История болезни: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения II функциональный класс
Описание жалоб пациента. Результаты лабораторных, инструментальных и других специальных методов исследования. Постановка и обоснование диагноза: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения II функциональный класс. Рекомендации по лечению.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | история болезни |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 21.10.2015 |
| Размер файла | 27,5 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
МОРДОВСКИЙ ОРДЕНА ДРУЖБЫ НАРОДОВ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ имени Н.П. ОГАРЕВА.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Куратор: студентка 508б группы
Коваленко Ю.В.
Преподаватель: Байтяков В.В.
г. Саранск 1999 г.
1. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
1. Ф.И.О.: Жучкова Галина Александровна
2. Год рождения: 13.01.1942г. (56 лет)
3. Профессия: рабочая
4. Место работы: пенсионер
5. Домашний адрес: г.Саранск, ул.Есенина, д.21, кв.57
6. Дата поступления: 28.09.1998г.
7. Кем направлен: участковым терапевтом в плановом порядке.
Диагноз направившего учреждения: ИБС. Стенокардия напряжения II-III функциональный класс.
2. ЖАЛОБЫ
На момент поступления, 28.09.98, больная предъявляла жалобы на приступы боли давящего, сжимающего характера, локализующиеся вдоль левого края грудины, иррадиирующие в левую подмышечную область, левую руку и левую лопатку, сопровождающиеся ощущением нехватки воздуха, возникающие при ходьбе на расстояния 500-650 метров, купирующиеся приемом 1 таблетки нитроглицерина, сустака под язык через 2-3 минуты. Одышка при подъеме на 2-3 этаж. А так же жалобы на головную боль, слабость.
3. ANAMNESIS MORBI
Больная считает себя больной с 1990 года, когда появились жалобы на боли давящего, сжимающего характера в области сердца, возникавшие в ответ на нервно-эмоциональное и физическое перенапряжение. По поводу данного ухудшения самочувствия лечилась в МСЧ «Лисма» с диагнозом: ИБС, впервые возникшая стенокардия напряжения. После проведенной терапии (чем не помнит) наступило улучшение.
В период с 1990 по 1998 гг с периодичностью 1-2 раза в год проходила лечение по поводу ухудшения состояния, которое заключалось в усилении интенсивности, в более медленном эффекте при приеме нитроглицерина, в появлении новых иррадиаций. Получала лечение следующими препаратами: верапамил, нитросорбид, дипиридамол. Последнее ухудшение наступило месяц назад, когда в течении десяти дней с 18 по 28 сентября состояние больной ухудшалось и с жалобами на приступы боли давящего, сжимающего характера, локализующиеся вдоль левого края грудины, иррадиирующие в левую подмышечную область, левую руку и левую лопатку, сопровождающиеся ощущением нехватки воздуха, возникающие при ходьбе на расстояния 500-650 метров, купирующиеся приемом 1 таблетки нитроглицерина, сустака под язык через 2-3 минуты, одышку при подъеме на 2-3 этаж, головную боль, слабость, направлена в 12отд 4 городской клинической больницы.
4.ANAMNESIS VITAE
Биографические данные. Родилась в 1942г. в г. Саранске в семье рабочего. Первым по счёту ребенком из троих детей. Условия жизни оценивает как удовлетворительные. Росла и развивалась не отставая от сверстников. В школу пошла с 7 лет, закончил 8 классов. Работала на «Электроламповом» заводе рабочей. В начале 1997 г. ушла на пенсию.
Жилищные условия. Проживает в двухкомнатной квартире со всеми удобствами с матерью. Бюджет достаточный. Отношение в семье спокойное. Питание регулярное, достаточное. Физкультурой и спортом не занимается.
Наследственность отягощена. Мать больна гипертонической болезнью II ст. Отец умер от инфаркта.
Гинекологический анамнез. Менструация с 14 лет, регулярные, без болезненные, длительностью до 5 дней. Две беременности, протекавшие без особенностей, благополучно разрешились в 1970 и 1973 гг.
Из перенесенных заболеваний отмечает аппендицит (1979 год), хронический бронхит (с 1993 года) и простудные заболевания.
Привычные интоксикации. Алкоголь употребляет умеренно, курение и наркоманию отрицает.
Аллергологический анамнез: На глюкозу, баралгин, ношпу, НПВС аллергическая реакция по типу крапивницы.
Наличие туберкулеза, гепатита, СПИДа, венерических и онкозаболеваний у себя и родственников отрицает. С инфекционными и высоколихорадящими больными в течение последних 3-х месяцев не контактировала.
Трансфузионный анамнез. Кровь и ее компоненты не переливались.
