Как посчитать qtc на экг

Как посчитать qtc на экг

Нарастающая актуальность патологии органов кровообращения подтверждается статистическими данными заболеваемости с 2006 по 2013 г., где общая заболеваемость системы кровообращения выросла на 9,5 % [1].

Главной задачей системы кровообращения является обеспечение организма должным кровотоком в зависимости от его изменяющихся потребностей. Сердце обеспечивает эту динамику кровотока через изменение ЧСС. Динамика ЧСС достигается изменением временных параметров сердечного цикла, отображаемого на ЭКГ зубцами, сегментами, интервалами. При учащении ЧСС временные параметры уменьшаются и наоборот. Сердце должно обеспечивать жизнь организма и в состоянии покоя, и в состоянии нагрузки. Нормативные показатели в покое еще не гарантируют норму в нагрузке. Поэтому, оценивая здоровье сердца, необходимо анализировать его показатели как в состоянии покоя, так и в состоянии нагрузки. Изменение ЧСС в сторону увеличения достигается в том числе и пробой с гипервентиляцией, что не вносит организационных трудностей для традиционной схемы снятия ЭКГ в покое. Одной из важнейших составляющих общей систолы сердца является электрическая систола желудочков, отображаемая на ЭКГ интервалом Q-T [5]. Интервал Q-T несет в себе информацию как о состоянии проводящей системы миокарда желудочков, состоянии сократительной способности миокарда, так и о состоянии обменных процессов в миокарде.

Многолетняя статистика показывает, что без активной первичной профилактики, ежегодно на смену умершим приходит такое же или большее количество новых больных c сердечно-сосудистыми заболеваниями. Своевременное выявление и анализ ранних признаков формирования патологии в этой части сердечной деятельности позволяет аргументированно проводить профилактические мероприятия по предупреждению сердечной недостаточности.

Анализ ЭКГ подразумевает сравнение фактического показателя с нормативным. Для этого используются нормативные показатели для различной и меняющейся ЧСС и главным показателем является показатель электрической систолы желудочков сердца – интервал Q-T. Физиология сердечных сокращений подразумевает одинаковую по количеству и направленности динамику показателя факта и должного (нормы). Для определения должного показателя электрической систолы желудочков сердца (Q-T) используют разные формулы ее расчета, и эти показатели должны отвечать требованиям физиологии сердечных сокращений в условиях изменяющейся ЧСС. Нормативное (должное) значение должно уменьшаться при увеличении ЧСС и, наоборот, повторяя за фактом направленность динамики. Вazett (1920), Fridericia (1920), Hegglin и Holzmann (1937) были первыми исследователями оценки состояния электрической систолы желудочков. Bazett предложил формулу для расчета должного интервала – (Q-Tр = k•√RR), где k – коэффициент эмпирически найденной нормы интервала Q-T. (для мужчин 370, для женщин 400) [6]. Hegglin и Holzmann предложили единый показатель коэффициента – 390 [7]. В 1947 г. L. Taran и Szilagy модифицировали формулу Bazett в виде коррекции фактического интервала Q-T по ЧСС (QTc = Q-T/√RR) [8] и должный интервал Q-T получил термин корригированный (Q-Tc), но это не изменило его назначения, как должного интервала Q-T.

В литературе отмечается, что формула Базетта не вполне корректна. в виде излишней корректировки при высокой частоте сердечных сокращений и недостаточной корректировке при брадикардии [9]. Собственно, это и обусловило появление различных модификаций формулы расчета в виде корригированного по ЧСС интервала Q-Tс (Framigan, Taran, Hedlin, Frederic). При наличии нескольких формул расчета естественно возникает вопрос – какую формулу наиболее рационально использовать в анализе интервала Q-T и какие формулы отвечают критериям физиологии сердечных сокращений?

Физиология сердечной деятельности предполагает:

– поэтапное чередование фаз возбуждения и покоя миокарда, отображаемые на ЭКГ зубцами, комплексами, интервалами и сегментами;

– изменение ЧСС под потребности организма от брадикардии до тахикардии;

– увеличение ЧСС происходит за счет сокращения времени протекания всех процессов в миокарде, приводя к сокращению времени всех элементов ЭКГ по мере возрастания ЧСС;

– величина динамики разных элементов ЭКГ на увеличение ЧСС – разная. При одинаковом увеличении ЧСС, динамика изменения времени диастолы (сегмент Т-Р) намного опережает динамику изменения времени сиcтолы миокарда (зубцы Р, QRS-T) [10].

