Микрофлора отсутствует в мазке у мужчины что это значит
Комплексный анализ для оценки микрофлоры мочеполового тракта мужчины и выявления распространенных инфекций, в том числе инфекций, передаваемых половым путем (ИППП).
Комплексный анализ мазка из уретры на инфекции мочеполовых путей у мужчин.
Синонимы английские
Sexually transmitted diseases (STD);
Urethrals wab test.
Какой биоматериал можно использовать для исследования?
Общая информация об исследовании
Микрофлора слизистой оболочки мочеполовых путей мужчины является сложной средой микроорганизмов. Для оценки состава микрофлоры и своевременной диагностики инфекций мочеполовых путей проводят анализ мазка уретры. Часто наблюдается сочетание инфекций мочеполовой системы, например гонореи и хламидиоза, уреаплазмоза и микоплазмоза. По этой причине при обследовании мужчины на инфекции мочеполовой системы, а тем более при выявлении одной из этих инфекций показано выполнение комплексного анализа, позволяющего исключить или выявить все возможные инфекции. В состав комплексного анализа входит микроскопическое исследование отделяемого уретры, анализ на все необходимые бактериальные патогены (возбудитель гонореи – Neisseria gonorrhoeae, возбудитель хламидиоза – Сhlamydia trachomatis, возбудитель генитального микоплазмоза – Micoplasma genitalium и Micoplasma hominis, возбудитель генитального уреаплазмоза – Ureaplasma urealyticum и Ureaplasma parvum), анализ на возбудителя генитального герпеса – Herpes Simplex1/2 и на возбудителя трихомониаза (Trichomonas vaginalis).
Большая часть нормальной микрофлоры уретры представлена непатогенными бактериями, такими как Lactobacilli, Diphteroids, Streptococcus и Peptostreptococcus spp. Некоторые микроорганизмы (например, возбудитель гонореи – N. gonorrhoeae или возбудитель трихомониаза – T. vaginalis) ни при каких условиях не должны присутствовать в составе нормальной микрофлоры мочеполовых путей. Несколько сложнее обстоит дело с условно-патогенными микроорганизмами, такими как Micoplasma spp. и Ureaplasma urealyticum Эти микроорганизмы могут в норме выявляться в небольших количествах у здоровых, не предъявляющих никаких жалоб мужчин. Однако при некоторых условиях условно-патогенная микрофлора начинает расти и подавлять непатогенные микроорганизмы, что может стать причиной клинически выраженного уретрита. Таким образом, для полноценной оценки микрофлоры мочеполовых путей необходимо учитывать не только состав, но и соотношение непатогенных, условно-патогенных и патогенных микроорганизмов, а также наличие признаков воспаления (лейкоцитов). Это может быть выполнено с помощью микроскопического исследования отделяемого мочеполовых органов.
Многие инфекции мочеполовой системы имеют одинаковую клиническую картину, например выделения из уретры, дизурия, зуд в области гениталий, и установить этиологический агент на основании клинических признаков невозможно. Поэтому ведущее значение в диагностике инфекций мочеполовой системы принадлежит лабораторным методам исследования. Идентификация возбудителя может быть осуществлена с помощью разных методов. Одним из самых точных, надежных и быстрых методов диагностики является метод полимеразной цепной реакции (ПЦР). ПЦР – метод молекулярной диагностики, позволяющий выявлять в биологическом материале (например, в отделяемом уретры) фрагменты генетического материала (ДНК) возбудителя инфекции. Он обладает высокой чувствительностью и позволяет выявлять микроорганизм даже при небольшом его количестве. Это преимущество играет особую роль при диагностике вялотекущих, хронических, «скрытых» инфекций, в том числе микоплазмоза, уреаплазмоза и хламидиоза. Метод также обладает высокой специфичностью и позволяет определять видовую принадлежность этиологического агента, например точно дифференцировать виды микоплазм и уреаплазм.
Следует, однако, отметить ограничения метода ПЦР. Так, он не предназначен для оценки лечения. Это связано с тем, что в исследовании выявляется генетический материал как живых, так и погибших микроорганизмов. Поэтому результат исследования будет положительным в течение некоторого времени даже при удачно подобранной терапии и после полного излечения инфекции.
Обнаружение таких возбудителей, как N. gonorrhoeae, T. vaginalis, С. trachomatis, – всегда патологический признак, требующий внимания врача. С другой стороны, положительный результат исследования на условно-патогенные микроорганизмы (Micoplasma spp. и Ureaplasma urealyticum) не всегда означает наличие клинически значимой инфекции. Результат анализа следует оценивать с учетом дополнительных клинических, лабораторных и инструментальных данных.
Хорошей альтернативой исследованию уретрального мазка у мужчин является исследование мочи. В отличие от уретрального мазка мочу пациент может собрать самостоятельно, что значительно упрощает процесс диагностики.
Для чего используется исследование?
Когда назначается исследование?