5. STATUS PRESENTS
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение в постели активное. Внешний вид соответствует паспортным данным. Выражение лица спокойное, не представляет собой каких-либо патологических процессов. Телосложение правильное. Рост средний. Конституция нормостеническая. Походка без особенностей. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые. Влажность кожи умеренная. Эластичность в норме. Оволосение развито по женскому типу. Состояние питания нормальное. Подкожно-жировая клетчатка развита слабо, равномерно распределена. Величина кожной складки на уровне 7-8 ребра слева между среднеключичной и переднеподмышечной линиями менее 1.5 см Локальные и периферические отеки не выявлены. Слизистая оболочка глотки и зева чистая, миндалины не выступают за пределы дужек.
Артериальный пульс на лучевых артериях симметричный, ритмичный с частотой 70 уд/мин, хорошего наполнения, умеренно напряженный. Артерии мягкие, гладкие. Артериальный пульс на а. dorsalis pedis и а. tibialis posterior ритмичный, частота 70 уд/мин, хорошего наполнения, умеренно напряженный. Ретростернальная и эпигастральная пульсации отсутствуют.
Грудная клетка в области сердца не изменена. Патологическая пульсация отсутствует.
Верхушечный толчок визуально не определяется. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1см кнутри от левой среднеключичной линии.
Границы относительной сердечной тупости:
Границы абсолютной сердечной тупости:
Конфигурация сердца нормальная. Ширина сосудистого пучка 5-6 см
Аускультация. Сердечные тоны ясные. Ритм правильный. Частота сердечных сокращений 70 уд/мин. Артериальное давление на верхних конечностях : левая рука 115/75, правая рука 110/70 мм.рт.ст. Артериальное давление на нижних конечностях 120/70 мм.рт.ст. При выслушивании артерий шумов не обнаружено.
Система органов дыхания
Дыхание носовое, ритмичное, частота 18 в минуту, умеренной глубины.
Форма грудной клетки нормостеническая: переднезадний размер меньше бокового, над- и подключичные ямки, угол соединения тела и рукоятки грудины умеренно выражены, эпигастральный угол равен 90°, направление ребер в боковых отделах имеет умеренно косое направление, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Грудная клетка симметричная: ключицы, над- и подключичные ямки, лопатки расположены симметрично. Тип дыхания смешанный. Обе половины грудной клетки принимают активное участие в акте дыхания. Вспомогательные мышцы в дыхании не участвуют.
Грудная клетка безболезненная, ригидность умеренная, эластичность сохранена. Голосовое дрожание умеренное, одинаковое на симметричных участках.
Сравнительная перкуссия: ясный легочный звук на симметричных участках. Справа между V и VI ребром по среднеключичной линии определяется притупление за счет относительной печеночной тупости, а слева в подмышечной области звук с тимпаническим оттенком за счет пространства Траубе.
Высота стояния верхушек легких:
сзади уровень остистого отростка VII шейного позвонка
Ширина полей Кренига
Нижняя граница легких:
переднеподмышечная VII ребро VII ребро
среднеподмышечная VIII ребро VIII ребро
заднеподмышеная IX ребро IX ребро
лопаточная X ребро X ребро
паравертебральная XI ребро XI ребро
Аускультация. Дыхание везикулярное с жестковатым оттенком. Хрипы не выслушиваются. Бронхофония умеренная одинаковая на симметричных участках.
Система органов пищеварения
При ориентировочной поверхностной пальпации определяется: живот мягкий, безболезненный; симптомы Щеткина-Блюмберга и Менделя отрицательны; расхождений прямых мышц и грыжевых выпячивания не обнаружено.
При глубокой методической пальпации по Образцову:
сигмовидная кишка прощупывается на протяжении 20 см в виде эластического тяжа диаметром 1,5 см, безболезненного при пальпации, не урчащего, смещаемого в пределах 2-3 см;
слепая кишка прощупывается в виде умеренно напряженного, несколько расходящегося книзу цилиндра с закругленным дном, диаметром 2-3 см, при пальпации слегка болезненного и урчащего, подвижного в пределах 2-3 см;
нисходящая ободочная кишка прощупывается в виде вертикально расположенного тяжа умеренной плотности, толщиной 2 см, безболезненного, смещаемого на 2 см, не урчащего;
восходящая ободочная кишка прощупывается в виде вертикально расположенного цилиндра умеренной плотности, толщиной 2 см, безболезненного, не урчащего, смещаемого на 2 см;
нижняя граница желудка располагается на 2 см выше пупка и определяется в виде валика, лежащего на позвоночнике и по бокам от него, безболезненного;
привратник имеет косое направление снизу слева вверх и вправо, прощупывается в виде тяжа, то сокращенного, то расслабленного; при перекатывании его под пальцами слышно слабое урчание.
Перкуторно определяется тимпанический звук, асцит не обнаружен.