Цель исследования: оценить получаемые результаты должного интервала Q-T с позиций соответствия их физиологии сердечных сокращений для целей рационализации использования имеющихся формул расчета должного интервала Q-T в анализе электрической систолы сердца при меняющейся ЧСС.

Материалы и методы исследования

Проанализированы 50 ЭКГ лиц, прошедших исследование сердечной деятельности в состоянии покоя и нагрузки. Нагрузка выполнялась произвольная, приводящая к учащению ЧСС в среднем на 30 ударов от исходного уровня. Возрастные границы обследованных от 10 лет до 71. Средняя разница между ЧСС покоя и нагрузки составила 34 с границами ЧСС от 48 в покое до 156 в нагрузке. Определялись фактические интервалы Q-T в покое, после нагрузки и их динамика. Выполнялись расчеты должного и корригированного интервала Q-T по всем имеющимся формулам с оценкой их динамики при увеличении ЧСС.

Результаты исследования и их обсуждение

В табл. 1 приведены обобщенные результаты времени фактического интервала Q-T в покое и нагрузке в группе лиц с 10 до 71 года, с указанием динамики фактического интервала Q-T на увеличение ЧСС.

Усредненные фактические показатели ЭКГ в покое и нагрузке с их динамикой

Источник

Как посчитать qtc на экг

Сердечно-сосудистая система является важнейшей системой жизнеобеспечения, осуществляющей доставку крови к клеткам организма. Основной ее функцией является осуществление кровотока в организме, где сердце по своей сути является насосом, по перекачке крови, что требует анализа сократительной функции миокарда [1]. Одной из составляющих общую систолу сердца является электрическая систола желудочков, отображаемая на ЭКГ интервалом Q-T [2].

Большая часть жизни человека проходит не в зоне физического покоя (нормокардия), а в зоне активности организма, требующего увеличения ЧСС и ее контроля с целью не превышать допустимые границы увеличения ЧСС. Поэтому для оценки физиологического состояния сердечной деятельности и реакции сердца на нагрузку необходимо анализировать ее не только в состоянии покоя, но и в состоянии нагрузок [3].

Для анализа электрической систолы желудочков кроме фактических показателей необходимы и должные нормативы на весь диапазон ЧСС, обеспечивающей жизненные потребности организма. Динамика фактического и должного интервала Q-T в здоровом сердце – однонаправлена и количественно равнозначна [4].

Впервые определение норматива должного значения интервала Q-T ввел в практику Базетт, используя коэффициент (К) для интервала Q-T [5]. Однако такой подход оказался корректным только для узкого диапазона ЧСС (60-90).

Использование постоянного коэффициента «К» в условиях брадикардии или тахикардии приводит к избыточному корригированию интервала Q-T [6]. Эта избыточность коррекции Q-T отображена в табл. 1, где должные результаты изменяются больше фактических почти в два раза.

Такие результаты не позволяют достоверно анализировать состояние систолы желудочков за пределами ЧСС покоя. В дальнейшем появились различные предложения по модификации расчетов должного интервала Q-T для коррекции фактического интервала Q-T по ЧСС [7]. Введенные в практику дополнительные формулы расчета должного интервала Q-T скорректированного по ЧСС вступают в противоречие с законами физиологии сердечных сокращений. По мере увеличения ЧСС эти формулы дают увеличение времени должного интервала Q-T вместо его уменьшения согласно физиологии сердечных сокращений, что в конечном счете также не позволяет достоверно анализировать реакцию систолы желудочков в условиях изменяющейся ЧСС. Подтверждением этого противоречия служат результаты определения должного Q-T из одних и тех же фактических величин Q-T по различным формулам, отображенным в табл. 2, где должный интервал Q-T увеличивается по мере увеличения ЧСС.

Выход из этих недочетов по определению должного показателя электрической систолы желудочков (Q-T) при конкретной ЧСС может быть только на основах соблюдения законов физиологии, физиологической доли (Q-T) в конкретном сердечном цикле (R-R) [8].

В свете требований соответствия законам физиологии необходимо напомнить основные из них:

1. Сердце обеспечивает организм должным кровотоком в зависимости от его потребностей. Основным фактором увеличения кровотока является увеличение ЧСС.

2. Увеличение ЧСС возможно только за счет сокращения времени всех элементов сердечного цикла.

