Резекция челюсти история болезни
© Д.В. Сикорский, А.А. Чернявский, А.Н. Володин, С.О. Подвязников, С.В. Пенин, 2013
УДК 616.716.4-089.87:616.31-006.6
1 ГБУЗ НО «Нижегородский областной онкологический диспансер», Филиал №1, г. Нижний Новгород
2 ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава РФ, г. Нижний Новгород
3 ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава РФ, г. Москва
Резюме. В статье представлены сведения о хирургической технике сегментарной резекции и реконструкции нижней челюсти с помощью титановой пластины с укрытием ее мышечной частью пекторального лоскута и функциональных результатах в хирургическом лечении местнораспространенного рака передних отделов полости рта после проведенного ранее лучевого и химиолучевого лечения.
Ключевые слова: нижняя челюсть, сегментарная резекция, реконструктивная пластина, пекторальный лоскут.
Сегментарная резекция подбородочного отдела нижней челюсти в ряде случаев является неотъемлемым компонентом комбинированной расширенной операции по поводу местнораспространенного и рецидивного орофарингеального рака. В данной клинической ситуации всегда актуален вопрос возможности реконструкции нижней челюсти после ее сегментарной резекции [2].
Непрерывность дуги нижней челюсти не восстанавливается после сегментарной резекции у соматически ослабленных больных, особенно при большой протяженности резецированного участка нижней челюсти; при отсутствии возможности медицинского учреждения обеспечить адекватную реконструкцию.
В этих случаях восполняется дефицит только мягких и покровных тканей переднего отдела полости рта, например с использованием пекторального кожномышечного лоскута [5,9]. Такой компромиссный вариант реконструктивного этапа операции обеспечивает восстановление целостности эпителиального покрова без фиксации между собой фрагментов нижней челюсти, которые в последующем дислоцируются медиально и кзади за счет тяги крыловидных мышц (преимущественно медиальной) [1].
Известна тяжесть функциональных нарушений, которые влечет за собой нарушение непрерывности дуги нижней челюсти с сегментарной резекцией подбородочного отдела. Кроме дефицита мягких и покровных тканей по окончании резекционного этапа операции, имеется дефект нижней челюсти в подбородочном отделе.
Именно резекция подбородочного отдела нижней челюсти, являющегося местом фиксации групп мышц языка, обуславливает наиболее тяжелые функциональные нарушения, связанные с дислокацией языка кзади без прежних взаимоотношений с дугой нижней челюсти.
В ходе выполнения сегментарной резекции подбородочного отдела нижней челюсти пересекаются оба передних брюшка двубрюшной мышцы. При этом смещается вниз и кзади подъязычная кость, к которой крепятся надподъязычные и подподъязычные мышцы, также принимающие участие в акте глотания.
Указанные функциональные нарушения вызваны нарушением подвижности языка, преимущественно с ограничением выдвигания его вперед, и проявляются затруднением глотания и артикуляции. То есть данные нарушения высококоординированного акта глотания и артикуляции приводят к наиболее выраженной социальной дезадаптации пациентов.
Невозможность адекватного глотания обуславливает необходимость длительного зондового питания и гастростомии. Аспирация содержимого полости рта в верхние дыхательные пути является показанием к сохранению трахеостомы на длительный срок для проведения адекватных санаций. Длительное сохранение трахеостомы особенно необходимо при стойкой дислокации языка кзади, которая может приводить к асфиксии, особенно в положении лежа на спине и во время сна. Такие больные являются полностью зависимыми от постоянного постороннего ухода из-за невозможности самостоятельного приема пищи и из-за сложностей общения вследствие затрудненного речеобразования.
Эти наиболее тяжелые в функциональном отношении последствия операции, сопровождающейся сегментарной резекцией подбородочного отдела нижней челюсти, кроме боязни косметических дефектов, зачастую служат причиной отказа пациентов от необходимого им хирургического вмешательства в комбинированном и комплексном лечении.
В данной работе основной интерес представляют клинические случаи, при которых прогнозируется восстановление самостоятельного глотания после проведения операции, т.е. без вмешательств в задних отделах полости рта и на структурах ротоглотки.
