Злокачественное новообразование дна полости рта (C04)
Передней части до контактного пункта клык-премоляр
[см. примечание 5 в блоке C00-D48]
Алфавитные указатели МКБ-10
Внешние причины травм — термины в этом разделе представляют собой не медицинские диагнозы, а описание обстоятельств, при которых произошло событие (Класс XX. Внешние причины заболеваемости и смертности. Коды рубрик V01-Y98).
Лекарственные средства и химические вещества — таблица лекарственных средств и химических веществ, вызвавших отравление или другие неблагоприятные реакции.
В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.
МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97 г. №170
Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2022 году.
Сокращения и условные обозначения в Международой классификации болезней 10-го пересмотра
БДУ — без дополнительных уточнений.
НКДР — не классифицированный(ая)(ое) в других рубриках.
† — код основной болезни. Главный код в системе двойного кодирования, содержит информацию основной генерализованной болезни.
* — факультативный код. Дополнительный код в системе двойного кодирования, содержит информацию о проявлении основной генерализованной болезни в отдельном органе или области тела.
Злокачественные новообразования полости рта
14-16 октября, Алматы, «Атакент»
150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей
Общая информация
Краткое описание
Рак полости рта – злокачественная опухоль эпителиального генеза, поражающая органы, входящие в полость ограниченной от слизистой губ до передних небных дужек. Рак органов полости рта развивается у мужчин в 5-7 раз чаще, в возрасте 60-70 лет. чаще развивается в переднем отделе дна полости рта и составляет 20% всех видов плоскоклеточного рака полости рта. 3% приходятся на аденокарциномы малых слюнных желез. Среди клинико-анатомических форм преобладает язвенная. [1, 2, 3] (УД – А).
Рак языка – занимает 1 место среди злокачественных опухолей полости рта. Чаще развивается в средней трети боковой поверхности(62-70%) случаев. И в корне языка. Значительно реже на нижней поверхности языка, редко- на дорсальной поверхности и кончике языка. [1, 2, 3] (УД – А).
Рак слизистой оболочки щеки – типичной локализацией служат углы рта, линия смыкания зубов, а фоновым процессом- лейкоплакия. Часто вовлекается слизистая оболочка альвеолярной части нижней челюсти, реже-альвеолярный отросток верхней челюсти или обеих челюстей, ретромалярная область. [1, 2, 3] (УД – А).
Рак слизистой альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярного отростка нижней челюсти- почти всегда имеют строение плоскоклеточного рака, примерно с одинаковой частотой встречаются в области верхней и нижней челюстей. Фактором развития рака чаще является травма съемным протезом и лейкоплакия. Регионарное метастазирование наблюдается примерно у 30% больных [1, 2, 3].
Название протокола: Злокачественные новообразования полости рта
Код протокола:
Сокращения, используемые в клиническом протоколе:
| АЛТ аланинаминотрансфераза АСТ аспартатаминотрансфераза АЧТВ активированное частичное тромбопластиновое время ВИЧ вирус иммунодефицита человека Гр грей ИФА иммуноферментный анализ ЗНО злокачественное новообразование КТ компьютерная томография ЖКТ желудочно- кишечный тракт МНО международное нормализованное отношение МРТ магнитно-резонансная томография ОАК общий анализ крови ОАМ общий анализ мочи ПТИ протромбиновый индекс ПЭТ позитронно-эмиссионная томография РОД разовая очаговая доза СЗП свежезамороженная плазма СОД суммарно-очаговая доза; ССС сердечно- сосудистая система УЗИ ультразвуковое исследование УЗДГ ультразвуковое допплерография ЭКГ электрокардиограмма ЭхоКГ эхокардиография |
Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год.
Категория пациентов: взрослые.
Пользователи протокола: онкологи, челюстно-лицевые хирурги, оториноларингологи, врачи общей практики, врачи скорой и неотложной помощи.
Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++или+), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая фармацевтическая практика. |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Клиническая классификация:
Классификация опухолей рака полости рта. [4]
Классификация по системе TNM:
Т – первичная опухоль
· TX – недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
· TO – первичная опухоль не определяется.
· Tis – преинвазивная карцинома (carcinoma in situ).
· Т1 – опухоль до 2 см в наибольшем измерении.
