аллергическая реакция на антибиотик код по мкб 10

Лекарственная гиперчувствительность с различными клиническими проявлениями

14-16 октября, Алматы, «Атакент»

150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей

Общая информация

Краткое описание

Лекарственная гиперчувствительность – это повышенная чувствительность организма к ЛС, в развитии которой участвуют иммунные механизмы.
NB!Учитывая, что клинические проявления ЛГ не являются специфичными, то они кодируются соответственно медицинскому коду диагноза заболевания. [2]

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9: см. Приложение.

Дата разработки протокола: 2016 год.

Пользователи протокола: врачи всех профилей.

Категория пациентов: дети и взрослые.

Шкала уровня доказательности:

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

I. Предсказуемые побочные реакции на ЛС: токсичность, передозировка, фармакологическое действие, тератогенное действие и др.
II. Непредсказуемые побочные реакции на ЛС:
· неаллергическая врожденная гиперчувствительность (или идиосинкразия);
· лекарственная гиперчувствительность:
– аллергическая ЛГ);
– неаллергическая (псевдоаллергия).

Гиперчувствительность замедленного типа
Th1 (ИФНγ)

· экзема;
· контактный
аллергический
дерматит;
· макулопапулезная
экзантема;
· DRESS;Через 1-21 день после начала приема причинно-значимого ЛС от 1 до нескольких дней после начала
приема причинно-значимого ЛС при МПЭ.

Через 2-6 недель
после начала приема причинно-значимого препарата.Пенициллины и
другие антибиотики, сульфаниламиды, местные анестетики, металлы и их соединения, фторхинолоны,
стрептомицин, противосудорожные препараты и др.IIVcЦитотоксические Т-клетки (перфорин, гранзим В, FasL)· макулапапулезная
экзантема;
· ССД/ТЭН;
· пустулёзная
экзантема;

Через 1-2 дня после начала приема причинно-значимого ЛС при фиксированной эритемы;
Через 4-28 дней после начала лечения при ССД/ТЭН.IIVdТ-клетки (IL-8/CXCL8)· острый генерализованный экзантематозный пустулез.Как правило, через 1-2 дня после начала приема причинно-значимого ЛС (но может быть и позже).

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1, 2, 3, 4, 5, 8]

Диагностические критерии
Жалобы: жалобы пациентов зависят от проявления ЛГ и могут протекать с преимущественным поражением отдельных органов или иметь системные проявления.

Анамнез:
Правильно собранный фармакологический анамнез (опрос больного и изучение медицинской документации):
· на какой препарат развилась реакция (или какие препараты принимались на момент развития реакции);
· на какой день от начала приема ЛС;
· путь введения препарата;
· через какой промежуток времени после последнего приема ЛС развилась реакция;
· в какой дозе применялся препарат;
· клинические проявления реакции;
· чем купировалась реакция;
· по поводу чего применялся препарат;
· были ли ранее реакции на ЛС;
· принимал ли после реакции препараты из этой группы или перекрестно реагирующие;
· какие препараты принимает и переносит хорошо.

Аллергологический анамнез:
· оценка аллергологического статуса самого пациента (наличие атопических заболеваний, спектр сенсибилизации и др.);
· семейный аллергологический анамнез.
Cопутствующая патология может утяжелять течение реакции, спровоцировать развитие неаллергической гиперчувствительности.

Физикальное обследование: клинические проявления ЛГ могут протекать с преимущественным поражением отдельных органов или иметь системные проявления.
Важен поиск опасных и тяжелых признаков, которые включают клинические симптомы, а так же некоторые лабораторные параметры.

Лабораторные исследования:
· Общий анализ крови (не строго специфично) – лейкоцитоз более 11 х 10 9 /л, атипичные лимфоциты свыше 5%, эозинофилия более 1,5 х 10 9 /л;

· Биохимический анализ крови – повышение АЛТ, повышение уровня триптазы в сыворотке (Phadia);

· Специфическая аллергодиагностика in vitro тесты:
· определение антиген-специфических сывороточных Ig E-антител (при аллергических реакциях немедленного типа) для β-лактамов, мышечных релаксантов, инсулина, химопапаина и пр. Отсутствие циркулирующих Ig E к ЛС не исключает наличие ЛГ (УД–С);
· наличие положительного теста реакции бласттрансформации лимфоцитов или тест трансформации лимфоцитов с определением маркеров ранней и поздней активации (при аллергических реакциях замедленного типа) для β-лактамных антибиотиков, хинолинов, сульфаниламидов, противоэпилептических препаратов, местных анестетиков и пр.;
· наличие положительного теста активации базофилов (CAST (Cellular allergen stimulation test), Flow-CAST (FAST) (flow-cytometric allergen stimulation test) (при аллергических реакциях немедленного типа и неаллергической гиперчувствительности) для β-лактамов, НПВС, мышечных релаксантов и пр.
· определение генетических маркеров (HLA B*5701 – абакавир, НLA B*1502 – карбамазепин, HLA B*5801 – аллопуринол, HLA А*3101 – карбамазепин). Скрининг пациентов с определением HLA В*5701 снижает риск развития реакции на абакавир (УД–А). Следует учитывать, что отрицательный результат вышеперечисленных тестов не исключает возможности развития ЛГ. При этом возможны ложноположительные результаты (УД–С).