3. Динамика фактических и должных (нормативных) величин сердечного цикла при изменении ЧСС в здоровом организме – синхронна и количественно равнозначна.

4. Сердечный цикл состоит из систолы и диастолы сердца. Систола сердца состоит из систолы предсердий и систолы желудочков. Сердечный цикл (R-R) состоит из интервала – (P-Q), интервала – (Q-T), сегмента – (TP), где каждый имеет свое нормативное представительство времени в нем. Доля интервала Q-T не является постоянной и меняется в зависимости от изменения ЧСС.

5. Анатомия, функция и задачи, стоящие перед сердцем человека, одинаковы, и являются унифицированными для всей популяции человечества, без привязки к полу, возрасту, расе. Различаются у людей только размеры и возможности сердца к выполнению возложенных на него задач.

Реакция должных величин интервала Q-Tс при увеличении ЧСС

Источник

Научная электронная библиотека

Прекина В И, Самолькина О Г,

1.2. Интервал QT

Изменения интервала QT обусловлены преимущественно нарушением процесса реполяризации, то есть процессом восстановления ионного баланса клеток миокарда желудочков, начинающимся сразу после деполяризации. Сильное укорочение или удлинение интервала QT cвидетельствует о нарушении синхронизации процесса реполяризации, что является сильным аритмогенным фактором, приводящим к возникновению желудочковых аритмий, чаще по типу «torsades de pointes», имеющим большой риск внезапной смерти. Полиморфная желудочковая тахикардия «torsades de pointes», составляет 13 % в структуре причин внезапной аритмической смерти у больных с синдромом удлиненного QT [113].

Наиболее важным ионным сдвигом во время реполяризации является выходящий поток ионов калия, которые возвращают потенциал действия к исходному состоянию отрицательной поляризации. Идентифицировано, по крайней мере, шесть различных калиевых «токов»; они функционируют в разное время потенциала действия и модулируются несколькими факторами (ионами кальция, мускариновыми рецепторами, ацетилхолином, аденозиндифосфатом) [141]. В сложном процессе деполяризации и реполяризации клеток участвуют ионы (натрий, калий, кальций, хлор, магний), каналы, рецепторы и насосы. При нарушении в одном или нескольких механизмах возможны изменения интервала QT.

На ЭКГ интервал QT часто бывает неразделим с интервалом Q-T-U. Поэтому, когда речь идет о удлиненном QT, подразумевают Q-T-U. У здоровых зубец U регистрируется на ЭКГ в 11,5–50 %, а на ЭКГ высокого разрешения и до 70 % случаев [67, 101]. В последние годы, обсуждается гипотеза постпотенциалов (автопотенциалов). Удлинение интервала QT согласно этой гипотезе является отражением замедленной реполяризации и наличием постдеполяризации (ранней или поздней). При этом ранняя постдеполяризация характерна для развития бради-зависимых, а поздняя – для тахи-зависимых аритмий. Идея медленной постдеполяризации подтверждена обнаружением связи этого феномена с освобождением и выходом ионизированного кальция из саркоплазматического ретикулума [204].

В настоящее время изучено два патогенетических механизма аритмий при синдроме удлиненного интервала QT или QTU. Первый механизм «внутрисердечных нарушений» реполяризации миокарда, а именно, повышенная чувствительность миокарда к аритмогенному эффекту катехоламинов. Второй патофизиологический механизм – дисбаланс симпатической иннервации (снижение правосторонней симпатической иннервации вследствие слабости или недоразвития правого звездчатого ганглия) [170, 177, 180, 190]. Недооценка удлинения интервала QT может существенно повысить риск развития у больных угрожающих жизни тахиаритмий и внезапной смерти [55, 86].

Наследственные варианты синдрома следует дифференцировать от приобретенного, в том числе лекарственно-индуцированного удлинения интервала QT [166]. Вклад генетических факторов в возникновение вторичного удлинения интервала QT нельзя недооценивать. В значительной части случаев, у больных с вторичным удлинением интервала QT выявляются, так называемые «молчащие мутации», или функциональные полиморфизмы в тех же генах, которые отвечают за первичные формы синдрома удлиненного интервала QT. Изменения в строении ионных каналов кардиомиоцитов в таких случаях минимальны и могут долго оставаться бессимптомными. По данным разных авторов, более 30 % лиц с мутациями в заинтересованных генах, не имеют никаких признаков заболевания (в том числе, электрокардиографических) [214]. Однако сочетание генетических особенностей строения калиевых каналов и вторичных причин может вызывать кли-
нически значимые аритмии.

