Анкета балльной оценки субъективных характеристик сна я и левин

Диагностический и лечебный алгоритм при жалобах на нарушение сна

Опубликовано в журнале:
« РМЖ. Медицинское обозрение » 2018 8 №1 (I)

П.В. Пчелина, к.м.н. М.Г. Полуэктов
ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва

Резюме

Жалобы на нарушенный сон характерны для самых разных расстройств сна и требуют грамотной дифференциальной диагностики. Несмотря на то что чаще всего такие жалобы встречаются при инсомнии (бессоннице), важно исключить другие распространенные причины нарушений сна: синдром обструктивного апноэ сна, расстройства движений во сне (синдром беспокойных ног, синдром периодических движений конечностей), парасомнии. После определения причин необходимо уточнить природу расстройств и провести этиопатогенетическое лечение. В диагностике расстройств сна могут широко применяться различные анкеты и опросники (Индекс тяжести инсомнии, Питтсбургский опросник сна, анкета балльной оценки субъективных характеристик сна, Эпвортская шкала сонливости, Шкала скрининга синдрома апноэ во сне), инструментальные методы (полисомнография, кардиореспираторный мониторинг, пульсоксиметрия), анализ сопутствующих заболеваний. Спектр доступных методов лечения достаточно широк: от сеансов психотерапии при хронической бессоннице до операции на ЛОР-органах. В статье представлены алгоритм опроса и обследования пациентов с жалобами на нарушения сна и лечебная тактика, включающая медикаментозное и немедикаментозное лечение.

Ключевые слова: сон, инсомния, синдром обструктивного апноэ сна, синдром беспокойных ног, парасомнии, полисомнография, когнитивно-поведенческая терапия, СиПАП-терапия.
Для цитирования: Пчелина П.В., Полуэктов М.Г. Диагностический и лечебный алгоритм при жалобах на нарушение сна //РМЖ. 2018. № 4(11). С. 1-7.

Diagnostic and treatment procedure for sleep complaints

Pchelina P.V., Poluektov M.G.
Sechenov University, Moscow

Abstract
Sleep complaints are common for a wide variety of sleep disorders and require a competent differential diagnostic procedure.
Although these complaints are most common in insomnia, the other widespread sleep disorders should be excluded: obstructive sleep apnea syndrome, sleep related movement disorders (restless leg syndrome, periodic limb movement disorder), parasomnias.
After the syndrome is identified, its etiology should be specified and etiopathogenetic treatment should be assigned. In the diagnosis of sleep disorders, various questionnaires and scales are widely used: (Insomnia Severity Index, Pittsburgh sleep questionnaire, questionnaire of subjective sleep characteristics, Epworth Sleepiness Scale, sleep apnea screening scale), instrumental methods (polysomnography, cardiorespiratory monitoring, pulse oximetry), analysis of concomitant diseases.
The range of treatment options is very broad as well: from psychotherapy at chronic insomnia to laryngeal surgery. The article presents an algorithm for questioning and examining patients with complaints of sleep disorders and therapeutic tactics, including medication and non-drug treatment.
Key words: insomnia, obstructive sleep apnea syndrome, restless legs syndrome, parasomnias, polysomnography, cognitive-behavioral therapy, CPAP-therapy.
For citation: Pchelina P.V., Poluektov M.G. Diagnostic and treatment procedure for sleep complaints //RMJ. 2018. № 4(II). P. 1-7

Введение

Эпизодические нарушения сна встречаются у 33% людей в общей популяции, а после 65 лет этот показатель возрастает до 50-65% [1]. Пациенты жалуются на трудности при засыпании, длительное бодрствование в течение ночи, поверхностный сон с частыми пробуждениями, раннее утреннее пробуждение, головные боли, дневную сонливость, снижение работоспособности, плохое общее самочувствие утром и в течение дня. Дневные проявления нарушений сна обусловливают снижение качества жизни и работоспособности таких пациентов.

В клинической практике с такими жалобами чаще всего встречаются неврологи и терапевты.

При нарушениях сна дифференциальный диагноз проводится между наиболее часто встречающимися расстройствами сна: инсомнией (бессонницей, встречается у 9-15% людей в популяции) и расстройствами дыхания во сне (1-3,9%) [2, 3]. Отдельные симптомы могут указывать на более редкие заболевания, такие как парасомнии и нарушения движений во сне. Сложность диагностики зачастую обусловлена неконкретной формулировкой жалобы на «плохой сон», без пояснения, связаны ли сна с пробуждениями из-за остановки дыхания во сне или с дискомфортом в ногах, как при синдроме беспокойных ног. В таких случаях необходимо задать пациенту уточняющие вопросы, воспользоваться специально разработанными опросниками, а при подозрении на расстройства дыхания или движений во сне направить на полисомнографическое исследование.