Размеры пространства Траубе: длинник 5 см, поперечник 6 см
По всей поверхности живота выслушивается умеренная перистальтика.
Печень и желчные пути
Область правого и левого подреберий симметричны, деформация, пульсация печени и симптом Курвуазье не обнаружены.
Левое подреберье не деформировано, селезенка не пальпируется.
Визуально поясничная область не изменена.
Почки не пальпируются.
Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.
Затылочные, надключичные, подключичные и подкожные лимфатические узлы не пальпируются. Подмышечные, подчелюстные, шейные, локтевые и паховые узлы пальпируются в виде плотных безболезненных образований величиной с горошину, не спаянных с окружающими тканями.
Щитовидная железа не увеличена, пальпируется перешеек. Тремора рук нет. Глазные симптомы отрицательные. Нарушения роста нет.
Интеллект сохранен, поведение адекватное. Легко вступает в контакт. В позе Ромберга устойчив. Ригидности затылочных мышц и симптома Кернига не выявлено. Черепно-мозговые нервы в норме, сухожильные и периостальные рефлексы живые. Патологических рефлексов нет.
Суставы без болезненны, без деформаций, свобода движений не ограничена. Окраска кожных покровов над суставами бледно-розового цвета. Объем движений:
Разгибание рук в локтевых суставах
Разгибание рук в лучезапястных суставах
Разведение бедер в каждую сторону
Разгибание ног в коленных суставах при согнутых под прямым углом бедрах
Дорсальное сгибание стоп
Развитие мышечной системы: тонус мышц в норме, атрофии и болезненности не выявлено.
6. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Основной: ИБС. Стенокардия напряжения II функциональный класс.
7. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Биохимический анализ крови:
д) билирубин общий, непрямой, прямой
6. Анализ крови на ВИЧ 113/1.
7. Анализ крови на RW.
8. Кал на яйца глист.
9. Холдиновский мониторинг.
11. ЭХО кардиографию.
8. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ И ДРУГИХ СПЕЦИАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Анализ крови (общий)
29.09.98 г. Гемоглобин 121 г/л.
Нейтрофилы сегментоядерные 70 %
Тромбоциты 170 х 10 /л
Заключение: Анализы крови в пределах нормы.
3. Анализ мочи (общий):
29.09.98г. Цвет желтый
Заключение: Анализы мочи в пределах нормы
4. Биохимический анализ крови (29.09.98 г.);
Холестерин 5.05 ммоль/л
Креатинин 0,056 ммоль/л
Заключение: содержание серомукоида, сахара, холестерина, бетта-липопротеидов, креатинина, мочевины и активность ACT и АЛТ в пределах нормы. пациент лечение ишемический стенокардия
5. Биохимический анализ крови (16.04.98 г.)
Заключение: содержание билирубина в пределах нормы.
Заключение: ритм синусовый с частотой сердечных сокращений 85 в мин., нормальное положение ЭОС.
7. Кал на яйца глист от 29.09.98 г.
Заключение: яйца глист не обнаружены
9. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
10. ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА
жалоб на боли давящего, сжимающего характера за грудиной длительностью до 10 минут снимающиеся приемом нитроглицерина под язык.
анамнеза: больная считает себя больной с 1990 года, когда появились жалобы на боли давящего, сжимающего характера в области сердца, возникавшие в ответ на нервно-эмоциональное и физическое перенапряжение. По поводу данного ухудшения самочувствия лечился в МСЧ «Лисма» с диагнозом: ИБС, впервые возникшая стенокардия напряжения. После проведенной терапии (чем не помнит) наступило улучшение.
В период с 1990 по 1998 гг с периодичностью 1-2 раза в год проходила лечение по поводу ухудшения состояния. Последнее ухудшение наступило месяц назад, когда появились вышеперечисленные жалобы. Направлена в 12отд 4 городской клинической больницы.
результатов дополнительного исследования:
1. Анализ крови (общий)
29.09.98 г. Гемоглобин 121 г/л.
Нейтрофилы сегментоядерные 70 %
Тромбоциты 170 х 10 /л
Заключение: Анализы крови в пределах нормы.
3. Анализ мочи (общий):
29.09.98г. Цвет желтый
Заключение: Анализы мочи в пределах нормы
4. Биохимический анализ крови (29.09.98 г.);
Холестерин 5.05 ммоль/л
Креатинин 0,056 ммоль/л
Заключение: содержание серомукоида, сахара, холестерина, бетта-липопротеидов, креатинина, мочевины и активность ACT и АЛТ в пределах нормы.
5. Биохимический анализ крови (16.04.98 г.)
Заключение: содержание билирубина в пределах нормы.
