Оценка общения с пациентом в симулированных условиях при аккредитации медицинских специалистов: организационное и научно-методическое обеспечение, проблемы, направления решений
Дьяченко Е.В., Сизова Ж.М.
Представлено научно-методическое (технологии проектирования станции и разработки оценочных средств, доказательная база) и организационное обеспечение оценивания навыков общения врача с пациентом в формате объективного структурированного клинического экзамена при аккредитации медицинских специалистов.
Обозначен перечень проблем в реализации станции в симулированных условиях оценивания навыков общения (подготовка стандартизированных пациентов, членов аккредитационных комиссий, аккредитуемых); предложены направления их решений.
Профессиональная работа врача включает:
• медицинские знания и навыки поиска и анализа информации (навыки работы с клиническими данными, основанными на доказательствах);
• практические навыки: осмотр, манипуляции, анализ визуальных данных;
• этику и профессионализм: принятие решений, «хорошо/плохо»;
• коммуникативые навыки: обмен информацией, сотрудничество с пациентом и в команде.
На протяжении последних десятилетий во всем мире проводят исследования общения врачей с пациентами [1]. В этих исследованиях выявляют основные факторы и приемы, от которых зависит эффективность медицинской консультации для решения задач клинической практики. Метаанализ опубликованных исследований показал, что навыки профессионального общения врача при оказании медицинской помощи сильно коррелируют с приверженностью пациентов, которая повышается, если врачей целенаправленно обучать коммуникативным навыкам [2].
Установлено, что оценки за курс общения врача с пациентом, полученные на канадских государственных квалификационных экзаменах, значительно коррелируют с числом жалоб в медицинские регулирующие органы – за 12 лет наблюдений выявлена линейная зависимость [3].
Что может выступать предметом обучения и оценки, если речь идет о навыках общения врача с пациентом?
Обучение позволяет выработать эффективные приемы ведения медицинской консультации, т.е. освоить врачу такие навыки, которые решают профессиональные задачи повседневной практики: как наиболее эффективно провести расспрос пациента и/или разъяснение информации в ограниченное время, как провести трудные консультации и т.д. (рис. 1).
Навыки общения, обеспечивающие эффективность процесса медицинской консультации, влияют на:
• повышение удовлетворенности врача и пациента и уменьшение конфликтов;
• увеличение понимания и запоминания пациентами информации и приверженность лечению;
• улучшение клинически значимых исходов [1].
Научно-методическое обеспечение оценивания навыков общения с пациентом
Что необходимо сделать, чтобы оценить навыки процесса общения врача с пациентом на практико-ориентированном этапе аккредитации медицинских специалистов?
На практико-ориентированном этапе экзамена – этапе оценки практических навыков в симулированных условиях – необходимо организовать и обеспечить следующие 2 процесса при оценивании навыков общения врача с симулированным пациентом (СП/sP). Во-первых, организовать симуляцию фрагмента медицинской консультации (в соответствии с трудовыми действиями профессионального стандарта). Во-вторых, обеспечить наблюдение за отдельными выбранными компонентами процесса и содержания общения (в соответствии с паспортом станции и оценочными средствами – клиническая часть задачи, сценарий стандартизированного пациента, оценочные листы) (рис. 2, 3).
Основной научно-методической задачей создания фонда оценочных средств для станции общения выступила разработка клинических кейсов с единых научно-методических позиций. Для решения этой задачи межуниверситетской рабочей группой [ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) и ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России], созданной Методическим центром аккредитации, разработано учебно-методическое обеспечение оценивания навыков общения с пациентом в аккредитации медицинских специалистов: комплекс научно-методических изданий [5, 6] и электронная образовательная онлайн-программа для обучения СП.
Что выступает доказательной базой для разработки оценочных средств на станции по оцениванию эффективности процесса общения врача с пациентом?
Можно выделить как минимум 2 ключевые проблемы в части оценивания коммуникативных действий врача, т.е. предмета оценки, реализованного в чек-листе.