· Аллергологическая диагностика in vivo:
Провокационные тесты (обязательное информированное согласие пациента).
Если перенесенная реакция была тяжелой (анафилактический шок, токсический эпидермальный некролиз, синдром Стивенса-Джонсона, острый генерализованный экзантематозный пустулез) и развилась на фоне применения двух и более групп ЛС, и при этом пациент нуждается в безальтернативном применении какого-либо из этих ЛС, то с помощью консилиума необходимо оценить риск и необходимость проведения тестирования. Консилиум должен состоять из врача аллерголога-иммунолога и других специалистов, выбор которых зависит от причинно-значимой нозологии. Проводить тесты in vivo должен обученный профессиональный персонал.

Тесты, которые проводит врач аллерголог-иммунолог в условиях аллергологического кабинета (или стационара):
· Кожное тестирование
Чувствительность и диагностическая значимость кожного тестирования зависят от причинно-значимого ЛС и клинических проявлений перенесенной реакции (смотрите таблицу 3).
При ЛГ, развивающейся по немедленному типу, показана достаточно высокая чувствительность и диагностическая значимость кожного тестирования с ограниченной группой ЛС, таких как β-лактамные антибиотики, мышечные релаксанты, соли платины и гепарины. Но при тестировании с большинством других ЛС информативность кожного тестирования умеренная или низкая (УД–В).
Для диагностики аллергических реакций немедленного типа тестирование проводится в определенном порядке и использованием определенных концентраций и разведений согласно рекомендациям [4].
Сначала проводится постановка прик-теста, при отрицательном результате следующим этапом является внутрикожный тест. Данное тестирование следует проводить с инъекционными формами ЛС. Период оценки результата – от 20 до 60 минут.
Для диагностики аллергической реакции, протекающей по замедленному типу, тестирование проводится в следующем порядке: сначала аппликационный тест (Patch test), при отрицательном результате которого постановка внутрикожного теста (предпочтительнее в условиях стационара). Период оценки результата – до 72 часов.
Тест торможения естественной эмиграции лейкоцитов по А.Д. А до для диагностики аллергии на антибиотики, сульфаниламиды, местные анестетики, НПВС [16];

NB!Недостатки кожного тестирования при ЛГ:
· опасность развития жизнеугрожающих аллергических реакций при проведении кожного тестирования;
· наличие стандартизированных аллергенов для диагностики ЛГ на ограниченную группу препаратов (в РК не зарегистрированы);
· возможность ложноположительных (местное раздражающее действие препаратов на кожу) и ложноотрицательных результатов кожного тестирования;
· не учитывается возможность развития ЛГ на метаболиты ЛС.

Специфическая аллергодиагностика лекарственной гиперчувствительности

NB! Противопоказаниями к постановке тестов in vivo являются:
· острый период любого аллергического заболевания;
· применение антигистаминных препаратов и\или ГКС в дозе более 10 мг (по преднизолону) перед тестированием (менее 3-5 дней до постановки теста);
· менее 4-6 недель после перенесенной тяжелой аллергической реакции на ЛС;
· перенесенный в прошлом анафилактический шок;
· декомпенсированные болезни сердца, почек, печени;
· тяжелые формы эндокринных заболеваний;
· беременность;
· детский возраст до 3 лет.

Инструментальные исследования: не специфичны в данной нозологии.

Диагностический алгоритм:

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии: см. амбулаторный уровень.

Перечень основных диагностических мероприятий:
· общий анализ крови;
· биохимический анализ крови – определение АЛТ, триптазы (при наличии оборудования), иммуноглобулина Е, креатинин, мочевина, натрий, кальций общий и ионизированный, калий, фосфор, хлор (не строго специфично);
· определение в КЩС венозной крови (не строго специфично).