Заключение: ритм синусовый с частотой сердечных сокращений 85 в мин., нормальное положение ЭОС.
7. Кал на яйца глист от 29.09.98 г.
Заключение: яйца глист не обнаружены
II ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ КЛАСС поставлен на основании жалоб на боли возникающие при ходьбе на 500-650 метров.
11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
Стенокардию напряжения нужно дифференцировать с инфарктом миокарда:
И при стенокардии, и при инфаркте миокарда боль чаще всего локализуется за грудиной, иррадиирует в левую руку и левую лопатку, носит давящий, сжимающий характер, что имеется у данной больной. Но при инфаркте миокарда болевой приступ длительный, многочасовой, не купирующийся приемом нитроглицерина, а у данной больной приступ боли длится 3-5 мин и купируется приемом 1 таблетки нитроглицерина, что типично для стенокардии.
Для инфаркта миокарда характерно повышение температуры, снижение артериального давления, а у данной больной температура нормальная, давление повышено, что часто наблюдается при стенокардии.
На ЭКГ при инфаркте миокарда формируется и стойко сохраняется глубокий зубец Q, а так же имеющие характерную динамику изменения сегмента ST или зубца T (монофазная кривая постепенно приближающаяся к изолинии, инверсия зубца T, который постепенно сглаживается). Эти изменения на ЭКГ у данной больной отсутствуют.
На основании сопоставления клинических и дополнительных данных стенокардии и инфаркта миокарда можно сказать, что у данного больного имеется стенокардия. Для уточнения диагноза необходимо исследовать коагулограмму, активность ферментов КФК и ЛДГ1.
2. Стенокардию напряжения нужно дифференцировать с аорталгиями при атеросклерозе и аневризме:
На основании сопоставления клинических и дополнительных данных стенокардии и арталгий можно сказать, что у данной больной имеется стенокардия. Для уточнения диагноза необходимо провести рентгенографию и пробу с дипиридамолом.
3. Стенокардию напряжения нужно дифференцировать с остеохондрозом шейно-грудного отдела позвоночника:
При остеохондрозе прием нитроглицерина облегчения не приносит, тогда как у данной больной нитроглицерин снимает боль через 2-3 мин, что наблюдается при стенокардии. У больных остеохондрозом обычно из анамнеза выявляется трудовая деятельность, связанная с длительным пребыванием в неудобном положении, большими физическими нагрузками, а у данной больной в анамнезе работа связана с нервным напряжением, гипертоническая болезнь с молодого возраста, отягощенная наследственность по гипертонической болезни и ИБС (отец умер от инфаркта миокарда, болеет мать), что типично для стенокардии.
Объективно при остеохондрозе определяется: болезненность паравертебральных точек в шейно-грудном отделе, напряжение мышц спины, ограничение движений, наличие анталгических наклонов туловища, что отсутствует у данной больной.
На основании сопоставления клинических и дополнительных данных стенокардии и остеохондроза шейно-грудного отдела позвоночника можно сказать, что у данной больной имеется стенокардия. Для уточнения диагноза необходимо провести рентгенографию шейно-грудного отдела позвоночника.
1. Rp.: Tab. Nitrosorbidi 0,005 N. 30
D.S. По 1таб. 4раза в сутки.
2. Rp.: Tab. Anaprilini 0,04 N. 20
D.S. По Ѕтаб. 4 раза в сутки.
3. Rp.: Tab. Verapamili 0,08 N. 20
D.S. По 1таб. 3раза в сутки после еды.
Больная считает себя больной с 1990 года, когда появились жалобы на боли давящего, сжимающего характера в области сердца, возникавшие в ответ на нервно-эмоциональное и физическое перенапряжение. По поводу данного ухудшения самочувствия лечилась в МСЧ «Лисма» с диагнозом: ИБС, впервые возникшая стенокардия напряжения. После проведенной терапии (чем не помнит) наступило улучшение.
В стационаре были проведены лабораторные исследования:
1. Анализ крови (общий)
29.09.98 г. Гемоглобин 121 г/л.
Нейтрофилы сегментоядерные 70 %
Тромбоциты 170 х 10 /л
Заключение: Анализы крови в пределах нормы.
Стенокардия напряжения
| Рубрика | Медицина |
| Вид | история болезни |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 29.12.2014 |
| Размер файла | 81,5 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра факультетской терапии
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Л-402 Б группы лечебного факультета
Баймурзина Диана Радиковна
I. Паспортные сведения больного
С.М.Р., 65 лет, пенсионерка, проживает по адресу: г. Уфа, поступила планово по направлению из Кушнаренковского р-на с диагнозом «ИБС. ГБ III стадии. Остеохондроз шейного отдела позвоночника».
