миофасциальный синдром что это такое простым языком

Миофасциальный болевой синдром

*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.

Читайте в новом номере

Статья посвящена вопросам диагностики и лечения миофасциального болевого синдрома

Для цитирования. Курушина О.В., Барулин А.Е., Данилов А.Б. Миофасциальный болевой синдром // РМЖ. Болевой синдром. 2015. С. 22–26.

Боли в спине – наверное, одна из самых обсуждаемых проблем в современной неврологии. Множество публикаций, научных дискуссий, практических рекомендаций и теоретических разборов посвящены этой теме. Но по-прежнему боль в спине продолжает оставаться сложной терапевтической задачей. Одной из причин неоднозначности данного болевого синдрома является его неспецифический характер. Данное алгическое расстройство может быть обусловлено множеством причин, и в большинстве случаев точно установить источник болевой импульсации пока не представляется возможным. Однако преимущественно боль в спине связана с функциональными и дистрофическими изменениями в тканях опорно-двигательного аппарата (фасции, мышцы, сухожилия, связки, суставы, диски), с вовлечением структур периферической и центральной нервной системы (корешки, нервы, чувствительные и вегетативные ганглии, мозговые оболочки, а также другие структуры спинного мозга). Каждая из этих структур может давать ответ на свое повреждение выбросом биохимически и иммунологически активных медиаторов, стимулирующих чувствительные рецепторы. Это в свою очередь запускает очень сложные и еще не до конца изученные нейрофизиологические механизмы формирования ощущения боли [2]. Появление болевой импульсации сопровождается, как правило, рефлекторной мышечно-тонической реакцией, приводящей к иммобилизации пораженного участка тела. Однако физиологическая функция спазмированной мышцы впоследствии трансформируется в дополнительный источник боли, при этом поражение мышцы может быть первичным по отношению к возникающим впоследствии морфофункциональным изменениям позвоночника.
Распространенность боли в спине всегда была достаточно велика. Но в последнее время она приобретает характер пандемии. Это в первую очередь связано с урбанизацией населения, малоподвижным образом жизни, изменением двигательных стереотипов, характера питания и прочими факторами риска [3, 7], и большинство из них поддается изменению. Предложено все факторы риска развития вертеброневрологической патологии разделять на корректируемые, которые можно устранить (основа преждевременного развития хронического течения боли в спине), и некорректируемые: наследственность, возраст, пол.
Корректируемые факторы риска:
– профессиональные (тяжелые физические работы, статические нагрузки на позвоночник, монотонный физический труд, включающий в себя частые наклоны вперед и повороты тела; работа, сопровождающаяся вибрационными процессами);
– психосоциальные факторы (мышечный дистресс, вызванный нахождением в условиях острого и(или) хронического стресса; у подростков имеют даже большее значение, чем механические, особенно при затяжном течении);
– индивидуальные соматические особенности (сколиоз, кифосколиоз, сутулость ввиду слабости мышечного корсета и отсутствия регулярных занятий физкультурой);
– индивидуальные физические факторы (противоестественное положение тела, монотонные стереотипные движения, статичность позы и др.);
– влияние метеофакторов (локальное и общее переохлаждение);
– нерациональное питание и заболевания ЖКТ (нарушения всасывания витаминов группы В, употребление пищи с большим количеством пуриновых оснований, избыточная масса тела);
– курение, злоупотребление алкоголем.
Устранив или скорректировав эти факторы, можно в значительной степени этиологически изменить течение патологического процесса.
Учитывая наличие этих факторов, можно представить себе многообразие клинических ситуаций, при которых может возникнуть миофасциальный болевой синдром (МФБС). Кроме этого, нельзя забывать, что МФБС можно рассматривать как первичный процесс, в основе которого лежат биомеханические нарушения, приведшие к изменению двигательного стереотипа, так и вторичный, сформировавшийся на фоне каких-либо системных заболеваний (ревматоидного артрита, спондилита, остеоартроза и т. д.). Во втором случае диагностика и тактика лечения обязательно будут учитывать особенности первичной, системной патологии [5].
Общая характеристика миогенной боли:
– уплотнение мышцы;
– болезненность;
– повышение сократительной активности;
– нарушение нормальных координационных отношений между различными мышечными группами.
При длительном нахождении мышцы в состоянии спазма формируются сначала латентные, а затем и активные триггерные пункты (точки). По данным Г.А. Иваничева, триггерная точка (ТТ) – это объект раздражения ноцицепторов, который иннервирует связки, капсулы суставов, жировую ткань, периост, скелетные мышцы и наружные оболочки кровеносных сосудов. Латентные ТТ служат нейрофизиологической основой формирования активного триггерного пункта, что впоследствии может приводить к формированию регионарной и генерализованной мышечной боли. Активные ТТ характеризуются повышенной сократительной активностью мышц-агонистов, а регионарные мышечно-тонические реакции уже начинают носить не защитный, а патологический характер, теряя свое приспособительное значение.
Факторы формирования ТТ:
• определяющие (вертеброгенный, висцерогенный, травматический);
• предрасполагающие (генетический, нейровегетативный, психогенный);
• провоцирующие (неблагоприятные статико-кинетические и психоэмоциональные воздействия).
С целью систематизировать различные виды миофасциальной боли было предложено достаточно большое количество классификаций. На наш взгляд, предложенная классификация является наиболее удачной.
Миофасциальная боль подразделяется на (Иваничев Г.А., 2010):
– локальную;
– регионарную;
– генерализованную.
Локальная боль:
– в покое не испытывается;
– провоцируется давлением или растяжением мышцы;
– определяется тугой тяж вдоль мышцы;
– отраженная боль отсутствует;
– мышца при пальпации обычной консистенции и не укорочена;
– местные вегетативные реакции (пиломоторный эффект, гипергидроз, вазодистонические реакции) в покое не выражены, воспроизводятся только при энергичной пальпации.
Регионарная боль:
– тянущего характера, ощущается по всей длине мышцы, при наличии локального мышечного гипертонуса;
– может быть спонтанной и вызванной;
– характерны болезненные переживания ночью, уменьшающиеся при активности. Негрубое снижение мышечной силы;
– при пальпации воспроизводится типичная отраженная боль в соседние участки;
– определяется повышение тонуса всей мышцы или группы мышц-агонистов.
Генерализованная боль:
– диффузная выраженная боль как в покое в группе мышц, так и усиливающаяся при любом движении;
– пальпация мышцы сопровождается генерализацией болезненности и резким повышением тонуса не только мышц-агонистов, но и антагонистов;
– значительное снижение мышечной силы;
– определение локального мышечного гипертонуса затруднено из-за повышенного тонуса исследуемой мышцы;
– формируется патологический двигательный стереотип;
– формируются надсегментарные вегетативные расстройства;
– астено-депрессивный синдром;
– дизсомнические нарушения.