Посев на микрофлору отделяемого урогенитального тракта мужчины с идентификацией микроорганизмов, в т.ч. кандида, методом времяпролетной МАСС-спектрометрии (MALDI-TOF) и определением чувствительности к основному спектру антибиотиков и антимикотиков
Описание
Посев на микрофлору отделяемого тракта мужчины с определением чувствительности к антибиотикам — это бактериологическое исследование, с помощью которого определяется количественный и качественный состав микрофлоры и её чувствительность к основному спектру антибиотиков.
Суть метода заключается в посеве исследуемого материала на питательные среды с целью выявления и идентификации чистой культуры возбудителя.
Микрофлора урогенитального тракта мужчины
В наружной части уретры у мужчин находятся в небольшом количестве коринебактерии, микобактерии, грамотрицательные бактерии фекального происхождения, неспорообразующие анаэробы (пептококки, пептострептококки, бактероиды).
Эти микроорганизмы обычно выявляются в нормальной моче в количестве 10 2 –10 4 в 1 мл.
На наружных половых органах мужчин присутствуют Mycobacterium smegmatis, морфологически сходные с микобактериями туберкулёза. Они содержатся в секрете сальных желёз головки полового члена у мужчин. Кроме того, здесь встречаются стафилококки, микоплазмы и сапрофитные трепонемы, морфологически сходные с возбудителем сифилиса. Качественный и особенно количественный состав микрофлоры наружных отделов мочеполовой системы у разных людей варьирует в достаточно широких пределах. Для наружных половых органов мужчин характерна добавочная микрофлора, которая представлена стафилококками, коринебактериями, микоплазмами, энтеробактериями и анаэробами-бактероидами, фузобактериями, анаэробными кокками.
Бактериологическая картина уретры взрослого человека (мужчины) это стафилококки, дифтероиды, диплококки и палочки, анаэробы (пептококки, бактероиды, энтеробактерии, клостридии), дифтероиды.
Бактериальное обсеменение уменьшается по мере продвижения вглубь мочеиспускательного канала. Задняя уретра, как и предстательная железа, обычно в норме стерильна. Инфекционные заболевания
Инфекционные заболевания вызывают патогенные и условно-патогенные микроорганизмы. К условно-патогенным относят представителей нормальной микрофлоры человека, так как эволюционно они сохранили способность к паразитическому образу жизни. В отличие от патогенных микроорганизмов, они проявляют свои свойства при условии снижения сопротивляемости организма.
Определение чувствительности к антибиотикам проводится при выявлении роста 10 2 и более КОЕ/мл.
Определение дрожжеподобных грибов рода Candida и постановка чувствительности к антимикотическим средствам входит в данный анализ.
Сдача мазка допускается спустя 2–3 часа после последнего мочеиспускания. За сутки до сдачи исследования следует исключить половые контакты.
Интерпретация результатов
Интерпретация результатов исследования содержит информацию для лечащего врача и не является диагнозом. Информацию из этого раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. Точный диагноз ставит врач, учитывая результаты данного обследования и данные анамнеза, результатов других обследований и т.д.
На бланке результата указывается наличие или отсутствие роста; степень бактериурии, выраженная в КОЕ/мл, наименование возбудителя; степень бактериурии, выраженная в КОЕ/мл; чувствительность к антимикробным препаратам (определяется при бактериурии в титре более 10 4 КОЕ/мл).
В норме — рост микробной флоры отсутствует. При выделении ассоциации бактерий 10 5 КОЕ/мл и более является критическим. Повышение уровня говорит с большей вероятностью о развитии гнойной инфекции или генерализации процесса. При обсеменённости менее 10 5 КОЕ/мл, раны заживают без явлений нагноения.
Внимание!
При обнаружении роста нормальной, сопутствующей и условно-патогенной флоры в низком титре, и не имеющей диагностического значения, определение чувствительности к антимикробным препаратам не проводится.
Бактериальный уретрит
Исследования по поводу наличия бактериального уретрита можно пройти в нашей «Клинике ABC». Действующие специалисты и набор высокотехнологичного оборудования помогут упростить процесс диагностики. Квалифицированные врачи при необходимости разработают эффективные методы лечения, подобранные с учетом индивидуальных особенностей организма пациента. Это позволит навсегда избавиться от неприятного заболевания.
Общая информация
Болезнь возникает в результате поражении мочеполовой системы патогенной микрофлорой.
Бактериальный уретрит у мужчин и женщин может развиваться в результате попадания в организм различных инфекционных возбудителей – кишечной палочки, стрептококков, энтерококков.
У женщин болезнь может осложняться при попадании патогенов во влагалище.
Как возникает заболевание?
Патологический процесс возникает на фоне различных нарушений или провоцирующих факторов, которые заставляют сапрофитные группы бактерий активно размножаться. Данные микроорганизмы не являются патогенными, однако при наличии определенных факторов (снижение иммунитета) микроорганизмы способны оказывать негативное воздействие на организм человека.
В некоторых случаях спровоцировать патологию могут специфические разновидности микроорганизмов – хламидии, гонококки, трихомонады.
Крымкин Юрий Михайлович
Заведующий урологическим отделением, врач-уролог, хирург-андролог
Кармолиев Рустам Рафикович
Корнеева Лариса Николаевна
Врач-уролог высшей категории, кандидат медицинских наук
Классификация патологии
Данная форма болезни подразделяется на 2 основных типа – первичный и вторичный неспецифический бактериальный уретрит. Первый тип болезни возникает у людей, не имевших ранее инфекционных заболеваний.
