сколько хранится история болезни в поликлинике
Какие сроки хранения медицинской документации?
Содержание:
Разные виды медицинских документов положено хранить от 1 года до 50 лет, а связанные с медико-социальной экспертизой — 75 лет. Единого нормативного акта по срокам хранения на настоящий момент нет, все регламентируется приказами и письмами Минздрава.
Вся меддокументация, за редким исключением, содержится в выдавшей ее организации. Причем неважно, государственное это учреждение или частная клиника — правила оформления и хранения меддокументов одинаковы, а за их несоблюдение предусмотрена административная ответственность.
Медицинская документация очень важна и для пациента, и для медорганизаций. Например, в ситуациях, когда первому нужно доказать низкое качество медуслуги, нарушение своих прав и т.д.
Бывает, что на запрос о документе больница отвечает, что срок его хранения уже истек. Но нужные данные о нем могут быть и в журналах учета, которые хранятся дольше.
Поэтому в сложных случаях лучше обращаться к юристу, который сумеет разобраться в этом бумажном ворохе и поможет решить проблему.
Хотите разобраться, но нет времени читать статью? Юристы помогут
Что считается медицинским документом
Меддокументами считаются утвержденные формы, которые заполняются персоналом строго по инструкциям. Документы бывают учетными и отчетными. К первым относятся медкарты, истории болезни, заключения и справки, направления и рецепты, журналы, ведомости, книги и листки учета. Ко вторым — все сводные статданные медучреждения.
Учетная меддокументация также называется первичной, поскольку ее ведут в процессе оказания помощи или обследования. Там записаны результаты осмотра пациента и наблюдения за ним, последовательность назначения процедур и т. п. Ссылка на справочную информацию о первичных учетных формах есть в конце статьи.
Сроки хранения медицинской документации
Сроки хранения основной документации определены в приложении к письму Минздрава РФ от 7 декабря 2015 года (см. ссылку ниже). В нем сказано, что они действуют до того времени, пока не будут приняты новые перечни.
Однако в письме указаны не все медицинские формы, поэтому сроки для хранения остальных определяют по другим нормативным актам: рекомендациям, инструкциям, порядкам, положениям, постановлениям и пр. Их номера и даты также есть по ссылке в конце статьи.
1 год
Самый короткий срок определен для хранения следующей медицинской документации:
Столько же сохраняют аудио- и видеозаписи телемедицинских онлайн-консультаций. Годичный срок отведен и корешкам свидетельств о рождении и смерти (в т. ч. перинатальной).
3 года
3 года хранятся корешки больничных и испорченные бланки листков нетрудоспособности, а также:
Тот же срок хранения у журнала регистрации и выдачи медсправок о врачебном заключении форм № 086/у и 086-1/у. Это те самые справки, которые оформляются после медкомиссии при трудоустройстве или поступлении на учебу.
5 лет
Такое время хранения отведено для некоторых медицинских карт:
В течение 5 лет положено хранить также ряд журналов учета и записей:
10 лет
10 лет полагается хранить отчеты о диспансеризации и о профосмотре несовершеннолетних. Такой же срок находятся в архиве медицинской организации протоколы решений комиссии врачей.
Медицинская карта ребенка содержится в архиве детской поликлиники 10 лет после его перевода во взрослое медучреждение. Столько же хранят карту человека, выбывшего из стационара (в т.ч. дневного).
25 лет
Четверть века — срок хранения важной документации, такой как медкарты и истории:
Амбулаторные карты хранятся в регистратуре в течение жизни пациента. А после его смерти находятся в архиве поликлиники еще 25 лет.
50 лет и дольше
Полвека — время хранения ряда заключений:
Документация по результатам медсоцэкспертизы и детей, и взрослых хранится 75 лет. Этот период считается со следующего года после: получения бессрочной инвалидности; отказа в присвоении группы; неявки на переосвидетельствование.
Протокол патолого-анатомического вскрытия содержится в медучреждении, пока там хранится медкарта или история болезни.
Сохранению подлежат оригиналы форм, до их уничтожения пациенты имеют право получить выписки из них или копии. Знание сроков хранения медицинской документации может помочь, если понадобится собирать бумаги для оформления инвалидности или возврата налога на лечение.