Материалы и методы
В основу данной работы положены клинические наблюдения над 81 больным местнораспространенным и рецидивным орофарингеальным раком, которым было проведено хирургическое лечение в 1-м онкологическом отделении ГБУЗ НО «Нижегородский областной онкологический диспансер», Филиал № 1 (до 2010 года — ГУЗ НО «Онкологический диспансер г. Нижнего Новгорода») в период с 2005 по 2011 год (табл. 1).
В первую (основную) группу вошли пациенты, которым выполнены комбинированные расширенные операции, заключающиеся в одновременном удалении орофарингеальной опухоли и лимфатических узлов шеи с нарушением непрерывности дуги нижней челюсти — 40 больных.
Во второй (контрольной) группе — 41 больной — хирургическое лечение выполнялось в типовом варианте без вмешательства на нижней челюсти и заключалось в стандартном иссечении первичной опухоли (14 больных), операции на путях лимфооттока шеи (17 больных) или одновременное их выполнение (10 больных).
К нарушениям непрерывности дуги нижней челюсти отнесены срединная мандибулотомия как доступ к опухолям «задних локализаций» и сегментарная резекция нижней челюсти, в том числе и с одномоментной реконструкцией.
Сегментарная резекция нижней челюсти выполнена 31 больному. Из них первичное восстановление непрерывности дуги нижней челюсти реконструктивной титановой пластиной Конмет выполнено 8 пациентам. По характеру и объему выполненных операций больные разделены на 2 группы (диаграмма 1)Клинический пример дан в виде выписки из истории болезни.
Больная З. 60 лет, история болезни № 2509, госпитализирована в 2009 году с диагнозом: мукоэпидермоидный C-r малой слюнной железы передних отделов дна полости рта, врастающий в подбородочный отдел нижней челюсти T4аN0M0 IVа ст.
Состояние после лучевой терапии в 2008 г. СОД 60 Гр Meta в лимфатические узлы шеи слева при излеченной первичной опухоли. Состояние после хирургического лечения в 2009 г. Рецидив с деструкцией подбородочного отдела нижней челюсти.
В связи с предполагаемой низкой чувствительностью опухоли, имеющей гистологическое строение, соответствующее мукоэпидермоидному раку, к химиопрепаратам, а также возврат заболевания после подведения СОД 60 Гр, единственно возможным вариантом противоопухолевого лечения остается выполнение многокомпонентной операции.
Выполнено фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи справа, трахеостомия, сегментарная резекция подбородочного отдела нижней челюсти и резекция тканей дна полости рта, реконструкция
подбородочного отдела нижней челюсти титановой пластиной Конмет, пластика пекторальным кожно мышечным лоскутом. Реконструктивная пластина выбрана для восстановления непрерывности дуги нижней челюсти в связи с отсутствием микрохирургических возможностей для реваскуляризации костного аутотрансплантата.
Мышцы языка подшиты к мышечной ножке пекторального лоскута, которой укрыта титановая реконструктивная пластина, с целью уменьшения дислокации языка кзади. Этот прием мы считаем обязательным при выполнении реконструктивного этапа операции после сегментарной резекции подбородочного отдела нижней челюсти. Таким образом формируется дно полости рта с фиксацией мышц языка. Также этот прием препятствует смещению подъязычной кости кзади и вниз, обеспечивая ее адекватное положение после операции.
В ближайшем послеоперационном периоде отмечен тотальный некроз кожной площадки. После некрэктомии, заключавшейся в удалении нежизнеспособных кожи и подкожно-жировой клетчатки с тканью молочной железы, отмечено адекватное кровоснабжение большой грудной мышцы, которой была укрыта реконструктивная пластина. В дальнейшем обращенная в полость рта поверхность большой грудной мышцы подверглась эпителизации.
Восстановление глотания происходило длительно, в течение 2 месяцев. Такой длительный период реабилитации связан не только со сроками эпителизации большой грудной мышцы в полости рта и продолжением зондового кормления, а в большей степени с продолжительностью формирования адекватных рубцов между мышцами языка и большой грудной мышцей, которые фиксированы между собой. Также длительно сохраняли трахеостому для адекватной санации трахеи при обучении глотанию.
В сравнении функциональных результатов обязательно следует учитывать разделение пациентов на группы в зависимости от состояния нижней челюсти по окончании резекционного этапа операции.