· Т2 – опухоль до 4 см в наибольшем измерении.
· Т3 – опухоль более 4 см в наибольшем измерении.
· Т4а – опухоль прорастает кортикальную пластинку нижней челюсти, глубокие (наружные) мышцы языка, гайморову пазуху, кожу.
· Т4b – опухоль прорастает в крылонебную ямку, боковую стенку глотки, или основание черепа, или затрагивает внутреннюю сонную артерию.
Примечания. 1. К глубоким мышцам языка относятся: подъязычно-язычная мышца, шилоязычная мышца, подбородочно-язычная мышца, нёбно-язычная мышца. 2. Поверхностной эрозии костно-зубной впадины первичной опухолью десны недостаточно для обозначения процесса как Т4. 3. В случаях, когда имеются сомнения в распространении опухоли на кость, руководствуются параграфом 4 общих правил системы TNM: «Если имеются сомнения в правильности определения категорий T, N или M, то надо выбирать низшую (т.е. менее распространенную) категорию». Если при сцинтиграфии определяется очаг патологически повышенного накопления радиофармпрепарата, то опухоль относится к категории Т4.
N – регионарные лимфатические узлы
· NХ – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.
· N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.
· N1 – метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 3 см и менее в наибольшем измерении.
· N2 – метастазы в одном или нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении или метастазы в лимфатических узлах шеи с обеих сторон, или с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении.
· N2а – метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении.
· N2b – метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении.
· N2с – метастазы в лимфатических узлах с обеих сторон или с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении.
· N3 – метастаз в лимфатическом узле более 6 см в наибольшем измерении.
М – отдаленные метастазы
· МХ – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
· М0 – нет признаков отдаленных метастазов.
· М1 – имеются отдаленные метастазы.
Гистопатологическая дифференцировка G
· GХ – степень дифференцировки не может быть установлена.
· G1 – высокая степень дифференцировки.
· G2 – средняя степень дифференцировки.
· G3 – низкая степень дифференцировки.
· G4 – недифференцированные опухоли.
R-классификация
Наличие или отсутствие остаточной опухоли после лечения обозначается символом R. Определения R-классификации применимы ко всем локализациям опухолей головы и шеи. Эти определения следующие:
· RХ – наличие остаточной опухоли не определяется.
· R0 – остаточной опухоли нет.
· R1 – микроскопическая остаточная опухоль.
· R2 – макроскопическая остаточная опухоль.
Диагностика
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· сбор жалоб и анамнеза;
· общее физикальное обследование;
· орофарингоскопия;
· УЗИ лимфоузлов шеи;
· биопсия из опухоли полости рта;
· цитологическое исследование;
· гистологическое исследование.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· КТ и/или МРТ от основания черепа до ключицы;
· ПЭТ+КТ;
· рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях;
· КТ органов грудной клетки с контрастированием (при наличии метастазов в легких);
· тонкоигольная аспирационная биопсия увеличенных лимфатических узлов шеи (при наличии увеличенных лимфоузлов);
· УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства (для исключения патологии органов брюшной полости и забрюшинного пространства);
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования не проведенные на амбулаторном уровне):
· ОАК;
· ОАМ;
· биохимический анализ крови (общ. белок, мочевина, креатинин, глюкоза, АЛТ, АСТ, общ. билирубин);
· коагулограмма (ПТИ, протромбиновое время, МНО, фибриноген, АЧТВ, тромбиновое время, этаноловый тест, тромботест);
· определение группы крови;
· определение резус фактора:
· ЭКГ;
· рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования не проведенные на амбулаторном уровне):
· КТ и/или МРТ от основания черепа до ключицы (при резектабельных местно-распространенных опухолях);
· КТ органов грудной клетки с контрастированием (при наличии метастазов в легких);
· УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства (для исключения патологии органов брюшной полости и забрюшинного пространства);
· ЭхоКГ (пациентам 70 лет и старше по показаниям);
· УДЗГ (при сосудистых поражениях).
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: нет.