Оригиналы выдаются лишь по письменному разрешению главврача медорганизации или по запросу судьи, если пациент обратится с жалобой на лечение. Медицинская документация в суде признается вещественным доказательством.
Остались вопросы? Юристы помогут. Кликните и подберите лучших
Поручите задачу профессионалам. Юристы выполнят заказ по стоимости, которую вы укажите. Вам не придётся изучать законы, читать статьи и разбираться в вопросе самим.
О сроках хранения медицинской документации в новом письме Минздрава
Медицинская документация, особенно первичная, играет основополагающую роль в правоотношениях между пациентом и медицинской организацией, поскольку удостоверяет факты и события, отражающие ход диагностики, лечения, и иных мероприятий. Обязанность по хранению медицинской документации в соответствии с пунктом 12 части 1 статьи 79 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» возложена на медицинскую организацию. В соответствии с частью 1 статьи 17 данного Федерального закона организации обязаны обеспечивать сохранность архивных документов, в том числе документов по личному составу, в течение сроков их хранения, установленных федеральными законами, иными нормативными правовыми актами Российской Федерации. Как известно, за нарушения правил хранения медицинской документации статьей 13.20 КоАП РФ предусмотрена административная ответственность. При этом, в настоящее время единый нормативно – правовой акт, определяющий порядок хранения медицинской документации отсутствует. Такая ситуация порождает множество вопросов. В частности, многих волнует тема сроков хранения медицинской документации.
О письме Минздрава России от 07.12.2015 № 13-2/1538
В связи с поступающими обращениями касательно вопроса о сроках хранения медицинской документации, в декабре 2015 года Министерство здравоохранения Российской Федерации опубликовало Письмо от 07.12.2015 N 13-2/1538 (далее – письмо), в котором сообщает о том, что до утверждения актуального перечня документов (со сроками хранения), образующихся в процессе деятельности медицинских организаций, всем типам медицинских организаций системы здравоохранения, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных и стационарных условиях, следует руководствоваться для наиболее часто используемых видов медицинской документации следующими сроками хранения:
Однако, на сегодняшний день письмо Минздрава не является единственным документом, определяющим сроки хранения медицинской документации в РФ. Несмотря на то, что, как мы уже говорили ранее, в настоящее время единый нормативно – правовой акт, определяющий сроки хранения медицинской документации отсутствует, для некоторых форм медицинских документов сроки хранения могут быть указаны в отдельных законодательных актах РФ. Интересно заметить, что в отношении некоторых форм положения письма и таких актов несколько отличны.
О противоречиях в установленных нормативными правовыми актами сроках хранения
В первую очередь, мы имеем в виду Приказ от 04.10.1980 № 1030 (далее – Приказ № 1030). Например, согласно письму, формы № 001/у и № 002/у следует хранить в течении 5 лет. Однако, Приказ № 1030 устанавливает для таких форм сроки аж в 25 и 50 лет соответственно. Расходятся документы и в отношении формы № 008/у. Если в письме срок ее хранения составляет 5 лет, то согласно Приказу № 1030 документ, составленный по такой форме, следует хранить постоянно. То есть, как мы видим, письмо в данном случае предлагает несколько «усеченные» сроки хранения для некоторых форм медицинской документации, взамен привычных.
О сроке хранения медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях
Впрочем, Приказ № 1030 был отменен еще в 1988 году и так же как и письмо не имеет нормативной силы, содержа лишь рекомендательные нормы. Более важно, на наш взгляд, остановиться на сроке хранения медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (форма № 025/у).
Интересно, что и в письме, и в Приказе № 1030 срок ее хранения указан в размере 25 лет. Хотя, как известно, на данный момент в Российской Федерации действует Приказ Минздрава СССР от 30.05.1974 № 493 «О введении в действие «Перечня документов со сроками хранения Министерства здравоохранения СССР, органов, учреждений, организаций, предприятий системы здравоохранения» (далее – Приказ № 493). В отличии Приказа № 1030, данный приказ отменен не был и может позиционироваться как нормативно-правовой акт, обязательный к соблюдению. В свою очередь, Приказ № 493 для медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, устанавливает срок хранения в течении 5 лет. При этом, далее для такой карты вышеуказанным приказом предусмотрена обязательная процедура отбора документов на хранение и уничтожение после проведения экспертизы их научной и практической ценности ЭПК (экспертно-проверочной комиссией).