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· общий анализ мочи (не строго специфично, для дифференциальной диагностики);
· коагулограмма (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, АЧТВ) (при развитии осложнений, не строго специфично);
· УЗИ брюшной полости (не строго специфично, для дифференциальной диагностики);
· биохимический анализ крови (АСТ, С-реактивный белок (количественный)) (не строго специфично, для дифференциальной диагностики);
· ИФА – ЦМВ, ВЭБ, ВПГ (не строго специфично, для дифференциальной диагностики, лечения осложнений);
· определение прокальцитонина в сыворотки крови (не строго специфично, для дифференциальной диагностики, оценки состояния пациента);
· исследование крови на ANA, ENA, ТТГ (не строго специфично, для дифференциальной диагностики и лечения осложнений);
· ПЦР на цитомегаловирус, вирус простого герпеса 1 и 2 типа, вирус Эпштейна-Барра, (не строго специфично, для дифференциальной диагностики и лечения осложнений);
· провокационные дозируемые тесты.

NB! Данный тест, проводит врач аллерголог-иммунолог в условиях стационара по строгим показаниям при невозможности замены препаратами из других групп. ПДТ с введением препарата в полной терапевтической дозе являются золотым стандартом для выявления причинно-значимого ЛС (С) и проводятся в условиях стационара с отделением реанимации при невозможности замены ЛС альтернативным. Проведение перорального провокационного теста является более безопасным. ПДТ должен проводится не ранее, чем через 1 месяц после перенесенной реакции (УД–D) [2, 4].

Меры предосторожности и противопоказания для проведения провокационного дозируемого теста

Хирургическое вмешательство, с указанием показаний для оперативного вмешательства: нет.

Другие виды лечения: нет.

Дифференциальный диагноз

Определение уровня глюкозы

ПрокальцитонинУровень триптазы менеее 10 мкг\л

В пределах нормы содержание глюкозы

Отсутствие острых патологических изменений в ЭКГ

Содержание прокальцитонина в пределах нормыПоражение кожиинфекционными
заболеваниями тяжелого течения (ветряная оспа, корь, скарлатина, менингококцемия и с генерализованным герпетическим поражением кожи и
слизистых, генерализованной стафилострептодермией.Клиническая картина инфекционного синдрома
Общий анализ крови

ИФА Ig М на инфекционные агенты

ПЦР на инфекционные возбудители

Температура не выше 37,5

Повышение лейкоцитов не более 11,0х109

СРБ не более 4 мг\л

Отсутствие Ig М на инфекционные агенты (кроме герпетической инфекции)

ПЦР отрицательные значения на инфекции (кроме герпетической инфекции)системными заболеваниямиANA скрин
РФПоказатели в пределах нормызлокачественной
пузырчаткойГистология мазков из содержимого пузыряОтсутствие акантолитических клеток в гистологическом исследованииОтек Квинкенаследственным ангионевротическим отеком, связанным с нарушением в системе комплементаОпределение уровня С4 компонента системы комплемента, определение уровень и функциональную активность С1-ингибитора системы комплемента

Общий Ig EСодержание С4 и С1-ингибитора компонента системы комплемента – в норме

Повышение уровня общего Ig E

в медицинской документации на первом месте следует указывать нозологический диагноз и основные проявления заболевания; Лекарственная гиперчувствительность, вызванная наименование причинно-значимого ЛС. Если в анамнезе, то пишется клинически или подтвержденная в диагностических тестах.

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Лечение (амбулатория)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1, 2, 3, 4, 5, 8]

Тактика лечения [1, 3, 8]
· немедленная отмена предполагаемого причинно-значимого ЛС и перекрестно реагирующих ЛС;
· лечение проводится в соответствии со стандартами лечения клинических проявлений;
· при необходимости применения причинно-значимого ЛС по абсолютным показаниям, подтвержденном аллергическом механизме реакции, проводится десенсибилизация врачом аллергологом-иммунологом в условиях стационара.

Немедикаментозное лечение:
Режим: зависит от тяжести состояния пациентов.
Диета: гипоаллергенная диета позволяет снизить количество медиаторов в организме. Рекомендована не менее 10-15 дней. Объём потребляемой жидкости рекомендуется увеличить. Необходимо употреблять до 2-2,5 л жидкости в сутки;

Медикаментозное лечение:
Лечение ЛГ легкой степени тяжести:
· если лекарство принималось внутрь, больному назначают промывание желудка, очистительную клизму и сорбенты (уголь активированный 10 таб/сут);
· антигистаминные препараты 2 поколения в возрастной дозировке 7-10 дней;
· обильное питье.

Перечень основных лекарственных средств:

Адреномиметические средства (УД – A) [18,19,28,29,30,32,35,36,41,42]:

Перечень дополнительных лекарственных средств:

Иммуноглобулин G человеческий для внутривенного введения (УД – B) [31,38,43,46]:

Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне: нет.

Показания для консультации специалистов: обязательная консультация аллерголога-иммунолога. Для коррекции патологических процессов, развившихся в процессе аллергической реакции на ЛС, и лечения сопутствующей патологии показаны консультации узких специалистов (по показаниям).

