метафиза бедренной кости что это
Скелет свободной нижней конечности
Скелет свободной нижней конечности (skeleton membri inferioris liberi) состоит из бедренной кости, двух костей голени и костей стопы. Кроме того, к бедру примыкает еще небольшая (сесамовидная) кость — надколенник.
Бедренная кость
Бедренная кость, femur, представляет самую большую и толстую из всех длинных трубчатых костей. Как все подобные кости, она является длинным рычагом движения и имеет соответственно своему развитию диафиз, метафизы, эпифизы и апофизы.
Верхний (проксимальный) конец бедренной кости несет круглую суставную головку, caput femoris (эпифиз), несколько книзу от середины на головке находится небольшая шероховатая ямка, fovea captits femoris, — место прикрепления связки головки бедренной кости.
Головка соединена с остальной костью посредством шейки, collum femoris, которая стоит к оси тела бедренной кости под тупым углом (около 114—153°); у женщин в зависимости от большей ширины их таза угол этот приближется к прямому. У места перехода шейки в тело бедренной кости выдаются два костных бугра, называемых вертелами (апофизы).
Большой вертел, trochanter major, представляет верхнее окончание тела бедренной кости. На медиальной его поверхности, обращенной к шейке, находится ямка, fossa trochanterica.
Малый вертел, trochanter minor, помещается у нижнего края шейки с медиальной стороны и несколько кзади. Оба вертела соединяются между собой на задней стороне бедренной кости косо идущим гребнем, crista intertrochanterica, и на передней поверхности — linea intertrochanterica. Все эти образования — вертелы, гребень, линия и ямка обусловлены прикреплением мышц.
Тело бедренной кости несколько выгнуто кпереди и имеет трехгранно-закругленную форму; на задней его стороне имеется след прикрепления мышц бедра, linea aspera (шероховатая), состоящая из двух губ — латеральной,labium laterale, и медиальной, labium mediale.
Обе губы в проксимальной своей части имеют следы прикрепления соименных мышц, латеральная губа — tuberositas glutea, медиальная — linea pectinea. Внизу губы, расходясь между собой, ограничивают^ на задней поверхности бедра гладкую треугольную площадку, facies poplitea.
Нижний (дистальный) утолщенный конец бедренной кости образует два округлых заворачивающихся назад мыщелка, condylus medialis и condylus lateralis (эпифиз), из которых медиальный больше выдается книзу, чем латеральный.
Однако, несмотря на такое неравенство по величине обоих мыщелков, последние располагаются на одном уровне, так как в своем естественном положении бедренная кость стоит косо, причем ее нижний конец располагается ближе к средней линии, чем верхний.
С передней стороны суставные поверхности мыщелков переходят друг в друга, образуя небольшую вогнутость в сагиттальном направлении, facies patellaris, так как к ней прилегает своей задней стороной patella при разгибании в коленном суставе. На задней и нижней сторонах мыщелки разделяются глубокой межмыщелковой ямкой, fossa intercondylar.
Сбоку на каждом мыщелке выше его суставной поверхности находится по шероховатому бугру, называемому epicondylus medialis у медиального мыщелка и epicondylus lateralis у латерального.
Окостенение. На рентгеновских снимках проксимального конца бедренной кости новорожденного виден только диафиз бедра, так как эпифиз, метафиз и апофизы (trochanter major et minor) находятся еще в хрящевой фазе развития.
Рентгенологическая картина дальнейших изменений определяется появлением точки окостенения в головке бедренной кости (эпифиз) на 1-м году, в большом вертеле (апофиз) на 3—4-м году и в малом вертеле на 9—14-м году. Сращение же идет в обратном порядке в возрасте от 17 до 19 лет.
Учебное видео анатомии бедренной кости
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 21.07.2021
Неоссифицирующая фиброма кости
Фиброзный кортикальный дефект, он же неоссифицирующая фиброма кости.
Этиология
Метафизарные костные дефекты обычно выявляются в детском возрасте в период активного роста костной ткани и наиболее часто встречаются у пациентов мужского пола. Очаги чаще всего локализуются в корковом слое метфафизов длинных рубчатых костей. Наиболее часто встречается в бедренной кости (дистальный метафиз), большеберцовая кость (с одинаковой частотой как в проксимальном так и в дистальном метафизе). В данной локализации выявлено до 80 % всех наблюдаемых очагов. В том числе часто встречается локализация в малоберцовой кости. При сочетании данной патологии с пигментации кожи по типу кофейных пятен констатируют синдром Jaffe Campanacci (Комбинация множественных очагов в костях, пигментация кожи по типу кофейных пятен, задержка умственного развития, гипогонадизм, крипторхизм, глазные аномалии, патология сердечно-сосудистой системы). В настоящее время описаны лишь единичные случаи.