Диагностические критерии постановки диагноза:
Жалобы и анамнез:
Жалобы:
· наличие опухолевого образования или язвы в полости рта длительно не заживающей;
· болей в полости рта при приеме пищи, разговоре;
· наличие опухолевого образования или язвы возможно с некротическим налетом в полости рта длительно не заживающей, не поддающейся консервативному лечению, болей в полости рта при приеме пищи, разговоре, неприятный запах изо рта;
· возможно наличие узлов на шее и в подчелюстной области.
Физикальные обследования:
· Орофарингоскопия (уплотнение слизистой оболочки, подлежащих тканей, поверхностные язвы или трещины, папилярные новообразования, белесоватые очаги плоской или веррукозной лейкоплакии и др);
· визуальная оценка функции мимической мускулатуры, конфигурации лица;
· Симметричность лица;
· Открывание полости рта;
· Пальпаторное обследование опухоли(консистенция и болезненность опухоли, ее размеры и смещаемость, четкость границ, характер поверхности, отношения к окружающим тканям (коже, слизистой оболочке);
· пальпаторное обследование лимфатических узлов шеи с обеих сторон (наличие увеличенных лимфоузлов шейных, подчелюстных, надключичных, подключичных областей, при клинически не определяемых метастазах в лимфатические узлы – УЗИ шеи).
Лабораторные исследования:
· цитологическое исследование (увеличение размеров клетки вплоть до гигантских, изменение формы и количества внутриклеточных элементов, увеличение размеров ядра, его контуров, разная степень зрелости ядра и других элементов клетки, изменение количества и формы ядрышек);
· гистологическое исследование (крупные полигональные или шиповидные клетки с хорошо выраженной цитоплазмой, округлыми ядрами с четкими ядрышками, с наличием митозов, клетки располагаются в виде ячеек и тяжей с или без образования кератина, наличие опухолевых эмболов в сосудах, выраженность лимфоцитарно-плазмоцитарной инфильтрации, митотическая активность опухолевых клеток).
Показания для консультации узких специалистов:
· консультация кардиолога (пациентам 50 лет и старше, так же пациенты моложе 50 лет при наличии сопутствующей патологии ССС);
· консультация невропатолога (при сосудистых мозговых нарушениях, в том числе инсультах, травмах головного и спинного мозга, эпилепсии, миастении, нейроинфекционных заболеваниях, а также во всех случаях потери сознания);
· консультация гастроэнтеролога (при наличии сопутствующей патологии органов ЖКТ в анамнезе);
· консультация нейрохирурга (при наличии метастазов головной мозг, позвоночник);
· консультация торакального хирурга (при наличии метастазов в легких);
· консультация эндокринолога (при наличии сопутствующей патологии эндокринных органов).
Дифференциальный диагноз
Лечение
Цели лечения:
· ликвидация опухолевого очага и метастазов;
· достижение полной или частичной регрессии, стабилизации опухолевого процесса.
Тактика лечения:
Общие принципы лечения:
Обычно лечение рака языка заключается в оперативном вмешательстве в показанном объеме, послеоперационной лучевой терапии (дистанционная, 3D-конформное облучение, Модулированная по интенсивности лучевая терапия (IMRT) 44-64Гр), включающей первичный очаг и зоны регионарного метастазирования либо предоперационной лучевой терапии(66-74Гр) при отказе от операции или наличие тяжелой сопутствующей патологии. Лучевая терапия (дистанционная, 3D-конформное облучение, Модулированная по интенсивности лучевая терапия (IMRT), в СОД 66-74 Гр в качестве единственного метода лечения проводится при небольших поверхностных опухолях, соответствующих Т1–2. При больших инфильтративно растущих раках (Т3–4) используется комбинированное лечение (операция, лучевая или конкурентная химиолучевая терапия ). В отношении опухолей, врастающих в ткани дна полости рта или в нижнюю челюсть, требуется проведение сложного хирургического вмешательства, включающего частичное удаление языка, резекцию тканей дна полости рта и частичную резекцию нижней челюсти. После таких операций многие больные нуждаются в замещении удаленных тканей. При наличии пальпируемых шейных метастазов после лучевой терапии, необходима шейная лимфодиссекция в полном объеме. Частота излеченности после лучевой терапии или хирургического вмешательства примерно одинакова для опухолей в стадии Т1 (80%) и Т2 (60%), а при Т3–4 после комбинированного и комплексного лечения она составляет 15–35%. Наличие метастазов в лимфатических узлах уменьшает показатель выживаемости на 50%.[1, 2, 3, 4, 5, 6,7,8] (УД – А).