Как диагностировать миофасциальную боль?
Прежде чем говорить о диагностике МФБС, нужно отметить, что локально возникший МФБС может быть только частью какого-то единого биомеханического процесса. И зачастую боль, сформированная в одном месте, обусловленная перегрузкой в этом регионе (саногенетически значимый регион), является следствием нарушений и «слабости» мышц в другом отделе опорно-двигательного аппарата (патогенетически значимый регион). Поэтому очень важным моментом является изучение структуры биомеханических нарушений всей двигательной системы [1].
Проводя клиническую диагностику миофасциальной боли, необходимо определить локализацию боли, установить тип, интенсивность, длительность, а также факторы, влияющие на ее интенсивность. Наряду с признанием интенсивности боли как субъективно значимого критерия проводится оценка площади болевых ощущений. Этот критерий приобретает особое значение при психогенной генерализованной боли, когда площадь болевых ощущений не всегда соответствует интенсивности.
Важным моментом является также правильность проведения процедуры пальпации мышечной ткани, и на этом мы хотели бы заострить особое внимание. При проведении пальпации необходимо соблюдать следующие правила:
– деликатность;
– погружение в мышцу должно быть постепенным, медленным и осторожным;
– исследование должно проводиться теплыми руками и в теплом помещении;
– положение как врача, так и пациента должно быть удобным, не вызывающим напряжения и утомления.
Основные ошибки при проведении пальпации:
– эмоциональная реакция пациента на пальпацию не является показателем точности диагноза;
– при большом давлении пальцем точность исследования снижается;
– проведение интенсивной пальпации кончиками пальцев является менее чувствительным;
– нельзя проводить оценку степени выраженности боли по размерам ТТ;
– недопустимо исследование пациента проводить через белье, даже самое тонкое.