Проблема первая. Отсутствие масштабных качественных отечественных исследований в области навыков профессионального общения отечественных врачей и, как следствие, отсутствие отечественных клинических рекомендаций/руководств в области эффективных коммуникативных навыков врача как инструментов реализации профессиональных задач/трудовых функций (сбор жалоб, разъяснение и т.д.).
Проблема вторая. Отсутствие отечественных клинических рекомендаций/руководств в области эффективных коммуникативных навыков врача требует объемной и репрезентативной психометрической работы по кросс-культурной оценке валидности зарубежных моделей клинического общения.
Доказательной базой, реализованной в оценочных средствах на аккредитации медицинских специалистов в 2018–2019 гг., выступило Калгари-Кембриджское руководство по медицинской консультации. Руководство было разработано специалистами медицинского факультета Кембриджского университета и Университета канадского города Калгари [1]. В данной модели медицинской консультации выделяется 5 последовательно сменяющих друг друга этапов (рис. 4). На каждом этапе есть задачи, которые необходимо решить врачу, используя определенные навыки. Также есть 2 непрерывных процесса, идущих от начала до конца консультации: с одной стороны, контроль врачом структуры консультации в ограниченное время ее проведения, а с другой – выстраивание отношений с пациентом, влияющее на удовлетворенность и приверженность назначениям.
Какие исследования в области навыков общения с пациентом легли в основу разработки чек-листов на практико-ориентированном этапе экзамена в аккредитации специалистов отрасли?
Выбор навыков процесса общения с пациентом как предмета оценивания на станции «Коммуникация» при аккредитации специалистов опирался на следующие позиции:
• убедительная доказательная база эффективности коммуникативного действия (навыка) для решения конкретной профессиональной задачи врача: например, сбор жалоб и анамнеза и/или разъяснение информации пациенту;
• доступность коммуникативного действия непосредственному наблюдению;
• согласованность мнений экспертов в отношении однозначности понимания и различения действия (навыка) в поведении аккредитуемого (в терминологии Калгари-Кембриджской модели медицинской консультации).
Таким образом, научно-методическое обеспечение оценивания навыков общения с пациентом на практико-ориентированном этапе экзамена при аккредитации медицинских специалистов решает задачи доказательности, валидности, надежности и репрезентативности оценочных средств.
Организационное обеспечение оценочной работы
1. Оценочные средства
1.1. Оценочные средства для станции общения с пациентом включают клиническую часть задачи, сценарий стандартизированного пациента, оценочные листы (чек-листы).
1.2. Клиническая часть задачи в соответствии с утвержденным перечнем станций и ситуаций ОСКЭ (сайт www.fmza.ru) по конкретной специальности разрабатывается профильным Методическим аккредитационно-симуляционным центром (МАСЦ).
1.3. По методике составления клинической части задачи для оценки навыков общения врача Методическим центром аккредитации (МЦА) специалистов проведен вебинар для МАСЦ 25.11.2019 (сайт www.fmza.ru; ссылка https://fmza.ru/metod/instruktsii/mr-otsenochnye-sredstva/).
1.4. На основе клинической части задачи рабочая группа специалистов в области навыков общения в медицине при МЦА разрабатывает сценарий для стандартизированного пациента (СП).
1.5. Оценочное средство по конкретной специальности (клиническая часть задачи, сценарий стандартизированного пациента, оценочный лист) проходит процедуру апробации. В феврале-марте 2020 г. апробация оценочных средств проходила на 4 площадках: ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России, ФГБОУ ВО «СЗГМУ имени И.И. Мечникова» Минздрава России, ФГБОУ ВО КрасГМУ – на основании официальных писем от МЦА в эти организации об участии в апробации, сроках и формах описания результатов.
Цель апробации – проверка работоспособности сценариев СП и чек-листов в формате станции ОСКЭ. В апробации у каждого участника были свои задачи.
Задача СП: оценка полноты, однозначности трактования содержания сценария СП. Действия СП для выполнения этой задачи: при общении с врачом отмечать трудности и возникающие у СП вопросы, на которые СП затрудняется ответить при расспросе врачом.
Задача врача: продемонстрировать процесс сбора жалоб и анамнеза при расспросе пациента. При апробации не ограничивается время расспроса пациента и не проводится оценивание действий врача. При апробации врач задает контекст расспроса для валидации сценария и чек-листа.