По наблюдениям большое количество МФКД подвергается спонтанной регрессии. Часто не проявляются какой-то явной ортопедической картиной у детей и в большинстве своём являются находкой при обследовании по рентгенограммам. В ряде случаев дефект достигает значительных размеров и проявляется болевым синдромом и требуется хирургическое вмешательство
При НФ болевой синдром проявляется чаще чем при МФКД. При неостеогенной фиброме патологические переломы возможны в 40% случаев. Так же помимо боли в области очага появляется припухлость плотной консистенции.
Диагностика
Ключевым методом в обследовании пациентов с МФКД является рентген, КТ и МРТ. При этом данные КТ позволяют более точно определить объём патологического очага и определить риск патологического перелома. МРТ выполняется чаще с целью дифференциальной диагностики.
Лечение
МФДК всегда протекает доброкачественно, после адекватного хирургического вмешательства рецидив заболевания не происходит.
Более подробную информацию о МФКД и порядке действий в Вашем конкретном случае Вы можете получить, обратившись в наш колл-центр по телефону +7 (499) 940-97-47.
Публикации в СМИ
Опухоли костей доброкачественные
Хондрома — опухоль детского и юношеского возраста. Вовлекаются чаще короткие трубчатые кости кисти и стопы. К хондромам следует относиться как к потенциально злокачественным опухолям. Хондромы разделяют на энхондромы и экхондромы • Энхондрома — опухоль, располагающаяся внутри кости. В центре вздутого одиночного очага — гомогенное просветление неправильной округлой или овальной формы с чёткими контурами. На его однородном фоне обнаруживают единичные тени очагов обызвествления хряща •
Экхондрома — опухоль, исходящая из кости и растущая в сторону мягких тканей. На фоне уплотнения мягких тканей выявляют участки обызвествления различных размеров и интенсивности. Границы опухоли и её основание обнаруживают с трудом • Клиническая картина. Чаще поражаются фаланги пальцев кисти и стопы, плюсневые, предплюсневые и пястные кости, реже — бедренные и плечевые кости. Характерны постепенно развивающаяся припухлость, при близком расположении к суставу — артралгии, явления синовита. Энхондрома может трансформироваться в хондросаркому: при этом ускоряется рост опухоли, появляются боли, возникают участки обызвествления опухоли и накопление изотопа при сцинтиграфии. Для уточнения диагноза показана биопсия опухоли • Лечение хондром только хирургическое — экскохлеация опухоли, резекция кости с костной пластикой. При подозрении на малигнизацию — сегментарная резекция поражённой кости.
Хондробластома — редкая опухоль, составляет 1–1,8% первичных опухолей кости (10% всех опухолей скелета). Возникает преимущественно в детском и юношеском возрасте. Излюбленная локализация — длинные трубчатые кости. Поражает эпифизы и метафизы (проксимальный и дистальный отделы бедренной кости, проксимальные отделы большеберцовой и плечевой костей), реже — кости таза и лопатки • Клиническая картина. Превалирует боль, отмечается небольшая припухлость, иногда ограничение движений в суставе и гипотрофия мышц • Диагностика. Рентгенологически определяют неоднородный очаг деструкции округлой или овальной формы. Дифференциальную диагностику хондробластомы проводят с солитарной энхондромой и литической формой остеобластокластомы • Лечение хондробластомы хирургическое (кюретаж), однако, учитывая возможность малигнизации, рекомендуют резекцию кости.
Хондромиксоидная фиброма — безболезненная доброкачественная опухоль. Её метафизарное эксцентрическое расположение в длинной трубчатой кости с истончением и вздутием кортикального слоя напоминает хондробластому. Чаще возникает в возрасте до 30 лет • Клинические проявления минимальны; длительное время протекает бессимптомно; выявляют случайно на рентгенограммах в виде очага деструкции, иногда окружённого склеротическим ободком. На фоне очага деструкции видны трабекулярный рисунок и петрификаты • Лечение — оперативное (экскохлеация опухоли с последующим замещением дефекта кости трансплантатом).
Остеохондрома — встречается часто • Локализация: преимущественно в длинных трубчатых костях (медиальная поверхность проксимального метафиза плечевой, дистальный метафиз бедренной, проксимальный метафиз большеберцовой костей) • Рентгенологическое исследование. Опухоль представлена в виде дополнительной тени, соединённой с костью ножкой, реже широким основанием. Контуры бугристые, неровные. При больших размерах опухоли обнаруживают выраженную деформацию соседних костей • Дифференциальная диагностика — с одиночными и множественными костно-хрящевыми экзостозами. Остеохондрома может малигнизироваться • Лечение — хирургическое.