Кроме того, к вышесказанному хотелось бы добавить и то, что в РФ на сегодняшний день также действует Перечень типовых документов, образующихся в деятельности госкомитетов, министерств, ведомств и других учреждений, организаций, предприятий, с указанием сроков хранения, утвержденном Главархивом СССР 15.08.1988. Согласно данному перечню для той же амбулаторной карты срок хранения составляет 5 лет.
Что говорит нам судебная практика
Как видим, в отношении амбулаторной карты пациента письмо не соответствует действующему законодательству. Этого же мнения в подавляющем большинстве случаев придерживаются и суды, при этом ссылаясь как на Приказ № 493, так и на Перечень типовых документов, образующихся в деятельности госкомитетов, министерств, ведомств и других учреждений, организаций, предприятий, с указанием сроков хранения (Определение Московского городского суда от 12.10.2011 № 33-33006, Определение ВАС РФ от 12.12.2011 № ВАС-15628/11 по делу № А41-32932/10, Апелляционное определение Курганского областного суда от 04.04.2013 № 33-906/2013). Также имеется и совершенно верная позиция судов относительно применения Приказа Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030, которым установлен срок хранения амбулаторной карты 025/у в 25 лет, согласно которой данный приказ утратил юридическую силу и нарушение сроков, установленных в нем не является основанием для его применения, в том числе привлечения медицинской организации к административной ответственности.
Однако, помимо данного факта также заметим и то, что в письме указан далеко не исчерпывающий перечень форм медицинских документов. Поэтому при возникновении вопросов о сроках хранения тех или иных форм медицинских документов следует также не забывать, что:
Подводя итог, заметим, что вероятно, в документе, который готовит Минздрав России по всем формам медицинской документации, будут указаны именно такие сроки хранения, о которых сообщалось в письме. Однако, на данный момент этого документа еще нет, а само письмо не имеет нормативной силы. Руководствоваться им можно лишь в качестве рекомендаций и только в тех частях, которые не противоречат действующему законодательству. Кроме того, в письме указаны сроки хранения лишь для некоторых форм медицинских документов. Поэтому, принимая во внимания данные факты, важно помнить о том, что в РФ существуют, прежде всего, действующие нормативы, в которых также могут содержаться требования к срокам хранения некоторых форм медицинских документов. Подробнее о сроках хранения медицинских документов Вы можете прочесть в нашей статье: «Сроки хранения медицинской документации» по ссылке: /baza-znaniy/pravila-okazaniya-meduslug/medicinskaya-dokumentaciya/sroki-hraneniya-medicinskoj-dokumentacii/.
Сколько хранится история болезни в поликлинике
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
от 31 июля 2020 года N 789н
Утвердить порядок и сроки предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них согласно приложению.
в Министерстве юстиции
24 сентября 2020 года,
регистрационный N 60010
Приложение к приказу
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 31 июля 2020 года N 789н
Порядок и сроки предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них
Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст.6724; 2016, N 27, ст.4219.
1) сведения о пациенте:
а) фамилия, имя, отчество (при наличии);
б) реквизиты документа, удостоверяющего личность пациента;
в) адрес места жительства (места пребывания);
г) почтовый адрес для направления письменных ответов и уведомлений и (в случае, если имеется) номер контактного телефона, адрес электронной почты (при наличии);
3) наименования медицинских документов (их копий) или выписок из них, отражающих состояние здоровья пациента, которые пациент либо его законный представитель намерен получить, и период, за который он намерен их получить;
Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст.6724; 2017, N 31, ст.4791.
5) дату подачи запроса и подпись пациента либо его законного представителя (для письменного запроса).
3. В случае направления запроса пациентом либо его законным представителем о предоставлении оригиналов следующих медицинских документов пациенту либо его законному представителю предоставляется их копия или выписка из них, за исключением случаев формирования указанных медицинских документов в форме электронных документов:
1) медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях;
2) медицинская карта стационарного больного;
3) история развития новорожденного;
4) история развития ребенка;
5) медицинская карта ребенка;
6) индивидуальная карта беременной и родильницы;
8) медицинская карта стоматологического пациента;
9) медицинская карта ортодонтического пациента;
10) протокол патолого-анатомического вскрытия ;
11) протокол патолого-анатомического вскрытия плода, мертворожденного или новорожденного ;
12) медицинская карта прерывания беременности.