Задача эксперта: оценить работоспособность пунктов чек-листа паспорта, однозначность понимания и различения действий врача при расспросе СП в соответствии с дескрипторами чек-листа.
1.6. Апробированные и согласованные с МАСЦ оценочные средства являются конфиденциальной информацией и аккумулируются на Google.Диске в закрытом доступе. Доступ к части оценочного средства – сценария для СП – выдается лицу, реализующему роль СП в процедуре аккредитации и прошедшему для допуска к данной работе специальное обучение.
2. СП как часть оценочного средства: их подготовка к участию в экзамене
2.1. Для подготовки лиц, привлекаемых в качестве СП на практико-ориентированном этапе экзамена, разработана межвузовская обучающая программа-тренинг «Стандартизированный пациент в аккредитации медицинских специалистов по навыкам общения». Программа состоит из дистанционной части и очного тренинга по отработке умений реализации сценария СП на экзамене.
2.2. Дистанционная часть программы обучения реализована на платформе https://universarium.org (7 видеоуроков, итоговое тестовое задание).
2.3. Очная часть программы обучения в форме тренинга реализуется на 2 учебных площадках: ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) и ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России (лаборатория коммуникативных навыков АСЦ), г. Екатеринбург. В 2020 г. Запланировано проведение 28 тренингов для подготовки 336 человек в качестве СП.
2.4. Лица, успешно освоившие компетенцию «СП в аккредитации медицинских специалистов» и получившие свидетельство для допуска к работе на станции в течение одного года, обеспечиваются информационным сопровождением в следующих формах:
• доступ к обучающим материалам https://universarium.org (подключение к курсу по персональной ссылке);
• доступ к закрытому фонду оценочных средств (сценариев СП) на Google.Диске;
• доступ к информационному сопровождению: WhatsApp группа «СимПациент2020» (подключение по ссылке только после очного тренинга в текущем году);
• супервизия работы по видеофрагментам;
• вебинары для СП на платформе МЦА («Оценочные средства на станции общения с пациентов в аккредитации специалистов в 2020 г.» 20.02.2020);
• доступ к электронному формату методического руководства [5, 6].
3. Обучение методике оценки навыков общения членов аккредитационных комиссий (Ак) / аккредитационных подкомиссий (Апк)
Вебинары на платформе МЦА для членов АК/АПК по методике оценивания навыков общения врача в процедуре аккредитации.
2020: Реализация станции оценки навыков общения с пациентом в аккредитации медицинских специалистов
Первичная аккредитация специалистов (специалитет)
1. Продолжение пилотного проекта (основание – письмо Минздрава РФ).
2. Расширение пилотирования в части организационного и методического обеспечения оценки навыков общения с пациентом.
3. Ожидаемое количество аккредитуемых в пилотном проекте по специальностям «Лечебное дело», «Педиатрия», «Стоматология» ≈3638 человек.
4. Условия проведения:
• обязательное участие всех организаций, реализующих первичную аккредитацию специалистов в 2020 г. по специальностям «Лечебное дело», «Педиатрия», «Стоматология», оценка трудовой функции «Консультирование» (в 2019 г. оценка трудовой функции «Сбор жалоб и анамнеза»);
• участие не менее 10% общего количества аккредитуемых;
• на условиях квотной назначаемой выборки:
– для аккредитуемых по специальности «Стоматология» оценка трудовой функции «Консультирование», сценарий реализует стандартизированный пациент, демонстрирующий поведение «возражающего пациента»;
– для аккредитуемых по специальности «Медико-профилактическое дело» оценка навыков общения врача в рамках исполнения трудовой функции «А/01.7 – Государственный контроль (надзор) в сфере санитарно-эпидемиологического благополучия населения и защиты прав потребителей».
Первичная специализированная аккредитация специалистов (ординатура и ДПО)
1. Специальности, включившие станцию «Коммуникация» в перечень оцениваемых практических навыков в формате ОСКЭ:
• трудовая функция профессионального стандарта «Сбор жалоб и анамнеза» – 40 специальностей; количество утвержденных клинических задач и сценариев СП – 37;
• трудовая функция профессионального стандарта «Консультирование (разъяснение информации)» – 7 специальностей; количество утвержденных клинических задач и сценариев СП – 7;
2. Ожидаемое количество аккредитуемых в рамках первичной специализированной аккредитации специалистов ≈25 325 человек.