Дифференциальная диагностика

Факторы риска развития инсомнии:

Жалобы при инсомнии, как правило, заключаются в субъективном ощущении нехватки сна, поэтому оценку выраженности инсомнии и динамики на фоне терапии можно проводить с помощью опросников: Индекса тяжести инсомнии, Питтсбургского опросника сна, анкеты балльной оценки субъективных характеристик сна, а также Шкалы дисфункциональных убеждений в отношении сна (для оценки выраженности мыслей, поддерживающих неправильное поведение в отношении сна и усугубляющих инсомнию) 8. Полисомнографическое исследование (ПСГ) неэффективно для диагностики инсомнии, т. к. нарушения сна могут сильно варьировать от одной ночи к другой, а эффект незнакомой обстановки, вызывающий повышенную тревогу у таких пациентов, может исказить результаты исследования. В то же время при феномене парадоксальной инсомнии, когда пациенты неправильно оценивают продолжительность своего сна, ПСГ помогает продемонстрировать, что объективная продолжительность их сна значительно превышает субъективно воспринимаемую.

Предрасполагающими к развитию СОАС факторами являются лишний вес, определенные конституциональные особенности: короткая толстая шея, крупный язык, ретрогнатия, микрогнатия, высокое куполообразное небо (встречаются при синдромах Аперта, Крузона), III-IV степень сужения дыхательных путей при тесте Mallampati, увеличение мягких тканей глотки (тонзилломегалия, длинный язычок, низко нависающее мягкое небо или сужение дыхательных путей за счет небных дужек) [12].

Проведение дифференциальной диагностики между СОАС и инсомнией весьма важно, поскольку эти состояния требуют принципиально разного лечения, а снотворные препараты, часто назначаемые при инсомнии, могут угнетать дыхательный центр и усугублять нарушения дыхания, что опасно при СОАС.

В результате инструментального обследования определяется индекс апноэ/гипопноэ (ИАГ), который рассчитывается как количество эпизодов нарушений дыхания (апноэ и гипопноэ) за 1 час сна. Нормальным считается ИАГ 30 часов.

От степени выраженности дыхательных нарушений зависит выбор метода лечения.

СБН может развиваться как первично, так и на фоне других заболеваний и функциональных состояний: железодефицитной анемии, уремии, диабетической и алкогольной полинейропатии, сосудистых заболеваний нижних конечностей, артропатий, повреждений спинного мозга, радикулопатий, эссенциального тремора, болезни Паркинсона, ревматических заболеваний, беременности. В патогенезе заболевания, вероятно, играет роль дофаминергическая система, что подтверждается более частым развитием СБН на фоне приема антидепрессантов и антидофаминергических препаратов, а также регрессом симптомов при лечении дофаминергическими средствами. Для оценки степени тяжести СБН рекомендуется использовать Международную шкалу оценки тяжести синдрома беспокойных ног [15]. При подозрении на СБН важно провести полноценный клинический осмотр пациента, исключить первичные заболевания, которые могут быть причиной СБН: провести анализ крови на скрытый дефицит железа (уровень ферритина), содержание глюкозы, креатинина, мочевины, витамина В12, фолиевой кислоты, а также электронейромиографию в случае подозрения на наличие полинейропатии. ПСГ проводится в случаях затруднения при постановке диагноза, например при нетипичном течении СБН, сочетании с инсомнией, СОАС, синдромом периодических движений конечностей (СПДК).

Выявлена высокая коморбидность СПДК с СБН, которая может быть обусловлена сходным патогенезом, связанным с дефицитом дофаминергической системы. При этом интенсивность движений при СПДК коррелирует с выраженностью проявлений СБН, что может использоваться при диагностике и оценке эффективности лечения [16].

Ночные крампи (внезапные непроизвольные болезненные мышечные сокращения) так же, как и СБН, требуют дифференциальной диагностики с сосудистыми и суставными заболеваниями, моно- и полинейропатиями, радикулопатиями, недостаточностью натрия и калия. Эти жалобы часто развиваются на фоне интенсивных физических нагрузок, в период беременности и активного роста.

