почечная колика слева история болезни
|  Смотреть Скачать  Заказать |
Алтайский государственный медицинский университет
Кафедра урологии и нефрологии
Заведующий кафедрой: д.м.н. профессор неймарк А.И.
Преподаватель: к.м.н. ассистент Музалевская И.И.
Куратор: Конкин А.Ю. 427гр.
История болезни
Мочекаменная болезнь, почечная колика слева.
Почечная колика слева история болезни
История болезни: Мочекаменная болезнь, почечная колика слева
Ф.И.О.:
Возраст: 19лет.
Место жительства: г.Барнаул,
Место работы: АГУ студент 3го. курса
Семейное положение: холост.
Дата поступления в больницу:10.02.2006г.
Дата курации: 14.02.2006г.
Клинический диагноз: Мочекаменная болезнь, почечная колика слева.
На момент курации больной предъявляет жалобы на учащенное мочеиспускание.
На момент поступления: интенсивные ноющие боли в левой поясничной области, боли в пахово-подвздошной области, тошноту, рвоту, учащенные позывы на мочеиспускание, повышение температуры тела до 38°С.
Больным себя считает с 07.02.06. когда через сутки после принятия горячей ванны почувствовал учащенные позывы на мочеиспускание. Мочи каждый раз выделялось не более 15-20мл. За медицинской помощью не обращался. 10.02.06. около 1 часа ночи почувствовал сильную боль, в поясничной области слева иррадиирующую в паховую область. Тошноту, рвоту до 7 раз за ночь приносящую облегчение. Около 3х часов ночи вызвали «скорую помощь», после оказанной помощи (в/м р-р папаверина, 1 таб. «Кетанов» внутрь + самостоятельно принял 1таб. Но-шпа ) почувствовал облегчение. Утром 10.02.06. обратился в поликлинику по месту жительства. Был направлен в ГБ № 11 для обследования и лечения.
Родился 1986 году. Рос и развивался нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал.
Травм не было.
Операции: тонзилэктомия, аденэктомия.
Гемотрансфузий не проводилось.
Эпидемический анамнез: туберкулёз, болезнь Боткина, венерические заболевания отрицает.
Наследственный анамнез не отягощен.
Вредных привычек нет
Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.
Status praesens communis
Частота дыхания 16 дыхательных движений в минуту, дыхание ритмичное. Носовое дыхание не затруднено. Голос не приглушен. Грудная клетка нормостенического типа, обе половины симметричны, в акте дыхания участвуют одинаково.
При пальпации грудной клетки температура кожи на симметричных участках одинаковая, болезненность не выявлена. Резистентность не изменена, голосовое дрожание одинаково проводится в обеих половинах грудной клетки.
Аускультативно: выслушивается везикулярное дыхание по всем точкам. Хрипов нет.
Пульс 82 удара в минуту, ритмичный. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии.
Границы сердца в норме.
Аускультативно: тоны сердца ясные ритмичные, шумов нет.
ЧСС 82 уд/мин, артериальное давление 130/90 мм рт. ст.
Сознание больного ясное. Чувствительность не изменена. Вторичные половые признаки по мужскому типу. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна при пальпации.
Status localis
Мочевыделительная система:
Поясничная область симметричная, гиперемии, отеков, рубцов, припухлостей нет. Почки не пальпируются. Область левой почки умеренно болезненна. Наружные половые органы сформированы правильно, развитие по мужскому типу. Признаков воспаления нет. Пальпация области проекции мочеточников умеренно болезненна. Мочевой пузырь, над лоном не выступает. Симптом поколачивания по 12-му ребру слабо положительный слева. Мочеиспускание безболезненное, 8-10 раз в день.
Осмотр прямой кишки: палец введен в прямую кишку свободно, простата 3х2 см. эластичной консистенции, гладкая, безболезненная, контуры четкие, междолевая борозда выражена.
На основании жалоб больного и анамнеза заболевания: с 7.02.06. интенсивные ноющие боли в левой поясничной области, боли в пахово-подвздошной области, тошноту, рвоту, учащенные позывы на мочеиспускание, повышение температуры тела до 38
Данных объективного обследования: Область левой почки умеренно болезненна. Пальпация области проекции мочеточников умеренно болезненна.. Симптом поколачивания по 12-му ребру слабо положительный слева. Мочеиспускание безболезненное, 8-10 раз в день.
Можно поставить предварительный диагноз:
Мочекаменная болезнь, почечная колика слева.
1.R-лабораторное обследование
2.УЗИ почек
3.В/в рография
4.Консервативная терапия направленная на изгнание камня
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ДРУГИХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
На обзорной R-грамме в проекции мочевыделительной системы конкременты не определяются.