Остеобластокластома (гигантоклеточная опухоль) возникает в молодом возрасте (у лиц моложе 30 лет), поражает как эпифиз, так и метафиз длинных трубчатых костей • Патоморфология: наряду с одноядерными овальными клетками типа остеобластов обнаруживают многоядерные крупные гигантские клетки типа остеокластов • Формы: литическая, активно-кистозная и пассивно-кистозная • Клиническая картина: боль в области поражения, иногда — гиперемия кожи, деформация кости, возможны патологические переломы • Рентгенологическое исследование. Опухоль имеет вид овального очага просветления. Важным рентгенологическим признаком всех форм остеобластокластомы, отличающим её от туберкулёзных поражений кости, служит отсутствие остеопороза • Дифференциальная диагностика: исследует исключить дисплазии (хондрома, хондробластома, фиброзная дисплазия и др.) • Лечение остеобластокластом хирургическое. Щадящая резекция кости с удалением опухоли и одномоментной костной пластикой (ауто-, гомотрансплантаты либо замещение метилметакрилом) — метод выбора. При поражении опухолью позвоночника применяют лучевую терапию.
Остеоид-остеома. Одни авторы рассматривают остеоид-остеому как хронический очагово-некротический негнойный остеомиелит, другие относят остеоид-остеому к опухолям • Частота. Остеоид-остеому выявляют у лиц молодого возраста (11–20 лет), мужчины болеют в 2 раза чаще. Обычно остеоид-остеома — солитарная опухоль, локализующаяся в любом отделе скелета (чаще в длинных трубчатых костях). На первом месте по частоте поражения стоит бедренная кость, затем большеберцовая и плечевая кости • Клиническая картина. Боли, особенно по ночам, локализованные, усиливающиеся при надавливании на очаг. Кожные покровы без изменений. При локализации опухоли на нижних конечностях — хромота. Рентгенографически выявляют очаг деструкции костной ткани овальной формы с чёткими контурами. Вокруг очага — зона остеосклероза за счёт периостальных и в меньшей степени эндостальных изменений. Для уточнения характера поражения и более чёткого выявления очага показана КТ. Дифференциальную диагностику при остеоид-остеоме проводят с костным абсцессом Броди • Лечение хирургическое. После радикального удаления, как правило, остеоид-остеома не рецидивирует.
Остеома — одна из наиболее морфологически зрелых доброкачественных опухолей скелета, происходящая из остеобластов. Диагностируют чаще в детском возрасте, иногда бывает случайной рентгенологической находкой • Виды: компактная и губчатая. Губчатая остеома чаще локализуется в трубчатых костях. Компактная остеома может локализоваться в костях свода черепа, придаточных пазухах. Рентгенодиагностика остеом не представляет трудностей. Компактная остеома даёт однородную бесструктурную интенсивную тень. Губчатая остеома трубчатой кости по мере роста смещается в сторону от сустава; на всём протяжении прослеживается истончённый кортикальный слой. Опухоль имеет трабекулярную структуру. Рост опухоли экзофитный • Лечение — удаление опухоли с участком здоровой костной ткани и надкостницей.
Гемангиома — врождённая аномалия, при которой пролиферация клеток эндотелия приводит к образованию скоплений, напоминающих опухоль; из костей наиболее часто поражается позвоночник: в теле 1–2 позвонков выявляют разрастание капилляров или кавернозных полостей с частичной деструкцией • Клиническая картина: незначительные боли, усиливающиеся при надавливании на остистый отросток, движении, длительном сидении или хождении • Рентгенологическое исследование: исчерченность костной ткани, в поздних стадиях — склероз тела позвонка и компрессия • Лечение — разгрузка позвоночника: ношение жёсткого корсета, лучевая терапия, при компрессии спинного мозга — ламинэктомия.
МКБ-10 • D16 Доброкачественное новообразование костей и суставных хрящей
Код вставки на сайт
Опухоли костей доброкачественные
Хондрома — опухоль детского и юношеского возраста. Вовлекаются чаще короткие трубчатые кости кисти и стопы. К хондромам следует относиться как к потенциально злокачественным опухолям. Хондромы разделяют на энхондромы и экхондромы • Энхондрома — опухоль, располагающаяся внутри кости. В центре вздутого одиночного очага — гомогенное просветление неправильной округлой или овальной формы с чёткими контурами. На его однородном фоне обнаруживают единичные тени очагов обызвествления хряща •
Экхондрома — опухоль, исходящая из кости и растущая в сторону мягких тканей. На фоне уплотнения мягких тканей выявляют участки обызвествления различных размеров и интенсивности. Границы опухоли и её основание обнаруживают с трудом • Клиническая картина. Чаще поражаются фаланги пальцев кисти и стопы, плюсневые, предплюсневые и пястные кости, реже — бедренные и плечевые кости. Характерны постепенно развивающаяся припухлость, при близком расположении к суставу — артралгии, явления синовита. Энхондрома может трансформироваться в хондросаркому: при этом ускоряется рост опухоли, появляются боли, возникают участки обызвествления опухоли и накопление изотопа при сцинтиграфии. Для уточнения диагноза показана биопсия опухоли • Лечение хондром только хирургическое — экскохлеация опухоли, резекция кости с костной пластикой. При подозрении на малигнизацию — сегментарная резекция поражённой кости.