Первые симптомы могут возникать спустя месяц после проникновения патогенных микроорганизмов. Заболеванию подвержены как взрослые, так и дети.
Симптомы бактериального уретрита
Патология имеет различный инкубационный период – от нескольких дней до 1,5 месяцев. Следует учитывать, что симптомы и лечение бактериального уретрита у мужчин и женщин будут отличаться.
Заболевание у мужчин может быть вызвано различными травмами и повреждениями, а также неправильным проведением гигиенических процедур.
Чем отличается женский уретрит от мужского?
Симптомы и лечение бактериального уретрита у мужчин и женщин отличаются из-за особенностей строения уретры.
Признаки болезни у женщин могут отсутствовать длительное время и не вызывать никаких дискомфортных ощущений в отличие от мужчин.
Однако в обоих случаях развитие бактериального уретрита сопровождается болевыми ощущениями в области живота или лобка.
Диагностика
Диагностика позволяет определить наличие болезни даже при отсутствии какой-либо симптоматики.
Лечение болезни
При выявлении причин подбирается терапия. При этом чем лечить бактериальный уретрит, определяет лечащий специалист. Терапия проводится амбулаторно.
В качестве терапевтических мер рекомендуется на весь период лечения отказаться от половых контактов и вредных привычек – алкоголя, табака.
Также следует придерживаться правил питания. Для этого из рациона следует исключить жареное, соленое, жирное, острое и копченое.
Для местного лечения патологии специалист назначает инстилляции. Проводится катетеризация с применением антисептических растворов, способных оказать угнетающее действие на бактерии.
Осложнения
При неадекватной терапии или ее полном отсутствии воспалительный процесс может перейти в хроническую форму. При этом все признаки могут на время затихать. Однако при наличии провоцирующих факторов болезнь может резко развиться, сопровождаемая выраженными симптомами.
Бактериальный неспецифический уретрит у мужчин может спровоцировать развитие уретропростатита, а также стать причиной других осложненных проявлений в области мочеполовой системы.
У женщин патология может привести к возникновению цистита, воспалительным реакциям во влагалище или половых железах. В тяжелых случаях, а также при восходящем типе заболевания процесс может привести к частичному или полному бесплодию. Поэтому при первых признаках болезни необходимо незамедлительно обратиться к гинекологу или инфекционисту.
Профилактические меры
Чтобы избежать возникновения бактериального уретрита у мужчин и женщин следует строго придерживаться правил профилактики.
Наш медицинский сервис «Клиника ABC» предлагает пройти все необходимые процедуры по устранению заболевания в кратчайшие сроки. Специально разработанные индивидуальные схемы терапии помогут быстро и эффективно избавиться от болезни навсегда. Весь процесс проводится строго в условиях конфиденциальности. Запись на прием к специалисту осуществляется по предоставленным номерам.
Негонококковые уретриты у мужчин: этиология и обоснование этиотропной терапии
Термин «негонококковые уретриты» (НГУ) впервые был предложен в 1954 г. для обозначения случаев воспаления уретрального канала, вызванного иной, чем гонококк, инфекцией. До этого происхождение всякого уретрита считали гонококковым, а случаи отсутствия в м
Термин «негонококковые уретриты» (НГУ) впервые был предложен в 1954 г. для обозначения случаев воспаления уретрального канала, вызванного иной, чем гонококк, инфекцией. До этого происхождение всякого уретрита считали гонококковым, а случаи отсутствия в материале из уретры гонококка объясняли диагностическими трудностями.
Статистические данные свидетельствуют о том, что НГУ является широко распространенным заболеванием, как в Российской Федерации, так и за рубежом. Если в 1996 г. в США частота выявления НГУ составила 2 млн случаев за год (S. O. Aral и соавт., 1999), то к 2000 г. она уже выросла до 3 млн случаев за год (CDC, 2000). В мире, по суммарной оценке, регистрируют около 50 млн случаев НГУ в год (S. O. Aral и соавт., 1999). Только по официальным данным, НГУ в России ежегодно заболевают около 350 тыс. человек, однако эти цифры явно занижены из-за недостаточной регистрации инфекций, вызывающих НГУ.
Этиологические факторы НГУ
Негонококковые уретриты у мужчин могут быть вызваны самыми разнообразными возбудителями, включая облигатные патогены, такие как Chlamydia (C.) trachomatis или Mycoplasma (M.) genitalium, и условно-патогенные микроорганизмы, например другие микоплазмы, в частности Ureaplasma (U.) urealyticum. Причиной НГУ могут быть также вирусы и простейшие.