В контрольной группе восстановление глотания соответствовало срокам заживления послеоперационной раны в полости рта с учетом предшествовавшего операции функционального дефицита, а также купирования послеоперационного отека.
В основной группе на восстановление адекватного глотания оказывали влияние различные факторы, в том числе имеется зависимость от удаления мягких тканей и нарушения непрерывности дуги нижней челюсти.
При выполнении тотальной глоссэктомии всем пациентам наложена гастростома на фоне невозможности самостоятельного глотания вследствие массивного мягкотканного дефекта структур, обеспечивающих акт глотания. В случаях резекции стенок ротоглотки восстановление глотания происходило с замедлением.
Уровень сегментарной резекции также оказывалвесомое влияние на восстановление самостоятельного глотания. Так, резекция тела нижней челюсти,ее задней трети и ветви без удаления значительного объема мягких тканей не приводила к значимым нарушениям глотания.
Основные проблемы с восстановлением самостоятельного адекватного глотания были у пациентов, которым выполнена сегментарная резекция подбородочного отдела нижней челюсти. Это та группа больных, у которых прогнозировалось восстановление самостоятельного глотания. Именно у этих пациентов потребовалось более длительное нахождение трахеостомы и носопищеводного зонда в послеоперационном периоде — до 2,5 месяца после выполненной им операции.
В настоящее время в хирургии опухолей головы и шеи реконструкция нижней челюсти осуществляется в основном с помощью реконструктивной пластины
[8] или посредством реваскуляризированных костных аутотрансплантатов [1, 6]. Использование реконструктивной пластины осуществимо гораздо чаще, чем реваскуляризированных костных аутотрансплантатов, которые применимы только в условиях высокотехнологичной оснащенности.
Вопрос отторжения реконструктивной пластины весьма актуален и в настоящее время окончательно не решен. Подтверждением тому служит целый ряд публикаций, посвященный изучению и обсуждению данной проблемы. Поэтому разработка новых способов укрытия реконструктивной пластины при восстановлении нижней челюсти после сегментарной резекции является актуальной.
Прорезывание реконструктивной пластины, используемой для восстановления непрерывности дуги нижней челюсти, является весьма серьезным осложнением и может привести к необходимости повторной операции в этой тяжелой группе пациентов.
Поэтому многие авторы предлагают принимать определенные меры по предотвращению прорезывания реконструктивной пластины через кожу и со стороны полости рта [7].
Нами наблюдались случаи некроза кожной площадки пекторального кожно-мышечного лоскута при выполнении реконструкции пострезекционного дефекта [10]. В этой ситуации кожная площадка выполняет функцию «биологической повязки» — формирование грануляций на мышечной ткани происходит изолированно от окружающей среды и, после удаления нежизнеспособной кожи, зачастую, дефект оказывается адекватно укрытым мышечной тканью, покрытой грануляциями, которые быстро эпителизируются.
Этот феномен мы использовали для обоснования использования мышечной части лоскута для укрытия реконструктивной пластины при дефиците мягких тканей после окончания резекционного этапа операции.
На основании собственных клинических наблюдений был предложен, осуществлен и внедрен в практику способ укрытия реконструктивной пластины мышечной частью пекторального лоскута в случае сегментарной резекции нижней челюсти и восстановлении ее непрерывности титановой пластиной при достаточной площади покровных тканей (кожа и слизистая оболочка) и дефиците мягких тканей [3].
По результатам работы получен патент на изобретение №2477083 «Способ укрытия реконструктивной пластины при реконструкции нижней челюсти после сегментарной резекции», опубликован Бюл. № 7, 10.03.2013 [4].
Проводя клинические наблюдения за пациентами с местнораспространенным и рецидивным орофарингеальным раком, мы пришли к выводу, что нарушение непрерывности дуги нижней челюсти, по сравнению с другими факторами, оказывает наиболее значимое влияние на частоту развития послеоперационных осложнений, а также и на частоту прогрессирования опухоли после выполнения хирургического лечения.
На оценку хирургической техники и функциональных результатов другие факторы оказывают меньшее влияние. Даже разница в полученной СОД меньше влияет на развитие послеоперационных осложнений.
Сегментарная резекция подбородочного отдела нижней челюсти приводит к наиболее значимым для пациентов функциональным нарушениям — затруднению дыхания, глотания и артикуляции.