Как лечить миофасциальную боль?
Лечение МФБС требует мультидисциплинарного подхода. Первостепенными задачами являются коррекция факторов риска и изменение неоптимального двигательного стереотипа, который привел к формированию боли. Это позволит предупредить рецидивы боли и хронизацию болевого синдрома. Но проведение этой терапевтической стратегии требует адекватного обезболивания и устранения активных и латентных ТТ, что в свою очередь приведет к редукции боли. В неврологической практике для этой цели используют как воздействие непосредственно на ТТ – их прокалывание сухой иглой или растяжение мышц после охлаждения кожи, так и медикаментозные блокады (инъекции анестетиков прокаина, лидокаина), в т. ч. и с применением гормональных средств (дексаметазон, гидрокортизон) в ТТ [13].
Систематический обзор Медлайна и базы данных Кокрейна показал, что при острой боли в спине наиболее эффективным лечением является применение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) и миорелаксантов, а при хронической боли в спине наиболее убедительные доказательства эффективности найдены для трициклических антидепрессантов [8, 11]. Терапевтическая эффективность НПВС связывается с угнетением активности ЦОГ, что приводит к торможению синтеза простагландина Е2, тромбоксана А2, а также к снижению уровня лейкотриенов, кининов, гистамина, серотонина и других медиаторов воспаления. НПВС оказывают действие и на супраспинальном уровне. Они влияют на таламические центры болевой чувствительности, блокируя синтез простагландинов в таламусе. Реализация всех этих механизмов приводит к достаточно высокой эффективности НПВС при ноцицептивной и смешанной боли, но к незначительному уменьшению интенсивности нейропатической боли. По анальгетической активности НПВС разделяют на 4 группы: 1) с относительно низкой анальгетической активностью и коротким периодом полувыведения; 2) с высокой анальгетической активностью и коротким периодом полувыведения; 3) с умеренной анальгетической активностью и средним периодом полувыведения и 4) с высокой анальгетической активностью и длительным периодом полувыведения. Для лечения МФБС предпочтительней использовать препараты, отличающиеся высокой анальгетической активностью и коротким периодом полувыведения. Одним из таких препаратов является лорноксикам (Ксефокам) из класса оксикамов. Он мощно и сбалансированно ингибирует ЦОГ-1/ЦОГ-2, тормозит образование интерлейкина-6, ИЛ-8 и синтез индуцибельного оксида азота, подавляет активность NF-κB и угнетает выработку ФНО-a. Кроме того, препарат стимулирует опиоидэргические системы, усиливая выработку эндогенного динорфина и эндорфина. Это способствует физиологической активации антиноцицептивной системы организма. Ксефокам является одним из наиболее мощных анальгетиков в группе НПВС. По данным клинических исследований, по силе воспалительного и обезболивающего действия он превосходит кеторолак, кетопрофен, трамадол [9, 10]. При сравнительной оценке трамадола (100 мг 3 р./сут) и лорноксикама (8 мг 2 р./сут) при терапии радикулярных и постоперационных болевых синдромов эффективность трамадола была оценена как «средняя» у 27% пациентов, лорноксикама – у 15%. В то же время «очень хорошее обезболивание» достигнуто у 31% пациентов, получавших трамадол, и у 52% – лорноксикам. Все пациенты отмечали хорошую переносимость без развития сонливости и других побочных явлений [8].
Абсолютная биодоступность препарата составляет 97%, максимальная концентрация его в плазме достигается уже через 15 мин после в/м введения, а степень связывания с белками плазмы составляет 99%. Ксефокам полностью метаболизируется в печени под действием цитохрома Р450, примерно 1/3 выводится почками с мочой, а 2/3 – печенью и кишечником, при этом энтеропеченочная циркуляция отсутствует. Хорошая переносимость препарата обеспечивается двойным путем экскреции, тем самым снижается нагрузка на данные органы и не требуется коррекции его дозы. Фармакокинетика Ксефокама достоверно не отличается у лиц пожилого, зрелого и молодого возраста, что позволяет использовать препарат в геронтологической практике без корректировки дозы с учетом возраста.
Эффективность лорноксикама (Ксефокама) при острой миофасциальной боли потенцируется лекарственными формами препарата. При острой боли для парентерального введения препарат применяется в форме лиофилизата, из которого приготавливается раствор для в/в и в/м введения. Эффективной для лечения миофасциальной боли является и энтеральная форма с быстрым всасыванием из ЖКТ – Ксефокам рапид. В быстровысвобождаемой форме Ксефокам рапид действующее вещество заключено в гранулы, содержащие бикарбонат натрия, которые создают слабощелочное микроокружение в желудке. Это способствуют скорейшему растворению гранул и быстрому всасыванию препарата из желудка и начальных отделов тонкой кишки. После распада гранул быстрота всасывания препарата из ЖКТ такова, что фармакокинетические параметры таблеток Ксефокам рапид аналогичны таковым парентеральной формы препарата.
Длительность применения и способ введения Ксефокама зависят от интенсивности болевого синдрома. При интенсивной боли, существенно ограничивающей передвижение пациента, применяются инъекционные пути введения НПВП в течение 3–7 сут, с переходом в дальнейшем на энтеральные формы. По этой схеме лорноксикам (Ксефокам) применяется в суточной дозе 8–16 мг в 2–3 приема (парентерально – лиофилизат; энтерально – таблетки). Максимальная суточная доза составляет 16 мг, для Ксефокама рапид – 24 мг в 1-е сут.
Для уменьшения выраженности болевого синдрома и снижения мышечного спазма НПВС следует комбинировать с миорелаксантами. Эта комбинация позволяет сократить сроки лечения и уменьшить риск развития побочных эффектов НПВС за счет снижения дозировок последних при комбинированной терапии. Их применение способствует не только существенному снижению мышечного дефанса, но и уменьшению выраженности болевого синдрома, предотвращению формирования контрактур, улучшению функциональной способности опорно-двигательного аппарата, облегчению возможности проведения широких реабилитационных мероприятий, сохранению трудоспособности пациента и его активности в повседневной жизни.
Чем выше риск генерализации боли, тем большее место в лечении занимают препараты адъювантного ряда: антидепрессанты, антаконвульсанты, витамины группы В [12].
Трансдермальные аппликации с диметилсульфоксидом обладают способностью проходить через биологические мембраны, в т. ч. через кожные барьеры. Оказывают обезболивающее и противовоспалительное действие, усиливают проникновение через кожу многих лекарственных средств. Применяют аппликации в чистом виде (обычно 50% раствор), в смеси с анальгетиками или прокаином (1:1).
Физиотерапевтическое лечение (ФТЛ) является неотъемлемой частью терапевтической стратегии при МФБС, т. к. оно способствует нормализации гомеостаза, стимулирует защитные рефлексы, иммунную систему, процессы репарации. Однако надо учитывать, что сформированная местно-воспалительная реакция протекает с явлениями отека, и назначение в этот период тепловых процедур будет усиливать локальный застой и приводить к усилению боли. При стихании воспалительного процесса наиболее адекватными из методов ФТЛ будут лазеротерапия, диадинамические и синусоидально модулированные токи, чрескожная электронейростимуляция ЧЭНС, электрофорез с анестетиками и фонофорез с глюкокортикостероидами.
Включение в алгоритм лечения методов немедикаментозной коррекции не только двигательного, но и дыхательного стереотипов является обоснованным и необходимым. Наиболее эффективными являются методы, основанные на принципе биологической обратной связи, и мануальная терапия. В европейских рекомендациях короткий курс лечения с помощью мануальной терапии и рефлексотерапии рекомендован к рассмотрению как один из методов выбора в лечении хронической неспецифической боли в нижней части спины
Задачи мануальной терапии:
1. Восстановление подвижности.
2. Коррекция мышечно-силового дисбаланса.
3. Формирование правильного двигательного стереотипа.
4. Сохранение сформированного стереотипа движения.
5. АутоПИРМ-гимнастика.
Доказанной эффективностью для лечения хронической боли в спине и предупреждения хронизации острой обладает методика обучения пациентов «безболевому» поведению. Создание так называемых «Школ боли в спине» приносит значительный эффект в снижении длительности периодов нетрудоспособности, уменьшает количество обострений и улучшает качество жизни больных [4].
В лечении МФБС важную роль играет восстановление оптимального двигательного стереотипа. Для этого предлагается много лечебных комплексов физических упражнений, что направлено на уменьшение отека, нормализацию кровоснабжения, укрепление мышечного корсета. Упражнения могут назначаться уже в подострый период, но они должны быть щадящими.