Роль хламидий в возникновении НГУ. В 70–80-е гг. прошлого века считалось, что около 50% и более случаев НГУ вызваны хламидийной инфекцией. Исследования последующих десятилетий продемонстрировали существенное снижение частоты уретритов у мужчин, вызванных C. trachomatis, — до 20% и менее (M. Shahmanesh, 2001; М. А. Гомберг и соавт., 2002; C. S. Bradshaw и соавт., 2006). В то же время в течение последних лет в Российской Федерации заболеваемость урогенитальной хламидийной инфекцией вышла на первое место среди всех бактериальных инфекций, передаваемых половым путем (ИППП). В нашей стране, начиная с 2004 г., это вторая по распространенности регистрируемая ИППП после трихомониаза.
Уретриты, вызванные С. trachomatis, проявляются обычно скудной клинической симптоматикой, но могут сопровождаться, хотя это нетипично, и признаками острого воспаления, сходными с теми, которые характерны для гонореи.
Роль генитальных микоплазм в возникновении НГУ. Установлено, что человек является естественным хозяином 13 видов микоплазм, из которых возможными возбудителями НГУ могут являться M. hominis, M. genitalium и U. urealyticum. Кроме этих видов микоплазм в урогенитальном тракте также обнаруживают M. fermentans, M. primatum, M. pirum, M. spermatophilum, M. penetrans, M. pneumoniae. Их роль и взаимодействие с организмом человека сегодня активно исследуются, но пока их значение в возникновении уретритов у мужчин не вполне ясно. Так, S. Sharma и соавторы (1998), используя полимеразную цепную реакцию (ПЦР) в дополнение к бактериологическому исследованию, выявили M. pneumoniae у мужчин, которые болели рецидивирующим уретритом и предъявляли жалобы на боль в области уретры и предстательной железы.
Вопрос о роли генитальных микоплазм в этиологии НГУ остается нерешенным из-за широкого распространения этих микроорганизмов и их частого выявления у лиц, не имеющих клинической симптоматики. Мнения исследователей по данному вопросу расходятся. Одни авторы склонны относить микоплазмы к облигатным патогенам, вызывающим уретриты, цервициты, простатиты, послеродовые эндометриты, пиелонефриты, бесплодие, различную патологию беременности и плода. Соответственно, по мнению этих авторов, следует добиваться эрадикации микоплазм в случае их выявления. Другие считают, что микоплазмы являются условно-патогенной флорой урогенитального тракта, и лишь при определенных условиях способны вызывать инфекционно-воспалительные заболевания мочеполовых органов. Большинство зарубежных авторов относят все микоплазмы, за исключением M. genitalium, к условно-патогенной флоре. Именно поэтому в МКБ-10 таких заболеваний, как «микоплазмоз», «уреаплазмоз» или «уреаплазменная инфекция», не зарегистрировано. По мнению многих исследователей, из микоплазм без всяких оговорок к числу патогенов, способных вызывать уретриты, можно отнести только M. genitalium. Однако опыты на экспериментальных моделях, эксперименты по аутоинокуляции культуры U. urealyticum, а также изучение иммунного ответа макроорганизма доказывают участие этих прокариотов в возникновении НГУ. Статистические исследования установили достоверную корреляцию между наличием в мазках из уретры уреаплазмы и хроническими НГУ, в то же время не выявлено достоверной взаимосвязи U. urealyticum c острыми НГУ (P. Horner, 2001). Также не доказана роль U. parvum в возникновении уретритов.
Показатели инфицированности урогенитального тракта микоплазмами весьма разноречивы и среди сексуально активного населения варьируют от 10 до 50%. У больных с НГУ U. urealyticum выделяют в 20–34% и выше (В. И. Кисина, 2002). Уреаплазмы, как правило, обнаруживают у людей, ведущих активную половую жизнь, а наиболее часто эти микроорганизмы выявляют у лиц, имеющих трех и более половых партнеров. Обобщенные данные об эпидемиологии M. genitalium были представлены David Taylor-Robinson (2001) на основе анализа работ 19 наиболее авторитетных исследователей, согласно которым эти микроорганизмы выделяли в 10–50% среди больных НГУ и у 0–17,7% здоровых лиц. Позже N. Dupin и соавторами (2003) было показано, что исчезновение этих микроорганизмов из уретры сопровождается разрешением уретрита, и наоборот — рецидив заболевания может быть связан с использованием препаратов, недостаточно активных в отношении M. genitalium.
Клиническая картина уретрита, при котором обнаруживаются микоплазмы, так же как при инфицировании хламидиями, не имеет патогномоничных симптомов. M. genitalium чаще обнаруживают у лиц с хроническими уретритами, вероятной причиной рецидивирования которых она является. L. Mena и соавторы (2002) показали, что пациенты с M. Genitalium-ассоциированными уретритами в меньшей степени, чем больные с гонококковыми уретритами, предъявляют жалобы на дизурию и выделения, а выделения у них гораздо реже носят гнойный характер.
Как и в большинстве случаев выявления условно-патогенной флоры, для микоплазм выделяют ряд факторов, способствующих развитию инфекционно-воспалительных процессов. Наиболее важными из них являются иммунные нарушения, изменения гормонального статуса, массивность колонизации, ассоциации с другими бактериями. Все эти факторы следует учитывать при выборе тактики ведения таких больных.