II. Данные расспроса (анамнеза)
На момент поступления больная предъявляла жалобы на жгучие боли сжимающего и давящего характера в области грудины, интенсивные, продолжительностью 2-5 минут, возникающие при небольшой физической нагрузке (ходьба на расстояние менее 100 м, подъём по лестнице на 1 этаж), иррадиирующие в левую лопатку, левую руку; тахикардию, головные боли, одышку, повышенное АД=180/100, тяжесть в грудной клетке, слабость, головокружение, ухудшение слуха, мелькание «мушек» перед глазами, сильные боли в поясничном, шейном отделе позвоночника при ходьбе и в покое.
История настоящего заболевания
Больной считает себя с 2012 года, когда впервые появились боли сжимающего и давящего характера за грудиной, иррадиирующие в левую лопатку и в левую руку. До этого страдала гипертонией в течение 20 лет. Болезнь связывает с недавним эмоционально пережитым стрессом в семье, связанного со смертью мужа. При обращении в поликлинику в этот год был выставлен диагноз «ИБС. Стенокардия напряжения. ФК II» Лечилась стационарно. Амбулаторно принимала Бидоп каждое утро по 50 мг, Нитроглицерин при болях в сердце, Кардомагнил 75 мг. В 2014 году в автокатастрофе погибает старший сын, заболевание отягощается, после чего попадает в кардиологический диспансер на стационарное лечение. 26 августа с жалобами на давящие боли за грудиной, иррадиирующие в левую руку и левую лопатку, одышку, головную боль, слабость, возникающие при небольшой физической нагрузке (ходьба на расстояние менее 100 м, подъём по лестнице на 1 этаж) больная была направлена на плановое лечение в ГКБ №5 по направлению участкового терапевта.
История жизни (anamnesis vitae)
III. Данные физического исследования
Кожные покровы и видимые слизистые:
Цвет слизистых бледно-розовый, сыпи, герпетических высыпаний нет. Небольшие сосудистые звездочки на лице в области щек. Кожа средней эластичности, влажность нормальная, умеренная сухость на руках. Наружных навообразований не имеется. Ногти в форме «часовых стекол», окраска бледно-розовая, ломкие. Выпадение волос не отмечается.
Подкожно-жировой слой развит умеренно, места наибольшего отложения жира на животе. Умеренные отеки на ногах. Подкожные вены малозаметные. Варикозных расширений вен нет. Болезненности подкожной жировой ткани при давлении, чувство пушистости не наблюдается.
При осмотре лимфатические узлы не видны. При пальпации определяются одиночные подчелюстные лимфатические узлы, одинаково выраженные с обеих сторон, размером с небольшую горошину, мягкоэластической консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные друг с другом и окружающими тканями. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены. Другие группы лимфатических узлов (затылочные, заушные, подбородочные, поверхностные шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) не пальпируются.
Деформаций костей нет. Форма черепа правильная. Не очень выраженные «барабанные пальцы». Наблюдается болезненность при поколачивании коленного суставов, шейного и люмбального отдела позвонков.
При осмотре суставы ограниченной подвижности. Кожные покровы над ними обычной окраски. При пальпации суставов наблюдается их болезненность, припухлость. Объём активных и пассивных движений в суставах сохранён неполностью. Имеется небольшой хруст и крепитация при движении.
Простейшие измерения тела:
Рост 158 см, масса тела 85 кг. Соотношения:
Б) формула Брока = 63
В) температура тела = 36,7
Система органов дыхания
Жалобы на одышку, появляющуюся во время или после физической нагрузки.
Дыхание через нос свободное. Ощущения сухости в носу нет. Выделений из носовых ходов не наблюдается. Носовые кровотечения отсутствуют. Обоняние сохранено. Болей у корня и спинки носа, на местах проекции лобных и гайморовых пазух (самостоятельных, а также при ощупывании и поколачивании) не отмечается. Гортань: жалоб нет. Голос не громкий, чистый. Дыхание в гортани не затруднено. При осмотре гортань нормальной формы, при ощупывании области гортани болезненности не определяется.
При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки звук ясный лёгочный. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.
Суммарная подвижность нижних краёв лёгких:
по среднеключичной линии справа ±2 = 4 см
по средней подмышечной линии справа ±3 = 6 см, слева ±3 = 6 см
по лопаточной линии справа ±2 = 4 см, слева ±2 = 4 см
Таблица 1 Топографическая перкуссия легких:
При аускультации над лёгкими определяется ослабленное везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. Бронхофония немного ослаблена.
При осмотре сосудов шеи отмечается умеренная пульсация сонных артерий. Грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок невидимый, пальпируется в шестом межреберье на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии, ограниченный, низкий, не усиленный, не резистентный. Сердечный толчок отсутствует. Пульсации в эпигастральной области нет.