Опухоли в стадии Т1 удаляются хирургически. При противопоказаниях к хирургическому вмешательству, больные могут быть подвергнуты лучевой терапии (дистанционная, 3D-конформное облучение, Модулированная по интенсивности лучевая терапия (IMRT), в СОД 66-74 Гр за 6–7 недель с равным терапевтическим эффектом. Если опухоль примыкает к нижней челюсти, следует проводить маргинальную резекцию нижней челюсти. В других случаях необходима сегментарная резекция. После операции обязательна дистанционная лучевая терапия, 3D-конформное облучение, модулированная по интенсивности лучевая терапия (IMRT), в СОД 44-64 Гр.
При распространенном опухолевом процессе проводится комбинированное лечение, включающее хирургическое вмешательство и послеоперационную лучевую терапию либо конкурентную химиолучевую терапию или лучевое воздействие. При проведении операции может потребоваться резекция нижней челюсти, частичное удаление языка, шейная диссекция и пластическое замещение дефекта. Зоны регионарного метастазирования подвергаются лучевому воздействию в СОД 66-74 Гр, а при остаточных метастазах необходимо выполнение шейной диссекции в показанном объеме(радикальная). В целом, при такой распространенности опухолевого процесса излеченность достигается у 40% пациентов; 5-летняя выживаемость при Т1 составляет 85%, при Т2 – 75%, при Т3 – 60% и при Т4 – 30%. К показателям неблагоприятного прогноза следует отнести прорастание опухоли в язык, нижнюю челюсть, мышцы дна полости рта, положительные края, метастазы в лимфоузлы IV-V зон. [1, 2, 3, 4, 5, 6,7] (УД – А).
Критерии эффективности лечения
Эффект от проведенного лечения оценивается по критериям ВОЗ:
Полный эффект – исчезновение всех очагов поражения на срок не менее 4х недель.
Частичный эффект – большее или равное 50% уменьшение всех или отдельных опухолей при отсутствии прогрессирования других очагов.
Стабилизация – (без изменений) уменьшение менее чем на 50% или увеличение менее чем на 25% при отсутствии новых очагов поражения.
Прогрессирование – увеличение размеров одной или более опухолей более 25% либо появление новых очагов поражения.
Медикаментозное лечение:
Химиотерапия:
Существует несколько видов химиотерапии, которые отличаются по цели назначения:
· неоадъювантная химиотерапия опухолей назначается до операции, с целью уменьшения неоперабельной опухоли для проведения операции, а так же для выявления чувствительности раковых клеток к препаратам для дальнейшего назначения после операции.
· адъювантная химиотерапия назначается после хирургического лечения для предотвращения метастазирования и снижения риска рецидивов.
· лечебная химиотерапия назначается для уменьшения метастатических раковых опухолей.
В зависимости от локализации и вида опухоли химиотерапия назначается по разным схемам и имеет свои особенности.
Показания к химиотерапии:
· цитологически или гистологически верифицированные ЗНО слюнных желез;
· при лечении нерезектабельных опухолей;
· метастазы в железе или регионарных лимфатических узлах;
· рецидив опухоли;
· удовлетворительная картина крови у пациента: нормальные показатели гемоглобина и гемокрита, абсолютное число гранулоцитов – более 200, тромбоцитов – более 100 000;
· сохраненная функция печени, почек, дыхательной системы и ССС;
· возможность перевода неоперабельного опухолевого процесса в операбельный;
· отказа пациента от операции;
· улучшение отдаленных результатов лечения при неблагоприятных гистотипах опухоли (низкодифференцированный, недифференцированный).
Противопоказания к химиотерапии:
Противопоказания к химиотерапии можно разделить на две группы: абсолютные и относительные.
Абсолютные противопоказания:
· гипертермия >38 градусов;
· заболевание в стадии декомпенсации (сердечно-сосудистой системы, дыхательной системы печени, почек);
· наличие острых инфекционных заболеваний;
· психические заболевания;
· неэффективность данного вида лечения, подтвержденная одним или несколькими специалистами;
· распад опухоли (угроза кровотечения);
· тяжелое состояние больного по шкале Карновского 50% и меньше.