Роль аэробной и анаэробной сапрофитной флоры в возникновении НГУ. Роль различной сапрофитной флоры при НГУ весьма спорна. С одной стороны, очевидно, что часто высокие уровни колонизации этими бактериями урогенитального тракта обнаруживаются у мужчин с уретритом, но, с другой стороны, нередко такие же высокие показатели колонизации выявляются у мужчин без признаков воспаления. Можно предположить, что в ряде случаев отдельные представители условно-патогенной флоры или их ассоциации благодаря определенным условиям способны стать возбудителями уретрита, а в иных ситуациях они могут поддерживать воспаление, инициированное другими факторами.
Исследования пациентов с НГУ показали, что это заболевание может быть проявлением мочевой инфекции верхних отделов мочевыводящих путей, основную роль в которой играют грамотрицательные микробные агенты — Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp., Escherichia coli и др.
(I. Schugt и соавт., 2004). Имеются также сведения об определенном значении грамположительной флоры — Staphilococcus spp., Corinebacterium spp. В таких случаях, когда роль этой флоры в возникновении НГУ вероятна, при выборе адекватной терапии необходимо определять чувствительность этих микроорганизмов к антимикробным препаратам (W. W. Li и соавт., 2003). Исследования, проведенные в начале 90-х гг. прошлого века (J. C. Lefevre и соавт., 1991), указывают на частое выявление у пациентов с уретритами Haemophilus spp., Gardnerella vaginalis, стрептококков группы В и Escherichia coli.
Возбудители кишечных инфекций привлекают к себе внимание как агенты, способные вызвать НГУ, в связи с возможностью передачи этих микроорганизмов при орогенитальных и аногенитальных контактах. На потенциальную способность энтеробактерий вызывать инфицирование уретры указывали Ю. К. Скрипкин и соавторы (1999). Как показал в своей работе В. П. Ковалык (2006), нередко НГУ, вызванные условно-патогенной флорой, являются следствием незащищенных орогенитальных и аногенитальных контактов.
При уретритах выявляются различные виды негонококковых нейссерий, причем в 85% случаев это Neisseria (N.) meningitidis (М. Maini и соавт., 1992). Вероятными путями передачи инфекции в этих случаях моут быть орогенитальный или аногенитальный половые контакты, которые имеются в анамнезе у большинства из этих пациентов. Изредка такие уретриты клинически сильно напоминают гонококковую инфекцию, сопровождаясь гнойными выделениями и значительно выраженной дизурией.
Часто при исследовании уретрального содержимого как у здоровых людей, так и у мужчин с НГУ выявляются анаэробные бактерии. Сведения о роли анаэробов в возникновении уретритов противоречивы. Большинство исследователей не нашли каких-либо свидетельств патогенной роли этих микроорганизмов. В ходе микробиологических исследований, посвященных сравнительному изучению бактериальной флоры уретры у здоровых и больных НГУ, существенных различий в этом вопросе выявлено не было. E. A. Fontaine и соавторы (1986) отмечали лишь, что Bacteroides urealyticus, возможно, причастны к небольшому количеству случаев НГУ вследствие того, что этот вид несколько чаще выявляют у мужчин с НГУ, чем у здоровых лиц.
О роли анаэробов косвенно можно было бы судить по результатам двойных слепых плацебоконтролируемых исследований по применению метронидазола, который активен в отношении этих микроорганизмов. Однако работы P. D. Woolley и соавторов (1990) показали, что применение метронидазола в дополнение к тетрациклину не позволило улучшить эффективность терапии НГУ. В то же время D. A. Hawkins и соавторы (1988), применяя метронидазол, обнаружили, что в тех случаях, когда заболевание было ассоциировано с анаэробными бактериями, положительная динамика отмечалась значительно чаще, чем в группе без анаэробов.
Кроме перечисленных представителей условно-патогенной флоры, этиологическим или ассоциированным агентом при НГУ, согласно данным литературы, оказывались Streptococcus (Str.) pneumoniae, Str. viridans, Str. mitis, Str. sanguis, Str. аnginosus, Str. agalactiae, Enterococcus faecium, N. subflava, N. perflava и N. flava, Staphilococcus (S.) aureus, S. epidermidis, Corynebacterium pseudodiphtheriae, бактерии, входящие в роды Enterobacter (Spp.), Proteus (Spp.), Branhamella (Spp.), Moraxella (Spp.), Pseudomonas (Spp.) и др.
Роль простейших в возникновении НГУ. Практически единственным представителем этой группы микроорганизмов, который может являться возбудителем уретрита, являются Trichomonas (T.) vaginalis. Они впервые были описаны Alfred Donne в 1837 г., задолго до открытия других ныне известных ИППП. Длительное время T. vaginalis рассматривали как урогенитальный патоген, вызывающий воспалительные заболевания женской половой сферы. В настоящее время доля этих простейших в этиологическом спектре НГУ у мужчин составляет, по некоторым сообщениям, до 17%. В то же время при обследовании мужчин, сексуальных партнеров инфицированных T. vaginalis женщин, трихомонады выделяли лишь в 14–60% случаев (J. N. Krieger и соавт., 1995). Трихомонадная инфекция у мужчин часто протекает бессимптомно. В случае наличия симптомов клиническая картина трихомонадной инфекции у мужчин представлена в большинстве случаев острым НГУ, как правило, коротким по продолжительности. Также простейшие выявляли у 15% больных персистирующим уретритом. Трихомонадная инфекция — одна из самых распространенных ИППП в мире: ежегодно ею заболевают около 174 млн человек (ВОЗ, 2001).