При этом даже реконструкция нижней челюсти не всегда приводит к полной реабилитации, так как даже фиксация мышц языка к пекторальному лоскуту, которым укрыта реконструктивная пластина, не обеспечивает прежних взаимоотношений языка с восстановленной дугой нижней челюсти.
Предложенный способ может быть рекомендован для укрытия реконструктивной пластины мышечной частью пекторального лоскута без кожной площадки при восстановлении дуги нижней челюсти после ее сегментарной резекции в случаях достаточных по площади покровных тканей (кожа, слизистая оболочка) и при дефиците мягких тканей.
2. Матякин Е.Г. Виды резекций нижней челюсти и методы пластики при раке полости рта / Е.Г. Матякин, М.Д. Алиев, А.А. Уваров [и др.] // Тезисы докладов I Международного симпозиума по пластической и реконструктивной хирургии в онкологии. — М., 1997 — С. 104/106.
3. Сикорский Д.В. Укрытие реконструктивной пластины с использованием мышечной части пекторального лоскута при реконструкции нижней челюсти после сегментарной резекции / Д.В. Сикорский, А.Н. Володин, А.А. Чернявский // Опухоли головы и шеи. — 2012. — № 1. — С. 17—22.
4. Сикорский Д.В. Способ укрытия реконструктивной пластины при реконструкции нижней челюсти после сегментарной резекции / Д.В. Сикорский, А.Н. Володин // Патент RU кл. A61B17/00 № 2477083 // Бюл. № 7, 10.03.2013.
5. Ariyan S. The pectoralis major myocutaneous flap. Aversatile flap for reconstruction in the head and neck / S. Ariyan // Plast. Reconstr. Surg. — 1979. — Vol. 63. — № 1. — P. 73—81.
6. Davidson J. A comparison of the results following oromandibular reconstruction using a radial forearm flap with either radial bone or a reconstruction plate / J. Davidson, В. Boyd, P. Gullane [et al.] // Plast. Reconstr. Surg. — 1991. — Vol. 88. — № 2. — P. 201—208.
Клинический случай комплексной реабилитации пациентки подросткового возраста с остеобластокластомой нижней челюсти
В. Г. Галонский
д. м. н., доцент, заведующий кафедрой-клиникой ортопедической стоматологии Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого, врач — стоматолог-ортопед высшей категории
А. Л. Телятников
заведующий отделением челюстно-лицевой хирургии КГБУЗ «Красноярская межрайонная детская клиническая больница №5», челюстно-лицевой хирург, ассистент кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого
М. Ю. Макарчук
к. м. н., ассистент кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого, врач-ортодонт
Опухоли челюстно-лицевой области у детей наблюдаются достаточно редко и развиваются обычно в возрасте 10–15 лет. Значительный клинический интерес представляет остеобластокластома (гигантоклеточная опухоль).
Это доброкачественная мягкотканная опухоль, поражающая преимущественно тело нижней челюсти у лиц женского пола. Выделяют ячеистую, кистозную и литическую формы остеобластокластомы, отличающиеся темпами роста и характером разрушения кости. Наиболее радикальным и эффективным хирургическим методом лечения данной патологии является резекция поражённых участков кости с одномоментным реконструктивным восстановлением целостности челюсти [4, 5, 7].
Вопросы хирургической техники выполнения оперативных вмешательств и тактики ведения данной категории больных в достаточной мере отражены в отечественной и зарубежной литературе [2, 3, 7, 9–11]. Аспекты особенностей последующего ортопедического лечения больных с нижнечелюстными реконструированными дефектами описаны отдельными авторами [1, 8, 12]. Проблеме комплексной реабилитации пациентов подросткового возраста с остеобластокластомой нижней челюсти посвящены единичные публикации.
В контексте вышесказанного приводим наше клиническое наблюдение
Пациентка Л., в возрасте 13 лет обратилась в клинику челюстно-лицевой хирургии с жалобами на наличие эстетического дефекта нижней зоны лица вследствие наличия опухолевидного образования во фронтальном и боковых отделах нижней челюсти, более выраженного справа, затруднённое пережёвывание пищи в связи с подвижностью нижних зубов и болевыми ощущениями, а также на онемение нижней губы, более выраженное справа.
