинопенициллин (пиперациллин), цефалоспорин 3b группы или карбапенем с/без аминогликозида(УД – 1b, УД – B). Продолжительность лечения обычно составляет 7–14 дней (УД – 1b, УД – A), но иногда может быть увеличена до 21 дня (УД – 1b, УД – A). Добиться полного излечения без рецидивов инфекции обычно невозможно до тех пор, пока не будут полностью устранены предрасполагающие факторы. Культуральное исследование мочи следует проводить через 5–9 дней после завершения терапии и затем еще через 4–6 недель(УД – В).

Немедикаментозное лечение:
· режим полупостельный;
· стол №7 или 15.

Медикаментозное лечение[2,10]:
Пациентам с острым циститом тяжелой степени, которые не могут получать пероральные препараты из-за системных симптомов, таких как тошнота и рвота, необходимо назначить начальную парентеральную терапию одним из приведенных антибиотиков.

Госпитализация в стационар необходима при невозможности исключить осложняющие факторы доступными инструментальными методами и/или у пациента определяются клинические признаки и симптомы сепсиса (УД – 4, УД – B).
После улучшения состояния пациент может быть переведен на пероральный прием одного из вышеприведенных препаратов, если выделенные микроорганизмы чувствительны к ним, для завершения 1–2-недельного курса лечения (УД – 1b, УД –B).

Перечень основных лекарственных средств:

Ко-амоксиклав1–2 г 2 раза в день
1,5 г 4 раза в день7Пиперациллин/тазобактам2,5–4,5 г 4 раза в день2Гентамицин5 мг/кг 1 раз в день3Амикацин15 мг/кг 1 раз в день2Эртапенем1 г 1 раз в день9Имипенем/циластатин0,5 + 0,5 г 4 раза в день2Меропенем1г 4 раза в день8Дорипенем0,5 г 4 раза в день2

После улучшения пациент может быть переведен на пероральный прием одного из вышеперечисленных антибиотиков (если он активен в отношении микроорганизма) для завершения 1–2-недельного курса лечения. Поэтому указана только дневная доза и нет продолжительности приема [2,10].

Перечень дополнительных лекарственных средств:
Анальгезирующие препараты (кетопрофен 2,0 в/м при болях)

Противогрибковые: флуконазол 150 мг 1 раз рeros, интраконазол 100мг 1 раз в день пер ос 7-14 дней, фентиконазол 600 мг или 1000* мг 1 капсулу интравагинально 1 раз в день, тербинафин 250 мг 1 раз в день 7-14 дней (при наличии кандидозной инфекции).

Хирургическое вмешательство: нет.

Индикаторы эффективности лечения:
· устранение воспалительного процесса;
· отсутствие болевого синдрома;
· нормализация клинико-лабораторных показателей и инструментальных методов.

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ [15,16]

Показания для плановой госпитализации:
· при безуспешности консервативной терапии и наличии «холодных» гнойных очагов деструкции.

Показания для экстренной госпитализации:
· гипертермическая реакция;
· тошнота, рвота, интоксикация;
· пальпируемый болезненный и увеличенный в размерах мочевой пузырь, при безуспешности консервативной терапии и наличии гнойных очагов деструкции.

Информация

Источники и литература

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Макажанов Марат Абзалович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением андрологии АО «Научный центр урологии имени академика Б. У. Джарбусынова».
2) Максутов Куаныш Жолымбетович – АО «Научный центр урологии имени академика Б. У. Джарбусынова», уролог, старший научный сотрудник.
3) Айтказин Бейбит Мухтарович – кандидат медицинских наук, уролог, АО «Научный центр урологии имени академика Б. У. Джарбусынова».
4) Нисанбаев Абдолла Дюсенбекович – ассистент кафедрыхирургических болезней №1 с курсом урологии РГП на ПХВ «Казахский Национальный Медицинский университет им. С.Д. Асфендиарова».
5) Макалкина Лариса Геннадьевна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры клинической фармакологии АО «Медицинский университет Астана», клинический фармаколог.

Указание на отсутствие конфликта интересов:нет

Список рецензентов:
1) Жантелеева Лязат Асановна – доктор медицинских наук, заведующая кафедрой урологии Казахстанско-Российского Медицинского Университета.

Указание условий пересмотра протокола:пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Источник