В последние годы растет интерес к влиянию лекарственных препаратов на интервал QT. Структурные заболевания сердца, такие как гипертрофия, ишемия миокарда, а также сердечная недостаточность, нарушения метаболизма (ацидоз, гипокалиемия, гиперкальциемия), могут сопровождаться удлинением интервала QT на ЭКГ [247].

Инсульт и продолжительность интервала QT взаимосвязаны. Риск возникновения инсульта у лиц с удлиненным QTc был почти в 3 раза выше, чем у лиц с нормальным QTc [257]. В исследовании японского населения риск возникновения инсульта и ИБС при удлинении интервала QTc cреди мужчин был выше, среди женщин такой связи не было [225].

У больных с острым инсультом на ЭКГ выявляется удлинение интервала QT, при этом обратная динамика более выражена при благоприятном течении геморрагического инсульта и субарахноидального кровоизлияния, а при ИИ изменения носят более стойкий характер [53]. Удлинение интервала Q-T чаще наблюдается при очагах в левом полушарии головного мозга [54]. В экспериментах на кошках при раздражении области гиппокампа и задне-боковой зоны возникало удлинение интервала QT, появлялся желудочковый ритм, переходящий в мерца-
ние желудочков [46].

При ИИ смертность в течение 90 дней была выше при удлинении интервала QTc более 440 мс у женщин и более чем 438 мс у мужчин, по сравнению с пациентами без удлинения интервала [258]. Увеличение постинсультной кардиальной смерти связано с удлинением интервала QT [172] и коррелирует с индексом массы миокарда левого желудочка, АД и снижением ВРС [272].

АГ оказывает непосредственное влияние на величину дисперсии QTc независимо от наличия гипертрофии миокарда ЛЖ и величины индекса массы миокарда ЛЖ. Удлиненная дисперсия QTc у больных с повышенным АД, в сравнении с лицами без АГ, встречается достоверно чаще [106]. У больных АГ с наличием концентрических типов ремоделирования ЛЖ значения дисперсии QTc были достоверно выше, чем у больных АГ с эксцентрическим ремоделированием [148].

Показана связь продолжительности интервала QT с такими факторами, как пол, возраст, состояние нейрогормональной регуляции, психоэмоциональное и физическое напряжение [97]. ХМ позволяет выявить эпизодическое удлинение интервала QT, оценить реакцию интервалов QT на изменение частоты ритма [103, 157, 240].

1.2.1. Интервал QT в острейшем периоде инсульта

В последние годы широко изучаются причины вторичного (приобретенного) удлинения интервала QT, а в электрофизиологии – новые направления, связанные с определением длительности QT, дисперсии QT, вариабельности и циркадности QT и связи с фатальными аритмиями. Так как эти исследования требуют длительного наблюдения за динамикой QT, невозможно провести их без длительного мониторирования ЭКГ с автоматическим вычислением продолжительности QT. Однако при холтеровском мониторировании методики определения длительности QT более сложные, чем при анализе ЭКГ покоя, и поэтому недостаточно разработаны их нормативные параметры. Противоречиями в методиках и оценках возможности точного определения длительности интервала QT во многом объясняется осторожное отношение некоторых исследователей к клинико-прогностическому значению данного параметра по ХМ [200].

Поэтому, с целью изучения сопоставимости результатов измерений интервала QT, мы провели сравнительный анализ длительности интервала по ЭКГ покоя методом ручного измерения в отведении V5 и по данным холтеровского мониторирования методом автоматического анализа в том же отведении при тех же значениях интервала RR (или ЧСС) у 26 пациентов.

Средняя длительность интервала QT по ЭКГ покоя и данным ХМ существенно не различались и составили 400,00 ± 14,28 и 390,0 ± 13,76 мс
соответственно. Корреляционная взаимосвязь была прямая и сильная (r = 0,972; Р 460 мс и > 440 мс (пограничные значения) [87]. За минимальный эпизод удлиненного интервала QTс принимали эпизод продолжительностью не менее 20 с. Оценивали суммарную продолжительность эпизодов удлиненного интервала QTс за сутки, период бодрствования и сна.

Анализ показателей интервала QT показал, что стойкого удлинения интервала QT у пациентов, включенных в исследование, не было. Наблюдались лишь транзиторные эпизоды его удлинения. При этом эпизоды удлиненного интервала QTс более 460 мс встречались у больных ОГ на 16,57 % (P 440 мс не было.