Границы относительной тупости сердца:
Поперечник относительной тупости сердца: 3+8=11 см. конфигурация сердца не изменена.
Границы абсолютной тупости сердца:
Система органов пищеварения
Осмотр полости рта:
При осмотре полости рта запах обычный. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щёк, мягкого и твёрдого нёба розовой окраски; высыпания, изъязвления, афты отсутствуют. Дёсны бледно-розовой окраски, не кровоточат.
Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, влажный, слегка обложен серым налётом. Нитевидные и грибовидные сосочки языка выражены достаточно хорошо.
Зев розовой окраски. Нёбные дужки хорошо контурируются. Миндалины на 2-3 мм выступают за нёбные дужки. Слизистая оболочка глотки слегка гиперемирована, влажная, поверхность её гладкая.
Живот нормальной формы, симметричен. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Патологической перистальтики нет. Кожа передней брюшной стенки имеет небольшой рубец вследствие аппенэктомии. Других изменений кожных покровов не отмечается.
При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности. Симптом Менделя отрицательный.
При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. При исследовании «слабых мест» передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не отмечается.
Глубокая методическая скользящая пальпация по методу Образцова-Стражеско-Василенко:
— сигмовидная кишка пальпируется в левой паховой области на границе средней и наружной третей l. umbilicoiliaceae sinistra на протяжении 15 см, цилиндрической формы, диаметром 2 см, плотноэластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижная в пределах 4-5 см, безболезненная, неурчащая;
— слепая кишка пальпируется в правой паховой области на границе средней и наружной третей l. umbilicoiliaceae dextra, цилиндрической формы с грушевидным расширением книзу, диаметром 3-4 см, мягкоэластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижная в пределах 2-3 см, безболезненная, слегка урчащая при пальпации;
— конечный отрезок подвздошной кишки пальпируется на протяжении 10-15 см в виде тонкостенного цилиндра, мягкоэластической консистенции, диаметром 1-1,5 см («с мизинец»), безболезненный, хорошо перистальтирующий при пальпации;
— восходящая и нисходящая ободочные кишки пальпируются в виде толстого, эластичного цилиндра размером 4-6 см, диаметром 2 см, без урчания, смещаемые, безболезненные;
— поперечная ободочная кишка пальпируется на уровне пупка, цилиндрической формы, диаметром 3-4 см, умеренно плотной консистенции, подвижная, безболезненная, не урчащая.
Методом перкуссии, методом глубокой пальпации большой кривизны, методом перкуторной пальпации по Образцову (определение шума плеска), методом стетакустической пальпации нижняя граница желудка определяется на 4 см выше пупка.
Малая кривизна желудка и привратник не пальпируются. Шум плеска справа от средней линии живота (симптом Василенко) не определяется.
При аускультации живота выслушиваются нормальные кишечные перистальтические шумы.
Перкуссия границ абсолютной печёночной тупости
Левая граница абсолютной печёночной тупости не выступает за левую окологрудинную линию по краю рёберной дуги.
Печень пальпируется на 1 см ниже края рёберной дуги (по правой среднеключичной линии), край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заострённый, легко подворачивающийся и безболезненный.
Селезёнка не пальпируется.
Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненности при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена не отмечается. Симптом Мейо-Робсона отрицательный.
Пальцевое исследование прямой кишки не проводилось.
Жалоб нет. При осмотре области почек патологических изменений не выявляется. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом поколачивания слаботрицательный с обеих сторон.
Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.
Жалоб нет. Молочные железы симметричные, безболезненные, уплотнений нет. Низ живота пальпируется.
Нервная система и органы чувств
Больная правильно ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Контактна, охотно общается. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено, способна долго сосредотачиваться на одном деле. Память сохранена. Интеллект средний. Мышление не нарушено. Настроение пассивное. Поведение адекватное.
Головных болей, головокружения, обмороков нет. Сон несколько нарушен из-за частых переживаний. Самочувствие после пробуждения хорошее.
При исследовании черепно-мозговых нервов, двигательной и рефлекторной сфер патологических изменений не выявлено. Нарушений чувствительности не отмечается. Дермографизм белый, не стойкий. Имеется неустойчивость при ходьбе в позе Ромберга.