Относительные противопоказания:
· беременность;
· интоксикация организма;
· активный туберкулез легких;
· стойкие патологические изменения состава крови (анемия, лейкопения, тромбоцитопения);
· кахексия.
Ниже приведены схемы наиболее часто используемых режимов полихимиотерапии при плоскоклеточном раке любой локализаций в области головы и шеи. Они могут быть использованы при проведении как неоадъювантной (индукционной) химиотерапии так и адъювантной полихимиотерапии, с последующим хирургическим вмешательством или лучевой терапией, а так же при рецидивных или метастатических опухолях.
Основными комбинациями, используемыми при проведении индукционной полихимиотерапии, на сегодняшний день признаны цисплатин с 5-фторурацилом (ПФ) и доцетаксел с цисплатином и фторурацилом (ДПФ). На сегодняшний день эта комбинация химиопрепаратов стала «золотым стандартом» при сравнении эффективности применения различных химиопрепаратов в лечении плоскоклеточного рака головы и шеи для всех крупных многоцентровых исследований. Последняя схема представляется наиболее эффективной, но и наиболее токсичной, однако при этом обеспечивающей более высокие показатели выживаемости и локорегионарного контроля по сравнению с использованием традиционной схемы ПФ в качестве индукционной полихимиотерапии [4,5].
Из таргетных препаратов в настоящее время в клиническую практику вошел цетуксимаб [25] (УД-А).
По последним данным, единственной комбинацией химиопрепаратов, не только увеличивающей количество полных и частичных регрессий, но и продолжительность жизни больных с рецидивами и отдаленными метастазами плоскоклеточного рака головы и шеи, является схема с использованием цетуксимаба, цисплатина и фторурацила[11].
Таблица № 2. Активность препаратов в монорежиме при рецидивном/метастатическом плоскоклеточном раке головы и шеи (модифицировано по В.А. (Murphy) [5] (УД-А).
| Препарат | Частота ответов,% |
| Метотрексат | 10-50 |
| Цисплатин | 9-40 |
| Карбоплатин | 22 |
| Паклитаксел | 40 |
| Доцетаксел | 34 |
| 5-Фторурацил | 17 |
| Блеомицин | 21 |
| Доксорубицин | 23 |
| Цетуксимаб | 12 |
| Капецитабин | 23 |
| Винорельбин | 20 |
| Циклофосфамид | 23 |
Схемы химиотерапии:
Наиболее активными противоопухолевыми средствами при плоскоклеточном раке головы и шеи считаются как при 1 и 2 линий производные платины (цисплатин, карбоплатин) производные фторпиримидина (фторурацил), антрациклины, таксаны – паклитаксел, доцетаксел.
Активны при раке головы и шеи также доксорубицин, капецитабин, блеомицин, винкристин, циклофосфан как вторая линия химиотерапии.
При проведении как неоадъювантной, так и адъювантной полихимиотерапии при раке головы и шеи возможно применение следующих схем и комбинации химиопрепаратов.
PF
· Цисплатин 75-100мг/м2 в/в, 1-й день;
· Фторурацил 1000мг/м2 24-часовой в/в инфузией (96часовая непрерывная инфузия)
1-4 –й дни;
повторение курса каждые 21 день.
PF
· Цисплатин 75-100мг/м2 в/в, 1-й день;
· Фторурацил 1000мг/м2 24-часовой в/в инфузией (120 часовая непрерывная инфузия)
1-5 –й дни;
повторение курса каждые 21 день.
При необходимости на фоне первичной профилактики колониестимулирующими факторами.
CpF
· Карбоплатин (AUC 5,0-6,0) в/в, 1-й день;
· Фторурацил 1000мг/м2 24-часовой в/в инфузией (96-часовая непрерывная инфузия) 1-4-й дни;
повторение курса каждые 21 день.
· Цисплатин 75мг/м2 в/в 1-й день;
· Капецитабин 1000мг/м2 перорально дважды в день, 1-14-й дни;
повторение курсов каждые 21 день.
· Паклитаксел 175мг/м2, в/в, 1-й день;
· Цисплатин 75мг/м2, в/в, 2-й день;
повторение курсов каждые 21 день.