Из анамнеза: данные изменения впервые появились около 4 месяцев назад в виде уплотнения. С течением времени происходило увеличение опухолевидного образования, деформация нижней челюсти и увеличение подвижности нижних зубов. Болевые ощущения в нижних зубах и онемение нижней губы со временем усиливались. Через 2 месяца после появления вышеописанных симптомов пациентка обратилась в стоматологическое отделение центральной районной больницы, далее была направлена на консультацию в специализированную клинику детской челюстно-лицевой хирургии в краевой центр.
Объективно при внешнем осмотре определяется нарушение конфигурации лица за счёт деформации нижней челюсти по типу утолщения во фронтальном и боковых отделах, более выраженное справа. Подбородочная складка сглаженная. Кожные покровы над опухолевидным образованием в цвете не изменены, в складку собираются. При пальпации опухолевидное образование плотной консистенции, безболезненное. Положение подбородка прямое, высота нижней трети лица не изменена. Открывание рта в полном объёме, не затруднено, движения нижней челюсти плавные, смещения нижней челюсти при открывании рта отсутствуют. При пальпации правого и левого височно-нижнечелюстных суставов патологических изменений не определяется.
Подбородочные и поднижнечелюстные лимфатические узлы справа и слева увеличены до 10 мм, безболезненны, подвижные, плотно-эластичные, не спаяны с окружающими тканями.
При осмотре преддверия и собственно ротовой полости переходная складка в области нижней челюсти сглажена. Визуализируется и пальпируется опухолевидное образование по типу утолщения (в виде вздутия кости) альвеолярной части и тела нижней челюсти с вестибулярной и язычной сторон в проекции расположения 47, 46, 45, 44, 43, 42, 41, 31, 32, 33, 34 зубов. При пальпации нижнечелюстная кость в этих участках с бугристой поверхностью, диффузно утолщена. Отграничить опухоль от здоровых участков клинически не представляется возможным. При пальпации опухоли местами (в проекции расположения 47, 46, 45, 44, 43, 42 зубов с вестибулярной и оральной сторон) определяется симптом «пергаментного хруста» или «хруста снега», более выраженный с вестибулярной стороны. Слизистая оболочка альвеолярной части и тела нижней челюсти, покрывающая опухоль, цианотичного цвета, венозная сеть сосудов подслизистого слоя расширена. Зубы, находящиеся в области границ опухоли, интактные, расположены с незначительными, малозаметными диастемой и тремами, подвижность зубов I–II степени. В результате электроодонтометрии определяется резкое снижение электровозбудимости пульпы 47, 46, 45, 44, 43, 42, 41, 31, 32, 33, 34 зубов, перкуссия данных зубов малоболезненная. Прикус фиксированный, ортогнатический.
Результаты рентгенологического исследования (спиральной компьютерной томографии с 3D-реконструкцией изображения) представлены на рис. 1, 2.
Рис. 1. Спиральная компьютерная томография пациентки Л. в возрасте 13 лет. Плоскостной фронтальный срез нижней челюсти.
Рис. 2. Спиральная компьютерная томография пациентки Л. в возрасте 13 лет. Плоскостные срезы нижней челюсти, в проекции расположения опухолевидного образования, 3D-реконструированное изображение.
При анализе рентгенограмм определяется очаг деструкции костной ткани альвеолярной части и тела нижней челюсти овальной формы, по типу вздутия кости с крупноячеистым рисунком, вытянутый вдоль горизонтальной оси тела нижней челюсти, в проекции расположения 46, 45, 44, 43, 42, 41, 31, 32, 33, 34 зубов. Чёткость границ очага деструкции от неповреждённой кости определяется не со всех сторон. Внутри очага отмечается наличие множества мелких полостей или ячеистых образований более крупных размеров, отделённых друг от друга костными перегородками различной толщины.
Кортикальный слой неравномерно истончён, волнистый, местами полностью резорбирован и разрушен. Корни 45, 44, 43, 42, 41, 31, 32, 33 зубов веерообразно отклонены от центральной оси в обе стороны от центра вздутия.
Периодонтальные щели у вышеуказанных зубов не прослеживаются.
Нижнечелюстной канал не визуализируется.