Хондробластома — редкая опухоль, составляет 1–1,8% первичных опухолей кости (10% всех опухолей скелета). Возникает преимущественно в детском и юношеском возрасте. Излюбленная локализация — длинные трубчатые кости. Поражает эпифизы и метафизы (проксимальный и дистальный отделы бедренной кости, проксимальные отделы большеберцовой и плечевой костей), реже — кости таза и лопатки • Клиническая картина. Превалирует боль, отмечается небольшая припухлость, иногда ограничение движений в суставе и гипотрофия мышц • Диагностика. Рентгенологически определяют неоднородный очаг деструкции округлой или овальной формы. Дифференциальную диагностику хондробластомы проводят с солитарной энхондромой и литической формой остеобластокластомы • Лечение хондробластомы хирургическое (кюретаж), однако, учитывая возможность малигнизации, рекомендуют резекцию кости.
Хондромиксоидная фиброма — безболезненная доброкачественная опухоль. Её метафизарное эксцентрическое расположение в длинной трубчатой кости с истончением и вздутием кортикального слоя напоминает хондробластому. Чаще возникает в возрасте до 30 лет • Клинические проявления минимальны; длительное время протекает бессимптомно; выявляют случайно на рентгенограммах в виде очага деструкции, иногда окружённого склеротическим ободком. На фоне очага деструкции видны трабекулярный рисунок и петрификаты • Лечение — оперативное (экскохлеация опухоли с последующим замещением дефекта кости трансплантатом).
Остеохондрома — встречается часто • Локализация: преимущественно в длинных трубчатых костях (медиальная поверхность проксимального метафиза плечевой, дистальный метафиз бедренной, проксимальный метафиз большеберцовой костей) • Рентгенологическое исследование. Опухоль представлена в виде дополнительной тени, соединённой с костью ножкой, реже широким основанием. Контуры бугристые, неровные. При больших размерах опухоли обнаруживают выраженную деформацию соседних костей • Дифференциальная диагностика — с одиночными и множественными костно-хрящевыми экзостозами. Остеохондрома может малигнизироваться • Лечение — хирургическое.
Остеобластокластома (гигантоклеточная опухоль) возникает в молодом возрасте (у лиц моложе 30 лет), поражает как эпифиз, так и метафиз длинных трубчатых костей • Патоморфология: наряду с одноядерными овальными клетками типа остеобластов обнаруживают многоядерные крупные гигантские клетки типа остеокластов • Формы: литическая, активно-кистозная и пассивно-кистозная • Клиническая картина: боль в области поражения, иногда — гиперемия кожи, деформация кости, возможны патологические переломы • Рентгенологическое исследование. Опухоль имеет вид овального очага просветления. Важным рентгенологическим признаком всех форм остеобластокластомы, отличающим её от туберкулёзных поражений кости, служит отсутствие остеопороза • Дифференциальная диагностика: исследует исключить дисплазии (хондрома, хондробластома, фиброзная дисплазия и др.) • Лечение остеобластокластом хирургическое. Щадящая резекция кости с удалением опухоли и одномоментной костной пластикой (ауто-, гомотрансплантаты либо замещение метилметакрилом) — метод выбора. При поражении опухолью позвоночника применяют лучевую терапию.
Остеоид-остеома. Одни авторы рассматривают остеоид-остеому как хронический очагово-некротический негнойный остеомиелит, другие относят остеоид-остеому к опухолям • Частота. Остеоид-остеому выявляют у лиц молодого возраста (11–20 лет), мужчины болеют в 2 раза чаще. Обычно остеоид-остеома — солитарная опухоль, локализующаяся в любом отделе скелета (чаще в длинных трубчатых костях). На первом месте по частоте поражения стоит бедренная кость, затем большеберцовая и плечевая кости • Клиническая картина. Боли, особенно по ночам, локализованные, усиливающиеся при надавливании на очаг. Кожные покровы без изменений. При локализации опухоли на нижних конечностях — хромота. Рентгенографически выявляют очаг деструкции костной ткани овальной формы с чёткими контурами. Вокруг очага — зона остеосклероза за счёт периостальных и в меньшей степени эндостальных изменений. Для уточнения характера поражения и более чёткого выявления очага показана КТ. Дифференциальную диагностику при остеоид-остеоме проводят с костным абсцессом Броди • Лечение хирургическое. После радикального удаления, как правило, остеоид-остеома не рецидивирует.