На основании жалоб больного и анамнеза заболевания: с 7.02.06. интенсивные ноющие боли в левой поясничной области, боли в пахово-подвздошной области, тошноту, рвоту, учащенные позывы на мочеиспускание, повышение температуры тела до 38
Данных объективного обследования: Область левой почки умеренно болезненна. Пальпация области проекции мочеточников умеренно болезненна.. Симптом поколачивания по 12-му ребру слабо положительный слева. Мочеиспускание безболезненное, 8-12 раз в день.
Данных лабораторного обследования: Гематурия.
Можно поставить заключительный диагноз: Мочекаменная болезнь, почечная колика слева.
Проводят с прободной язвой желудка: острые «кинжалообразные» боли в эпигастрии. Бледность кожных покровов, рвота, как правило, с примесью «кофейной гущи». Симптомы раздражения брюшины резко положительные. Перкуторно над верхними отделами живота тимпанит.
С острым панкреатитом: боли носят постоянный опоясывающий характер. Температура длительное время может оставаться нормальной. Резкое повышение диастазы крови и мочи.
Почечная колика слева история болезни
Жалобы на постоянную ноющую боль в правой поясничной области, иррадиирующие в пах, усиливающиеся при нагрузке. Постоянно беспокоят приступы тошноты и рвоты. Температура тела 37,7С.
История развития заболевания (ANAMNESIS MORBI)
История жизни (ANAMNESIS VITAE)
Высота стояния верхушек легких
Слева Справа
Спереди 3,5 см 3,5 см
Сзади на уровне VII шейного позвонка
Ширина полей Кренига справа и слева по 7см
Аускультация: над всеми аускультативными точками выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет.
СЕРДЕЧНО – СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.
При осмотре области сердца выпячиваний, видимой пульсации не обнаружено.
Пальпация: верхушечный толчок пальпируется в V межреберье слева на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, сила умеренная.
Сердечный толчок и эпигастральная пульсация не отмечаются.
Симптома «кошачьего мурлыкания» не обнаружено.
Перкуссия.
Границы относительной тупости сердца.
Справа на 1 см вправо от правого края грудины в IV межреберье
Слева на 1,5 см влево от левой срединно-ключичной линии в V межреберье
Вверху III ребро по левой окологрудинной линии
Границы абсолютной сердечной тупости.
справа левый край грудины
слева на 2 см кнутри от срединно-ключичной линии
вверху IV ребро
1. Диета – стол N 7.
2. Режим палатный.
3. Медикаментозная терапия.
4. Антибиотики.
5. Уросептики.
6. Спазмолитики.
7. Уролитики.
8. Симптоматические лекарственные средства.
Клинический диагноз и его обоснование:
Почечная колика
Почечная колика — внезапная, сильная, приступообразная боль, возникающая в области почки (поясничной области) или по ходу мочеточника.
Почечная колика — внезапная, сильная, приступообразная боль, возникающая в области почки (поясничной области) или по ходу мочеточника.
Эпидемиология
Риск возникновения почечной колики в популяции составляет 1–10% (Labrecque, Dostaleretab, 1994). Чаще всего она возникает при мочекаменной болезни, но в 5% случаев развивается при других заболеваниях почек — пиелонефрите и стенозе лоханочно-мочеточникового сегмента. Возможно также (10% случаев) развитие почечной колики при обструкции мочеточника вследствие других причин, включая гинекологические заболевания и операции, уровазальный конфликт, ретро-перитонеальный фиброз и т. д.
Классификация
Классификаций почечной колики не существует.
Этиология и патогенез
Причины почечной колики:
При почечной колике нарушается пассаж мочи по верхним мочевым путям (чашечно-лоханочная система и мочеточник), возникает внутренняя окклюзия или внешнее сдавление верхних мочевых путей, что приводит к резкому повышению давления в чашечно-лоханочной системе, отеку паренхимы и растяжению фиброзной капсулы почки (рис. 1).
Клинические признаки и симптомы
Боль внезапная, постоянная и схваткообразная, длительная (до 10–12 ч), локализуется в поясничной области или подреберье, иррадиирует по ходу мочеточника в подвздошную, паховую области, мошонку, половой член, влагалище и половые губы.
Иррадиация боли меняется при смещении камня, который чаще останавливается в местах физиологических сужений мочеточника:
Редко при аномалиях развития почек почечная колика возникает с противоположной по отношению к окклюзированному мочеточнику стороны («зеркальная боль»).