IV. План обследования
Лабораторные методы исследования:
1. Общий анализ крови, лейкоформула
2. Общий анализ мочи по Зимницкому, Нечипоренко
3. Биохимический анализ крови (общ.белок, АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин, сахар, амилаза, ЛДГ, КФК, электролиты)
5. Кровь на реакцию Вассермана
Инструментальные методы исследования:
Мониторирование по Холтеру
V. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования и консультации специалистов
Общий анализ крови:
Тромбоциты 344*10 9 /л
Биохимический анализ крови
Креатинин 71 ммоль/л
Брб общий 10,0 кмоль/л
Холестерин 6,5 ммоль/л
Коагулограмма от 28.08.2014г: ПТИ 90%, ФибА 2,7, АПТВ 24, Тромб 13, РФМК 3,5
Анализ мочи по Нечипоренко от 28.08.2014 г:
Спирография от 29.08.2014 г: легкие нарушения ВФЛ по обструктивному типу
РЭГ от 28.08.2014г: гипертонический тип РЭГ
ЭКГ от 27.08.2014г: Синусовая тахикардия с ЧСС 90 в минуту. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса.
От 8.09.2014г: Синусовый ритм ЧСС 72 в минуту. В сравнении с ЭКГ от 27.08.2014г: уменьшение ЧСС, динамики нет.
R-ОГК от 28.08.2014 г:
В легких диффузный пневмосклероз, эмфизема. Корни фиброзно уплотнены. COR- расширен поперечник влево. Дуга аорты расширена, уплотнена.
УЗИ ОБП от 4.09.2014 г:
Заключение: Киста в печени. Диффузные изменения в печени и в поджелудочной железе (по типу жировой инфильтрации). Изогнутый желчный пузырь.
Заключение: Хронический рефлекс-эзофагит (по Лос-анджелевской классификации В степени). Аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Эрозивный гастрит, дуоденит. Дуоденогастральный рефлюкс желчи.
Заключение: уплотнение основания аорты, фиброзных колец и створок аортального и митрального клапанов. Незначительное расширение левого предсердия. Сократительная функция левого желудочка удовлетворительная. Диастолическая дисфункция I тип. ФВ 68%.
Консультация невролога от 27.08.2014г:
ЦВЗ. Атеросклероз сосудов головного мозга с артериальной гипертензией.
Осл.: ХИГМ в вертебробазилярной системе с вестибулоатаксическим и кохлеарным синдромом, ст.декомпенсации.
Остеохондроз С4-С7, L1-L5, с синдромом краниалгии,хроническое рецидивирующее течение, субкомпенсация. Рекомендации даны.
VI. Предварительный диагноз
На основании жалоб: давящие боли за грудиной, периодические, длящиеся по 2-5 минут, иррадиирующие в левую руку, лопатку, купирующиеся нитроглицерином, головные боли, преимущественно в затылочной области, боли в тазобедренных суставах, в шейно-поясничной области позвоночника, периодические подъемы АД.
Собранного анамнеза заболевания: ИБС в течение многих лет. Постоянно принимает бидоп 5 мг утром. Ухудшение самочувствия в течение месяца: стали беспокоить боли в области сердца, головные боли, одышка. Обратилась к участковому терапевту по месту жительства. Дано направление на госпитализацию.
Объективные данные: расширение левой границы сердца на 1,5 см влево, систолический шум на верхушке при аускультации, состояние средней степени тяжести, неустойчивость при ходьбе, неустойчивость в позе Ромберга, ограничение подвижности, деформация суставов; выставлен предварительный диагноз согласно классификации:
Осн.:ИБС. Стенокардия напряжения. ФК III.
Соп.: Хроническая обструктивная болезнь легких, средней степени тяжести, вне обострения.
ЦВЗ. Атеросклероз сосудов головного мозга.
Осл.: ХИГМ в вертебробазилярной системе с вестибулоатаксическим кохлеарным синдромом,ст.декомпенсации.
Остеохондроз С4-С7, L1-L5 с синдромом цервикокраниалгии, хроническое рецидивирующее течение, субкомпенсация.
Первичный полиостеоартроз с преимущественным поражением тазобедренных суставов, медленно прогрессирующее течение, НФС I.
VII. Клинический диагноз и его обоснование
Диагноз основного заболевания: ИБС. Стенокардия ФК III.
Осложнение: ХСН ст I, ФК II-III.
Соп.: Хроническая обструктивная болезнь легких, средней степени тяжести, вне обострения.
ЦВЗ. Атеросклероз сосудов головного мозга.
Осл.: ХИГМ в вертебробазилярной системе с вестибулоатаксическим кохлеарным синдромом, ст.декомпенсации.
Остеохондроз С4-С7, L1-L5 с синдромом цервикокраниалгии, хроническое рецидивирующее течение, субкомпенсация.
Первичный полиостеоартроз с преимущественным поражением тазобедренных суставов, медленно прогрессирующее течение,НФС I.
Обоснование клинического диагноза.