Нарушения сна могут быть основной жалобой при парасомниях, которые являются достаточно распространенными в популяции: снохождение у 2% людей, сноговорение у 4,4%, ночные страхи у 2,2%, бруксизм у 8,2%, энурез у 5%, ночные кошмары (частые у 5,8%, время от времени у 29%) [17]. Перечисленные парасомнии могут быть причиной ночных пробуждений, поверхностного сна. Парасомнии у детей встречаются в 10 раз чаще, чем у взрослых и, как правило, исчезают по мере взросления. Снохождение, ночные страхи, энурез, сохраняющиеся или впервые возникшие во взрослом возрасте, требуют исключения эпилептической природы приступов и проведения ПСГ. Еще одним важным поводом для дифференциальной диагностики является стереотипность приступов при эпилепсии и разнообразие их при парасомниях. Чаще всего жалобы на нарушения сна возникают при ночных кошмарах. Данное явление так же, как и бессонница, может отражать реакцию человека на стресс, когда он переживает угрожающую ситуацию в сновидении.

Ночной сон может нарушаться при расстройствах поведения в быстрой фазе сна (РПБС). Пациенты с РПБС предъявляют жалобы на сноговорение, крики и двигательную активность, нередко агрессивную и травмоопасную для самих пациентов и их близких (связано с содержанием сновидений), с последующим пробуждением. Сами по себе такие жалобы являются высокочувствительным и специфичным фактором диагностики РПБС. При подозрении на сложные парциальные эпилептические приступы со спутанностью сознания показано проведение ПСГ с видеомониторингом. Объективное исследование позволяет выявить, в какой фазе сна развиваются описанные приступы: пробуждения при РПБС происходят в фазе быстрого сна, когда возникают наиболее эмоционально окрашенные сновидения, в то время как эпилептические приступы развиваются в фазе медленного сна.

РПБС, являясь патогномоничным симптомом болезни Паркинсона и других синуклеинопатий, появляются за несколько лет до дебюта двигательных нарушений и могут служить предвестниками последующего заболевания. РПБС чаще встречаются у мужчин, дебютируют в возрасте 60-70 лет [18].

Лечение расстройств сна

В лечении инсомнии существуют два подхода: лекарственная терапия и психотерапевтические методики.

При легких нарушениях сна можно начать терапию с растительных препаратов мяты, валерианы, ноотропов с седативным действием (аминофенилмасляная кислота).

Следует отметить, что не существует научных доказательств эффективности препаратов для коррекции нарушений сна при острой инсомнии, поскольку клинические исследования, соответствующие критериям доказательной медицины, в этой нозологической группе не проводились. Лекарственные средства назначаются исходя из физиологических представлений о роли лимбикоретикулярной системы в организации системного ответа на стрессовое воздействие, который проявляется в т. ч. повышением уровня тревоги, нарушением ночного сна.

Методом выбора при лечении хронической инсомнии согласно клиническим руководствам является когнитивно-поведенческая терапия (уровень доказательности 1A). У пациента с хронической инсомнией формируются ложные (дисфункциональные) представления о сне, которые приводят к нарушению его гигиены (стремление проводить больше времени в постели), ограничительному поведению (уменьшение физической и умственной активности из-за недостаточного сна). Несмотря на то что, по мнению пациентов, такое поведение может способствовать улучшению сна, эффект оказывается обратным, поэтому необходимо разъяснять правила гигиены сна: установить ежедневное время укладывания и подъема, не находиться в постели при отсутствии сонливости, не спать днем. Полезным может оказаться ведение дневника сна, в котором пациент будет отмечать время укладывания и подъема, время засыпания, количество ночных пробуждений и время засыпания после них, время и количество приема лекарственных препаратов, алкоголя, продуктов, содержащих кофеин, физическую активность в течение дня, самочувствие. Психотерапия помогает преодолеть страх и тревогу перед предстоящей мучительной ночью и негативные ассоциации, связанные с временем укладывания и постелью. После купирования основных проявлений инсомнии необходимо подготовить пациента к возможности рецидива бессонницы на фоне очередного стресса.

Проблемой, фактически исключающей применение когнитивно-поведенческой терапии хронической инсомнии в реальной клинической практике, являются необходимость специальной подготовки в этой области и длительность работы с пациентом (стандартная методика лечения инсомнии включает 6 терапевтических сессий). Поэтому чаще всего при хроническом течении инсомнии выбор делается в пользу лекарственных препаратов. Современные снотворные с доказанной эффективностью, которые разрешено применять длительно, в настоящее время в Российской Федерации недоступны. Продолжительность применения ГАМКергических снотворных препаратов ограничена 2-4 нед., после чего, как считается (но не подтверждено клиническими исследованиями), увеличивается риск развития привыкания к этим препаратам.