Профилактические мероприятия
Первичная профилактика:
· тщательный сбор фармакологического анамнеза;
· избегать полипрагмазию;
· соответствие дозы ЛС возрасту и массе тела больного;
· способ введения ЛС должен строго соответствовать инструкции;
· назначение ЛС строго по показаниям;
· медленное введение ЛС-гистаминолибераторов (например, ванкомицин, йодсодержащие рентгеноконтрастные средства, некоторые миорелаксанты, химиопрепараты) (УД–С).
· Пациентам с отягощенным аллергологическим анамнезом перед оперативными вмешательствами (экстренными и плановыми), рентгеноконтрастными исследованиями, введением препаратов гистаминолибераторов рекомендуется проведение премедикации: за 30 минут 1 час до вмешательства вводят дексаметазон 4-8 мг или преднизолон 30-60 мг в/м или в/в капельно на 0,9%-растворе натрия хлорида; клемастин 0,1%-2 мл или хлоропирамина 0,2% 1-2 мл в/м или в/в на 0,9% растворе натрия хлорида или 5% растворе глюкозы (УД–С).
· Обязательно наличие противошокового набора и инструкции по оказанию первой помощи при развитии анафилаксии не только в процедурных кабинетах, но и в кабинетах, где проводятся диагностические исследования и лечебные процедуры с применением препаратов, обладающих гистаминолиберирующим действием (например, рентгеноконтрастные исследования), стоматологических кабинетах.

Мониторинг состояния пациента:
· контроль основных гемодинамических показателей;
· состояния кожных покровов.

Индикаторы эффективности лечения:
· нормализация основных гемодинамических показателей (артериального давления, пульс);
· нормализация дыхания;
· уменьшение кожных проявлений;
· улучшение общего самочувствия пациента.

Лечение (скорая помощь)

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диагностические мероприятия:
Жалобы: жалобы пациентов будут зависеть от проявления ЛГ и могут протекать с преимущественным поражением отдельных органов или иметь системные проявления.

Анамнез:
· наличие аллергической предрасположенности;
· имеющиеся ранее аллергические реакции на лекарственные препараты;
· установить применение лекарственных препаратов в течении ближайших минут, часов, 1-2 суток;
· установить возможные перекрестные реакции с ранее имеющимися в анамнезе лекарственными препаратами, вызывающие аллергическую реакцию.

Физикальное обследование: проявления ЛГ могут протекать с преимущественным поражением отдельных органов или иметь системные проявления (смотрите таблицу 2). Оценка объективного состояния с оценкой гемодинамических показателей и клинических симптомов, согласно алгоритма.

Клинические и биологические признаки, предполагающие тяжелые кожные и/или системные реакции.

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи смотреть общее лечение.

Лечение (стационар)

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения [1, 3, 8]:
· немедленная отмена предполагаемого причинно-значимого ЛС и перекрестно реагирующих ЛС;
· лечение проводится в соответствии со стандартами лечения клинических проявлений;
· при необходимости применения причинно-значимого ЛС по абсолютным показаниям, подтвержденном аллергическом механизме реакции, проводится десенсибилизация врачом аллергологом-иммунологом в условиях стационара.

Лечение ЛГ средней степени тяжести:
· если лекарство принималось внутрь, больному назначают промывание желудка, очистительную клизму и сорбенты (уголь активированный из расчета не менее 1 таб/1 кг массы тела в сутки);
· антигистаминные препараты 2 поколения в возрастной дозировке 7-15 дней;
· глюкокортикостероиды (по преднизолону 60-300 мг/сут);
· инфузионная терапия (солевые растворы).

Показания для консультации специалистов: см. амбулаторный уровень.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
· наличие анафилактического шока любой формы и степени тяжести;
· отек Квинке с развитием нарушения дыхания;
· острая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность;
· острый ДВС синдром.

Индикаторы эффективности лечения: см. амбулаторный уровень.

Дальнейшее ведение: выдача паспорта пациенту с гиперчувствительностью на лекарственные препараты и подбора альтернативных жизненноважных препаратов.

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ [8]

Показания для плановой госпитализации: подготовка пациентов, имеющих гиперчувствительность на многие лекарственные препараты для оперативных вмешательств и подбора жизненноважных препаратов для пациентов терапевтического профиля. Проведение пробного лечения.

Информация

Источники и литература

Информация

СОКРАЩЕНИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В ПРОТОКОЛЕ

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Список рецензентов:
Аскарова Гульсум Клышбековна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой дерматовенерологии, аллергологии и иммунологии АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования».

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9:

NB!Также применимы коды нозологий, соответствующих клиническим проявлениям.

Источник