4. При подаче запроса лично, а также при личном получении медицинских документов (их копий) и выписок из них пациент либо его законный представитель предъявляет документ, удостоверяющий личность.
Законный представитель пациента дополнительно предъявляет документ, подтверждающий его статус.
В случае выбора способа получения пациентом (его законным представителем) запрашиваемых медицинских документов (их копий) или выписок из них по почте соответствующие медицинские документы (их копии) или выписки из них направляются заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении.
5. В случае отсутствия в запросе сведений, указанных в пункте 2 настоящего Порядка, и (или) документа, подтверждающего статус законного представителя, медицинская организация в письменной или электронной форме информирует об этом пациента либо его законного представителя в срок, не превышающий четырнадцати календарных дней со дня регистрации в медицинской организации запроса.
6. Предоставление пациенту либо его законному представителю копий медицинских документов и выписок из них на бумажном носителе осуществляется в количестве одного экземпляра.
Запись о предоставлении пациенту либо его законному представителю копий медицинских документов или выписок из медицинских документов вносится в медицинские документы пациента.
7. К медицинским документам (их копиям) и выпискам из них могут прилагаться аналоговые изображения (рентгенограммы, флюорограммы, фото-, киноизображения, микрофиши) или цифровые изображения на цифровых носителях (магнитных лентах, CD- и DVD-дисках, магнитно-оптических дисках) (за исключением медицинских документов в форме электронного документа), в случае указания на необходимость их предоставления в запросе, и при условии наличия в медицинских организациях соответствующих архивных данных.
В случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях или условиях дневного стационара, выписка из медицинских документов, копии медицинских документов предоставляются пациенту либо его законному представителю в суточный срок с момента обращения.
9. Выписка из медицинских документов на бумажном носителе оформляется в произвольной форме с проставлением штампа медицинской организации или на бланке медицинской организации (при наличии), подписывается врачом (фельдшером, акушеркой), заверяется печатью медицинской организации (при наличии), в оттиске которой должно идентифицироваться полное наименование медицинской организации, соответствующее наименованию, указанному в ее учредительных документах (уставе), и выдается пациенту (его законному представителю).
Положение о выдаче амбулаторных карт
Положение о выдаче амбулаторных карт пациента и их законным представителям!
ПОЛОЖЕНИЕ О ПОРЯДКЕ ОЗНАКОМЛЕНИЯ И ВЫДАЧИ АМБУЛАТОРНЫХ КАРТ (МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЫ АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО) И ИНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ, СОДЕРЖАЩЕЙ ИНФОРМАЦИЮ О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ ПАЦИЕНТОВ (ПЕРСОНАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ).
На основании Федерального закона Российской Федерации от 21.11.2011. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в российской Федерации» ст. 4 «Основные принципы охраны здоровья»,ст.13 «Соблюдение врачебной тайны» ст.22 «Информация о состоянии здоровья»ст.54 «Права несовершеннолетних в сфере охраны здоровья», Письма МЗСР РФ № 734/МЗ-14от 4 апреля 2005 г. «О порядке хранения амбулаторной карты», Приказ Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 №255 «О Порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг», Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152- ФЗ «О персональных данных» (с изменениями и дополнениями).
1. «Карта амбулаторного пациента» является медицинским документом лечебного учреждения и содержит информацию, которая составляет врачебную тайну (ст. 4 «Основные принципы охраны здоровья», ст.13 «Соблюдение врачебной тайны» Федерального закона российской Федерации от 21.11.2011. № 323- ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в российской Федерации»).
2. «Карта амбулаторного пациента» хранится в регистратуре поликлиники согласно ст.22 «Информация о состоянии здоровья», ст.13 «Соблюдение врачебной тайны» Основ законодательства РФ.
3. «Карта амбулаторного пациента» предоставляется лично пациенту или его законному представителю (при наличии установленных законом документов. подтверждающих его законное представительство) и может предоставляться без согласия гражданина только по основаниям. предусмотренными законодательств РФ, третьим лицам в установленном законодательством порядке (ст. 13 «Соблюдение врачебной тайны»). Пациент лично, либо его законный представитель (ст.54 «Права несовершеннолетних в сфере охраны здоровья») имеют право через лечащего врача знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние здоровья пациента.