Остеома — одна из наиболее морфологически зрелых доброкачественных опухолей скелета, происходящая из остеобластов. Диагностируют чаще в детском возрасте, иногда бывает случайной рентгенологической находкой • Виды: компактная и губчатая. Губчатая остеома чаще локализуется в трубчатых костях. Компактная остеома может локализоваться в костях свода черепа, придаточных пазухах. Рентгенодиагностика остеом не представляет трудностей. Компактная остеома даёт однородную бесструктурную интенсивную тень. Губчатая остеома трубчатой кости по мере роста смещается в сторону от сустава; на всём протяжении прослеживается истончённый кортикальный слой. Опухоль имеет трабекулярную структуру. Рост опухоли экзофитный • Лечение — удаление опухоли с участком здоровой костной ткани и надкостницей.
Гемангиома — врождённая аномалия, при которой пролиферация клеток эндотелия приводит к образованию скоплений, напоминающих опухоль; из костей наиболее часто поражается позвоночник: в теле 1–2 позвонков выявляют разрастание капилляров или кавернозных полостей с частичной деструкцией • Клиническая картина: незначительные боли, усиливающиеся при надавливании на остистый отросток, движении, длительном сидении или хождении • Рентгенологическое исследование: исчерченность костной ткани, в поздних стадиях — склероз тела позвонка и компрессия • Лечение — разгрузка позвоночника: ношение жёсткого корсета, лучевая терапия, при компрессии спинного мозга — ламинэктомия.
МКБ-10 • D16 Доброкачественное новообразование костей и суставных хрящей
Научная электронная библиотека
Рябчиков И. В., Панков И. О.,
Механизм переломов области коленного сустава
Механизм переломов области коленного сустава сложен, определен многими факторами и в настоящее время не может считаться изученным в полной мере. На вид и характер повреждений оказывают влияние индивидуальные анатомо-биомеханические особенности строения нижних конечностей, положение конечности и направление действия травмирующей силы (или сил) в момент повреждения, возраст пострадавших.
Рис. 1.8. РКТ-коленного сустава: а – перелом наружного мыщелка большеберцовой кости – томограммы на различных уровнях сустава; б – реконструктивное изображение коленного сустава – отчетливо прослеживается зона поражения
Известно, что величина и направление смещения отломков костей при переломе обусловлены как величиной и направлением смещающих сил в момент травмы, так и силой тяги мышц в зоне повреждения. Рядом исследований установлено, что перелом возникает либо при приложении чрезмерной силы, превышающей предельную величину прочности кости, либо в направлении, неадекватном функциональному состоянию опорно-двигательного аппарата. Образование внутрисуставного перелома, как правило, связано с приложением запредельной нагрузки на область эпиметафиза, в том числе на суставные поверхности костей, а также в необычном для данного сустава направлении и происходящей в результате этого дисконгруэнтности.
В механизме переломов области коленного сустава, как правило, имеет место прямой механизм травмы – непосредственное приложение силы в зоне повреждения. Такой механизм имеет место в большинстве случаев переломов мыщелков бедренной и большеберцовой костей. Необходимо, при этом, отметить, что, в ряде случаев, особенно при оскольчатых переломах и переломах с косой плоскостью невозможно исключить действие непрямого или смешанного механизма повреждения.
Действие механизма травмы при переломах области коленного сустава представлено в табл. 1. 6.
Распределение переломов в зависимости от механизма повреждения
Переломы дистального конца бедренной кости
Переломы проксимального суставного конца большеберцовой кости
Итого переломов области коленного сустава
Как следует из данных табл. 1.6, прямой механизм имел место в подавляющем большинстве переломов области коленного сустава. Непосредственное приложение силы в зоне перелома отмечено в 253 из 302 (83,7 %) случаев повреждений (в 56 из 73 переломов дистального суставного отдела бедренной и 197 из 229 случаев переломов проксимального суставного конца большеберцовой кости).
Более детальный анализ действия механизма повреждения на формирование различных типов около- и внутрисуставных переломов дистального конца бедренной и проксимального конца большеберцовой костей выявил определенные особенности в каждом сегменте нижней конечности.
Влияние механизма травмы при формировании различных типов переломов области коленного сустава представлен в табл. 1.7 и 1.8.