Источник

Миофасциальный синдром

Что такое миофасциальный синдром?

Миофасциальный болевой синдром (МФБС) – неврологическое нарушение, при котором происходит непроизвольное сокращение мышц, сопровождающееся интенсивной болью. Диагностикой и лечением данного заболевания занимаются невролог и нейрохирург.

Миофасциальный синдром проявляется сильной болью в мышцах, окружающих позвоночник. Болезненные ощущения возникают из-за мышечных спазмов, вызывающихся дисбалансом в поперечно-полосатых миоцитах, например, при травме, остеохондрозе, переохлаждении и др. В результате этого процесса возникают триггерные точки – чрезвычайно раздраженные участки скелетных мышц. Такие уплотнения имеют небольшие размеры – около 1-3 мм, однако спазм способен расширяться, образуя большие области сверхчувствительности.

Так как 45% человеческого организма состоит именно из мышечных волокон, триггерные точки могут возникать практически по всему телу. Чаще всего они образуются в трапециевидной мышце, квадратной мышце поясницы, подлопаточной, грушевидной и подостной мышцах. При нажатии на точку-провокатор патологической импульсации человек чувствует ярко выраженную боль, которая может проявляться как в самом уплотнении, так и в отдаленных зонах отраженной боли.

Миофасциальный синдром требует обязательного медицинского вмешательства. При отсутствии лечения симптомы способны нарастать, значительно снижая качество жизни человека.

Симптомы миофасциального синдрома

Выделяют 3 основные стадии развития миофасциального болевого синдрома с присущими им характерными симптомами:

Наиболее частая проблема, с которой сталкиваются пациенты с МФБС – это ограничение амплитуды движения тела из-за интенсивных болевых ощущений при сжатии мышц. При осмотре хорошо просматривается несимметричность мышц и наличие уплотненных болезненных участков. Нередко возникают отраженные боли – болезненные ощущения, находящиеся в местах, отдаленных от настоящего источника поражения.

Боль при МФБС может носить ноющий или схваткообразный характер. Интенсивность резко усиливается при поворотах корпусом, движении конечностями. На поздних стадиях синдрома болезненность приобретает хронический характер.

Помимо болевого синдрома патология может сопровождаться различными вегетативными дисфункциями:

Причины миофасциального синдрома

Миофасциальный синдром возникает в ответ на сочетание предрасполагающих и провоцирующих факторов.

Прежде всего, к патологии приводит нарушение движений тела, при которых происходит перенапряжение различных мышечных волокон. Так, к МФБС могут привести нарушения осанки и походки: сколиоз, кифоз, лордоз, синдром короткой ноги, плоскостопие и т.д. Провоцировать развитие нарушения могут физиологические особенности человека, например, укороченные плечи при удлиненном туловище, асимметричность таза, укороченные конечности. Также патология часто сопровождает остеохондроз, межпозвонковые грыжи и другие заболевания позвоночника.

Миофасциальный синдром может быть спровоцирован длительным нахождением в вынужденной позе (например, по роду своей работы), а также постоянными физическими нагрузками (например, при занятии профессиональным спортом).

Дать толчок к развитию болевого синдрома могут следующие факторы-провокаторы:

Получить консультацию

Почему «СМ-Клиника»?

Диагностика миофасциального синдрома

Диагноз «миофасциальный болевой синдром» устанавливает врач-невролог или нейрохирург на основании жалоб пациента, личного осмотра и аппаратных методов диагностики.

На первичном приеме врач опрашивает пациента о симптомах, их длительности, локализации и интенсивности боли. Также специалист выявляет наличие предрасполагающих факторов (заболеваний позвоночника в анамнезе, сидячей работы, чрезмерных нагрузок и др.). После беседы невролог переходит к осмотру пациента. Методом пальпации специалист определяет местонахождение активных триггеров, оценивает осанку, амплитуду движений различных частей тела. Большое внимание уделяется оценке нервов, проверке рефлексов, выявлению онемения и покалывания конечностей.

При необходимости пациенту могут назначаться инструментальные исследования:

По результатам комплексной диагностики врач подбирает наиболее подходящее в конкретном случае лечение.