Опыт организационно-методической работы и анализ результатов успешности прохождения коммуникативной станции аккредитуемыми показал ряд проблем, которые можно объединить в 3 ключевых направления работы по успешной интеграции станции оценки навыков общения в процедуру аккредитации медицинских специалистов.
1. Подготовка аккредитуемых к прохождению станции коммуникации со стандартизированным пациентом
Проблема. Отсутствие отечественных клинических рекомендаций/руководств в области профессиональных навыков общения врача с пациентом затрудняет понимание назначения станции коммуникации в аккредитации специалиста.
Проблема. Отсутствие типовой программы обучения навыкам общения с пациентом (при наличии в отдельных организациях подобного обучающего модуля наблюдается отсутствие стандарта в реализации его содержания).
2. Подготовка стандартизированных пациентов как компонента оценочного средства в аккредитации специалистов
Проблема. Отсутствие официальных нормативных документов, регламентирующих работу лиц, исполняющих роль СП в ОСКЭ!
Проблема. Обеспечение валидности работы СП на экзамене:
• идентификация лица, исполняющего роль СП на станции (подмена лиц, привлечение несертифицированных и необученных лиц);
• трудности удержания стандарта поведения СП (жалобы, история болезни и т.д.) при многократной реализации сценария в течение рабочего дня.
Проблема. На тренинг для освоения программы «СП в аккредитации медицинских специалистов» организациями, организующими аккредитацию, направляются лица, не «подходящие для работы на данной станции»: студенты/ординаторы или преподаватели, ведущие подготовку аккредитуемых к ОСКЭ и не прошедшие обучение по курсу «Навыки общения с пациентом».
3. Подготовка экспертов для работы на станции оценки навыков общения
Проблема. Эксперты (члены аккредитационной комиссии), не прошедшие специальный вебинар с элементами мастер-класса, допускают существенные и критические для аккредитуемого ошибки при работе с чек-листом [например, при работе с обратными (инвертированными) и взаимоисключающими дескрипторами].
Наиболее перспективными и доказательно обоснованными направлениями решения обозначенных проблем, по нашему мнению, являются (рис. 7):
• проведение масштабных качественных научных отечественных исследований в области эффективных навыков профессионального общения в повседневной врачебной практике в России (Какие актуальные проблемы есть у российских врачей при общении с пациентами? Какие навыки общения российского врача являются инструментами принятия клинических решений в условиях отечественных стандартов и порядков оказания медицинской помощи? Какие навыки профессионального общения важно формировать и оценивать?);
• поиск наиболее эффективных форматов интеграции обучения навыкам общения в учебные дисциплины по клинической медицине в основных образовательных программах высшего медицинского образования;
• создание многопрофильного научно-образовательного центра в области симуляционного обучения и оценки специалистов здравоохранения (аналог AMEE Russia).
Цели центра: обучение симуляционным методикам преподавателей в области медицинского образования; реализация организационных и методических задач по симуляционной оценке практических и коммуникативных навыков врача (в том числе в процедуре аккредитации); проведение научно-методических исследований по симуляционному обучению и оценке.
Таким образом, опыт оценивания навыков профессионального общения врача с пациентом при аккредитации медицинских специалистов позволил сформулировать ряд концептуальных позиций в реализации этого направления для отечественного медицинского образования, работа по которым активно ведется:
– разработка единых научно-методических подходов в обучении и оценке навыков общения врача на всех этапах/уровнях медицинского образования;
– развитие симуляционных технологий в обучении навыкам профессионального общения с пациентом.