Анализ данных табл. 1.7 показывает преобладающее действие прямого механизма травмы в большинстве случаев вне- и внутрисуставных переломов дистального отдела бедренной кости. Такой механизм повреждений отмечен в 9 из 11 внесуставных и 49 из 62 случаев внутрисуставных переломов. Непрямой и, возможно, смешанный механизм повреждения (сочетание действия непрямой травмы и непосредственного приложения травмирующей силы в зоне повреждения, что имело место при падении с высоты на выпрямленные ноги) отмечено в 17 из 73 случаев переломов. Во всех случаях непрямого (смешанного) механизма травмы зафиксированы падения с большой высоты (4 и более метров). При этом имели место, как правило, оскольчатые переломы дистального метадиафиза и эпиметадиафиза бедренной кости, а также оскольчатые переломы обоих мыщелков бедра.
Распределение переломов дистального суставного конца бедренной кости в зависимости от механизма повреждения
Переломы дистального конца бедренной кости
Внесуставные переломы – дистального (эпи)метафиза
Итого переломов дистального конца бедренной кости
Аналогичное действие травмирующих сил имеет место при переломах проксимального суставного конца большеберцовой кости.
Распределение переломов проксимального суставного конца большеберцовой кости в зависимости от механизма повреждения
Переломы проксимального конца большеберцовой кости
Внесуставные переломы – проксимального (эпи)метафиза
Итого переломов проксимального конца большеберцовой кости
Как отмечалось выше, при переломах мыщелков большеберцовой кости среди всех видов повреждений значительно преобладали переломы наружного мыщелка (93) и обоих мыщелков (88); переломы внутреннего мыщелка встречались лишь в 12 из 216 случаев переломов. Основным видом травмы было падение на согнутый коленный сустав. Из 93 переломов наружного мыщелка этот вид травмы отмечен в 70, и из 88 переломов обоих мыщелков – в 61 случае повреждений.
Значительное превалирование переломов наружного и обоих мыщелков большеберцовой кости при падении по сравнению с изолированными переломами внутреннего мыщелка находит объяснение исходя из анатомо-биомеханических особенностей коленного сустава. При максимальном сгибании в коленном суставе, что имеет место в момент падения, исходя из биомеханики движений, происходит ротация большеберцовой кости кнутри с одновременным выдвижением кпереди проксимального суставного конца (мыщелков) большеберцовой кости относительно мыщелков бедра. При этом движении, как показано на рис. 1.9, кпереди выдвигается наружный мыщелок большеберцовой кости, на который приходится основная сила удара при прямом механизме травмы. Переломы обоих мыщелков, вероятно, связаны с вариациями степени ротации верхнего конца костей голени относительно мыщелков бедра, а также угла сгибания в коленном суставе в момент травмы. При этом точка приложения травмирующей силы приходится на оба мыщелка. Данные рентгенографии коленного сустава при различных степенях сгибания подтверждают сказанное
выше (рис. 1. 10).
Рис. 1.9. Ротация кнутри с выдвижением кпереди проксимального отдела костей голени относительно мыщелков бедра при максимальном сгибании в коленном суставе. Стрелками показаны направления движений
Рис. 1.10. Рентгенограммы коленного сустава при различных степенях сгибания. Отчетливо проявляется значительное выдвижение кпереди наружного мыщелка большеберцовой кости с внутренней ротацией проксимального отдела костей голени
Большой научный и практический интерес представляет изучение механизма действия травмирующей силы на формирование различных типов внутрисуставных переломов проксимального конца большеберцовой кости. Эти данные представлены в табл. 1.9.
Распределение переломов в зависимости от механизма повреждения
Внутрисуставные
переломы проксимального конца большеберцовой кости
Данные табл. 1.9. позволяют произвести более глубокий анализ характера повреждения в каждом из типов внутрисуставных переломов проксимального суставного конца большеберцовой кости. Приведенные статистические данные убедительно показывают подавляющее преимущество действия прямого механизма травмы при всех видах переломов мыщелков большеберцовой кости. Такой механизм имел место в 10 из 12 случаев переломов внутреннего, в 84 из 93 случаев переломов наружного и в 75 из 88 случаев переломов обоих мыщелков. Такое же превалирование данный механизм повреждений имел при переломах проксимального метадиафиза большеберцовой кости – в 12 из 13 случаев переломов. Аналогичное преобладающее действие прямого механизма травмы отмечено в каждом из типов внутрисуставных переломов.
Выявленные особенности формирования различных типов переломов при травмах области коленного сустава, значительное преобладание полифрагментарных и импрессионно-компрессионных переломов мыщелков большеберцовой кости определяются рядом дополнительных факторов, среди которых большое значение имеют пол, возраст, вес пострадавших, а также прочность костно-уставного аппарата (наличие или отсутствие остеопороза) области коленного сустава.