Боль, особенно в первые 1,5–2 ч, заставляет пациента менять положение тела, что, как правило, не приносит облегчения. Больной мечется, иногда наклоняет туловище, удерживая ладонь на пояснице со стороны боли.
У детей младшего возраста боль при почечной колике обычно локализуется в области пупка, чаще сопровождается рвотой. Острый приступ боли длится 15–20 мин, возможно повышение температуры тела до 37,2–37,3° С.
Почечная колика с острой болью в пояснице может развиться у беременных в III триместре. Клиническая картина чаще соответствует обструкции в верхних двух третях мочеточника.
Осложнения
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
Анамнез и физическое обследование
При сборе анамнеза обращают внимание:
В клинической картине заболевания диагностически значимы:
При осмотре определяют:
Приводят экспресс-диагностику микрогематурии (при колике более 10 эритроцитов в поле зрения).
Лабораторная диагностика
Количество лейкоцитов в крови может быть незначительно повышено. Результаты анализа мочи могут не изменяться (при полной окклюзии мочеточника, когда моча не поступает из блокированной почки).
Инструментальное обследование
Для уточнения причины почечной колики выполняют:
Дифференциальный диагноз
Почечную колику дифференцируют:
Клинические рекомендации
Показания к госпитализации: в урологический стационар госпитализируют большинство больных с почечной коликой, чаще всего — это пожилые люди и пациенты с клиническими признаками осложнений. Амбулаторно лечатся больные молодого и среднего возраста, состояние которых не вызывает опасений, с умеренно выраженной болью и хорошим эффектом от введения анальгетиков.
Общие принципы лечения:
– теплая ванна;
– НПВС (Диклофенак, Индометацин, Пироксикам, Кеторолак);
– спазмолитики (атропин, платифиллин);
– комбинированные лекарственные средства (ЛС), содержащие анальгетик, спазмолитик и ганглиоблокатор (метамизол натрий/питофенон/фенпивериния бромид);
– почечной колике, не купирующейся на фоне консервативных мероприятий;
– анурии и окклюзии мочеточника единственной почки;
– развитии обструктивного пиелонефрита.
Оценка эффективности лечения
Устранение боли свидетельствует об эффективности проводимой терапии.
Осложнения и побочные эффекты лечения
Повреждение стенки мочеточника при его катетеризации.
Ошибки и необоснованные назначения
Прогноз
Прогноз зависит от быстроты купирования почечной колики: при быстром купировании — благоприятный, при несвоевременной медицинской помощи может возникнуть форникальный рефлюкс с последующим развитием острого пиелонефрита.
Е. Б. Мазо, доктор медицинских наук, профессор, член-корр. РАМН
А. Л. Верткин, доктор медицинских наук, профессор
РГМУ, МГМСУ, Москва
Почечная колика слева история болезни
История болезни: МКБ. Камни лоханочно-мочеточниковой системы левой почки. Почечная колика слева. Хронический пиелонефрит. Обострение
ОБЩИЕ ДАННЫЕ.
Ф.И.О..
Возраст: 75 лет.
Год рождения: 01.11.1935 г.
Место работы: пенсионерка.
Место жительства: __________
Дата и час поступления в клинику: 13.01.11 в 20:10.
Предварительный диагноз: МКБ. Почечная колика слева. Макрогематурия.
Клинический диагноз: МКБ. Камни лоханочно-мочеточниковой системы левой почки. Почечная колика слева. Хронический пиелонефрит. Обострение.
Жалобы больного:
при поступлении: на боли в поясничной области, иррадиирующие в левую часть живота, приступообразные, длящиеся до 2 – 3 часов, средней силы, острые, усиливающиеся при физической нагрузке, стихающие после приема спазмолитиков (но-шпа), анальгетиков (анальгин, кеторол), в покое; на примесь крови в моче.
на момент курации: на ноющие боли в поясничной области, усиливающиеся при ходьбе.
История настоящего заболевания:
Считает себя больной с 05.01.11 г., когда впервые появились острые приступообразные боли в поясничной области слева, иррадиирующие в левую часть живота средней силы. Возникновение болей связывает с тем, что в последние несколько дней принимала большое количество жидкости. Боли усиливались при движении, физической нагрузке. Для купирования болевого синдрома принимала но-шпу, анальгин, с улучшением, за медицинской помощью не обращалась. В течение последующих семи дней интенсивность болевых ощущений и длительность приступов возрастали, появилась примесь крови в моче, после чего 13.01. 2011 г. вызвала СМП, после адекватного обезболивания была направлена в БСМП, госпитализирована в урологическое отделение.