Мнение эксперта

Неврологи предупреждают, если вас неоднократно беспокоит «странная» боль в теле, причина которой неизвестна, стоит как можно раньше обратиться к специалисту. Только детальное обследование с исключением похожих заболеваний позволит установить правильный диагноз миофасциального болевого синдрома. Эта патология требует специфического базового лечения, которое способно полностью нормализовать общее состояние.

Методы лечения

Первостепенная задача при лечении миофасциального синдрома состоит в исключении факторов, провоцирующих данную патологию. В ряде случаев терапия требует от пациента серьезных перемен в жизни: смена сидячей работы, отказ от профессионального спорта, ведение здорового образа жизни и др. Как только факторы-провокаторы заболевания будут устранены, пациенту проводится необходимое лечение.

В зависимости от стадии течения МФБС могут применяться как консервативные, так и оперативные методы устранения патологии.

Консервативное лечение

Консервативное лечение миофасциального синдрома включает в себя 4 основных направления: медикаментозная терапия, иглорефлексотерапия, физиотерапия и мануальная терапия.

Оперативное лечение

Самым быстрым и эффективным методом избавления от миофасциального синдрома на длительное время является высокочастотная денервация.

Данная операция представляет собой малоинвазивное хирургическое вмешательство, цель которого – «отключить» нервы пораженного участка мышечных волокон, несущие болевую информацию к головному мозгу. Для этого врач местно обезболивает мышечный участок, после чего вводит специальные иглы с электродами. Под воздействием электрического тока малой частоты нервные окончания на месте воспаленного участка разрушаются, и боль проходит.

Эффект от оперативного воздействия длится около года. За это время пациенту нет необходимости принимать лекарственные препараты и проходить длительное лечение.

Источник

Миофасциальные болевые синдромы, локализованные в области спины

О. В. Воробьева, доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова МЗ РФ, Москва

На поликлиническом приеме пациенты с болью в спине составляют от 30% до 50% больных в зависимости от специализации врача. Этиология и механизмы формирования боли в спине крайне вариабельны.

Можно выделить, как минимум, четыре наиболее значимых фактора, приводящих к боли:

структурные изменения хрящевой ткани (патология межпозвонковых дисков, дегенеративные артриты);

хроническая мышечная дисфункция (напряжение, спазм);

поражение нервного волокна в первую очередь за счет компрессии (грыжа диска, остеофит, стеноз спинномозгового канала);

психологические факторы, обуславливающие сложные компоненты психосоциальной дисфункции.

У большинства пациентов болевой синдром обусловлен сочетанием нескольких факторов, являющихся источником первичной боли и/или поддерживающих персистирование боли. Мышечно-связочные нарушения практически облигатно сопровождают боль в спине, а иногда являются первопричиной боли. Они часто остаются нераспознанными, что связано с малой информированностью медицинских специалистов. Наиболее ярко патологию мышечно-связочного аппарата спины отражает болевой миофасциальный синдром (МФС), характеризующийся мышечной дисфункцией и формированием локальных болезненных уплотнений в пораженных мышцах. Приблизительно четверть всех унилатеральных болевых синдромов в области спины обусловлены исключительно МФС. Как диагностировать миофасциальную боль?

Диагностика миофасциальной боли базируется на анамнестических характеристиках боли и клиническом обследовании. Важно определить тип, интенсивность, длительность и локализацию боли, а также факторы, влияющие на интенсивность боли. Какие факты следует уточнить анамнестически? Особое внимание следует обращать на факты возможной травматизации мышцы. При острых болях важно выяснить, какое движение привело к возникновению боли, и протестировать мышцы, участвующие в данном движении. При постепенном развитии боли важен осмотр хронически перетруждаемых мышц, подвергающихся микротравматизации.

Какое обследование должен провести клиницист? Клиническое обследование обязательно включает оценку пассивных и активных движений и тонуса мышц. Для МФС характерно асимметричное ограничение двигательного паттерна.Неотъемлемой частью диагностики МФС является пальпация мышц и идентификация триггерных точек (ТТ). При исследовании эффекторной мышцы в пределах спазмированных мышечных тяжей пальпируются чрезвычайно чувствительные «узелки», которые называются триггерными точками. Большинство исследователей признают пальпацию основным методом диагностики МФС, при достаточном владении данной техникой возможно идентифицировать от 85–90% ТТ. Наиболее легко обнаруживаются ТТ, локализованные поверхностно или в зоне локализованного спазма. Для более точной идентификации локализации и активности ТТ желательно предварительно расслабить спазмированные, болезненные мышцы. С этой целью может быть использована техника постизометрической релаксации или, при отсутствии специальных навыков, пассивная механическая релаксация.