Средние показатели интервала QT в ОГ достоверно превышали таковые в ГК: QTмакс – на 14,04 мс (на 3,27 %) (P ОГ ( n = 106)

Источник

Как посчитать qtc на экг

Поиск

Оценка интервала QT при проведении пробы с физической нагрузкой

УДК 616.1

1 Казанская государственная медицинская академия ― филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36

2 Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49

3 Центр спортивной подготовки Министерства по делам молодежи и спорту Республики Татарстан, 420107, г. Казань, ул. Хади Такташа, д. 58

Контактная информация:

Терегулов Юрий Эмильевич ― доктор медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой функциональной диагностики, доцент кафедры госпитальной терапии, тел. +7-917-264-70-04, e-mail: [email protected]

Салямова Лилия Фидаилевна – ассистент кафедры функциональной диагностики, тел. +7-903-342-34-13, e-mail: [email protected]

Максумова Неля Василевна ― ассистент кафедры функциональной диагностики, тел. +7-917-257-80-03, e-mail: [email protected]

Гизатуллина Асия Фархадовна – врач функциональной диагностики, тел. +7987-404-29-74, e-mail: [email protected]

Статья поступила: 18.03.2018, принята к печати: 28.03.2018.

Существует множество факторов, провоцирующих обмороки у пациентов с длинным интервалом QT (LQT), из них физическая нагрузка является причиной потери сознания почти в 50% случаев. В связи с этим ряд авторов предлагает использовать пробу с физической нагрузкой для диагностики синдромов LQT и короткого интервала QT (SQT) у пациентов при неопределенных значениях QTc (341-369 мс и 440-479 мс)[10,11].

Целью данного исследования явился сравнительный анализ использования различных формул вычисления корригированного интервала QT при проведении проб с дозированной физической нагрузкой. Исследование включало 47 здоровых пациентов (из них 24 мужчин и 23 женщин), средний возраст 47,9±9,7 (М±σ) лет, для мужчин – 44±13,2 и для женщин – 46±8,8 лет. Всем пациентам была проведена проба с дозированной физической нагрузкой (тредмил-тест).

Методом регрессионного линейного анализа изучена зависимость абсолютного интервала QT и его корригированных значений (QTc), от интервала RR при пробе с физической нагрузкой.

По результатам исследования показано, что наиболее точными методами расчета QTc при пробе с физической нагрузкой оказались формулы Sagie (100%) и Fridericia (91,5%), точность формул Hodges и Karjalainen составила менее 20%, тогда как точность самого популярного метода Bazett составила 44,7%.

Для цитирования: Терегулов Ю. Э., Салямова Л.Ф., Максумова Н.В., Гизатуллина А.Ф. Оценка интервала QT при проведении пробы с физической нагрузкой. Практическая медицина. 2018

2 Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012

3 Center of Sports Training of the Ministry of Youth and Sports of the Republic of Tatarstan, 58 H. Taktash Str., 420107

Evaluation of the QT interval during stress tests

Contact:

Teregulov Yu.E. — D. Med. Sc., Associate Professor, Head of the Department of Functional Diagnostics, Associate Professor of the Department of Hospital Therapy, tel. +7-917-264-70-04, e-mail: [email protected]

Salyamova L.F. – Assistant Lecturer of the Department of Functional Diagnostics, tel. +7-903-342-34-13, e-mail: [email protected]

Maksumova N.V. ― Assistant Lecturer of the Department of Functional Diagnostics, tel. +7-917-257-80-03, e-mail: [email protected]

Gizatullina A.F. – doctor of functional diagnostics, tel. +7-987-404-29-74, e-mail: [email protected]

Nowadays sudden cardiac death (SCD) is an urgent problem all over the world. One of the important reasons of SCD is the change in the QT-interval duration, both its elongation and shortening. It is known that the QT interval depends on the heart rate. That is why it is possible to compare the QT intervals, corrected according to certain formulas.

There are many factors that cause syncope in patients with a long QT interval syndrome (LQT). Physical activity is the cause of syncope in almost 50% of cases. A number of authors suggest using a physical exercise test to diagnose LQT and a short QT interval syndrome (SQT) in patients with undetermined values of QTc (341-369 msec and 440-479 msec) [10, 11].