История жизни больного:
Уроженка г. Рязани. Родилась 2-м ребенком в семье. В развитии относительно сверстников не отставала. Особенностей развития в юношеском возрасте не отмечает.
Жилищные условия удовлетворительные. Питается регулярно. Вредные привычки отрицает. Перенесенные заболевания: ОРВИ, грипп, ангина. Перенесенные операции: в 1983 году экстирпация матки.
Контакты с инфекционными больными за последний месяц отрицает.
Вирусный гепатит, туберкулез, сахарный диабет, венерические заболевания отрицает.
Аллергологический анамнез без особенностей.
Трансфузионный анамнез – отрицает.
Семейный анамнез. Сестра болела мочекаменной болезнью.
Настоящее состояние больного:
Общее состояние средней степени тяжести. Положение больного пассивное. Сознание ясное. Телосложение: рост 158 см, вес 65 кг, телосложение пропорциональное. Конституция нормостеник.
Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледно-розового цвета.
Подкожная клетчатка развита умеренно, равномерно. Общего ожирения, кахексии нет. Общих отеков, отеков на конечностях, лице, веках, животе и др., пастозности нет. Лимфатическая система.
Подчелюстные, подбородочные, шейные, подмышечные лимфоузлы величиной с горошину, эластичной консистенции, не спаяны между собой и с окружающими тканями. Пальпация их безболезненна, кожа над пальпируемыми лимфоузлами не изменена.
Надключичные, подключичные, затылочные, околоушные, локтевые, подколенные, паховые и бедренные не пальпируются.
Мышцы.
Степень развития хорошая, мышцы развиты равномерно. Тонус сохранен, мышечная сила хорошая, симметрична. Болезненность мышц при пальпации отсутствует, уплотнений в мышцах, местных гипертрофий, атрофий не выявлено.
Кости.
Форма костей черепа, позвоночника, конечностей не изменена, деформаций нет. Болезненности при пальпации и поколачивании грудины, ребер, трубочных костей, позвонков, костей таза нет.
Суставы.
Болей в покое и при физической активности нет. Конфигурация суставов и кожа над ними не изменена, припухлости нет, температура кожи в области суставов на ощупь не отличается от температуры окружающей кожи. Объем активных и пассивных движений в суставах не ограничен. Движения свободные.
Щитовидная железа не увеличена, безболезненна. При пальпации молочных желез болезненности и наличие образований не выявлено.
Органы дыхания:
Дыхание носом свободное, тип дыхания смешанный. При пальпации грудная клетка эластична, голосовое дрожание нормальное, проводится по всем легочным полям. При перкуссии – ясный легочной звук. Топографическая перкуссия: правое легкое – нижний край спереди по V межреберью, сбоку по V ребру, сзади по IV межреберью; левое легкое – нижний край спереди по V ребру, сбоку по V ребру, сзади по IV межреберью. Высота стояния верхушек: спереди на 3 см выше ключицы, сзади по остистому отростку С7. Ширина полей Кренига 3,5 см. Подвижность нижних краев: правое легкое – 5 межреберий, левое легкое – 4 межреберья. При аускультации: дыхание везикулярное, хрипов и крепитации нет. ЧД 18 в минуту.
Сердечно-сосудистая система:
При осмотре сердеечный толчок не определяется. Пульсация сонных артерий едва заметна. Шейные вены не пульсируют, в покое не заметны. Пальпация: верхушечный толчок в V межреберье на 1 см кнутри от левой средней ключичной линии. Перкуссия: ОСТ – правая граница на 1,5 см кнаружи от правого края грудины, левая – на 1 см кнутри от левой средней ключичной линии, верхняя – на III ребре; границы АСТ – правая – по левому краю грудины, левая на 2 см кнутри от левой средней ключичной линии, верхняя на IV ребре. Поперечник сердца 12 см, ширина сосудистого пучка 5 см. Аускультация: тоны ясные, четкие, ритмичные. ЧСС 78 в минуту. Пульс симметричный, регулярный, наполненный, нормального напряжения. Стенки артерий эластичны, без особенностей. А/Д 130/75 мм.рт.ст. справа, 135/80 мм.рт.ст. слева.
ОРГАНЫ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ:
Поясничная область симметричная. Припухлости и красноты не наблюдается.
При пальпации почек (в положении стоя, лёжа на спине, правом и левом боку) выявлена болезненность слева. Симптом поколачивания положителен слева.
Конфигурация надлобковой области и нижних отделов живота не изменена. Пальпация над лоном безболезненна, напряженности брюшной стенки нет. Перкуторно и пальпаторно мочевой пузырь не определяется.