Снотворным эффектом обладают трициклические антидепрессанты (амитриптилин, пипофезин), четырех-циклические антидепрессанты (миансерин, миртазапин), ингибиторы обратного захвата серотонина (тразодон). При хронической инсомнии применяют нейролептики с седативным действием (хлорпротиксен, кветиапин, алимемазин, клозапин). Снотворный эффект упомянутых препаратов связывают, прежде всего, с блокадой центральных гистаминергических Н1-рецепторов. Также применяют противоэпилептические препараты прегабалин и габапентин. Эффективность всех указанных выше препаратов не превышает уровня доказательности 2B.

При СОАС универсальной рекомендацией является снижение массы тела, поскольку 3/4 больных СОАС имеют ожирение. Показано, что снижение веса на 10% в среднем снижает ИАГ на 50%.

При СОАС средней и тяжелой степени эффект от оперативного вмешательства недостаточен (50% улучшение достигается в 50% случаев). В этой ситуации показана СиПАП-терапия (создание постоянного положительного давления в верхних дыхательных путях) прибором, создающим положительное давление воздуха, при котором верхние дыхательные пути остаются открытыми. Этот способ лечения обладает чрезвычайно высокой эффективностью в отношении симптомов СОАС. Для сохранения эффекта прибор должен применяться регулярно не реже 5 дней в неделю не менее 4-х часов за ночь. При тяжелом апноэ сна, когда необходимо использовать высокие цифры положительного давления воздуха, или при сопутствующей сердечной и дыхательной патологии пациент может испытывать дискомфорт в связи с затруднением выдоха. Для таких ситуаций разработаны приборы БайПАП (с двухуровневым давлением воздуха), в которых можно установить различное давление на вдохе и на выдохе, что обеспечивает лучшую переносимость терапии.

Лечение вторичного СБН должно быть направлено на поиск и устранение основного заболевания. Чаще всего это подразумевает восполнение содержания железа в депо при помощи оральных препаратов. При идиопатическом СБН лечение начинается с дофаминомиметиков в низких дозах с постепенным увеличением (прамипексол, ропинирол) или с габапентина. При недостаточной эффективности назначается леводопа. Положительный эффект оказывает повышение уровня физической активности и ходьбы в течение первой половины дня. Лечение СПДК проводится по такой же схеме, что и лечение СБН.

Лечение большинства парасомний (снохождение, сноговорение, конфузионные пробуждения, ночной энурез) обычно не требуется, в возрасте старше 14 лет они практически исчезают. Устранение ночных кошмаров должно проводиться при анализе причин тревожных сновидений с использованием психотерапевтических методик. При тяжело протекающих, дезадаптирующих ночных кошмарах назначаются транквилизаторы, начиная от препаратов лекарственных трав и заканчивая бензодиазепиновыми производными.

Лечение РПБС при отсутствии дневных двигательных расстройств заключается в увеличении глубины сна с помощью седативных препаратов, мелатонина и некоторых антидепрессантов (амитриптилин).

В таблице 1 представлена краткая информация о рассмотренных формах нарушений сна, методах их диагностики и лечения.

Таблица 1. Алгоритм диагностики и лечения при жалобах на нарушения сна

Заключение

Итак, жалобы на нарушения сна могут возникать при различных формах патологии сна и требуют проведения дифференциальной диагностики, поскольку неправильно поставленный диагноз может привести к ухудшению течения заболевания. Например, назначение бензодиазепиновых снотворных по поводу нарушения сна при СОАС вызовет усугубление дыхательных расстройств и, как следствие, усиление инсомнических нарушений.

Источник

Нарушение сна в молодом возрасте при метаболическом синдроме

Изучено влияние нарушений сна на метаболические и гормональные показатели у лиц молодого возраста с метаболическим синдромом. Выявлено, что нарушение сна является одним из факторов риска, способствующих развитию и прогрессированию компонентов метаболическ

the influence of sleep disorders on metabolic and hormonal parameters in young adults with metabolic syndrome was studied. It is revealed that sleep disturbance is one of the risk factors that contribute to the development and progression of metabolic syndrome components. In sleep disorders in patients with metabolic syndrome, there was a decrease in melatonin excretion and concentrations of 25(OH) vitamin D compared to patients without sleep disorders.