Роль вирусов в возникновении НГУ. По современным представлениям, вирус простого герпеса (ВПГ) может быть причиной возникновения уретритов (P. J. Horner, 2001). Работы, проведенные с использованием современных методов диагностики, показали, что герпетические уретриты выявляются в 42,4–46,6% случаев у мужчин, страдающих рецидивирующим генитальным герпесом (Э. С. Балуянц, 1991; Т. Б. Семенова и соавт., 2001). По данным зарубежных исследований, частота обнаружения ВПГ при уретритах колеблется от 6 до 25% (P. D. Sturm и соавт., 2004; A. A. Oni и соавт., 1997). По данным В. П. Ковалыка (2006), у 44,4% больных с НГУ, возникшими после незащищенных орогенитальных контактов, этиологической причиной уретрита является ВПГ.
В. Н. Гребенюком и соавторами (1986) отмечено, что ассоциация ВПГ с грамотрицательными бактериями усиливает патогенность каждого возбудителя и является причиной устойчивости уретритов к лечению.
По данным N. Avgustinaki и соавторов (2004), у большинства пациентов с НГУ, ассоциированными с ВПГ первого и второго типа, в анамнезе нет указаний на эрозивные поражения половых органов, характерных для генитального герпеса.
Многие эксперты рекомендуют проводить исследования на ВПГ в качестве стандартного обследования при наличии синдрома выделений из уретры.
Аденовирусы также выделяли из урогенитального тракта у мужчин. Уретриты, ассоциированные с аденовирусами, чаще всего сопровождаются появлением эрозивно-язвенных поражений гениталий, конъюнктивитом, симптомами «простуды». Кроме того, клинические особенности уретрита включают наличие меатита и симптомов дизурии (C. S. Bradshaw и соавт., 2002). Первые сообщения появились в 1985 г. — при проведении иммунофлуоресцентного исследования авторы находили аденовирусы у 11,47% пациентов (S. Anghelescu и соавт., 1985). Эпидемиологические исследования последних лет указывают на то, что выделение аденовирусов происходит чаще в осенне-зимний период и встречается у 0,33–4% пациентов, обследующихся на ИППП (P. D. Swenson и соавт., 1995; C. S. Bradshaw и соавт., 2006).
В анамнезе у всех больных имелись незащищенные орогенитальные контакты.
Лечение больных с НГУ
Для разработки индивидуального плана лечения важно учитывать такие факторы, как вид возбудителя, давность инфицирования, история предшествовавшего лечения, наличия сопутствующей патогенной и условно-патогенной флоры.
Этиотропное лечение НГУ основывается на применении антибактериальных препаратов различных групп, активных в отношении основных возбудителей НГУ — хламидий и микоплазм. Активность препаратов в отношении любой инфекции определяется минимальной подавляющей концентрацией (МПК) в исследованиях in vitro. Показатели МПК, как правило, коррелируют с результатами клинического излечения. Оптимальными препаратами считаются антибиотики с наименьшей МПК, но следует помнить о важности таких параметров, как биодоступность, способность к созданию высоких внутритканевых и внутриклеточных концентраций, переносимость и комплаентность лечения.
Для выбора схемы адекватной терапии в конкретных случаях рекомендуется лабораторное определение чувствительности выделенных культур к различным антибиотикам. Но это в основном касается выявленной сапрофитной флоры. Так, многие авторы отмечают способность микоплазм быстро приобретать устойчивость к антибактериальным препаратам при их пассировании in vitro. Следовательно, необходимо тестирование свежевыделенных от больных штаммов. Другая сложность состоит в том, что при выявлении хламидий и микоплазм чувствительность к антибиотикам in vitro необязательно коррелирует с положительным эффектом in vivo. Это может быть связано с фармакокинетикой препаратов. Все эти факторы необходимо учитывать при назначении этиотропной терапии, которая во многих случаях может являться частью комбинированной терапии, особенно при смешанных инфекциях.
Европейское руководство по ведению больных с уретритами (2001) содержит рекомендации, согласно которым следует проводить лечение НГУ по базовым и альтернативным схемам.
Из приведенных схем видно, что основными антибиотиками, рекомендованными для лечения НГУ, являются препараты тетрациклинового ряда, макролиды и фторхинолоны.
Специально разработанных официальных отечественных руководств по лечению НГУ пока нет, но существуют рекомендации по лечению отдельных разновидностей НГУ — трихомонадной, хламидийной и микоплазменных инфекций. Если обобщить рекомендации, изложенные в основных отечественных руководствах («Федеральное руководство по использованию лекарственных средств», «Рациональная фармакотерапия заболеваний кожи и инфекций, передаваемых половым путем» (под ред. акад. РАМН, профессора А. А. Кубановой), «Методические материалы по диагностике и лечению наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем, и заболеваний кожи (протоколы ведения больных), изданных ЦНИКВИ), то можно представить следующие схемы этиотропного лечения НГУ.