Диурез в норме, примесей крови на момент курации не отмечается.
Тип волосяного покрова по женскому типу.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ
Сознание ясное, ориентирована в месте и времени. Память сохранена. Сон не нарушен. Раздражительности, повышенной утомляемости нет.
Болевая, тактильная, температурная чувствительность сохранены.
Острота зрения сохранена.
Слух в норме.
Речь не нарушена.
Координация движений сохранена
Местные проявления патологического процесса.
Болезненность при пальпации живота слева. Болезненность при пальпации почек слева, симптом поколачивания положительный слева.
Предварительный диагноз:
— На основании жалоб: на боли в поясничной области, иррадиирующие в левую часть живота, приступообразные, длящиеся до 2 – 3 часов, средней силы, острые, усиливающиеся при физической нагрузке, стихающие после приема спазмолитиков (но-шпа), анальгетиков (анальгин, кеторол), в покое; на примесь крови в моче;
— на основании анамнеза заболевания: считает себя больной с 05.01.11 г., когда впервые появились острые приступообразные боли в поясничной области слева, иррадиирующие в левую часть живота средней силы. Возникновение болей связывает с тем, что в последние несколько дней принимала большое количество жидкости. Боли усиливались при движении, физической нагрузке. Для купирования болевого синдрома принимала но-шпу, анальгин, с улучшением, за медицинской помощью не обращалась. В течение последующих семи дней интенсивность болевых ощущений и длительность приступов возрастали, появилась примесь крови в моче, после чего 13.01. 2011 г. вызвала СМП, после адекватного обезболивания была направлена в БСМП, госпитализирована в урологическое отделение;
— на основании семейного анамнеза: сестра болела мочекаменной болезнью;
— на основании физикального исследования: болезненность при пальпации живота слева. Болезненность при пальпации почек слева, симптом поколачивания положительный слева.
Можно поставить диагноз: МКБ. Почечная колика слева.
План обследования:
1. ОАК.
2. ОАМ.
3. Б/х анализ крови.
4. Коагулограмма.
5. Бак. посев мочи.
6. УЗИ
7. Обзорная урография.
8. Экскреторная урография.
9. Анализ на группу крови.
10. Анализ крови резус фактор.
11. Анализ на RW и ИФА.
Данные методов исследования:
В случае локализации камня в верхней части мочеточника производится
поясничный косой разрез, реже — поясничный вертикальный разрез. У
худощавых больных последний вид разреза облегчает операцию, но у тучных
больных большое количество забрюшинного жира затрудняет нахождение
мочеточника, потому что малый разрез не предоставляет хирургу должной
свободы действий. После отодвигания брюшины и забрюшинной жировой ткани
в вентральном направлении обнаруживается мочеточник. Если камень
находится не слишком близко к почечной лоханке, можно обойтись без
обнажения почки. На локализацию камня указывает также и выпячивание на
стенке мочеточника и расширение мочеточника выше выпячивания.
Ткани, окружающие мочеточник на уровне камня, отечны, могут быть и
сращения. Мочеточник обнажается непосредственно в области камня; выше
этого места при помощи диссектора мочеточник обвивается толстой ниткой,
которую слабо завязывают, не сжимая стенки мочеточника. Проведение
лигатуры преследует две цели. Лигатура препятствует камню во время
манипуляций соскользнуть обратно в лоханку и препятствует вытеканию
инфицированной мочи после удаления камня.
Дистальнее камня мочеточник фиксируется пинцетом, и при помощи скальпеля
на уровне камня производится продольный разрез, причем нужно следить за
тем, чтобы разрез проводился против мезоуретера. После вскрытия
мочеточника камень извлекается ложкой. Если хирург уверен, что в
мочеточнике не остался камень, то отверстие мочеточника закрывается
атравматическими узловатыми швами. Следует
учитывать, что швы должны соприкасаться только с адвентицией. Важно тщательное закрытие разреза! Просачивающаяся моча вызывает сращение в окружающих тканях, нарушается функция мочеточника, что влечет за собой поражение почки.
Применение контактной уретеролитотрипсии (КуЛТ) при камнях верхней трети мочеточников ограничено в связи с тем, что в большинстве случаев в ходе операции происходит миграция камня в расширенные лоханку или чашечки, где он становится недоступным для визуализации при использовании ригидных уретероскопов. Подобное смещение конкрементов многие авторы трактуют как неудачный исход или осложнение метода.
Литература:
1. Урология. Н.А.Лопаткин, А.Ф. Даренков, В. Г. Горюнов, 1995 г.
2. Лекарственные средства. М.Д. Машковский, 2008 г.