· Паклитаксел 175мг/м2, в/в, 1-й день;
· Карбоплатин (AUC 6,0), в/в, 1-й день;
повторение курсов каждые 21 день.
ТР
· Доцетаксел 75мг/м2, в/в,1-й день;
Цисплатин-75мг/м2, в/в, 1–й день;
повторение курсов каждые 21 день.
ТPF
· Доцетаксел 75 мг/м2, в/в, 1-й день;
Цисплатин 75-100мг/2,в/в,1-й день;
Фторурацил 1000мг/м2 24-часовой внутривенной инфузией (96-часовая непрерывная инфузия)1-4-й дни;
повторение курсов каждые 21 день.
· Паклитаксел 175 мг/м2, в/в, 1-й день 3-х часовая инфузия;
· Цисплатин 75мг/2, в/в, 2-й день;
· Фторурацил 500мг/м2 24-часовой внутривенной инфузией (120-часовая непрерывная инфузия)1-5-й дни;
повторение курсов каждые 21 день.
· Цетуксимаб 400мг/м2 в/в (инфузия в течение 2 ч), 1-й день 1-го курса, Цетуксимаб 250 мг/м2, в/в (инфузия в течение 1 ч),8,15-й дни и 1,8 и 15-й дни последующих курсов;
· Цисплатин 75-100мг/м2, в/в, 1-й день;
· фторурацил 1000 мг/м2 24-часовой внутривенной инфузией (96-часовая непрерывная инфузия) 1-4-й дни;
повторение курсов каждые 21 день в зависимости от восстановления гематологических показателей.
CAP(а)
· Цисплатин 100мг/м2, в/в, 1 день;
· Циклофосфамид 400-500мг/м2, в/в 1 день;
· Доксорубицин 40-50 мг/м2, в/в, 1 день;
повторение курсов каждые 21 день.
PBF
· Фторурацил 1000мг/м2, в/в 1,2,3,4 дни;
· блеомицин 15 мг 1,2,33 дни;
· цисплатин 120 мг 4 день;
повторение курса каждые 21 день.
CpP
· Карбоплатин 300мг/м2, в/в, 1день;
· Цисплатин 100мг/м2 в/в, 3день;
повторение курса каждые 21 день.
МРF
· Метотрексат 20мг/м2, 2и 8 день;
· Фторурацил 375мг/м2, 2 и 3 день;
· Цисплатин 100мг/м2, 4 день;
повторение курса каждые 21 день
*Примечание: при достижении резектабельности первичной опухоли или рецидивного, хирургическое лечение может выполнено не ранее через 3 недели после последнего введения химиопрепаратов.
* Лечение ПКР головы и шеи проблематично в основном из-за того, что на всех этапах развития болезни требуется тщательный мультидисциплинарный подход для выбора существующих опций лечения больных.
Химиотерапию в монорежиме рекомендовано проводить:
· у ослабленных больных в преклонном возрасте;
· при низких показателях кроветворения;
· при выраженном токсическом эффекте после предыдущих курсов химиотерапии;
· при проведении паллиативных курсов химиотерапии;
· при наличии сопутствующей патологии с высоким риском осложнений.
Схемы монохимиотерапии:
· Доцетаксел 75 мг/м2, в\в, 1-й день;
Повторение курса каждые 21 день.
· Паклитаксел 175мг/м2, в/в, 1-й день;
Повторение каждые 21 день.
· Метотрексат 40мг/м2, в/в, или в/м 1 день;
Повторение курса каждую неделю.
· Капецитабин 1500мг/м2, перорально ежедневно 1-14 дни;
Повторение курса каждые 21 день.
· Винорелбин 30 мг/м2, в/в 1 день;
Повторение курса каждую неделю.
· Цетуксимаб 400мг/м2, в/в (инфузия в течение 2 ч), 1-е введение, затем цетуксимаб 250мг/м2, в\в (инфузия в течении 1 ч) еженедельно;
Повторение курса каждую неделю.
*метотрексат, винорелбин, капецитабин в монорежиме чаще всего используют как вторую линию лечения.
Таргетная терапия.