Антибиотики тетрациклинового ряда. Основные препараты:
Макролиды. Основные препараты:
Фторхинолоны:
Препараты тетрациклинового ряда являются самыми распространенными лекарственными средствами для этиотропного лечения больных НГУ. Несмотря на то что доксициклин применяется в лечении различной патологии несколько десятилетий, его активность против главных возбудителей НГУ остается высокой (D. Kilic и соавт., 2004).
В период лечения препаратами группы тетрациклинов больным необходимо избегать инсоляции из-за возможности фотосенсибилизации.
Этого побочного действия совершенно лишены антибиотики из группы макролидов. Все упомянутые руководства к препаратам выбора при лечении НГУ относят макролидный антибиотик азитромицин. Этому способствуют уникальные фармакокинетические характеристики азитромицина: продолжительный период полувыведения, высокий уровень всасывания и устойчивость к кислой среде, способность этого антибиотика транспортироваться лейкоцитами к месту воспаления, высокая и продолжительная концентрация в тканях, а также возможность проникновения внутрь клетки. Благодаря тому, что высокая терапевтическая концентрация азитромицина в тканях достигается после однократного приема стандартной дозы антибиотика и сохраняется в местах воспаления не менее 7 сут, с появлением азитромицина впервые возникла возможность эффективного лечения больных хламидийной инфекцией однократным приемом антибиотика внутрь. Сейчас на рынке появилось много дженериков азитромицина (например: азитрокс, хемомицин, зитролид). Оригинальным и наиболее известным препаратом азитромицина является сумамед, который используется в Российской Федерации с начала 90-х гг. прошлого века.
Преимуществами всех современных макролидных антибиотиков перед первым антибиотиком из этой группы эритромицином являются более высокая эффективность, улучшенная фармакокинетика, хорошая переносимость и меньшая кратность приема.
При приеме макролидов могут наблюдаться побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, диарея) и печени (повышение активности трансаминаз, холестаз, желтуха), а также аллергические реакции.
Наиболее благоприятный, по сравнению с другими макролидами, профиль безопасности имеет джозамицин. Частота побочных эффектов при его приеме не превышает 2–4%. Препарат не обладает гепатотоксичностью и почти не изменяет нормальную микрофлору кишечника. Кроме того, этот препарат в Российской Федерации разрешен к применению у беременных. На нашем фармацевтическом рынке джозамицин пока представлен единственным препаратом вильпрафен.
Необходимо обратить внимание, что уреаплазмы устойчивы к линкозаминам, но чувствительны к макролидам и стрептограминам, а остальные микоплазмы могут быть устойчивы к «старым» макролидам (эритромицин, ровамицин, олеандомицин) и стрептограминам, но высоко чувствительны к новейшим макролидам (джозамицин, кларитромицин) и линкозаминам.
Следующую группу препаратов, обладающих высокой активностью против широкого спектра возбудителей НГУ, составляют фторхинолоны. Единственными препаратами этой группы, которые авторы современных руководств рекомендуют для лечения хламидийной инфекции, являются офлоксацин и его усовершенствованный аналог — левофлоксацин. Ограничения в использовании фторхинолонов для лечения хламидийной инфекции связаны с тем, что в сравнении с антибиотиками других вышеперечисленных групп после терапии слишком высок процент рецидивов.
Такие фторхинолоны, как офлоксацин и спарфлоксацин, особенно высокоэффективны при НГУ, вызванных условно-патогенной сапрофитной флорой, так как обычно эта флора чувствительна к этим антибактериальным препаратам. Их «лидирующее положение» обусловлено широтой антибактериального спектра, высокой бактерицидной активностью, отличными фармакокинетическими характеристиками (быстротой всасывания, высокими концентрациями препарата в тканях, клетках, биологических жидкостях), низкой токсичностью. При лечении спарфлоксацином достигается более высокая комплаентность, так как препарат принимают лишь 1 раз в сутки. По данным Ю. Н. Перламутрова и соавторов (2002), спарфлоксацин также высокоэффективен при микоплазменной и уреаплазменной инфекциях.
Как и тетрациклины, фторхинолоны обладают фотосенсибилизирующим эффектом. Кроме того, препараты из группы фторхинолонов противопоказаны больным с нарушением функции печени и почек. Из побочных реакций после приема фторхинолонов могут наблюдаться диспепсические расстройства, тошнота, рвота, головокружение, аллергические реакции, тендиниты.
Для лечения трихомонадных НГУ рекомендован метронидазол — 2 г перорально однократно по 2,0 г в течение 3 дней или по 500 мг 2–3 раза в сутки в течение 5–7 дней. Кроме метронидазола, могут применяться и другие нитроимидазолы:
Эти препараты обладают несколько лучшими фармакокинетическими параметрами, чем метронидазол, что позволяет снижать дозировки и кратность применения. При этом существенных преимуществ перед метронидазолом эти препараты не имеют, поскольку если трихомонады оказываются устойчивыми к метронидазолу, они будут устойчивы и к другим нитроимидазолам.