В табл. 1.10. представлена частота встречаемости переломов области коленного сустава в различных возрастных группах.
Возрастные характеристики пациентов с переломами области коленного сустава
Переломы дистального суставного конца бедра
Переломы проксимального суставного конца большеберцовой кости
Итого пациентов с переломами области коленного сустава
В табл. 1.10. показано, что в большинстве случаев, 219 из 300 (73,0 %), переломы области коленного сустава имели место у пациентов трудоспособного возраста (21–60 лет). Это в равной степени относится как к переломам дистального суставного отдела бедренной, так и к переломам проксимального суставного конца большеберцовой кости (79,5 и 70,9 % соответственно). Однако детальный анализ таблицы выявляет некоторые особенности распределения переломов в различных возрастных группах.
При переломах дистального суставного отдела бедренной кости наибольшее число повреждений (46 из 73) имело место у лиц молодого возраста (21–50 лет). В старших возрастных группах отмечено 24, у лиц до 20 лет – всего 3 случая переломов.
При переломах проксимального суставного конца большеберцовой кости наибольшее число переломов встречалось в возрастных группах 41–50 и 51–60 лет (49 и 56 случая соответственно). На них приходится около половины всех случаев повреждений.
Особый интерес представляет распределение видов и типов переломов области коленного сустава в различных возрастных группах в зависимости от механизма травмы (табл. 1.11 и 1.12).
Распределение пациентов с переломами дистального суставного конца бедренной кости по возрастным группам в зависимости от механизма травмы
Падение на область коленного сустава
Падение с высоты на выпрямленные ноги
Итого переломов дистального конца бедренной кости
Переломы проксимального суставного конца большеберцовой кости, по сравнению с переломами дистального отдела бедра, значительно отличаются большим разнообразием видов и типов повреждений. Переломы мыщелков большеберцовой кости, в отличие от аналогичных переломов бедра, в большинстве случаев по своему характеру являются полифрагментарными и импрессионно-компрессионными. Это связано с особенностями анатомии и биомеханики движений сегмента конечности. Как отмечалось выше, на вид и характер повреждения оказывают влияние пол, возраст пациентов, прочность костной ткани (наличие или отсутствие остеопороза).
Распределение пациентов с переломами проксимального суставного конца большеберцовой кости по возрастным группам в зависимости от механизма травмы
Падение на область коленного сустава
Падение с высоты на выпрямленные ноги
Итого переломов проксимального конца большеберцовой кости
Большой интерес представляет частота встречаемости различных видов внутрисуставных переломов проксимального конца большеберцовой кости в различных возрастных группах (табл. 1.13).
Как следует из данных табл. 1.13, единичные случаи переломов внутреннего мыщелка большеберцовой кости встречались в возрастных группах до 40 лет (всего 5 случаев) и после 60 лет (6 случаев переломов). Переломы наружного мыщелка, также как и переломы обоих мыщелков в основном встречались у лиц старше 40 лет; в возрастных группах до 30 лет эти виды переломов имели место в единичных случаях повреждений. Переломы проксимального эпиметадиафиза большеберцовой кости, по нашим данным, отмечены у лиц старше 40 лет, причем, в основном, в группе 41–50 лет, в остальных возрастных категориях такие переломы зафиксированы в единичных случаях повреждений.
Распределение пациентов с внутрисуставными переломами большеберцовой кости в зависимости от возраста
Внутрисуставные переломы проксимального конца
большеберцовой кости
Итого пациентов с внутрисуставными переломами проксимального конца большеберцовой кости
Также несомненный интерес представляют статистические данные о соотношении женщин и мужчин в каждом из типов внутрисуставных переломов проксимального конца большеберцовой кости (табл. 1.14).
При внесуставных переломах проксимального метафиза и метадиафиза большеберцовой кости соотношение женщин и мужчин, по нашим данным, составляет 4:9.
Анализ представленных статистических данных позволяет выявить определенные закономерности в формировании различных видов и типов переломов проксимального суставного конца большеберцовой кости.
В первую очередь, обращает внимание незначительное число пациентов с переломами внутреннего мыщелка среди всех пострадавших с внутрисуставными переломами проксимального конца большеберцовой кости (12 из 216–5,6 %). Мужчин несколько больше, чем женщин; из 12 пациентов такие переломы наблюдались у 5 женщин и 7 мужчин. Выявить какие-либо закономерности в формировании типов переломов не представляется возможным по причине малого числа наблюдений.