Сведения об авторах
Дьяченко Елена Васильевна (Elena V. D’yachenko)* – кандидат психологических наук, доцент, заместитель руководителя лаборатории коммуникативных навыков Аккредитационно-симуляционного центра ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России, Екатеринбург, Российская Федерация
Сизова Жанна Михайловна (Zhanna M. Sizova) – доктор медицинских наук, профессор,
директор Методического центра аккредитации специалистов, заведующая кафедрой ме-
дико-социальной экспертизы, неотложной и поликлинической терапии ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва,
Автор(ы): Сизова Ж.М. Давыдова Н.С., Дьяченко Е.В., Самойленко Н.В., Шубина Л.Б., Серкина А., Боттаев Н.
Учреждение: ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова»; ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России.
Актуальность
В паспорте приоритетного проекта «Обеспечение здравоохранения квалифицированными специалистами» («Новые кадры современного здравоохранения») как одна из ключевых задач заявлено обеспечение качественной медицинской помощи. Валидным индикатором качества помощи выступает количество жалоб пациентов в отношении оказанных медицинских услуг. При анализе структуры жалоб было выявлено: «90% конфликтов возникает из-за неумения или нежелания врача объяснить пациенту или его близким информацию о состоянии здоровья».
Для качественной подготовки врача в области коммуникативной компетентности не всегда достаточно только информации о правилах взаимодействия, необходима осознанная практика. Тем не менее оценить наличие таких навыков можно у любого специалиста системы здравоохранения в реальных условиях его взаимодействия с пациентом либо в симулированных условиях с использованием специально подготовленных симулированных пациентов.
Проверить возможности реализации экзамена по владению навыками эффективного общения участкового врача-терапевта с пациентом при сборе жалоб на первичном амбулаторном врачебном приеме.
Материалы и методы
После I съезда специалистов по коммуникативным навыкам в медицине (2 октября 2016 г., Москва) рабочей группой, сформированной в Уральском государственном медицинском университете, был создан проект экзаменационной станции. Пилот был направлен на аккредитацию специалиста по трудовой функции профессионального стандарта «Врач-лечебник (врач-терапевт участковый» (приказ Минтруда России от 21.03.2017 г. №293н): А/02.7 – Сбор жалоб, анамнеза жизни и заболевания пациента.
В пилоте письменно подтвердили намерение участия 54 медицинских и фармацевтических вуза (основание: письмо Минздрава РФ 16-5-15/69 от 28.03.18). Организовали пилотирование станции в процедуре ПАС-2018 – 44(+2) вуза.
Количество специалистов-выпускников вузов, участвовавших в пилоте – 1728 аккредитуемых, что составило 9,54% от всех 18111 аккредитуемых.
Стандартизированные пациенты, выбранные вузами, прошли очно-заочное обучение на базах Сеченовского и Уральского медицинского университетов в апреле-июне 2018 г. Получили сертификат о допуске к работе на станции в ПАС-2018, всего 112 человек.
Паспорт станции «Сбор анамнеза на первичном амбулаторном врачебном приеме» подразумевал симуляцию эпизода рабочего времени врача общей практики. Чек-лист для эксперта включал дескрипторы коммуникативных навыков (в терминах модели Калгари-Кембридж) и структурированный перечень пропедевтических вопросов.
Результаты
Статистические оценки качества (валидности) станции:
1. Обнаружена обратно пропорциональная связь между оценкой в штрафных баллах по чек-листу и оценкой в позитивных баллах впечатления стандартизованного пациента
(Спирмен: r=–0,46…–0,27).
Вывод: чем лучше коммуникативные навыки врача, тем выше оценка стандартизованного пациента.
2. Обнаружена зависимость между штрафными баллами, полученными за основной чек-лист, и штрафными баллами, полученными за оценку записей в «карте пациента» (по Спирмену r=0,23).
Вывод: чем выше оценка коммуникативных навыков, тем более точно оформлена медицинская документация, а следовательно, выше диагностические способности врача.
3. Не обнаружено существенной зависимости между оценкой по чек-листу и количеством заданных уточняющих вопросов (пропедевтических).
4. Доля всех участников, получивших неудовлетворительный результат (
© Все права принадлежат Общероссийской общественной организации «Российское общество симуляционного обучения в медицине». Копирование контента сайта в любом виде без предварительного письменного разрешения правообладателя строго запрещено. Правила пользования сайтом.