Сон является неотъемлемой частью здоровья человека. Распространенность нарушений сна по различным оценкам и критериям колеблется от 9% до 41%, что является клинически значимой проблемой, резко снижающей качество жизни [1, 2]. Несмотря на достаточно большую распространенность и на доказанную тесную сопряженность с соматическими, неврологическими и психическими расстройствами [1–3], нарушение сна не всегда диагностируют в общемедицинской практике. Многочисленные перспективные, эпидемиологические исследования показывают связь кратковременного и некачественного сна с увеличением заболеваемости сахарного диабета (СД) 2-го типа, абдоминального ожирения и метаболического синдрома (МС) в целом. Длительное препровождение времени во сне является одним из проявлений малоподвижного образа жизни. В то же время абдоминальное ожирение и МС могут приводить к нарушениям сна (синдром ночного апноэ). Обратное предположение о том, что дефицит сна может приводить к МС, в последние годы стало находить все больше научных подтверждений, полученных как в процессе лабораторных, так и эпидемиологических наблюдений. Сокращение продолжительности сна у взрослых и детей в современном мире происходит практически синхронно с увеличением темпов распространенности абдоминального ожирения и МС. Проведенные исследования показали, что при коротком и плохом сне голод увеличивался на 23% и аппетит с приоритетным употреблением легкоусвояемых углеводов повышался более чем на 30% [4, 5]. Возникает «порочный круг», в котором, с одной стороны, короткая продолжительность сна может изначально способствовать увеличению массы тела, с другой стороны, ожирение, МС и стресс приводят к дальнейшему снижению общего времени сна. В связи с этим актуальной представляется проблема своевременного выявления и коррекции нарушений сна у лиц молодого возраста, вовлеченного в активную социальную и производственную деятельность. Согласно ВОЗ молодым считается возраст человека в диапазоне от 25 до 45 лет [2]. Цель исследования — изучить влияние нарушений сна на метаболические и гормональные показатели у лиц молодого возраста с МС.

Материал и методы исследования

В 2013–2014 гг. в осенне-весенний период проведено рандомизированное исследование среди 196 пациентов (51% женщин и 49% мужчин) в возрасте от 20 до 45 лет (средний возраст 35,6 ± 7,8 года), с МС, длительно проживающих (более 10–15 лет) в Новокузнецке. Диагностику МС осуществляли согласно рекомендациям экспертов ВНОК (2009) [6]. Абдоминальное ожирение — окружность талии (ОТ) более 94 см зарегистрировали у 49% мужчин и ОТ более 80 см у 51% женщины. Артериальную гипертензию, повышенный уровень артериального давления (АД ≥ 130/85 мм рт. ст.) диагностировали у 73,5% пациентов, повышение уровня триглицеридов (ТГ) ≥ 1,7 ммоль/л — у 59,7%, снижение уровня холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) 3,0 ммоль/л — у 70,4%, гипергликемию натощак — у 27,6% и нарушение толерантности к углеводам — у 10,2%, СД 2-го типа — у 8,1%. Избыточную массу тела и ожирение диагностировали на основании индекса массы тела (ИМТ) Кетле (1997). Избыточную массу тела среди пациентов с МС зафиксировали в 37,8% случаев, ожирение 1-й степени — в 36,7%, ожирение 2-й и 3-й степени — в 20,4% и 5,1% случаев соответственно. Уровень витамина D оценивали по содержанию 25(ОН) — витамина D, в соответствии с рекомендациями Международного общества эндокринологов (International Society of Endocrinology, ISE) (2011). Дефицит витамина D определяли при концентрации 25(ОН) — витамина D