4. Факт выдачи «Карты амбулаторного пациента» регистрируется медицинским регистратором поликлиники в специальном журнале установленной формы на основании личного заявления пациента(законного представителя) с разрешения руководителя лечебного учреждения или заведующего отделением.
ПОРЯДОК ОЗНАКОМЛЕНИЯ И ВЫДАЧИ АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЫ:
1.Пациент или его законный представитель (при наличии установленных законом документов, подтверждающих его законное представительство имеют право обратиться к своему лечащему участковому терапевту или врачу его заменяющему, либо к лечащему врачу-специалисту в часы его работы для ознакомления с амбулаторной картой (медицинской картой амбулаторного больного) и иной медицинской документацией, содержащей данные о состоянии здоровья пациента (персональные данные).
2. Выдача амбулаторной карты на руки пациенту (законному представителю) возможна в исключительных случаях при его направлении лечащим врачом поликлиники на консультацию в другую Медицинскую организацию или на лечение по решению Врачебной Комиссии, после письменного заявления гражданина (законного представителя) с полным указанием ФИО, адреса. паспорта, телефонов и с указанием обязательства возврат, т.е. срока возврата медицинской карты.
3. Лечащий врач фиксирует Факт выдачи карты в регистратуре в соответствующем журнале с указанием причины выдачи и сроков возврата документации.
4. Пациент имеет право обратиться к лечащему врачу. либо к заведующему отделением, либо к председателю Врачебной Комиссии, либо к начальнику поликлиники с посменным заявлением для предоставления в течении 7 рабочих дней копии медицинской документации или выписки из амбулаторной карты для обследования и лечения по имеющемуся заболеванию в другой медицинской организации.
5. Хранение амбулаторной карты вне медицинского учреждения, в котором была оформлена, недопустимо!
Порядок ознакомления пациентов с медицинской документацией
Каждый имеет право на получение информации о состоянии своего здоровья. Данная норма закреплена в статье 22 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Информация о состоянии здоровья лица может предоставляться ему в следующих формах:
Порядок ознакомления пациента или его законного представителя с медицинской документацией представляет особый интерес в связи с потенциальной возможностью возникновения конфликтных ситуаций между заинтересованным лицом и медицинской организацией.
Понятие медицинской документации
Для начала, хотелось бы отметить, что на сегодняшний день на законодательном уровне не закреплен термин «медицинская документация», в связи с чем могут возникать вопросы, касающиеся категорий документов, которые необходимо предоставить лечебному учреждению по требованию пациента для ознакомления.
Термин «документ» нашел отражение в ФЗ «Об обязательном экземпляре документов» № 77-ФЗ от 29.12.1994 г. В указанном законе под документом понимается «любой материальный носитель с зафиксированной на нем информацией в виде текста, изображения, звукозаписи или иным любым способом, который имеет реквизиты, позволяющие его идентифицировать, а также предназначен для ее передачи в целях общественного использования и хранения».
Медицинская документация представляет собой документы установленной формы, которые предназначены для регистрации результатов профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных и других медицинских мероприятий.
Медицинская документация включает в себя множество документов, таких как амбулаторная медицинская карта пациента, медицинская карта стационарного больного, история родов, история развития новорожденного и многие другие
В зависимости от вида медицинской документации, с которой хочет ознакомится пациент, будет зависеть и порядок такого ознакомления. Наиболее часто пациенты требуют ознакомиться с амбулаторной медицинской картой и медицинской картой стационарного больного.
Для начала рассмотрим особенности амбулаторной медицинской карты. Порядок ее заполнения и ведения регламентирован Приказом Минздрава России от 15.12.2014 г. № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению».
Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, является основным учетным медицинским документом лечебного учреждения, оказывающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях населению.
Амбулаторная карта заполняется на каждого обратившегося впервые пациента за медицинской помощью в амбулаторных условиях. Кроме того, карта также формируется в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписью врача.
Титульный лист карты формируется в регистратуре медицинской организации, где в обязательном порядке отражаются:
В карте указывается каждое посещение пациента, путем заполнения соответствующих разделов. Записи производятся аккуратно, разборчиво, на русском языке, все исправления осуществляются незамедлительно и удостоверяются подписью врача. Запись наименований лекарственных препаратов допускается производить на латинском языке.
Подробнее вопросы заполнения амбулаторной медицинской карты рассмотрены в нашей статье «Требования к ведению амбулаторной медицинской карты пациента (форма № 025/у)».
Следует отметить, что амбулаторные карты на лиц, обратившихся за медицинской помощью по профилю онкология, психиатрия, фтизиатрия, психиатрия-наркология, стоматология и ортодонтия, а также дерматология не ведутся, в связи с тем, что медицинская помощь по указанным профилям осуществляется в специализированных лечебных учреждениях, где на пациентов заполняются отдельные учетные формы.
Хотелось бы также отдельно отметить, что в соответствии с Письмом Департамента развития медицинской помощи и курортного дела № 734/МЗ-14 от 04.04.2005 г. «О порядке хранения амбулаторной карты» выдача на руки амбулаторной медицинской карты пациенту возможна только с разрешения главного врача соответствующего лечебного учреждения.
Отметим, что другие требования к хранению амбулаторной карты рассмотрены в нашей статье «Правила хранения амбулаторной медицинской карты пациента (форма № 025/у)».
Порядок заполнение и ведения стационарной карты больного на сегодняшний день по рекомендации Минздрава России регламентирован Приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 г. № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» до издания нового альбома образцов учетных форм учреждения здравоохранения.
Медицинская карта стационарного больного содержит в себе следующие сведения:
В соответствии со сложившейся практикой, на титульном листе медицинской карты стационарного больного также указываются номера телефонов родственников или знакомых больного, а в графе особые отметки делаются записи о факте сообщения смерти родственникам или в ОВД, иных данных, которые врач обязан сообщать в полицию в соответствии с действующим законодательством.
Кроме того, в истории болезни стационарного больного должны быть отражены все проведенные осмотры, вложены установленные законом специальные вкладыши, произведенные медицинские вмешательства, лабораторные и инструментальные исследования и иные данные, касающиеся оказанной медицинской помощи пациенту.
В соответствии с Приказом Министерства здравоохранения РФ от 10.05.2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» одним из критериев качества оказания медицинской помощи в стационарных условиях является правильное ведение медицинской документации, в том числе заполнение всех разделов, предусмотренных стационарной картой больного, а также наличие добровольного информированного согласия на медицинское вмешательство.
В статье 2 ФЗ «Об информации и информационных технологиях» № 149-ФЗ от 27.07.2006г. сформулировано понятие электронного документа, что представляется важным, так как в настоящее время большинство информации, в том числе медицинского характера, переходит в электронный формат.
В указанном выше законе под электронным документом понимается информация в электронной форме, пригодная для восприятия человеком при помощи электронно-вычислительной техники и для передачи ее по информационно-телекоммуникационным сетям или для обработки в информационных системах.
В настоящее время действует Национальный стандарт РФ ГОСТ Р 52636-2006 «Электронная история болезни. Общие положения», в соответствии с которым под электронной историей болезни понимают информационную систему, предназначенную для ведения и хранения на электронных носителях, поиска и выдачи по информационным запросам персональных медицинских записей.
Персональная медицинская запись включает в себя:
Именно совокупность всех вышеуказанных данных образует под собой электронную историю болезни. Правильное ведение электронной истории болезни так же важно, как и надлежащее заполнение бумажной медицинской карты больного, в связи с тем, что она является таким же медицинским документом, содержащим в себе данные по оказываемой медицинской помощи населению.
Порядок ознакомления пациента с медицинской документацией
Порядок ознакомления пациента с медицинской документацией, подробно регламентирован Приказом Минздрава России от 29.06.2016 г. № 425н «Об утверждении Порядка ознакомления пациента либо его законного представителя с медицинской документацией, отражающей состояние здоровья пациента».
Основанием для ознакомления пациента или его законного представителя является поступление в медицинскую организацию соответствующего письменного запроса о предоставлении медицинской документации для ознакомления. Такой письменный запрос должен содержать в себе в обязательном порядке следующие данные:
Ознакомление с медицинской документацией осуществляется в специально предназначенном помещении медицинской организации.
Перед предоставлением пациенту медицинских документов уполномоченные сотрудники больницы должны снять с них копий в целях сохранения всех записей при возможной их утере во время пользования пациентом. Пациент или его законный представитель предупреждаются о необходимости аккуратного и бережного обращения с предоставленными медицинскими документами.
График работы помещения для ознакомления с медицинской документацией устанавливается руководителем медицинской организации с учетом графика работы медицинских сотрудников и самого лечебно-профилактического учреждения.
В помещении для ознакомления с медицинской документацией должны быть следующие документы:
В журнале предварительной записи в обязательном порядке указываются:
В журнале учета работы помещения для ознакомления с медицинской документацией указываются следующие сведения:
Необходимо отметить, что пациенты, которым медицинская помощь оказывается в стационарных условиях или в условиях дневного стационара, и передвижение которых по медицинским показаниям ограничено имеют право на ознакомление с медицинской документацией непосредственно в месте прохождения лечения. Заведующий такого структурного подразделения лечебно-профилактического учреждения обеспечивает возможность пациенту для ознакомления с медицинской документацией.
При получении медицинской помощи в амбулаторных условиях пациент вправе знакомится с записями, сделанными медицинским работником непосредственно во время приема или посещения врачом на дому.
Срок ожидания пациентом ответа от лечебного учреждения по поводу даты и времени ознакомления с медицинской документацией не может превышать 30 дней с момента получения медицинской организацией соответствующего заявления.
Хотелось бы отметить, что указанный порядок ознакомления с медицинской документацией также распространяется и на медицинские услуги, оказанные на платной основе. В соответствии с пунктом 29 Постановления Правительства РФ от 04.10.2012 г. № 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг» по требованию потребителя (пациента) или его законного представителя, исполнитель (медицинская организация) обязана предоставить в доступной для него форме информацию о состоянии его здоровья, в том числе сведения о результатах обследования и лечения, диагнозе, методах лечения, связанных рисках и прочее.
На основании пункта 30 Постановления Правительства РФ от 04.10.2012 г. № 1006 медицинская организация при оказании платных медицинских услуг обязана соблюдать требования к оформлению и ведению медицинской документации, отчетных и учетных статистических форм, порядкам и срокам ее предоставления, утвержденные действующим законодательством Российской Федерации.
Анализируя действующее законодательство, можно сказать, что порядок ознакомления пациента с медицинской документацией после принятия Приказа Минздрава России от 29.06.2016 г. № 425н стал гораздо проще и удобнее. Существующий алгоритм предоставления медицинской документации позволяет беспрепятственно и в короткие сроки получать пациенту всю информацию о состоянии своего здоровья.
Несмотря на то, что пациент вправе знакомится с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, сделать он это может только в форме, прямо предусмотренной законом, то есть непосредственно в медицинской организации.
Так, Решением Дивеевского районного суда Нижегородской области № 2-172/2019 от 06.06.2019 г. истцу, Биушкину И.М. было отказано в требовании предоставить амбулаторную карту в форме электронного документа.
Судом было установлено, что истец обратился с заявлением в электронной форме на имя главного врача с требованием получить копии амбулаторной карты в форме электронного документа. Медицинская организация, в лице главного врача, отказала Биушкину И.М. в предоставлении указанных сведений в связи с тем, что он не имеет право получать указанные документы в электронной форме, так как электронный запрос без усиленной квалифицированной электронной подписи не дает возможности идентифицировать заявителя. Истец посчитал, что данным отказом были нарушено его право на ознакомление с медицинской документацией.
Тем не менее, суд пришел к иному выводу, а именно, что действия ответчика не нарушали права истца, были направлены на сохранение в тайне сведений, составляющих врачебную тайну. Для получения доступа к медицинской документации пациент или его законный представитель обязан предъявить документ, удостоверяющий личность, а идентифицировать лицо по электронной почте не представляется возможным.
По нашему мнению, судом было вынесено верное решение в отказе удовлетворений требований заявителя, в связи с тем, что медицинская документация является охраняемой законом тайной и доступ к ней строго ограничен в соответствии с федеральным законодательством.
В качестве иного примера рассмотрим Решение Щелковского городского суда Московской области № 2-4294/2019 от 11.09.2019г. Истец, Усанова Л.К., обратилась в суд с требованием предоставить ей оригинал ее амбулаторной карты путем направления по почте, а также возместить моральный вред, причиненный в связи с непредоставлением ей надлежащим образом заверенных копий вышеуказанных медицинских документов.
При рассмотрении данного дела судом было установлено, что копии амбулаторных карт за запрашиваемый истцом период были направлены ей почтовым отправлением, которые она получила и указанный факт не отрицала. Доводы Усановой Л.К. о том, что медицинская организация должна была направить ей оригиналы медицинской документаций суд нашел несостоятельными в связи с тем, что ответчик обязан предоставить оригиналы вышеуказанных документов для ознакомления только в соответствующем помещении медицинской организации. При этом обязанность медицинского персонала ознакомить пациента с оригиналами медицинских документов по месту жительства пациента не предусмотрена. Копии были направлены истцу по почте в установленные законом сроки, следовательно действующее законодательство нарушено не было.
Стоит отметить, что есть категории граждан, которые не могут получать копии медицинской документации на руки, в связи с прямым запретом на это иными нормативно-правовыми актами. Так, например, Решением №2-1465/2015 от 15.10.2015г. Ухтинского городского суда Республики Коми, истцу Маркину А.Д. было отказано в получении копий его медицинской документации, в связи с тем, что он отбывает наказание в исправительном учреждении.
Маркин А.Д. был осужден и отбывал наказание в виде лишения свободы в исправительном учреждении – ФКУ ИК-24 УФСИН России по РК. Согласно заявлению ответчика, истец был ознакомлен с записями в его медицинской карте, а выдача копий документов на руки осужденному запрещена. С учетом особенностей статуса лица, отбывающего наказание в местах лишения свободы, порядок предоставления документов регулируется специальными нормативными актами. В соответствии с Приложением №1 к Правилам внутреннего трудового распорядка исправительных учреждений, утвержденных Приказом министерства Юстиции от 03.11.2005 г. в перечень предметов, которые осужденным запрещается иметь при себе входят любые документы, кроме некоторых, прямо указанных законом. Принимая во внимание указанные обстоятельства суд пришел к выводу, что истцу на законных основаниях было отказано в удовлетворении его требований в выдаче копий медицинских документов.
Подобная ситуация прослеживается и в решении №2-62/15 от 03.03.2015 г. Гайворонского районного суда Белгородской области. Истец Ичев А.Е. обратился к главному врачу с заявлением об ознакомлении с медицинской документацией и предоставлении копии его медицинской карты, в чем ему было отказано.
В ответе на заявление истца ответчиком было указано, что согласно Положению об отделении, осуществляющем принудительное лечение, утвержденному приказом МЗ СССР от 21.03.1988 г. №225 медицинские документы, в том числе и их копии на руки больным, их родственника или опекунам не выдаются, за исключением справок об их пребывании в больнице. Кроме того, в соответствии с Приложением №18 к вышеуказанному приказу, документация на больных, находящихся на принудительном лечении, выделяется в особое делопроизводство и хранится в специальных условиях, делающих ее недоступно для посторонних лиц и обеспечивающих её сохранность. Право на допуск к такой документации имеют только лица, которые непосредственно заняты в лечебно-диагностическом процессе данного больного, а также представители вышестоящих органов здравоохранения, прокуратуры и судебно-следственных органов.
Согласно Приказу Министерства здравоохранения СССР № 1333 от 29.12.1979 г. «О порядке сообщения сведений о психическом состоянии граждан» при выписке больного, который проходил принудительное лечение, ему или сопровождающему его лицу может быть выдана справка о сроках пребывания в больнице без указания диагноза и причин госпитализации.
Доводы истца о том, что указанный нормативный акт не был опубликован до всеобщего сведения суд также счел несостоятельным, так как Приказ издан до принятия Конституции РФ, а закрепленная в части 3 статьи 15 Конституции РФ норма о необходимости официального опубликования нормативных правовых актов, затрагивающих прав, свободы и обязанности человека и гражданина распространяются только на акты, принятые после ее вступления в силу.
На основании вышеуказанных данных суд правомерно пришел к выводу, что действия главного врача психиатрической больницы соответствовали нормативно-правовым актам, в связи с чем, оснований считать их незаконными не имелось.
Рассмотрев порядок ознакомления пациента/его законного представителя с медицинской документацией мы можем прийти к выводу, что он является логичным и понятным, не нарушает права граждан, а также дает возможность пациенту в полной мере изучить все необходимые данные о состоянии своего здоровья.