DS: Остеобластокластома нижней челюсти в проекции расположения 46, 45, 44, 43, 42, 41, 31, 32, 33, 34 зубов (D16.5).
На первом этапе хирургического лечения, под комбинированной общей анестезией, с помощью внутриротового доступа была проведена биопсия опухоли тела нижней челюсти справа в области 46, 45, 44, 43, 42 зубов. В результате патогистологического исследования была выявлена центральная гигантоклеточная гранулёма нижней челюсти.
На втором этапе хирургического лечения выполнена операция резекции нижней челюсти с одномоментной пластикой аутокостью. Протокол операции: под комбинированной общей анестезией операционное поле дважды обработано раствором «Септоцида». Выполнен дугообразный разрез кожи длиной до 100 мм в за- и поднижнечелюстных областях. Рассечена кожа и подкожная жировая клетчатка. Тупым и острым путём обнажена часть нижней челюсти от левого ментального отверстия до правого угла нижней челюсти.
Перевязаны лицевые артерия и вена справа. Проведена резекция челюсти от 46 до 33 зуба. Фрагмент челюсти вычленен. Удалены 46, 45, 44, 43, 42, 41, 31, 32, 33, 34 зубы. Выполнена экскохлеация мягкотканных элементов опухоли. Гребень альвеолярного отростка ремоделирован, истончённые участки кости удалены. Аутотрансплантат помещён в жидкий азот с экспозицией 15 минут. Слизистая полости рта ушита наглухо. Туалет раны 0,5% раствором «Диоксидина». Костные дефекты аутотрансплантата заполнены ксеногенным костным графтом в виде крошки (общим объёмом 2,0 см 3 ).
Аутотрансплантат установлен в область пострезекционного нижнечелюстного дефекта и зафиксирован реконструктивной титановой пластиной. В рану введён перфорированный ПВХ-трубчатый дренаж, концы которого фиксированы к коже. Рана послойно ушита кетгутом и викрилом. Наложена асептическая давящая повязка. Назначена противомикробная и симптоматическая терапия. Швы на коже сняты на седьмые сутки, швы в полости рта – на десятые сутки. Заживление ран первичным натяжением. Больная выписана из стационара, с рекомендацией необходимости выполнения замещающего зубочелюстного протезирования.
Пациентка Л. в возрасте 14 лет была направлена в клинику ортопедической стоматологии и ортодонтии для последующей реабилитации. Жалобы при обращении: на эстетический дефект лица вследствие западения мягких тканей нижней губы, на невозможность пережёвывания пищи и дефект речи из-за частичного отсутствия зубов на нижней челюсти.
Из анамнеза: год назад была выполнена резекция нижней челюсти с одномоментной реконструкцией образовавшегося дефекта.
Непосредственное зубочелюстное протезирование не проводилось.
Объективно при внешнем осмотре определяется западение мягких тканей нижней губы, выраженность подбородочной складки. Положение подбородка прямое, высота нижней трети лица не изменена. Пропорциональное соотношение подбородка, губы и носа, минимальное обнажение вермилиона. Негармоничная дуга улыбки. Асимметричная улыбка с низкой комиссурой справа, неполное обнажение резцов. Открывание рта в полном объёме, не затруднено, движения нижней челюсти плавные, смещения нижней челюсти при открывании рта отсутствуют. При пальпации правого и левого височно-нижнечелюстных суставов патологических изменений не определяется.
При осмотре преддверия и собственно ротовой полости слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, влажная. Индекс гигиены полости рта по Ю. А. Фёдорову – В. В. Володкиной неудовлетворительный. На нижней челюсти определяется дефект альвеолярной части и тела челюсти без нарушения непрерывности нижнечелюстной кости в проекции отсутствующих 46, 45, 44, 43, 42, 41, 31, 32, 33 зубов. Слизистая оболочка, покрывающая изъян, имеет рубцовые изменения. Податливость слизистой оболочки по Суппле соответствует четвёртому классу: истончённая, наличие болтающегося гребня.
Рис. 3 а. Состояние полости рта пациентки Л. в возрасте 14 лет до начала ортопедического и ортодонтического лечения: а – в положении центральной окклюзии
Рис. 3 б. Состояние полости рта пациентки Л. в возрасте 14 лет до начала ортопедического и ортодонтического лечения: б – в положении открытого рта (проекция нижнечелюстного дефекта).