Диагноз выставлен на основании данных
— жалоб больной на давящие боли за грудиной, иррадиирующие в левую руку и левую лопатку, одышку, головную боль, слабость, возникающие при небольшой физической нагрузке (ходьба на расстояние менее 100 м, подъём по лестнице на 1 этаж), продолжающиеся 2-5 минут. Боли купируются нитроглицерином;
— результатов лабораторных и инструментальных методов обследования:
— Синусовый ритм ЧСС 72 в минуту. В сравнении с ЭКГ от 27.08.2014г: уменьшение ЧСС, динамики нет.
VIII. Этиология и патогенез заболевания у курируемого больного
Основной причиной развития болезни является атеросклероз коронарных артерий. Значительно реже приступы стенокардии возникают при неизмененных коронарных артериях. К числу факторов, способствующих развитию болезни, следует отнести функциональную перегрузку сердца, гистотоксический эффект катехоламинов, изменения в свертывающей и антисвертывающей системах крови, недостаточное развитие коллатерального кровообращения.
В качестве основного механизма возникновения коронарной недостаточности при морфологически неизмененных сосудах выступает спазм артерий. К спазму приводят нарушения нейрогуморальных регуляторных механизмов, в настоящее время изученных недостаточно. Развитию коронарной недостаточности способствует нервное и (или) физическое напряжение, обусловливающее повышение активности симпатико-адреналовой системы. Вследствие усиленной продукции катехоламинов надпочечниками и постганглионарными окончаниями симпатических нервов в миокарде накапливается избыток этих биологически активных веществ. Усиление работы сердца в свою очередь повышает потребность миокарда в кислороде. Наблюдающаяся под влиянием усиления активности симпатико-адреналовой системы активизация свертывающей системы крови, а также угнетение ее фибринолитической активности и изменение функции тромбоцитов усугубляют коронарную недостаточность и ишемию миокарда.
При атеросклерозе коронарных артерий несоответствие потребностей миокарда в кислороде возможностям коронарного ярко проявляется при физической нагрузке (усиление работы сердца, повышение активности симпатико-адреналовой системы). Выраженность коронарной недостаточности усугубляется недостаточностью коллатеральных сосудов, а также внесосудистыми влияниями на коронарные артерии. К таким влияниям относятся сжимающий эффект миокарда на мелкие коронарные артерии в фазу систолы, а также повышение внутримиокардиального давления в связи с развивающейся во время приступа стенокардии недостаточностью сократительного миокарда и увеличения конечного диастолического объема и давления в левом желудочке.
Остро возникшая коронарная недостаточность, проявляющаяся приступом стенокардии, может включить компенсаторные механизмы, предупреждающие развитие ишемии миокарда. Такими механизмами являются раскрытие существующих и образование новых межкоронарных анастомозов, повышение экстракции миокардом кислорода из артериальной крови. При истощении этого «коронарного резерва» ишемия миокарда во время приступа стенокардии становится более выраженной.
Кроме приступа стенокардии, ишемия миокарда проявляется различными эктопическими аритмиями, а также постепенным развитием атеросклеротического кардиосклероза. При кардиосклерозе замещение мышечных волокон соединительной тканью постепенно приводит к снижению сократительной функции миокарда и развитию сердечной недостаточности.
IX. Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз стенокардии проводится с инфарктом миокарда, с синдромом стенокардии при аортальных пороках сердца, с системными заболеваниями сосудов (узелковый периартериит), с миокардитом (коронариит), с расслаивающейся аневризмой аорты, с остеохондрозом позвоночника, с кардиомиопатиями.
Наиболее часто боли в грудной клетке, в том числе с иррадиацией в область сердца, наблюдаются при дегенеративных заболеваниях позвоночника: остеохондрозе межпозвонковых дисков (особенно в области шейного и грудного отделов позвоночника), спондилоартрозе. Дегенеративные заболевания позвоночника приводят к вторичным поражениям нервных корешков, что и обусловливает появление боли в грудной клетке. При остеохондрозе межпозвонковых дисков характерна связь болей в грудной клетке с определенными позами и движениями. Боли появляются при отведении руки кзади, подъеме выше горизонтального уровня, наклоне и повороте головы, ночью в постели (от длительного пребывания в одном положении). Чаще всего боли не приступообразные, не связаны с ходьбой, подъемом по лестнице (но могут возникнуть внезапно при неловком движении, подъеме тяжестей), не купируются нитроглицерином. Характерным является симптом Спурлинга: надавливание на голову при наклоне слегка вперед и в сторону поражения провоцирует боль в задней части шеи или надлопаточной области. Важным диагностическим тестом является купирование боли в области сердца мероприятиями, направленными на уменьшение клинических проявлений остеохондроза (массаж шейно- грудного отдела позвоночника, декомпрессия плечевого сплетения, физиотерапевтические мероприятия). Рентгенография шейно-грудного отдела позвоночника выявляет признаки остеохондроза межпозвонковых дисков.