В зависимости от расположения и объема мышцы могут использоваться различные техники пальпации (прямое надавливание на ТТ пальцами, поверхностная пальпация, щипковая пальпация). Для поверхностно расположенных небольших мышц проводится мягкая пальпация кончиками пальцев. Легко доступные мышцы (например, кивательная мышца, верхняя порция трапециевидной мышцы, аддуктор бедра и другие) захватываются между большим и остальными пальцами, и мышечные волокна пропускаются между пальцами (щипковая пальпация). Наконец, глубокая пальпация применяется для глубоко расположенных мышц (ягодичная, грушевидная и другие). Необходимо подождать 2–5 сек после пальцевого давления на ТТ и оценить воспроизводимость отраженной боли. Эффективность метода возрастает при использовании топографических карт излюбленного расположения ТТ в мышцах. Ассоциативные дерматомную сенситизацию и трофическую отечность можно оценить, используя щипковый захват кожи. Дополнительные методы исследования (электромиография, альгометрия, термография, ультразвуковые методики) играют вспомогательную роль в диагностике МФС, поскольку обладают низкой сенситивностью и специфичностью. Как клинически оценить триггерную точку? Триггерная точка при пальпации ощущается как четко ограниченная область резкой болезненности. Размер ТТ в среднем варьирует между 2 и 10 мм. Обычно она выявляется вдоль какого-то одного тяжа как максимально болезненная точка. При пальпации активной ТТ наблюдается боль под пальцем исследователя и в привычной болевой зоне (зона отраженной боли).

Интенсивность боли часто достигает такой степени, что боль приводит к реакции отторжения (симптом прыжка). Активные триггерные точки могут вызывать также неболевые феномены. Наиболее часто встречаются вегетативные симптомы: локальный спазм сосудов, локальный гипергидроз, пиломоторная активность. Парестезии могут быть эквивалентами болевых феноменов в отраженной зоне. Общепринятым является выделение активных и латентных миофасциальных ТТ. При активной форме наблюдается постоянная боль, снижение мышечной эластичности и развитие отраженной боли в ответ на прямое давление на ТТ. Интенсивность боли и протяженность болевой зоны зависит, главным образом, от степени возбудимости ТТ. Латентная ТТ демонстрирует те же клинические характеристики, что и активные точки, но значительно менее выраженные. Кроме того, при латентной форме боль скорее индуцированная, чем постоянная. Индуцированная боль обычно локализована в области пораженной мышцы и в отраженной зоне. Некоторые исследователи полагают, что латентные ТТ могут быть связаны с генезом мышечного спазма. Потенциально они могут реорганизоваться в активное состояние. Кроме того, ТТ могут быть классифицированы на первичные и вторичные. Первичными называются ТТ, которые образуются в результате острой или хронической перегрузки заинтересованной мышцы и чья активность не связана с деятельностью других мышц. Вторичные или сателлитные ТТ — результат механического стресса и/или нейрогенного воспаления благодаря деятельности первичных ТТ. При отсутствии поддерживающих факторов ТТ могут самопроизвольно исчезнуть, если мышца сохраняет состояние покоя в течение нескольких дней. Напротив, негативные факторы, а самое главное, сохранение воздействия первоначального патогенного фактора способствуют формированию вторичных триггеров и увеличению зоны болевого синдрома. Таким образом, основными клиническими маркерами МФС, обобщающими клиническую картину, являются: локальная или региональная боль, ограничивающая объем движений; пальпаторное определение гипертонуса в пораженной мышце с участками повышенной чувствительности в пределах «тугого» тяжа (триггерная точка); воспроизводимость боли при стимуляции триггерных точек; уменьшение боли при растяжении пораженной мышцы.

Какие факторы способствуют формированию МФС в области спины? В основе формирования МФС лежат как особенности мышечного аппарата, несущего постуральную нагрузку, так и специфические нагрузочные факторы. Собственно анатомические особенности мышц спины, а именно отсутствие длинных сухожилий при тесном взаимодействии между мышцами, параспинальными связками и фасциями, делают эти мышцы особенно уязвимыми для формирования МФС. Кроме того, мышцы спины и шеи относятся к числу наименее тренируемых, что ограничивает их функциональный резерв. Нагрузочные факторы несколько различаются на разных уровнях позвоночного столба.

1. Шейный уровень. Миофасциальные болевые синдромы — наиболее распространенная причина болей в области шеи, плеча, головных болей. Именно этой причиной обусловлены боли в области шеи у 30–85% людей. Хроническое перенапряжение мышц шеи чаще всего является следствием: антифизиологических поз, связанных с нарушениями организации труда (неправильная посадка за школьной партой, при работе с компьютерным монитором и т. д.); положением шеи во время сна (особенности подушки); постуральной адаптацией шеи при наличии первичной боли в смежных регионах (плечи, височно-нижнечелюстной сустав и т. д.). Острое повреждение мышечно-связочного аппарата шеи чаще всего связано с травмой по типу ускорение/торможение (разгибательный механизм повреждения). В большинстве случаев хлыстовая травма возникает при транспортных авариях, но может произойти и в других случаях, например при дайвинге.

2. Поясничный уровень. К перегрузке мышц туловища чаще всего приводит нестабильность двигательного сегмента. Снижение эластичности волокон диска и дегидратация его матрикса — причина самого частого функционального нарушения в двигательном сегменте — гипермобильности межпозвонкового диска. На ранней стадии это компенсируется сокращением мускулатуры туловища. Однако функциональный резерв мышцы ограничен и зависит от тренированности мускулатуры. Мышечная ткань может травмироваться при однократных или рекуррентных эпизодах биомеханической перегрузки. Современные условия труда подвергают мышцы спины дополнительной перегрузке, связанной с мышечным дисбалансом. Например, при сидячем образе жизни тело человека большую часть времени подвергается статистическим нагрузкам, в это время динамические мышцы постоянно ингибируются и постепенно становятся дряблыми, в то же время постуральные мышцы сокращаются и постепенно теряют эластичность. Хроническое нарушение мышечного баланса характерно для современной урбанизации. Также перенапряжению мышц могут способствовать различные нарушения осанки, например, сколиоз и другие скелетные асимметрии.