Рис. 4. Рентгенограмма пациентки Л. в возрасте 14 лет до начала ортопедического и ортодонтического лечения.
Рис. 5 а. Гипсовые модели верхней и нижней челюстей пациентки Л. в возрасте 14 лет до начала ортопедического и ортодонтического лечения: а – проекция со стороны полости рта
Рис. 5 б. Гипсовые модели верхней и нижней челюстей пациентки Л. в возрасте 14 лет до начала ортопедического и ортодонтического лечения: б – в положении центральной окклюзии.
Результаты измерений гипсовой модели верхней челюсти. Сумма мезио-дистальных размеров четырёх верхних резцов – 33,5 мм. Ширина верхнего зубного ряда в трансверзальном направлении по Пону, Линдеру, Харту (1939) между премолярными точками – 41,5 мм (N=42 мм), между молярными точками – 51,0 мм (N=52,3 мм). Длина фронтального участка верхней челюсти в сагиттальном направлении по Коркхаузу (1957) – 18,0 мм (N=19,3 мм).
DS: Пострезекционный реконструированный дефект нижней челюсти с сохранением непрерывности нижнечелюстной кости в проекции отсутствующих 46, 45, 44, 43, 42, 41, 31, 32, 33 зубов (М95.2). Частичная вторичная нижнечелюстная адентия (К08.1). Аномалия зубного ряда верхней челюсти – скученное положение зубов во фронтальном отделе (К07.3). Хронический апикальный гранулематозный периодонтит 37 зуба (К04.5).
На первом этапе ортопедического лечения для восстановления жевательной функции и нормализации эстетического оптимума челюстно-лицевой области был изготовлен съёмный зубочелюстной протез с никелид-титановым базисом, замещающий нижнечелюстной изъян. После получения верхнечелюстного и нижнечелюстного анатомических оттисков альгинатным слепочным материалом и последующей отливки гипсовых моделей челюстей на нижнюю челюсть изготовлена индивидуальная ложка из фотополимеризационной пластмассы, с декомпрессионными участками в проекции расположения на опорных тканях протезного ложа свободного болтающегося гребня. Функциональный нижнечелюстной оттиск получали с использованием слепочной массы для окантовки краёв индивидуальной ложки – «BisicoFunction» и корригирующей силиконовой слепочной массы «Speedex».
После отливки рабочей модели из высокопрочного гипса формировали восковой окклюзионный валик. Припасовку воскового окклюзионного валика в полости рта осуществляли с моделированием искомых лицевых признаков за счёт его вестибулярной выпуклости. Фиксировали центральную окклюзию, гипсовые модели челюстей устанавливали в артикулятор. Нижнечелюстную модель предварительно дублировали и отливали её копию из огнеупорной массы. Моделировали восковую репродукцию каркаса зубочелюстного протеза и выполняли его отливку из литейного стоматологического сплава «Титанид».
Рис. 6 а. Состояние полости рта пациентки Л. в возрасте 14 лет после окончания первого этапа ортопедического лечения и наложения на опорные ткани протезного ложа нижнего зубочелюстного протеза: а – в положении центральной окклюзии.
Рис. 6 б. Состояние полости рта пациентки Л. в возрасте 14 лет после окончания первого этапа ортопедического лечения и наложения на опорные ткани протезного ложа нижнего зубочелюстного протеза: б – в положении открытого рта (проекция расположения нижнего зубочелюстного протеза).
Рис. 7 а. Состояние полости рта пациентки Л. в возрасте 15 лет после окончания ортодонтического лечения: а – в положении центральной окклюзии.
Рис. 7 б. Состояние полости рта пациентки Л. в возрасте 15 лет после окончания ортодонтического лечения: б – полуаксиальная проекция, визализирующая изменение окклюзионных взаимоотношений верхнего и нижнего зубных рядов.
Рис. 8 а. Нижние зубочелюстные протезы пациентки Л. изготовленные в возрасте 14 лет после хирургического лечения, и в возрасте 16 лет после окончания ортодонтического лечения: а – проекция со стороны полости рта.