Основными показаниями для проведения таргетной терапии является:
· местно-распространенный плоскоклеточный рак головы и шеи в комбинации с лучевой терапией;
· рецидивирующий или метастатический плоскоклеточный рак головы и шеи в случае неэффективности предшествующей химиотерапии;
· монотерапия рецидивирующего или метастатического плоскоклеточного рака головы и шеи при неэффективности предшествующей химиотерапии;
Цетуксимаб вводят 1 раз в неделю дозе 400мг/м2 (первая инфузия) в виде 120-минутной инфузией, далее в дозе 250 мг/м2 в виде 60-минутной инфузии.
При применении Цетуксимаба в сочетании с лучевой терапией, лечение цетуксимабом рекомендуется начинать за 7 дней до начала лучевого лечения и продолжать еженедельные введения препарата до окончания лучевой терапии.
У пациентов с рецидивирующим или метастатическим плоскоклеточным раком головы и шеи в комбинации с химиотерапией на основе препаратов платины (до 6 циклов) Цетуксимаб используется как поддерживающая терапия до появления признаков прогрессирования заболевания заболевания. Химиотерапия начинается не ранее чем через 1 час после окончания инфузии Цетуксимаба.
В случае развития кожных реакции на введение Цетуксимаба терапию можно возобновить с применением препарата в редуцированных дозах (200мг/м2 после второго реакции и 150мг/м2-после третьего).
Хирургическое вмешательство:
Хирургическое вмешательство, оказываемые на амбулаторном уровне: нет.
Показания к хирургическому лечению:
· цитологически или гистологически верифицированные ЗНО гортани;
· при отсутствии противопоказании к хирургическому лечению.
Все хирургические вмешательства по поводу злокачественных опухолей гортани выполняются под общей анестезией.
Противопоказания к хирургическому лечению при ЗНО полости рта:
· наличие у больного признаков неоперабельности и тяжелой сопутствующей патологии;
· недифференцированные опухоли гортани, которым в качестве альтернативны может быть предложено лучевое лечение;
· обширные гематогенные метастазирования, диссеминированного опухолевого процесса;
· синхронно существующий и распространенный неоперабельный опухолевый процесс другой локализации, например рак легкого и т.д.;
· хронические декомпенсированные и/или острые функциональные нарушения дыхательной, сердечно – сосудистой, мочевыделительной системы, желудочно – кишечного тракта;
· аллергия на препараты, используемые при общем наркозе;
· обширные гематогенные метастазирования, диссеминированного опухолевого процесса.
Другие виды лечения:
Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне: нет.
Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне:
Лучевая терапия:
Виды лучевой терапии:
· дистанционная лучевая терапия;
· 3D-конформное облучение;
· модулированная по интенсивности лучевая терапия (IMRT).
Показания к лучевой терапии:
· низкодифференцированные опухоли с распространенностью Т1 – Т3;
· при лечении нерезектабельных опухолей;
· отказа пациента от операции;
· наличие резидуальной опухоли;
· периневральная или перилимфатическая инвазия;
· экстракапсулярное распространение опухоли;
· метастазы в железе или регионарных лимфатических узлах;
· рецидив опухоли.
Противопоказания к лучевой терапии:
Абсолютные противопоказания:
· психическая неадекватность больного;
· лучевая болезнь;
· гипертермия >38 градусов;
· тяжелое состояние больного по шкале Карновского 50% и меньше (смотри приложение 1).
Относительные противопоказания:
· беременность;
· заболевание в стадии декомпенсации (сердечно – сосудистой системы, печени, почек);
· сепсис;
· активный туберкулез легких;
· распространение опухоли на соседние полые органы и прорастании в крупные сосуды;
· распад опухоли (угроза кровотечения);
· стойкие патологические изменения состава крови (анемия, лейкопения, тромбоцитопения);
· кахексия;
· наличие в анамнезе ранее проведенного лучевого лечения
Конкурентная химиолучевая терапия. [12] (УД – А).
При местно-распространенных формах рака полости рта одним из способов улучшения эффективности лечения является применение методов последовательной или сочетанной химиолучевой терапии. При последовательной химио-лучевой терапии на первом этапе проводится несколько курсов индукционной химиотерапии с последующим проведением лучевой терапии, что обеспечивает улучшение локорегионарного контроля и повышение случаев резектабельности пациентов с сохранением органа, а так же повышение качества жизни, и выживаемости пациентов. [15,16] (УД – А).