3. Тазовый уровень. МФС, затрагивающие мышцы тазового дна, встречаются практически исключительно у женщин [1]. В первую очередь это связано с анатомией женского тела и со структурными изменениями, переживаемыми женским организмом в течение репродуктивной жизни. В период пубертата после становления менархе таз девочки расширяется, ягодичные мышцы увеличиваются в объеме, происходит ротация бедер внутрь, приводящая к латеральному смещению коленной чашечки. Постоянная внутренная ротация бедер может негативно влиять на тазовую диафрагму, что увеличивает риск развития спазма мышц тазового дна у женщины в будущем. Беременность или прибавка в весе увеличивают этот риск. В норме коленная чашечка выстоит за второй палец стопы, что обеспечивает сохранение устойчивого баланса при стоянии. У многих женщин из-за латеральной девиации надколенника уменьшается подвижность сустава, что приводит к уплощению свода стопы. Эти структурные изменения нижних конечностей приводят к нарушению физиологического поддержания баланса при стоянии и к избыточным нагрузкам на мышцы тазового дна. Связки у женщин более растяжимы, чем у мужчин, что является необходимым условием для сохранения стабильности суставов и обеспечения процесса физиологических родов, но в то же время эта способность является предрасполагающим фактором в формировании дисфункции фасций и связок у женщин. Падение на ягодицы может привести к ограничению подвижности крестца и появлению тазовых болей из-за напряжения связочного аппарата мышц тазового дна. У человека нижняя половина тела имеет большую массу, чем верхняя. Недостаточно развитая мускулатура и мышечная гипотония могут усугубить поясничный лордоз и усилить наклон таза вперед. Усиление поясничного лордоза также наблюдается в период беременности. Редукция эстрогенов в период менопаузы является основным фактором нарушения физиологических изгибов позвоночника в пожилом возрасте. Изменение естественных изгибов позвоночника создает дополнительную нагрузку на мышечный каркас, особенно на мышцы тазового дна. Как диагностировать вторичную мышечная боль? Независимо от первичного источника боли и ее патогенетических характеристик мышцы туловища вовлекаются в патологический процесс, становясь вторичными источниками боли. Вторичная боль возникает в скелетной мускулатуре вне позвонководвигательного сегмента за счет рефлекторного повышения мышечного тонуса. Физиологическая обоснованность напряжения мышц, которое следует за любой болью, заключается в иммобилизации пораженного участка тела, создании мышечного корсета. Однако сам мышечный спазм приводит к усилению стимуляции ноцицепторов мышцы. Увеличение потока ноцицептивной импульсации усиливает активность мотонейронов передних рогов и способствует усилению спазма мышцы. Формируется рефлекторное тоническое напряжение мышц. Дополнительным фактором развития болезненного мышечного спазма является анталгическая поза. Перенос веса на одну ногу приводит к искривлению туловища и асимметричному положению таза с последующим развитием боли в крестцово?поясничных суставах и мышцах, обеспечивающих движения в этих суставах. По характеру вторичные мышечные боли тупые, ноющие, тянущие. Интенсивность их может широко варьировать. С диагностической точки зрения важно, что боли провоцируются движениями, значительно усиливаются в положениях, при которых растягиваются мышцы, окружающие позвоночный столб. Боли также могут усиливаться при длительном сохранении одной и той же позы (вождение автомобиля, сон в неудобной позе, длительный перелет и т. д.). Симптомов выпадения не наблюдается.

При поясничных мышечно-скелетных болях может наблюдаться псевдосиндром Ласега. Если при выполнении теста Ласега боль возникает только локально в пояснице, или бедре, или под коленом, или в голени — это связано с растяжением спазмированных мышц (паравертебральных или задних мышц бедра) («короткая» боль). При пальпации паравертебральные мышцы уплотнены, напряжены, болезненны. Вторичная мышечная боль может стать хронической и существовать сама по себе даже после устранения первоначальной причины. Как лечить миофасциальную боль? Лечение МФС требует многоаспектных подходов. Стандартное лечение включает: медикаментозную терапию такими препаратами, как нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и миорелаксанты; воздействие на ТТ, в том числе физио­терапевтическое; терапию, направленную на восстановление нормального функционирования мышечной ткани: редукция растяжения мышцы, укрепление мышечного каркаса, изменение образа жизни. Основная кратковременная задача — разрушение триггерных точек, что приводит к редукции боли. Но воздействие на ТТ не должно проводиться изолированно. Долговременная цель — расслабить мышцы, восстановить баланс между постуральными и динамическими мышцами, нивелировать предрасполагающие факторы, что снижает риск рецидивирования болевого синдрома. Согревание мышцы может помочь ее релаксировать, для этого могут использоваться аппликации «разогревающих» мазей, гелей, а также горячие влажные обертывания пораженной мышцы, влажные теплые компрессы. При наличии определенных навыков ТТ можно механически разрушить инъекцией анестетиков (новокаин, лидокаин), который укорачивает период боли, связанный с процедурой. Инъекции в ТТ могут дать превосходные результаты. Реже используется «сухая игла» без применения анестетика. В специализированных центрах используются упражнения на растяжение мышц и мягкие миорелаксирующие техники, например постизометрическая релаксация. Кроме того, может быть эффективен традиционный релаксирующий массаж. Сроки терапии существенно снижаются при быстром и эффективном обезболивании пациента. Общепризнанным для МФС является обезболивание с помощью НПВП — Найз, Диклак, Бруфен СР, Мовалис и др. Назначение НПВП обязательно при любой степени выраженности болевого синдрома — от легкой (монотерапия НПВП) до выраженной (в сочетании с другими препаратами). Могут быть использованы аппликации на болевые участки гелей и мазей, содержащих НПВП или их лекарственные формы общего действия (таблетки, свечи, инъекционные формы). Практически стандартной стала комбинация НПВП и миорелаксантов при лечении МФС, позволяющая уменьшить сроки лечения. Кроме того, одновременное применение миорелаксантов и НПВП позволяет снизить дозу последних и, следовательно, избежать развития побочные эффектов терапии. На фоне приема миорелаксантов облегчается проведение постизометрической релаксации мышц, массажа, лечебной физкультуры. Доказано, что использование миорелаксантов позволяет избавить мышцу не только от активных, но и от латентных ТТ, т. е. улучшает отдаленный прогноз, снижая рецидивирование МФС. Рандомизированные контролируемые исследования демонстрируют преимущество этого класса препаратов над плацебо.