Рис. 8 б. Нижние зубочелюстные протезы пациентки Л. изготовленные в возрасте 14 лет после хирургического лечения, и в возрасте 16 лет после окончания ортодонтического лечения: б – проекция со стороны протезного ложа.
Рис. 9 а. Состояние полости рта пациентки Л. в возрасте 16 лет после окончания второго этапа ортопедического лечения и наложения на опорные ткани протезного ложа нижнего зубочелюстного протеза: а – в положении центральной окклюзии.
Рис. 9 б. Состояние полости рта пациентки Л. в возрасте 16 лет после окончания второго этапа ортопедического лечения и наложения на опорные ткани протезного ложа нижнего зубочелюстного протеза.
Рис. 10 а. Состояние полости рта пациентки Л. в возрасте 16 лет в положении центральной окклюзии, после окончания ортодонтического и ортопедического лечения в ретенционном периоде: а – со съёмным ретенционным аппаратом для ночного ношения на верхний зубной ряд.
Рис. 10 б. Состояние полости рта пациентки Л. в возрасте 16 лет в положении центральной окклюзии, после окончания ортодонтического и ортопедического лечения в ретенционном периоде: б – без съёмного ретенционного аппарата для ночного ношения на верхний зубной ряд.
Таким образом, отдалённые результаты клинического наблюдения за пациенткой Л. в сроки до четырёх лет позволяют констатировать достаточно высокую эффективность выбранной тактики хирургического лечения и последующих реабилитационных мероприятий.
Использование в качестве основного материала для устранения образовавшегося нижнечелюстного дефекта аутотрансплантата резецированной кости, подвергнутого специальной хирургической подготовке и экстракорпоральному замораживанию, в комбинации с эндопротезом, в данной клинической ситуации явилось наиболее оптимальным подходом в хирургическом лечении остеобластокластомы нижней челюсти.
Данные обстоятельства позволяли решить две важные задачи, от которых в значительной мере зависел успех исхода оперативного лечения:
1) проблему точного соответствия аутотрансплантата реконструированному участку нижнечелюстного дефекта;
2) проблему стабильного соединения аутотрансплантата с сохранившимися фрагментами нижней челюсти, что немаловажно в детском возрасте, так как межчелюстная иммобилизация не всегда возможна.
Эффективной реализации вышеуказанных задач способствовало следующее:
1) точное пространственное геометрическое соответствие аутотрансплантата по основным критериальным параметрам в сагиттальном и трансверзальном направлениях восполняемому сегменту резецированной кости;
2) то, что краевые концы аутотрансплантата и реципиентной зоны сохранившихся фрагментов нижней челюсти оптимально соответствовали друг другу и при стабильном остеосинтезе создавали благоприятные условия для течения репаративных процессов, что в дополнение с комбинацией титанового эндопротеза позволило обеспечить надёжную первичную стабильность аутотрансплантата на фоне формирования оптимальных условий для течения эффективных репаративных процессов костной ткани в послеоперационном периоде.
Замещающее протезирование послеоперационного нижнечелюстного дефекта в сочетании с ортодонтической коррекцией верхнего зубного ряда позволили в максимально возможном объёме восстановить утраченные функции зубочелюстного аппарата и эстетику челюстно-лицевой области. Достигнута правильная ангуляция и инклинация фронтальной группы зубов, улучшена дуга улыбки и обнажение резцов при улыбке.
Использование в качестве основного конструкционного материала для изготовления зубочелюстного протеза сверхэластичного никелида титана позволило равномерно распределять жевательную нагрузку на мало-, средне- и хорошо податливые опорные ткани протезного ложа, препятствуя формированию макросдвигов на границе соприкосновения «протез-протезное ложе», увеличивая эффективную площадь опорных структур.
Данное обстоятельство в динамике благоприятно отразилось на основных составляющих реконструкции нижнечелюстного дефекта, что подтверждается данными рентгенологического исследования в отдалённые сроки наблюдения. Рентгенологическая структура тени аутотрансплантата в сравнении с тканями реципиентной зоны, а также характер их краевого взаимоотношения позволяют констатировать наличие положительных рентгенологических признаков сформированного органотипичного регенерата (рис. 11).
Рис. 11. Рентгенограмма пациентки Л. в возрасте 16 лет через 2 года после начала ортопедического и ортодонтического лечения.