Лечение, проводимое одновременно у обоих сексуальных партнеров, увеличивает эффективность лечения НГУ.
По данным В. П. Ковалыка (2006), для лечения НГУ, в этиологии которых установлена роль герпетической инфекции, эффективен валацикловир в курсовой дозе 4,0 г (по 2,0 г с интервалом 12 ч). Можно использовать и схемы, предполагающие более длительный прием противовирусных препаратов:
Если у пациента с НГУ, кроме герпетической инфекции, выявляют и бактериальную, то противогерпетическое лечение назначают как дополнение к антибактериальной терапии. В тех же случаях, когда кроме вирусов при уретритах ничего не обнаруживают, рекомендуется назначать только противовирусную терапию.
Несмотря на правильно проведенную антибиотикотерапию острых НГУ, в 20–69% случаев после окончания лечения через 1–2 нед развивается персистирующий или рецидивирующий уретрит (M. Janier и соавт., 1995; P. J. Horner и соавт., 1999; P. J. Horner и соавт., 2001).
Продолжающийся после лечения уретрита воспалительный процесс является одной из наименее изученных клинических проблем в венерологии. Несмотря на значительные усилия, которые предпринимаются для изучения этого явления, его этиология остается неясной.
Лечение больных хроническим или рецидивирующим НГУ
Поздняя обращаемость пациентов с НГУ, распространение самолечения являются причинами хронизации и осложненного течения заболевания. Терапия больных с длительно протекающими НГУ сопряжена со значительными трудностями в плане достижения клинической эффективности.
Единого подхода к лечению хронического уретрита не существует. Важно клинически и лабораторно подтвердить наличие такого уретрита, поскольку доля пациентов с уретральными симптомами, но без уретрита, достаточно высока.
Схема, предлагаемая Европейским руководством по лечению хронического уретрита: эритромицин — 500 мг 4 раза в день на протяжении 2 нед плюс метронидазол — 2 г однократно или по 400 мг 2 раза в день в течение 5 дней.
По данным K. K. Holmes и соавторов (1998), около 2/3 пациентов после прохождения этого курса лечения избавляются от уретрита, а у оставшейся 1/3 развиваются рецидивы или персистирующие уретриты.
Предлагаются также схемы лечения, отличающиеся большей длительностью приема антибиотиков — от 3 до 6 нед. Однако и они могут оказаться эффективными не для всех пациентов. Врачу важно попытаться найти причину неэффективности антибактериальной терапии и рецидивирования или персистенции уретрита.
Так, например, при длительном существовании в организме C. trachomatis могут менять свой типичный жизненный цикл на атипичный, когда происходит приостановка нормального жизненного цикла хламидий. При этом происходит формирование особых взаимоотношений в системе макро- и микроорганизмов, позволяющих этой системе сосуществовать. Такое явление получило название латенции и персистенции. Клинических проявлений при таком течении инфекции может не быть, как и передачи инфекции от одного сексуального партнера другому.
И антибактериальная терапия на этой стадии может не дать эффекта.
Персистенция хламидий требует особого подхода к больному. Применения одних антибиотиков при этой форме инфекции, как правило, недостаточно, поскольку все эффективные в отношении хламидий антибиотики обладают бактериостатическим действием и способны оказывать свое действие только на размножающиеся бактерии. При лечении таких состояний обычно рекомендуют сочетанную терапию антибиотиками и иммунокорректорами.
Наши наблюдения, основанные на лечении более 1000 больных персистирующим хламидиозом, показывают, что наиболее оптимальным в этих случаях является комбинированная терапия, основанная на сочетании антибиотиков и иммунных препаратов. При антибиотикотерапии используют стандартные для осложненной инфекции курсы и дозировки перечисленных выше антибиотиков. Но начинать лечение желательно с курса иммунотерапии. На основании собственных исследований мы предлагаем следующие варианты предшествующей назначению антибиотиков иммунотерапии:
Комбинированная терапия может оказаться эффективной и при рецидивирующих уретритах микоплазменной этиологии. В работе M. M. T. Hadson и соавторов (1998) сообщается о важности иммунологического статуса больного при уреаплазменной инфекции. Использование иммунотропной терапии может быть особенно актуальным при неэффективности хотя бы одного курса противомикробного лечения.
Наши собственные исследования показали, что при выборе иммунотропной терапии особенно высокую эффективность демонстрировал препарат иммуномакс. Этот препарат относится к группе иммуномодуляторов, и показан для коррекции ослабленного иммунитета, лечения и профилактики вирусных и бактериальных инфекций. Схема применения иммуномакса не отличается от способа его применения при рецидивирующей хламидийной инфекции.
Таким образом, адекватная, т. е. основанная на результатах клинико-лабораторных исследований и существующих рекомендациях, антибактериальная терапия позволяет достичь положительного эффекта при НГУ.
М. А. Гомберг, доктор медицинских наук, профессор
А. М. Соловьев, кандидат медицинских наук, доцент
В. П. Ковалык, кандидат медицинских наук
ЦНИКВИ, МГМСУ, Москва