The objective of this study is a comparative analysis of various formulas for calculating the QTc interval during stress test. 47 healthy patients were examined (24 men and 23 women), mean age 47.9 ± 9.7 (M ± σ) years, men — 44 ± 13.2 y.o. and women — 46 ± 8.8 y.o.. All patients passed a stress test (treadmill test).

Regression linear analysis was used to study the dependence of the absolute interval QT and its corrected values (QTc), on the RR interval during stress test.

It is shown that the most exact methods of calculating QTc during stress test were Sagie (100%) and Fridericia (91.5%) formulas. The accuracy of Hodges and Karjalainen formulas was less than 20%. The accuracy of the most popular Bazett method was 44.7%.

Key words: long QT syndrome, short QT syndrome, calculation of corrected QT interval, stress tests, sudden cardiac death.

Для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями большое прогностическое значение имеет изменение процессов реполяризации [2]. Одной из значимых причин ВСС является изменение продолжительности интервала QT, как его удлинение, так и укорочение. Однако, известно, что интервал QT зависит от частоты сердечных сокращений (ЧСС). В норме при учащении ЧСС интервал QT укорачивается, а при снижении ЧСС – удлиняется. В связи с этим для оценки интервала QT используются не абсолютные значения, а корригированные по ЧСС, приводя его значение к ЧСС равному 60 ударов в минуту. Общепринятой формулой для вычисления корригированного интервала QT (QTc) является формула H.C. Bazett: QTс = QT/Однако это не единственный метод для вычисления QTc. В 1920 году, почти одновременно с H.C. Bazett,L. S. Fridericia предложил свой метод вычисления: QTc=QT/

Позднее были предложены линейные формулы расчета QTc:

Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов по лечению пациентов с желудочковыми нарушениями ритма и профилактики внезапной сердечной смерти, синдром удлиненного интервала QT (LQT) устанавливается по значениям QTc, определенного по формуле H.C. Bazett, в следующих случаях [8]:

Таким образом, можно сказать, что диагноз LQT устанавливается только при значительном удлинении QTc (более 480 мс), либо при наличии клинических проявлений – желудочковая тахикардия или ВСС у больных с умеренным удлинением QTc (460-480 мс). Такой подход понятен, но не может устроить практическое здравоохранение, так как не все больные могут пережить ВСС и единственный приступ фибрилляции желудочков может стать для пациента последним. Выявление патологической мутации LQTS у пациентов с малоизмененными значениями QTс, скорее может стать случайной находкой, так как данное исследование не может быть выполнено в скринингово мформате и для практикующих врачей в настоящее время является малодоступным.

Федеральное Медико-Биологическое Агентство России в 2015 году приняло протокол оценки интервала QTс у детей и подростков, где была определены нормальные значения при QTc=370-439 мс, синдром LQT при QTс≥480 мс, синдром укороченного интервала QT(SQT) при QTc≤340 мс. QTc в интервале 341-369 мс и 440-479 мс оказались в серой зоне неопределенности и, очевидно, что пациенты с такими значениями должны быть обследованы дополнительно.

Существует множество факторов, провоцирующих обмороки у пациентов с LQT, из них физическая нагрузка является причиной потери сознания почти в 50% случаев. Оценивать изменение реполяризации наиболее оптимально при значительных изменениях значений ЧСС [9]. В связи с этим ряд авторов предлагает использовать пробу с физической нагрузкой для диагностики синдромов LQT и SQTу пациентов при неопределенных значениях QTc [10]. Тест с физической нагрузкой также позволяет дифференцировать варианты синдрома LQT [11]. Таким образом, можно полагать, что проведение пробы с физической нагрузкой у этой группы лиц позволит дать ответ на вопрос, возникнут ли у пациента жизнеугрожающие нарушения ритма (желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков) и ВСС. Однако при проведении пробы с физической нагрузкой врачи сталкиваются с проблемой измерения и оценки QT. Известно, что формулой H.C. Bazett для вычисления QTc правомерно пользоваться только в диапазоне ЧСС 50-90 ударов в минуту, то есть фактически при нормосистолии, тогда как при нагрузочных тестах необходимо рассчитывать и анализировать QTc при значительной тахикардии [12].

В работе A. Benatar и T. Decraene выявлено, что во время проведения пробы с физической нагрузкой, максимальное значение QTc выявлялось на пике нагрузки при вычислении QTc по формулам Bazett и Hodges, а максимальное значение QTc, вычисленного по формулам Fridericia и Sagie выявлялось в покое [13]. Результаты этой работы показали актуальность выбора формулы расчета QTc при проведении нагрузочных тестов.