При одновременном химиолучевом лечении обычно используются препараты платины обладающие способностью потенцировать эффект лучевой терапии (цисплатин или карбоплатин), а также таргетный препарат цетуксимаб.
При проведении конкурентного химиолучевого лечения рекомендованы следующие схемы курсы химиотерапии.
· Цисплатин 20-40мг/м2 в/в еженедельно, при проведении лучевой терапии;
Лучевая терапия в суммарной очаговой дозе 66-70Гр. Разовая очаговая доза- 2 Гр х 5 фракции в неделю.
· Карбоплатин (AUC1,5-2,0) в/в еженедельно, при проведении лучевой терапии;
Лучевая терапия в суммарной очаговой дозе 66-70Гр. Разовая очаговая доза- 2 Гр х 5 фракции в неделю.
· Цетуксимаб 400мг/м2 в/в кап(инфузия в течении 2 ч) за неделю до начало лучевой терапии, далее цетуксимаб 250мг/м2 в/в ( инфузия в течении 1 ч) еженедельно при проведении лучевой терапии.
Лечение нерезектабельных опухолей:
Одновременная химиотерапия или лучевая терапия:
· цисплатин 100 мг/м 2 внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин с пред – и постгидратацией в 1-й, 22-й и 43-й дни на фоне проведения лучевой терапии на ложе удаленной опухоли в СОД 70 Гр (РОД 2 Гр) и область регионарных лимфатических узлов на стороне поражения в СОД 44-64 Гр (при больших метастазах до 70 Гр);
· Дистанционная лучевая терапия на первичный опухолевый очаг в СОД 70 Гр и регионарные лимфатические узлы в СОД 44-64 Гр (при больших метастазах до 70 Гр). При низкозлокачественных опухолях (N0) регионарные лимфатические узлы не облучают.
· Если после завершения лечения опухоль стала резектабельной, возможно выполнение радикального хирургического вмешательства.
Паллиативная помощь:
· При выраженном болевом синдроме лечение осуществляется в соответствии с рекомендациями протокола «Паллиативная помощь больным с хроническими прогрессирующими заболеваниями в инкурабельной стадии, сопровождающимися хроническим болевым синдромом», утвержден протоколом заседания Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК №23 от «12» декабря 2013 года.
· При наличии кровотечения лечение осуществляется в соответствии с рекомендациями протокола «Паллиативная помощь больным с хроническими прогрессирующими заболеваниями в инкурабельной стадии, сопровождающимися кровотечением», утвержден протоколом заседания Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК №23 от «12» декабря 2013 года.
Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой помощи: нет.
Дальнейшее ведение:
Диспансерное наблюдение за излеченными больными:
в течение первого года после завершения лечения – 1 раз каждые 3 месяца;
в течение второго года после завершения лечения – 1 раз каждые 6 месяцев;
с третьего года после завершения лечения – 1 раз в год в течение 3 лет.
Методы обследования:
· локальный контроль — при каждом обследовании;
· пальпация регионарных лимфатических узлов — при каждом обследовании;
· рентгенографическое исследование органов грудной клетки — один раз в год;
· ультразвуковое исследование органов брюшной полости – один раз в 6 месяцев (при первично-распространенных и метастатических опухолях).
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Блеомицин (Bleomycin) |
| Винорелбин (Vinorelbine) |
| Доксорубицин (Doxorubicin) |
| Доцетаксел (Docetaxel) |
| Доцетаксел (Docetaxel) |
| Капецитабин (Capecitabine) |
| Карбоплатин (Carboplatin) |
| Метотрексат (Methotrexate) |
| Паклитаксел (Paclitaxel) |
| Фторурацил (Fluorouracil) |
| Цетуксимаб (Cetuximab) |
| Циклофосфамид (Cyclophosphamide) |
| Цисплатин (Cisplatin) |
Госпитализация
Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации:
Показания для экстренной госпитализации:
· кровотечение из опухоли;
· выраженный болевой синдром.
Показания для плановой госпитализации:
Наличие у больного морфологически верифицированного ЗНО полости рта, подлежащего специализированному лечению.