Исследование, проведенное Кокрейновским обществом врачей с включением в анализ свыше тридцати контролируемых исследований, также подтвердило полезность применения бензодиазепиновых и антиспастических миорелаксантов [2]. Отечественные исследователи отдают предпочтение небензодиазепиновым центральным миорелаксантам. Обычно используют тизанидин, толперизон, баклофен. Эти препараты обладают меньшими побочными эффектами, чем бензодиазепины. Тизанидин (Сирдалуд) является ярким представителем центральных миорелаксантов. Препарат зарегистрирован для лечения болезненного мышечного спазма, вызванного мышечно-скелетными заболеваниями, и спастичности. Комбинация тизанидина с НПВП демонстрирует более выраженный эффект в отношении редукции боли по сравнению с монотерапией НПВП у пациентов с болями в спине [3, 4]. Кроме редукции боли тизанидин уменьшает потребность в НПВП и транквилизаторах у пациентов, тем самым снижая потенциальные побочные эффекты от лечения. В плацебо-контролируемых исследованиях показан собственно анальгетический эффект тизанидина, а также его влияние на мышечное напряжение и редукцию активных триггерных точек [5]. Терапевтическая тактика полностью зависит от выраженности болевого синдрома, его продолжительности и от количества мышц, пораженных МФС. При остром МФС Сирдалуд может использоваться в монотерапии. Рекомендованная суточная доза Cирдалуда составляет 6 мг в сутки в 2 или 3 приема. При тяжелых МФС используют комбинированное лечение, сочетая фармакологические и нефармакологические методы. Добавление Cирдалуда в комплексную схему лечения позволяет уменьшить продолжительность приема НПВП и избежать приема транквилизаторов. Поскольку легкий седативный эффект Cирдалуда позволяет справиться с мягкой тревогой без назначения психотропной терапии. Вспомогательное лечение (антидепрессанты, анксиолитики, гипнотики): нет качественных рандомизированных контролируемых исследований по применению этих агентов у пациентов с МФС. Но многочисленные исследования показывают эффективность этих препаратов для лечения хронической боли. Необходимо отметить, что хроническая боль часто ассоциирована с депрессией и эффективное лечение депрессии может существенно уменьшить боль. Наличие коморбидных синдромов требует обязательных направленных терапевтических усилий. Необходимым компонентом лечения является физическая активность пациента. Необходимо рекомендовать больному возвращение к привычной дневной активности. Лечебная физкультура обладает позитивным эффектом. Избегание позного напряжения, ежедневные занятия лечебной физкультурой, владение аутогенной тренировкой с умением расслаблять мышцы — эффективная защита против мышечной боли. Необходимо побуждать пациента к позитивному изменению жизненного стиля (избегание антифизиологических поз, рациональное оборудование рабочего места, прекращение курения, контроль веса, занятия лечебной физкультурой, ежегодные курсы массажа, владение аутогенной тренировкой с умением релаксировать мышцы).

Литература Воробьева О. В. Болезненный спазм мышц тазового дна как причина хронических тазовых болей у женщин // Фарматека. 2011, № 5 (218): 51–55. Van Tulder M. W., Touray T., Furlan A. D., Solway S., Bouter L. M. Cochrane Back Review Group. Muscle relaxants for nonspecific low back pain: a systematic review within the framework of the cochrane collaboration // Spine. 2003, Sep 1; 28 (17): 1978–1992. Berry H., Hutchinson D. R. Tizanidine and ibuprofen in acute low-back pain: results of a double-blind multicentre study in general practice // J Int Med Res. 1988; 16: 83–91. Pareek A., Chandurkar N., Chandanwale A. S. et al. Aceclofenac–tizanidine in the treatment of acute low back pain: a double-blind, double-dummy, randomized, multicentric, comparative study against aceclofenac alone // Eur Spine J. 2009; 18 (12): 1836–1842. Lepisto P. Muscle relaxants for nonspecific low back pain: a systematic review within the framework of the Cochrane Collaboration // J Int Med Res. 1981; 9 (6): 501–505.

Источник