В связи с этим, целью данного исследования является сравнительный анализ использования различных формул вычисления корригированного интервала QT при проведении проб с дозированной физической нагрузкой.

Материал и методы

В исследование были включены 47 пациентов, из них 24 мужчин и 23 женщины. Средний возраст пациентов составил 47,9±9,7 (М±σ) лет, для мужчин – 44±13,2 и для женщин – 46±8,8 лет.

Из исследования исключали больные:

Всем пациентам проведен тредмил-тест по стандартному протоколу Bruceдо субмаксимальных значений ЧСС. Во время всего теста осуществлялась непрерывная регистрация ЭКГ по 12 стандартным отведениям. Измерение продолжительности интервала QT проводили по отведению V₅ на 3-й минуте каждой степени нагрузки.

При измерении длительности интервала QT во время тахикардии вручную большую сложность представляет точное определение окончания зубца Т. Мы использовали метод Е.В.Лепешкина и Б.К.Суравица (метод наклона, –slope) – проведение касательной линии вдоль максимального изгиба нисходящей части зубца Т до пересечения с изолинией [14]. Интервал RR определяли перед комплексом QRS, где измеряли QT (рис. 1).

Рисунок 1.

Метод Е.В.Лепешкина и Б.К.Суравица измерения интервала QT.

Рассчитывали корригированные интервалы QTc по формулам H.C. Bazett, L.S. Fridericia, A. Sagie, M. Hodges и J. Karjalainen.

Результаты исследования и их обсуждение.

Методом регрессионного линейного анализа нами изучена зависимость абсолютного интервала QT и его корригированных значений (QTc), от интервала RR при пробе с физической нагрузкой. Рассчитывали корригированный QT по формуле Bazett, Fridericia, Sagie, Hodges и Karjalainen.

Провели регрессионный анализ с построением графиков линейной регрессии QT и QTс от RR в целом по мужчинам и женщинам (рис. 2 и рис. 3).

Показано, что и у мужчин, и у женщин наблюдалась достоверная прямая зависимость абсолютных значений QT от RR, т.е. при учащении ритма (укорочение RR) уменьшался и интервал QT, а изменение корригированного QT от RR зависело от использованной формулы. QTc рассчитанный по формулам Fridericia, Sagie у мужчин и женщин имел достоверную прямую зависимость от RR, т.е. при учащении ритма укорачивался и QTc, это соответствует принятым представлениям о взаимоотношении QTc и RR [10]. При расчете QTc по формулам Bazett, Hodges и Karjalainen и у мужчин и у женщин выявлена обратная зависимость от RR, т. е. при учащении сердечного ритма происходило удлинение QTc, что противоречит приятому представлению об изменении QTc на учащение сердечного ритма и указывает на патологию [10].

Рисунок 2.

Графики линейной регрессии между интервалами RR и интервалами QT, рассчитанным по различным формулам у мужчин, (A-F).

Примечание: A. – между RR и абсолютными значениями QT;B. – между RR и QTc, рассчитанных по формуле Bazett;C. – между RR и QTc, рассчитанных по формуле Fridericia; D. – между RR и QTc, рассчитанных по формуле Sagie; E. – между RR и QTc, рассчитанных по формуле Hodges;F.– между RR и QTc, рассчитанных по формуле Karjalainen. Р –вероятность, r – коэффициент корреляции

Рисунок 3.

Графики линейной регрессии между интервалами RR и интервалами QT,рассчитанным по различным формулам, у женщин (A—F).

Примечание: A. – между RR и абсолютными значениями QT; B. – между RR и QTc, рассчитанных по формуле Bazett; C. – между RR и QTc, рассчитанных по формуле Fridericia; D. – между RR и QTc, рассчитанных по формуле Sagie; E. – между RR и QTc, рассчитанных по формуле Hodges; F. – между RR и QTc, рассчитанных по формуле Karjalainen. Р-вероятность, r – коэффициент корреляции.

Учитывая, что в исследование вошли практически здоровые лица, можно утверждать, что применение формул Bazett, Hodges и Karjalainen даст высокую вероятность ложноположительных результатов выявления патологии QT при пробе с физической нагрузкой.