Пилот по оценке навыков общения
Пилот по оценке навыков общения
Департамент медицинского образования и кадровой политики в здравоохранении планирует проведение Пилотного проекта по включению дополнительной станции ОСКЭ: 
«Сбор жалоб и анамнеза на первичном амбулаторном приёме врача»
с целью отработки организационных и методологических подходов по оцениванию навыков общения, в рамках первичной аккредитации лиц, завершающих в 2018 году подготовку по основной образовательной программе высшего образования в соответствии с федеральным государственным образовательным стандартом по специальности «Лечебное дело».
В настоящее время завершается обсуждение Паспорта станции для Пилотного проекта в рабочей группе. Руководитель группы ДЬЯЧЕНКО Елена Васильевна (зав. кафедрой психологии и педагогики, кандидат психологических наук, доцент).
Для статистической достоверности результатов оценки навыков общения предлагается участие в Пилотном проекте не менее 10% от общего числа выпускников по специальности «Лечебное дело, допущенных образовательной организацией к процедуре первичной аккредитации.
Результаты оценивания станции ОСКЭ по коммуникативным навыкам не будут учитываться при итоговой оценке 2 этапа аккредитации специалистов.
В апреле – мае 2018 года на базе Методического центра аккредитации специалистов планируется проведение серии очно-заочных образовательных семинаров по вопросам обеспечения работы этой станции. От каждой образовательной организации на очную часть семинара (8 часов) приглашаются 2 человека, имеющих желание освоить новый вид деятельности (медицинский или педагогический стаж не обязателен).
Информация об участниках принимается по адресу электронной почты fantomkurs@mai.ru до 30 марта 2018 года
Заявка на участие в семинаре
(наименование образовательной организации)
Адрес электронной почты
Номер мобильного телефона
9, 16, 30, 30 апреля, 14, 21 мая, 21 июня
Москва, Нахимовский проспект 49
Возможна иная локация
Программа подготовки «Пациента для экзамена» модуль 053 была апробирована в мае 2017 года.
Летом 2017 года было проведено предварительное исследование организации данной станции, опубликованы полученные результаты.
Полностью апробированный вариант станции используется при проведении практического этапа экзамена на статус «Московский врач» по специальностям: Психиатрия и Общая врачебная практика.
Принципиальное отличие подхода, реализуемого в рамках данного пилота заключается в создании предпосылок для замены патерналистской модели взаимодействия медицинского персонала с пациентом на партнерскую. 
Критериями эффективности пациент-ориентированной модели общения являются не только удовлетворенность пациентов, но и врачей. Врачи отмечают улучшение процесса и результатов медицинской помощи в виде клинически значимых исходов и повышения комплаенса пациентов. В публикациях международных баз цитирования Scopus, WoS представлены убедительные доказательства того, что применение медицинскими специалистами навыков пациент-ориентированного общения коррелирует с эффективностью их профессиональной деятельности, психоэмоциональным благополучием и удовлетворенностью от работы, а также отражается на самочувствии и здоровье пациента.
В Центре непрерывного профессионального образования, являющегося структурным подразделением Методического центра аккредитации Сеченовского Университета, были озабочены поиском специалистов в сфере профессиональной подготовки по коммуникативным навыкам. Существенно продвинуться в этом вопросе удалось благодаря сотрудничеству с А.А. Сонькиной, основателем Школы навыков профессионального медицинского общения «Сообщение» и членом авторитетной Европейской (с 2017 года – Международной) ассоциации по общению в медицине (International Association for Communicationin Healthcare), а также с Уральским государственным медицинским университетом в лице Елены Дьяченко, к.п.н., заведующей кафедрой психологии и педагогики, создавшей при поддержке проректора по учебной работе профессора Надежды Давыдовой сквозной модуль по навыкам общения, направленного на разработку процедуры оценки коммуникативных навыков студентов-медиков.
В настоящее время предлагается на регулярной основе дополнительные курсы для желающих проводить Обучение навыкам, обеспечивающим пациент-ориентированную модель консультирования, известную в мире как Калгари-Кембриджская модель медицинской консультации.
Предварительное расписание на дополнительные коммерческие курсы: