|  Смотреть Скачать  Заказать |
Дата и час поступления: 21.10.08г. в 10.20.
При поступлении больной предъявлял жалобы на боли в области послеоперационной раны, общую слабость.
История развития заболевания (Anamnesis morbi)
Место рождения. Ульяновская область.
Образование. Среднее специальное.
Профессиональный анамнез. С 18 лет работал водителем троллейбуса, профессиональным вредностям не подвергался, рабочий день нормированный, затем работал слесарем. В настоящее время больной работает скотником в МУП «Вазерский», на работе часто возникают стрессовые ситуации.
Бытовой анамнез. Жилищные условия и гигиенический режим удовлетворительные. Живет в частном доме, с женой. Режим питания не нарушен, имеет склонность к употреблению острой пищи.
Вредные привычки. Злоупотребляет алкоголем. Курит по 1 пачке в день с 18 лет.
Перенесённые заболевания и травмы. Язвенный анамнез около 6 лет Больной к врачу не обращался, ничем не лечился. С лета 2008 года приступы возникновения боли участились (1-2 раза в неделю), они появлялись после приема алкоголя, острой пищи, физических нагрузок, стрессовых ситуаций, увеличилась интенсивность боли, по советам знакомых периодически принимал омез (с положительным эффектом), анальгин (иногда до 6 таблеток в сутки), с середины октября приступы боли возникали ежедневно.
Эпидемиологический анамнез. Инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, туберкулёз, малярию, венерические заболевания, ВИЧ-инфекцию у себя и родственников отрицает.
Аллергологический анамнез. Аллергических реакций в виде кожного зуда, сыпи, крапивницы, отека Квинке после введения каких-либо лекарственных препаратов, приема пищевых продуктов не отмечалось.
Наследственность. Не отягощена.
Объективное исследование больной.
Общее состояние больного: тяжелое.
Дыхание: 16 в минуту.
Артериальное давление: 110 и 70 мм. рт. ст.
Телосложение: нормостеническое. Рост: 170 см. Вес: 70 кг. Индекс массы тела равен 24,2, что соответствует норме.
Исследование кожи и слизистых оболочек: Кожный покров бледной окраски, чистый. Тургор кожи сохранен, кожа умеренно влажная, эластичность не снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Ногтевые пластинки не изменены. Состояние слизистой носа хорошее, слизистая полости рта и твёрдого нёба бледно-розовая, влажная, высыпаний нет. Дёсны розовой окраски, не гиперемированы, не кровоточивы, не разрыхлены. Язык обычной формы и величины, обложен белым налетом, выраженность сосочков в пределах нормы. Трещин, прикусов, язвочек нет. Слизистая зева бледно-розовой окраски, влажная, высыпаний и налетов нет. Миндалины обычной величины, формы, розовой окраски, без налётов и гнойных пробок. Слизистая глотки розового цвета, влажная, гладкая, блестящая. Налётов, изъязвлений, рубцов нет.
Подкожная клетчатка: Развитие подкожной жировой клетчатки умеренное. Отёков нет. Подкожные вены малозаметны, подкожных опухолей нет.
Мышечная система: умеренно развита.
Костная система: без отклонений.
Суставы: безболезненны, нормальной конфигурации.
Система органов дыхания (Systema respiratorium)
Нос: нормальной формы, дыхание через нос свободное.
Гортань: расположение нормальное, отёков нет, голос тихий.
Пальпация грудной клетки: болезненность отсутствует, резистентность нормальная, голосовое дрожание одинаково на симметричных участках.
Топографическая перкуссия легких:
Высота стояния верхушек легких:
Ширина полей Креига- 8 см с обеих сторон.
Нижняя граница лёгких по линиям:
Аускультация легких: побочные дыхательные шумы не обнаружены, дыхание везикулярное, хрипов нет.
Сердечнососудистая система (Systema cardiovasculare)
Осмотр и пальпация области сердца: выпячивание области сердца не обнаружено, верхушечный толчок локализован на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в пятом межреберье, положительный, ограничен, не усилен.
Желудочно-кишечное кровотечение неуточненное (K92.2)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Краткое описание
Из данной подрубрики исключены:
— Острый геморрагический гaстрит (K29.0);
— Кровотечения из заднего проходa и прямой кишки (K62.5);
— Желудочно-кишечное кровотечение вследствие пептической язвы (K25-K28);
— Ангиодисплазии желудка с кровотечением (K31.8);
— Дивертикулит с кровотечением (K57).
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Этиология и патогенез
Механизм развития желудочно-кишечного кровотечения зависит от вызвавшей его причины.
Эпидемиология
Факторы и группы риска
Клиническая картина
Cимптомы, течение
Кровотечения из верхних отделов ЖКТ
Прямые симптомы (основные клинические признаки): рвота с кровью (гематемезис), черный дегтеобразный стул.
В случае ускоренного (менее 8 часов) транзита содержимого по кишечнику и кровопотере свыше 100 мл, с калом может выделиться алая кровь (гематохезия).
Кровотечение из нижних отделов ЖКТ
Диагностическое значение имеет цвет выделяющейся крови. При кишечных кровотечениях наиболее часто встречается появление неизмененной крови (гематохезия). При этом, чем светлее выделяющаяся из прямой кишки кровь, тем дистальнее находится источник кровотечения.
Кровь алого цвета выделяется в основном при кровотечениях, вызванных поражением сигмовидной кишки. Как правило, при расположении источника кровотечения в более проксимальных отделах толстой кишки, отмечается появление темно-красной крови.
При кровотечениях, связанных с поражением перианальной области (геморрой, анальные трещины), выделяющаяся кровь (в виде следов на туалетной бумаге или капель, попадающих на стенки унитаза) обычно не смешана с калом, который сохраняет коричневую окраску.
При локализации источника кровотечения проксимальнее ректосигмоидного отдела кровь бывает более или менее равномерно перемешана с калом.
Диагностика
Диагностика кровотечения из верхних отделов ЖКТ
1. Оценка (диагностика) кровопотери
| Показатель шокового индекса (ШИ) | Дефицит ОЦК в % |
| 1 | 30 |
| 2 | 70 |
| Степень тяжести | Объем кровопотери в литрах | Дефицит ОЦК % |
| I | 1-1,5 | |
| II | 1,5-2,5 | 20-40 |
| III | >2,5 | 40-70 |
| Количество баллов | Частота повторных кровотечений (%) | Смертность больных (%) |
| 0 | 5 | 0 |
| 1 | 3 | 0 |
| 2 | 5 | 0,2 |
| 3 | 11 | 3 |
| 4 | 14 | 5 |
| 5 | 24 | 11 |
| б | 33 | 17 |
| 7 | 44 | 27 |
| >8 | 42 | 41 |
Также используют Шкалу оценки и прогноза состояния больного с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта — Glasgow-Blatchford score (GBS).
Оценка рассчитывается по следующей таблице:
| Критерии Глазго-Блэтчфорд | |
| Показатель | Оценочный балл |
| Мочевина крови ммоль\л | |
| ≥ 6,5 | 2 |
| ≥ 8,0 | 3 |
| ≥ 10,0 | 4 |
| ≥ 25 | 6 |
| Гемоглобин (г / л) для мужчин | |
| ≥ 12,0 | 1 |
| ≥ 10,0 | 3 |
| 6 | |
| Гемоглобин (г / л) для женщин | |
| ≥ 10,0 | 1 |
| 6 | |
| Систолическое артериальное давление (мм рт.ст.) | |
| 100-109 | 1 |
| 90-99 | 2 |
| 3 | |
| Другие маркеры | |
| Пульс ≥ 100 (в минуту) | 1 |
| Мелена (дегтеобразный стул) | 1 |
| Потеря сознания | 2 |
| Заболевания печени | 2 |
| Сердечная недостаточность | 2 |
Диагностика кровотечений из нижних отделов ЖКТ
1. Установление факта кровотечения и оценка степени его тяжести (см. выше).
Лабораторная диагностика
Дифференциальный диагноз
Осложнения
Лечение
Алгоритм терапии зависит от наличия или отсутствия признаков шока.
Алгоритм терапии у пациентов с шоком:
— обеспечение проходимости дыхательных путей, оксигенотерапия;
— обеспечение венозного доступа (установка двух периферических венозных катетеров 14-16G);
— в/в ведение кровезаменителей (стартовая доза 500-1000 мл), определение группы крови и резус-фактора, расчет необходимой дозы донорской крови;
— катетеризация центральной вены, измерение центрального венозного давления;
— рассмотреть вопрос о терапии ИПП (поражение желудка и двенадцатиперстной кишки), октреотидом и глипрессином (при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода) или иной патогенетической терапии (при кровотечениях другой этиологии).
В 80% случаев происходит самопроизвольное прекращение острых кишечных кровотечений. При умеренно выраженных кровотечениях проводят консервативную терапию в соответствии с заболеванием, вызвавшим кровотечение.
Сестринская история болезни желудочное кровотечение
История болезни: Острая язва 12-перстной кишки. Желудочно-кишечное кровотечение
Фамилия, имя, отчество: x
Возраст: 32 года
Пол: мужской
Национальность: русский
Образование: среднее
Домашний адрес: г. Саратов
Профессия: слесарь-механик
Выполняемая работа и должность: слесарь-механик
Дата поступления: 30 марта 1996 года 5 часов 50 минут
Диагноз направившего учреждения: Желудочно-кишечное кровотечение
Диагноз при поступлении: Желудочно-кишечное кровотечение
Клинический диагноз: Острая язва 12-перстной кишки.
Желудочно-кишечное кровотечение.
Осложнения заболевания: Постгеморрагическая анемия
На день курации больной жалоб не имел. При поступлении больной
жаловался на рвоту кровью, головокружение, общую слабость вплоть до
потери сознания, однократный черный стул.
ANAMNESIS VITAE
Родился в Саратове в 1964 году в семье рабочего. Рос и развивался
нормально. В физическом и психическом развитии не отставал от
сверстников.В школу пошел в 7 лет. Учился удовлетворительно. По
окончании школы работал слесарем, водителем грузового автомобиля( в
течение 10 лет). В данный момент работает слесарем-механиком на
СТО. В 7 лет перенес пневмонию, также отмечает частые бронхиты.
Больной отмечает, что часто употребляет острую и соленую пищу,
злостный курильщик ( 1-1.5 пачки в день) в течение последних 15 лет.
Злоупотребляет алкоголем.
Отмечает наличие у матери патологии ЖКТ ( не знает точно какой).
Лекарственной непереносимости не отмечается.
Туберкулез, психические и венерические заболевания у себя и
родственников отрицает.
Status praesens universalis
Состояние по органам и функциональным системам
Система дыхания
Грудная клетка астенической формы, западений, выбуханий нет,
имеется левосторонний скалеоз грудного отдела позвоночника,
надключичные и подключичные ямки западают, левая ключица и левая
лопатка выше соответственно правой ключицы и правой лопатки.
Эпигастральный угол меньше 90 градусов.
Дыхание через нос, свободное, брюшного типа, ритмичное, средней
глубины с частотой 16 дыхательных экскурсий в минуту.
Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.
Одышки, удушья видимых на глаз нет.
Ребра идут косо вниз, межреберные промежутки достаточной ширины.
При пальпации данные осмотра определения эпигастрального угла,
равномерное участие обеих половин грудной клетки в акте дыхания
подтверждены, ребра идут косо вниз, межреберные промежутки
нормальной ширины.
При пальпации грудная клетка эластична, при ориентировочной и
точной пальпации безболезненна.
Ощущения шума трения плевры нет.
Голосовое дрожание равномерно проводится на симметричные участки
обеих половин грудной клетки.
При сравнительной перкуссии над всеми полями легких определяется
ясный легочный звук.
При топографической перкуссии высота стояния верхушек легких над
ключицами справа и слева 3 см. Поля Кренига справа и слева 5,5 см.
Нижняя граница и подвижность нижних краев правого и левого легкого
в норме.
При аускультации над всеми легочными полями выслушивается
везикулярное дыхание в фазу вдоха, нормальной силы.
Над гортанью, трахеей и в области рукоятким грудины в фазу выдоха
выслушивается бронхиальное дыхание нормальной силы.
При аускультации над всеми легочными полями хрипов, крепитации, шума
трения плевры нет.
Система пищеварения и органы брюшной полости
Смотри Status localis
При осмотре выпячивания над лобком и в области почек нет.
При перкуссии с обеих сторон симптом Пастернацкого отрицателен.
При поверхностной пальпации болезненность не определяется.
При глубокой методической пальпации по Образцову-Стражеско почки не
пальпируются.
Верхние и нижние мочеточниковые точки с обеих сторон безболезненны.
Больной сдержан, к окружающему миру относится с интересом,
способность сосредоточения сохранена, общителен, ориентируется во
времени и пространстве,не страдает бессоницей,, головокружений,
обмороков нет, галлюцинаций, навязчивых идей нет.
Патологических рефлексов нет.
Болевая и температурная чувствительность сохранены.
Зрение, слух, обоняние в норме.
Нарушений вкуса нет.
Результаты лабораторных и инструментальных исследований
ЭГС: (от 1.04.96)
Пищевод свободно проходим. Кардиальный жом функционирует нормально.
В желудке пусто. Он хорошо расправляется воздухом. Складки слизистой
в норме. Привратник без патологии.
Слизистая 12-перстной кишки отечная, гиперемирована.
На задне-медиальной стенке в 1.5-2 см от привратника острая язва до
0.3 см в диаметре.
Заключение: Язва 12-перстной кишки. Кровотечения в момент осмотра
нет.
Билирубин крови: (2.04.96)
Общий билирубин 3.4
Прямого билирубина нет.
Сулемовая проба отрицательна.
Мочевина крови: (2.04.96)
Мочевина 4.1 ммоль/л
Анализ мочи: (2.04.96)
Моча соломенно-желтого цвета, прозрачная, без запаха, удельный вес
1015. Белок 0.13 г/л. Сахара,крови,желчных пигментов нет.
ЭКГ: (2.04.96)
Ритм синусовый. Изменений желудочкового комплекса нет. Имеется
синусовая тахикардия до 100 в мин.
ЭГС: (10.04.96)
В пищеводе патологии нет. Кардиальный жом функционирует нормально.
Желудок расправляется и удаляет воздух хорошо. Перистальтика
активная. Количество слизи в желудке умеренное. Крови, желчи нет.
Складки желудка рельефны. Слизистая желудка умеренно гиперемирована,
в антральном отделе яркогиперемирована. Язв и атрофии нет.
Эрозии, полипов нет. Подслизистых кровоизлияний нет.
Привратник без патологии, проходим. Восходяще-горизонтальный отдел
12-перстной кишки без патологии. Слизистая гиперемирована, отечная.
Эрозии, язв нет.
Заключение: Поверхностный гастродуоденит.
ДИАГНОЗ
Острая язва 12-перстной кишки. Желудочно-кишечное кровотечение.
Осложнения: Постгеморрагическая анемия.
ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА
Диагноз основывается на:
ЖАЛОБАХ больного при поступлении на рвоту кровью, головокружение,
слабость вплоть до потери сознания, однократный черный стул.
Данных ANAMNESIS MORBI о том, что больным себя считает с 27 марта
1996 года, когда впервые была рвота кровью, после чего больной
почуствовал резкую слабость и потерял сознание. После этого в
течении 3-х дней рвота повторялась неоднократно, был однократный
черный стул, отмечались головокружение, общая слабость, потери
сознания. После обильной рвоты кровью ночью 30 марта потерял
сознание и был доставлен машиной «Скорой помощи» в 13-е отделение
2-й горбольницы с диагнозом желудочно-кишечное кровотечение, что
подтвердилось на сделанной впоследствии ЭГС. Было произведено
переливание 250 мл крови и консервативные мероприятия по остановке
внутреннего кровотечения. Состояние больного постоянно улучшается.
ЛЕЧЕНИЕ
Режим общий. Стол N 1А
Рекомендуется консервативное лечение внутреннего кровотечнеия:
Викасол, кальция хлорид, кислота аминокапроновая.
Переливание крови с заместительной целью.
ЭПИКРИЗ
Больной поступил в 13-е отделение 2-й горбольницы на машине «Скорой
помощи» 30 марта 1996 года с жалобами на неоднократную рвоту кровью,
однократный черный стул, головокружение, общую слабость вплоть до
потери сознания, данные жалобы больной отмечает с 27 марта 1996
года, но до этого ко врачам не обращался. Был поставлен диагноз
желудочно-кишечное кровотечение. Было произведено переливание 250 мл
крови с кровоостанавливающей и заместительной целью, консервативное
лечение для остановки внутреннего кровотечения. Состояние больного
улушилось.
Диагноз:Острая язва 12-перстной кишки. Желудочно-кишечное
кровотечение.
Осложенения:Постгеморрагическая анемия.
Диагноз основывается на жалобах больного, данных anamnesis morbi,
объективных данных, а также на основании лабороторных и
инструментальных исследований.
ПРОГНОЗ ДЛЯ ЖИЗНИ И РАБОТЫ благоприятный, так как в результате
проведенной гемостатической и консервативной терапии кровотечение
остановлено, но в случае несоблюдения режима или диеты возможны
рецидивы.
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1)Лекции по общей хирургии под редакцией профессора Кабанова Н.Я.
2)Общая хирургия под редакцией Стручкова В.И.
3)Общая хирургия под редакцией Гостищева В.К.
4)Практикум по общей хирургией под редакцикй Гостищева В.К.
Желудочно-кишечное кровотечение
Рассмотрение жалоб больного. Характеристика топографической перкуссии. Установление особенностей работы пищеварительной системы. Изложение плана обследования больного. Определение методов лечения острой язвы желудка, осложненной желудочным кровотечением.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | история болезни |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 11.10.2015 |
| Размер файла | 31,9 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет »
Кафедра общей и факультетской хирургии
Куратор: Студентка 401 группы лечебного
факультета Сонина С.Н.
Сокуратор: Студентка 401 группы лечебного
факультета Волонтович Д.И.
I. Паспортная часть
1.Ф.И.О.- Шохин Юрий Иванович
2.Дата рождения :24.04.1932г
3.Домашний адрес- г.Хабаровск, пр-кт, 60-летия Октября д.27
5. Дата госпитализации 17.09.2015 09:43
6. Диагноз направившего учреждения: Желудочно-кишечное кровотечение
8.Предварительный диагноз при поступлении в клинику: Язвенная болезнь желудка в стадии обострения
9.Клинический диагноз: Острая язва желудка, осложненная кровотечением, ИБС: атеросклероз аорты; постинсультная энцефалопатия; вестибулоатаксический синдром.
10. Окончательный клинический диагноз:
II. Жалобы.: Дата куррации-20.09.2015 На момент курации следующие жалобы :Слабость, головокружение, милена. Голодные боли в эпигастальной области.
III. История настоящего заболевания (Anamnesismorbi): Со слов больного пациент болеет с сегоднящнего дня, слабость, головокружение. черный стул был около 08:00 20.09.15.Вызвал скорую медицинскую помощь, доставлен в приемное отделение ККБ№2 В приемном отделении был осмотрен, госпитализирован
В стационаре была проведена ФЭГДС, ЭКГ, ОАК, Биохимический анализ крови, ОАМ, анализ RW. Проведена гемостатическа терапия, консервативная терапия.
Назначено: Диета №1, Диклафинак 4фл. в/в капельно, Квамател 40 мг. в-в капельно, Омепразол 20 мг 2р, в день, Фнюльс 1мл 3 р в день, Этамзилат 2.0 в/м, Денол 1 мл 2 раз На фоне назначенной терапии состояние пациента улучшилось: Уменьшились боли в эпигастальной области, слабость, головокружение, стул приобрел обычный цвет(без патологических примесей)
IV. История жизни (Anamnesisvitae)
Трудовой анамнез: После окончания колледжа работал водителем грузового автомобиля
Бытовой анамнез: Жилищно- материальные условия удовлетворительные.
Перенесенные заболевания: детстве перенес: ветряную оспу, корь, корь, краснуху, болезнь Боткина, в 2007 г. инсульт
Аллергологический анамнез: Аллергия на антибиотик (не помнит какой в 1970 г), на малину.
Наследственный анамнез: не отягощен
Гемотрансфузионный анамнез: Гемотрансфузия не проводилась
Эпидемиологический анамнез: Туберкулез, венерические заболевания отрицает. Вредные привычки Курил 13 лет
Осмотр органов дыхания
Верхняя граница легких:
высота стояния верхушек спереди
на 2 см выше ключицы
на 2 см выше ключицы
высота стояния верхушек сзади
на уровне остистого отростка VII шейного позвонка
на уровне остистого отростка VII шейного позвонка
Нижняя граница легких:
по окологрудинной линии
по среднеключичной линии
по передней подмышечной линии
по средней подмышечной линии
по задней подмышечной линии
по лопаточной линии
по околопозвоночной линии
XI грудного позвонка
XI грудного позвонка
Экскурсия нижнего края легких по лопаточной линии
При аускультации легких дыхание над всей поверхностью везикулярное. Бронхофония не усиленна в симметричных точках.
Осмотр органов кровообращения
Видимой патологической пульсации сосудов шеи не определяется. Сердечного горба нет. Верхушечный толчок на глаз не определяются. Верхушечный толчок не пальпируется. Симптом «Fremissementcataire» не определяется. Пальпация области сердца безболезненна.
Границы относительной тупости сердца
Правая: на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 м/реб.;
Левая: на 1, 5 см кнутри от левой СКЛ в 5 м/реб.
Верхняя: в 3 м/реб. по левой парастернальной линии
Границы абсолютной тупости сердца
Правая: 4 м/реб. по левому краю грудины;
Левая: на 2 см кнутри от левой ГОТ в 5м/реб.;
Верхняя: 4 м/реб по левой парастернальной линии
Конфигурация сердца нормальная.
Тоны сердца ослабленные, ритмичные. ЧСС = 100 уд/мин.Лучевые артерии при полном пережатии не пальпируются. Пульсация на обеих лучевых артериях одинакова. Пульс ритмичный, 100 уд/мин, удовлетворительного напряжения, наполнение на правой руке больше. При пальпации пульсация периферических артерий: пальпируются только лучевые артерии с обеих сторон. Пульсация артерий на глаз не определяется. Вены мало заметны. Артериальное давление 110/80 мм.рт. ст. Симптом Квинке отрицательный.
Живот без выраженной жировой клетчетки толщина складки 1, 5 см, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, рубцов повреждений нет.
Поверхностная пальпации: брюшная стенка мягкая, болезненная в эпигастральной области, видимой пульсации и перистальтики не отмечается. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Глубокая скользящая пальпация (по Образцову-Стражеско): В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка диаметром 2см, на протяжении 6см, мягко-эластической консистенции, не урчащая, поверхность гладкая, смещаемая, безболезненная. Остальные отделы кишечника не пальпируются. Методом аффрикционной аускультации положение большой кривизны желудка определяется на 4см выше пупка. При глубокой пальпации большая кривизна желудка определяется в виде валика толщиной 2см, гладкая, эластичная, болезненная. При пальпации тела желудка выявлена болезненность. Привратник не пальпируется. Поджелудочная железа не пальпируется.
Печень не пальпируется. Размеры по Курлову: 9*8*6
Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера отрицательный.
Селезенка не пальпируется.
Осмотр поясничной области и области мочевого пузыря: поясничная область симметрична, без видимых деформаций. В области мочевого пузыря изменений брюшной стенки не выявлено. Пальпация почек: не пальпируются. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон.
Сознание ясное, речь замедленная, легкая заторможенность, судороги параличи не наблюдаются. Органы чувств : слух, зрение, обоняние, вкус- в норме со слов больной.
Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Кера, Мерфи, Ортнера, Мюсси, Курвуазье отрицательные. Печеночная тупость сохранена. Опухолевидные образования не определяются.
Край печени гладкий, находится под реберной дугой, пальпация безболезненна. Размер печени по Курлову: 9х7х5 см.
Размер селезенки при перкуссии 5 х 7см, не пальпируется. Желчный пузырь не пальпируется.
Нижняя граница желудка, определяемая методами аускультаторной перкуссии и аффрикции, находится на 4 см выше пупка по левой парастернальной линии. Аускультация: перистальтика кишечника активная.
Признаков свободной жидкости в брюшной полости нет. Стул регулярный, оформленный
VII Предварительный диагноз: Язвенная болезнь желудка, осложненная кровотечение, постинфарктная энцефалопатия,
План обследования больного:
1. Общий анализ крови, анализ крови на RW.(анемия)
2. Общий анализ мочи.
3.Биохимия крови (деф-я диагностика)
4.. Пальцевое ректальное исследование (определение желудочного 5.ФЭГДС(диагностика язвы и кровотечения, состояния слизистой желудка)
6. консультация невролога(диагностика сопутствующего заболевания)
VIII. Данные проведенных исследований:
Пальцевое ректальное исследование от 17.09.2015г.
Тонус сфинктера сохранен, опухолевидных, инфильтративных изменений нет. Ампула заполнена калом. На перчатке признаки мелены.
Острая язва желудка. Состоявшееся кровотечение. Forrest 2b.
Эритроциты 3, 81*10^12 /л
Цветовой показатель 0, 83
Лейкоциты 10, 4*10^9/л
Нейтрофилы палочкоядерные 10%
Нейтрофилы сегментоядерные 74%
Эритроциты 3, 0*10^12 /л
Цветовой показатель 0, 89
Нейтрофилы палочкоядерные 1%
Нейтрофилы сегментоядерные 65%
Эритроциты 4, 5*10^12 /л
Цветовой показатель 0, 87
Нейтрофилы палочкоядерные 6%
Нейтрофилы сегментоядерные 76%
Эритроциты 2, 98*10^12 /л
Цветовой показатель 0, 84
Нейтрофилы палочкоядерные 10%
Нейтрофилы сегментоядерные 55%
Биохимический анализ крови от 17.09.15г.
Глюкоза 6, 2 ммоль/л
Билирубин 15, 2 мкмоль/л
Мочевина 9, 9 ммоль/л
Креатинин 120, 0 мкмоль/л
Консультация невролога от 17.09.2015г.
Менингеальных симптомов нет. Зрачки D=S. Парезов, нарушения чувствительности нет. Сухожильные рефлексы D=S. В позе Ромберганеустойчив.
Заключение: постинсультная энцефалопатия, вестибулоатаксический синдром.
Определение группы крови от 18.09.2015г.
Исследование на сифилис (МРПС) от 18.09.15
Ритм синусовый язва желудок кровотечение пищеварительный
По ЭКГ: ишемия, диффузные изменения в миокарде.
Клинический диагноз: острая язва желудка, осложненная желудочным кровотечением; ИБС: атеросклероз аорты; постинсультная энцефалопатия; вестибулоатаксический синдром.
Обоснование клинического диагноза.
На основании жалоб: чувство дискомфорта в эпигастральной области, черный оформленный стул.
На основании анамнеза: раньше злоупотреблял алкоголем, диеты не придерживается, употребляет в пищу острое, жирное и жареное. Артериальная гипертензия. Инсульт в анамнезе.
На основании лабораторно-инструментальных исследований:
ФГДС: острая язва желудка. Состоявшееся кровотечение. Forrest 2b.
Пальцевое ректальное исследование: на перчатке признаки мелены.
ОАК: анемия, эритропения, лимфопения.
Консультация невролога: постинсультная энцефалопатия, вестибулоатаксический синдром.
ЭКГ: ишемия, диффузные изменения в миокарде.
IX. Краткая дифференциальная диагностика.
Острая язва желудка, осложненная кровотечением ( над привратником)
Ноющая вскоре после еды, тяжесть
Милена, жидкий стул
Рвота, неустойчивый стул, патологические примеси при кровотечении, чувство тяжести в желудке, может быть изжога, метиоризм.
Изжога, отрыжка кислым, тошнота, рвота желудочным содержимым, отрыжка пищей и воздухом, снижение аппетита, быстрое насыщение, возможен метеоризм неустойчивый стул
Снижение массы тела
Наличие кровоточащих язв
Изменение слизистой, отечна гиперемированна, возможны кровоизлияния
Ph-0, 9-1, 0, Железодефицитная анемия
острая язва желудка, осложненная кровотечением
Постоянные ноющие боли малозависящие от приема пищи
Общий астенический синдром
Снижение массы тела
Резкое снижение массы тела, вплоть до анарексии
Наличие кровоточащих язв
Рвота, неустойчивый черный стул,
Насыщенность ощущение полноты в эпигастральной области, рвота съеденной пищей, отвращение к мясным проодуктам
Симптом «ниши»(тень контрастной массы заполнившей язвенный кратер
Участки перестройки рельефа слизистой оболочки, ограниченные по площади, с утолщенным и хаотичным расположением складок или стойким утолщением хотябы одной из них.На поздних стадиях «плюс-ткань», «минус-ткань»(блюдцеобразный рак. Также характерные признаки, отсутствие складок, деформация желудка, укорочение малой кривизны
ОАК:ускоренный СОЭ, снижение гемоглобина, снижение кол-ва эритроцитов (2, 4-3 г/л), лейкоциты-N(увеличено при раке с метастазами), нормальная лейкоцитарная формула. б/х: белок снижен(ниже 55 г/л), снижение альбуминов (ниже 30 г/л), глобулины (выше 20 г/л). Повышение ЩФ, повышение АлТ, Аст.
Наличие онкомаркеров в крови
Не пальпируется, безболезненный, отсутсвие симптомов Ортнера, Кера, Мерфи
В эпигастрии, не иррадиирует правую ключицу лопатку
В эпигастальной, в правом подреберье
IX. Принципы лечения язвенной болезни желудка:
Питание. Назначаются последовательно диетические столы № 1а, 1б, а потом №5. Учитывая маленькую калорийность вариантов диеты N1, выбор двигательного режима зависит от продолжительности её назначения. В основе диетотерапии ЯБ лежит принцип предотвращения термического, химического и механического раздражающего воздействия на язву. То есть исключается очень горячая или холодная пища, экстрактивные, пряные, блюда, грубая пища богатая пищевыми волокнами. При осложнении ЯБ кровотечением назначают диету Мейленграхта, куда входит пюре, обогащенное белками, солями и витаминами.
Основными принципами медикаментозного лечения больных язвенной болезнью в настоящее время, очевидно, следует считать следующие:
одинаковый подход к лечению язв желудка и двенадцатиперстной кишки;
обязательное проведение базисной антисекреторной терапии;
выбор антисекреторного препарата, поддерживающего внутрижелудочную рН>3 около 18 часов в сутки;
назначение антисекреторного препарата в строго определенной дозе;
эндоскопический контроль с 2-х недельным интервалом;
длительность антисекреторной терапии в зависимости от сроков заживления язвы;
эрадикационная антихеликобактерная терапия у НР-положительных больных;
обязательный контроль эффективности антихеликобактериной терапии через 4-6 недель;
повторные курсы антихеликобактерной терапии при ее неэффективности;
поддерживающая противорецидивная терапия антисекреторным препаратом у НР-негативных больных;
Блокаторы н2-гистаминовых рецепторов:
— фамотидин 40 мг 2 раза в день
— ранитидин 150 мг 2 раза в день
— гастроцепин 0.05-0.025 2 раза в день перед едой
Ингибиторы протоновых насосов (водороднокалиевой аденозин-3-фосфатазы):
— омепразол 20 мг 1 раз в день с утра
Блокаторы гастриновых рецепторов:
Антациды: соли алюминия и магния.
— альмагель (по 1 столовой ложке за 30 минут до еды и на ночь)
Протекторы, обволакивающие, вяжущие (защищают слизистую желудка от сока):
— сукральфад 1 таблетка за час до еды и на ночь
— энпростил (синтетический простагландин)
— денол (соли висмута)
— амоксицилин по 0.5 4 раза в день
-оксацилин по 0.5 4 раза в день
— тетрациклин по 0.25 4 раза в день
— кларитромицин по 0.25 2 раза в день
— метацин 0.1% раствор по 1 мл п\к
— но-шпа 40 мг в таблетке
— метилурацил по 0.5 3 раза в день после еды
— солкосерил в ампулах по 2 мл в\в, утром и вечером (2-4-6 мл)
— оксиферроскорбон 3 мл 2 раза в день в\м
— облепиховое масло 2 ложки 3 раза в день, до еды и на ночь
-Из корня солодки: ликвиритон, флокарбин
Схемы лечения язвенной болезни:
2. Омепразол + амоксицилин
3. Ранитидин + денол + эритромицин
4. Омепразол + амоксицилин + метронидазол
5. Омепразол + денол + эритромицин + амоксицилин + метронидазол
Эти схемы лечения язвенной болезни применяются 7-10 дней.
Методы лечения желудных кровотечений: 1-блокаторы H2 рецепоров (ранитидин, фамотидин), 2-уменьшение кровоснабжение слизистой (вазопрессин, питуитрин, соматостатин)3- Эндоскоичекое введение (жидкий фибринген, дицинон), выполнить аппликацию тромбина или медицинского клея, коагулировать кровоточащий сосуд. +Инфузионная терапия для нормализации гемодинамики, обеспечения адекватной перфузии тканей, поддержание онк-го давления, коррекцию водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния, дезинтоксикацию.
При снижении секреторной деятельности желудка назначается: гальванизация области желудка; электрофорез с кальцием по поперечной методике; электростимуляция с помощью диадинамических токов.
В фазе неполной ремиссии: магнитотерапия, электросон, теплолечение (парафиновые, озокеритовые аппликации и др.), водолечение.
Для нормализации моторно-эвакуаторной функции желудка и повышения трофики СОЖ применяется лазерная и магнито-лазерная терапия.
Из немедикаментозных методов лечения применяются: рефлексотерапия, фитотерапия, гомеопатия, микроволновая резонансная терапия.
В стадии ремиссии наряду с применением физиотерапевтических методов проводится лечение минеральными водами. В период стойкой ремиссии показано санаторно-курортное лечение сначала в местном, а потом климатическом санатории. В случае кровотечения санаторно-курортное лечение в климатических санаториях может проводиться не ранее, чем через 6 месяцев.
Курс лечения ЯБ длится до 1 месяца, но может продолжаться значительно дольше.
В кровоточащей язве желудка рекомендуются следующие операции: стволовая ваготомия с экономной резекцией желудка и гастродуоденальным анастамозом. В тяжелых состояниях- гастротомия с прошиванием кровоточащего сосуда или иссечением язвы с последующим наложением шва
X. Лечение для данного больного
Немедикаментозное :1-стол №1, 2-холод на эпигастральную область3-постельный режим
Состояние больного удовлетворительное, положение активное, самочувствие со слов больного улучшается-уменьшается боль тяжесть в эпигастральной области, головокружение слабость еще присутствуют. Слизистые и кожные покровы бледные. Язык обложен белым налетом. Стул темный. Живот мягкий болезненность в эпигастральной области. Пульс ритмичный 70 уд в мин. АД 110/70, ЧДД-18 в мин. Принимает назначенные препараты
Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, самочувствие со слов больного улучшилось, почти отсутствует боль в эпигастральной области, присутствует легкая слабость. Язык обложен белым налетом. Кожные покровы бледные. Стул без патологических примесей. Живот мягкий безболезненный. Пульс ритмичный 90 в мин АД 110/70 Принимает назначенные препараты, соблюдает диету.
Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, самочувствие со слов больного улучшилось, отсутствует боль в эпигастральной области. Присутствует легкая слабость. Язык обложен белым налетом. Кожные покровы бледные. Стул без патологических примесей. Живот мягкий безболезненный. Пульс ритмичный 85 в мин АД 110/70 Принимает назначенные препараты, соблюдает диету.
XI. Выписной эпикриз.
На основании анамнеза: раньше злоупотреблял алкоголем, диеты не придерживается, употребляет в пищу острое, жирное и жареное. Артериальная гипертензия. Инсульт в анамнезе.
На основании лабораторно-инструментальных исследований:
ФГДС: острая язва желудка. Состоявшееся кровотечение. Forrest 2b.
Пальцевое ректальное исследование: на перчатке признаки мелены.
ОАК: анемия, эритропения, лимфопения.
Консультация невролога: постинсультная энцефалопатия, вестибулоатаксический синдром.
ЭКГ: ишемия, диффузные изменения в миокарде.
Проводилось лечение: инфузионная, гипосекреторная, гастропротекторная терапия.
На фоне проводимого лечения больной отмечал улучшение состояния. Выписывается в удовлетворительном состоянии на амбулаторное наблюдение к гастроэнтерологу по месту жительства.
Рекомендовано: ФГДС контроль ч-з пол года, Диета №1. Нексиум(эзомепразол) 2 мг 2 р в день10 дней(Рекомендации : Нексиум 2 мг 2 р в день, (эзомепразол S изомер Омепразола, снижает секрецию соляной кислоты путем специфического ингибирования протонной помпы в париетальных клетках желудка, препарат назначен для снижения кислой PH желудка, что способствует беспрепятственному скорейшему формированию язвенного рубца, создает неблагоприятные условия для Helicobacter.)
3. Бураков, И. И. Язвенная болезнь, ассоциированная с Helicobakter pylori (патогенез, диагностика, лечение)/ И.И.Бураков; В.Т. Ивашкин; В.М. Семенов, 2002.-142 с.
5. Исаев Г.Б.Роль Helicobakter pylori в клинике язвенной болезни/ Г.Б. Исаев//Хирургия.-2004.-№:4.-С.64-68
Размещено на Allbest.ru
Подобные документы
Детализация жалоб и история заболевания, ее острый характер с прогрессирующим течением. Генеалогическое дерево и легенда больного. Статический осмотр и предварительный диагноз. Выявление заболеваний пищеварительной системы. План лечения язвы желудка.
история болезни [230,0 K], добавлен 28.10.2009
Анамнез заболевания и объективное исследование больного. Лабораторные данные и рентгенологическое исследование. Первоочередные лечебные мероприятия и хирургическое вмешательство. Причины кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
доклад [16,8 K], добавлен 31.03.2009
Предварительный диагноз на основании общего состояния и жалоб больного. План обследования, перечень лабораторных анализов, установление клинического диагноза. Диагностика дистопии почек, основные методы лечения, диета. Прогноз для жизни больного.
история болезни [22,0 K], добавлен 26.02.2013
История метода перкуссии как одного из способов обследования больного при помощи выстукивания участков тела и оценки возникающих при этом звуков. Основные правила проведения топографической и сравнительной перкуссии легких. Техника аускультации легких.
презентация [4,7 M], добавлен 14.12.2015
Результаты общего осмотра и состояние дыхательной, сердечно-сосудистой и пищеварительной систем больного. Постановка предварительного диагноза на основании жалоб больного и результатов лабораторных исследований, клинический диагноз и дневник курации.
история болезни [26,0 K], добавлен 21.10.2015