Н. С. Алексеева, кандидат медицинских наук

ГБОУ ДПО НГИУВ МЗ РФ, Новокузнецк

Источник

Клинический алгоритм диагностического и лечебного выбора при инсомнии

Инсомния является серьезной медицинской и социальной проблемой, которая затрагивает, по различным подсчетам, от 6 до 30% общей популяции. Наличие инсомнии ассоциировано с вероятностью возникновения психических заболеваний, снижением числа продуктивных рабочих дней в году, увеличением риска дорожно-транспортных происшествий. Кроме того, инсомния отягощает течение гипертонической болезни, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, ишемической болезни сердца [1–4]. Несмотря на очевидную клиническую важность, постановке диагноза инсомнии врачами общей практики и специалистами уделяется недостаточно внимания. С нашей точки зрения, это обусловлено нехваткой знаний врачей в области сомнологии, поскольку системного преподавания дисциплин, связанных с особенностями функционирования организма человека во время сна, не ведется ни во время обучения в медицинском вузе, ни в системе дополнительного профессионального образования. Чаще всего инсомния расценивается как одно из проявлений основного заболевания, например дисциркуляторной энцефалопатии, в связи с чем принимается неправильное решение о возможности лечения нарушений сна сосудистыми и ноотропными препаратами. При этом обычно игнорируются феноменологические особенности синдрома инсомнии у данного пациента, а также не учитываются временной и этиологический факторы. В данной статье мы представим алгоритм действий врача по постановке диагноза инсомнии и выбору метода лечения, базирующийся на устоявшихся международных рекомендациях по лечению этого состояния (табл. 1).

По определению Международной классификации расстройств сна (2005) [5], инсомния представляет собой клинический синдром, характеризующийся наличием повторяющихся нарушений инициации, продолжительности, консолидации или качества сна, случающихся несмотря на наличие достаточного количества времени и условий для него и проявляющихся нарушениями дневной деятельности различного вида. Согласно этому определению можно выделить 3 основных признака инсомнии.

1. Клиническими проявлениями инсомнии могут быть любые нарушения процесса сна – его инициации, поддержания или завершения.

2. О нарушениях сна можно говорить только в том случае, если есть возможность спать достаточное количество времени (то есть инсомния не может быть диагностирована у людей, сознательно ограничивающих себя во сне).

3. Плохой сон должен проявляться нарушениями последующего бодрствования: усталостью, нарушением внимания, сосредоточения или запоминания информации, социальной дисфункцией, расстройством настроения, раздражительностью, дневной сонливостью, снижением мотивации и инициативности, склонностью к ошибкам за рулем и на работе, мышечным напряжением, головной болью, нарушением деятельности желудочно-кишечного тракта, обеспокоенностью состоянием своего сна.

Определение феноменологии инсомнии

Клиническая феноменология нарушения сна при инсомнии включает пресомнические, интрасомнические и постсомнические расстройства.

Пресомнические нарушения – это трудности начала сна, при этом наиболее частой жалобой являются трудности засыпания; при длительном течении могут формироваться патологические ритуалы отхода ко сну, а также «боязнь постели» и страх «ненаступления сна». Возникающее желание спать улетучивается, как только больные оказываются в постели, возникают тягостные мысли и воспоминания, усиливается двигательная активность в стремлении найти удобную позу. Наступающая дремота прерывается малейшим звуком, физиологическими миоклониями. Если засыпание у здорового человека происходит в течение нескольких минут (3–20 минут), то у больных оно затягивается до 120 минут и более. При полисомнографическом исследовании у этих пациентов отмечается значительное удлинение времени засыпания, частые переходы из 1-й и 2-й стадий в I цикле сна в бодрствование. Нередко засыпание игнорируется больными, и наутро все время, проведенное в постели, представляется пациентам как сплошное бодрствование. Количественным критерием наличия пресомнического расстройства при инсомнии является продолжительность засыпания, превышающая 30 минут.

Интрасомнические расстройства включают частые ночные пробуждения, после которых пациент долго не может уснуть. Пробуждения обусловлены как внешними (прежде всего шумом), так и внутренними факторами (боли, позывы к мочеиспусканию, вегетативные сдвиги). Все эти стимулы могут пробуждать и здоровых людей, обладающих хорошим сном. Однако у больных инсомнией порог пробуждения резко снижен и процесс засыпания затруднен, а после эпизода пробуждения он оказывается еще более осложненным. Снижение порога пробуждения в значительной степени обусловлено недостаточной глубиной сна. Полисомнографическими коррелятами этих ощущений являются увеличенная представленность поверхностных стадий (1-я и 2-я стадии медленного сна), частые пробуждения, длительные периоды бодрствования внутри сна, редукция дельта-сна, увеличение двигательной активности. Наиболее распространенным количественным критерием наличия интрасомнического расстройства является продолжительность времени бодрствования в период сна (время от момента засыпания до утреннего пробуждения) более 30 минут.

Постсомнические расстройства (расстройства, возникающие в ближайший период времени после пробуждения) – это проблема раннего утреннего пробуждения с невозможностью последующего засыпания. Частым триггером такого эпизода является предутренний поход в туалетную комнату. Показано, что проблемой ранние утренние пробуждения становятся тогда, когда это приводит к сокращению общего времени сна до 22 балла, при значениях 19–21 балл результат оценивается как пограничный, а показатель

Источник