Изучена корреляционная зависимость между значениями QT, QTc и RR у мужчин и женщин. Выявлена достоверная сильная корреляционная зависимость между RR и абсолютными значениями QT у всех пациентов; положительная корреляция между RR и QT_Cрассчитанных по формулам Sagie и Fridericia у всех пациентов; отрицательная корреляция между RR и QTс, рассчитанных по формулам Bazett,Hodges и Karjalainen у всех пациентов.

Для оценки достоверности различий графиков линейной регрессии между мужчинами и женщинами сравнили коэффициенты сдвига (intersept) и наклона (slope) уравнения линейной регрессии по критерию Стьюдента (таблица 1).

Таблица 1.

Коэффициенты сдвига и наклона уравнения линейной регрессии по критерию Стьюдента у мужчин и женщин.

Примечание: р вероятность различия параметров, определенная методом Стьюдента

Показано, что нет различий в графиках линейной регрессии интервала RR с абсолютным и корригированными QT, определенных по всем изучаемым формулам. Отсутствие гендерных различий во взаимоотношениях QT и частоты сердечных сокращений получило отражение и в современных рекомендациях [8], хотя в более ранних версиях, считалось, что у женщин продолжительность QTc больше, чем у мужчин.

Если считать, что прямая зависимость между QTс и RR (укорочение QTc с учащением ритма) является физиологической, то обратное взаимоотношение, как считает ряд авторов, может указывать на синдром LQT (при исходных значениях QT=440-479 мс) и синдром SQT (при исходных значенияхQT=341-369 мс) [10].Исходя из этого положения, мы оценили точность представленных методик расчета QTс в выявлении патологических изменений QTc на физическую нагрузку. Для того у каждого пациента мы оценили реакцию на физическую нагрузку как «укорочение» или «удлинение». Данные по каждому изучаемому методу коррекции QT представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Точность различных методов вычисления QTc.

Примечание: точность рассчитывалась по формуле:[15]

Показано, что наиболее точными методами расчета QTc при пробе с физической нагрузкой оказались формулы Sagie (100%) и Fridericia (91,5%), точность формул Hodges и Karjalainen составила менее 20%, тогда как точность самого популярного метода Bazett составила 44,7%. Таким образом, использование метода расчета QTc Bazett при тахикардии в половине случаев может дать ложноположительный результат.

В заключении представляем клинически случай диагностики синдрома LQT у профессионального спортсмена: пациент Х, 40 лет, мужчина, профессионально занимался футболом 30 лет. Ушел из профессионального спорта несколько лет назад. Предъявлял жалобы на кратковременные синкопе во время физической. С момента прекращения профессиональной карьеры, эпизодов потери сознания не наблюдалось. Пациенту проведено обследование – ЭКГ в покое и при физической нагрузке. При ЧСС 71 ударов в минуту, интервал QT=424 мс, QTc=463 мс (рис. 4)

Рисунок 4.ЭКГ пациента Х.,40 лет в покое.

При проведении пробы с физической нагрузкой на каждой ступени снимали ЭКГ (рис. 5).

Рисунок 5.

ЭКГ пациента Х., 40 лет, при проведении пробы с физической нагрузкой.

На первой ступени нагрузки, при ЧСС 109 ударов в минуту, QT=380мс, QTc=512мс. На второй ступени нагрузки при ЧСС 130 ударов в минуту, QT=360мс, QTc=531мс, проба была прекращена. По полученным значениям интервалов RR и QTc были построены графики линейной регрессии, на которых отмечалось укорочение абсолютного значения интервала QT и удлинение корригированного интервала QTc, рассчитанного по формулам Bazett, Fridericia и Sagie (рис. 6). На основании полученных данных был поставлен диагноз синдром LQT.

Рисунок 6.

Графики линейной регрессии между интервалами RR и интервалами QT, рассчитанным по различным формулам пациента Х., 40 лет. (A—D).

Примечание: A. – между RR и абсолютными значениями QT; B. – между RR и QTc, рассчитанных по формуле Bazett; C. – между RR и QTc, рассчитанных по формуле Fridericia; D.– между RR и QTc, рассчитанных по формуле Sagie.

Таким образом, при синдроме LQT, корригированный интервал QTc, вычисленный по формулам Fridericia и Sagie, имеет патологическое удлинение. А, следовательно, применяя данные формулы при проведении пробы с физической нагрузкой, можно говорить о нормальном или патологическом изменении интервала QTc. Использование формул Fridericia и Sagie дает возможность врачу постановить такой серьезный диагноз, как синдром LQT,в случае выявления на ЭКГ в покое неопределенных значений QTc (440-479мс).

Источник