Распределение типов переломов большеберцовой
кости в зависимости от пола пациентов
Внутрисуставные переломы
проксимального суставного конца большеберцовой кости
Итого внутрисуставных переломов проксимального суставного конца большеберцовой кости
Пациенты с переломами наружного мыщелка и обоих мыщелков составили абсолютное большинство в этой категории повреждений области коленного сустава.
При переломах наружного мыщелка большеберцовой кости среди всех пациентов преобладали женщины – из 93 пациентов женщин было 53, мужчин 40 (57,0 и 43,0 % соответственно). При этом такие переломы в основном встречались у лиц старше 40 лет (72,0 %). Среди всех пациентов с переломами наружного мыщелка абсолютное большинство составили пострадавшие с вдавленными и оскольчатыми (импрессионно-компрессионными) переломами (78,5 %). Из числа пациентов с такими переломами переломы от раскалывания наблюдались у 20 (21,5 %).
Переломы от раскалывания, по нашим данным, более характерны для мужчин (у 16 из 20 пациентов). Вдавленные (импрессионно-компрессионные) переломы в основном преобладали у женщин (в 28 из 36 случаев наблюдений). Оскольчатые (импрессионно-компрессионные) переломы также несколько чаще встречались у женщин, чем у мужчин (в 21 и 16 из 37 случаев соответственно). Основным механизмом травмы в большинстве случаев повреждений было падение на согнутый коленный сустав (у 70 из 93 пациентов). Падение с высоты на выпрямленные в коленных суставах ноги отмечено всего в 9 случаях переломов наружного мыщелка.
Дальнейший анализ полученных данных позволил выявить ряд существенных моментов, имеющих непосредственное отношение к формированию различных видов и типов переломов проксимального суставного конца костей голени.
Как было показано выше, при максимальном сгибании в коленном суставе имеет место внутренняя ротация мыщелков большеберцовой кости относительно мыщелков бедра. При этом весь проксимальный эпиметафиз Ossis Tibiae при скольжении суставной поверхности мыщелков бедренной кости по плато большеберцовой кости выдвигается кпереди. Причем, с учетом внутренней ротации мыщелков большеберцовой кости, наиболее кпереди оказывается выдвинутым наружный мыщелок (рис. 1.9 и 1.10). Таким образом, при падении на согнутый коленный сустав в положении его максимального сгибании вся сила удара должна приходиться на выстоящий кпереди наружный мыщелок большеберцовой кости. При этом, различная степень сгибания в коленном суставе может оказывать влияние на формирование того или иного вида переломов. T- V-образные переломы мыщелков при падении на область коленного сустава могут формироваться при приложении травмирующей силы к обоим мыщелкам большеберцовой кости.
На формировании различных типов переломов проксимального эпиметафиза большеберцовой кости, помимо величины приложенной травмирующей силы, существенное влияние оказывает состояние (прочность) костной ткани мыщелков. Значительное число оскольчатых и импрессионно-компрессионных переломов при прямом механизме травмы объясняется наличием остеопороза губчатой кости мыщелков. Именно такие переломы являются наиболее характерными и чаще встречаются у женщин старших возрастных групп. У мужчин при изолированных переломах мыщелков большеберцовой кости в большей степени имеют место переломы от раскалывания.
На рис. 1.11 представлены слайды с рентгенограмм двух пациенток с импрессионно-компрессионными переломами наружного мыщелка большеберцовой кости. Обращает на себя внимание, в обоих случаях, выраженный остеопороз проксимального отдела кости. Механизм травмы связан с падением на область согнутого под прямым углом коленного сустава.
Рис. 1.11. Рентгенограммы коленного сустава пациентки Н, 71 год (рис 1.11 а) и пациентки З, 72 года (рис 1.11 б) с импрессионно-компрессионными переломами наружного мыщелка на фоне выраженного остеопороза проксимального эпиметафиза большеберцовой кости
На вид и характер переломов мыщелков определенное влияние оказывает состояние торсионного развития нижних конечностей. При нормальном торсионном развитии имеет место скручивание кнаружи проксимального отдела, приведение и скручивание кнутри дистального отдела бедренной кости; скручивание кнутри проксимального конца, отведение и скручивание кнаружи дистального отдела костей голени. Это способствует равномерной нагрузке на суставы нижних конечностей. Сниженная торсия определяет нарушение биомеханической оси нижних конечностей. При этом уменьшаются величины приведения дистального отдела бедренной кости, скручивания кнутри мыщелков бедра и большеберцовой кости, а также наружного скручивания костей голени в дистальном отделе. Открытый кнаружи угол между продольными осями бедренной и большеберцовой костями, в норме составляющий 170–172°, уменьшается. Визуально определяемый нормальный вальгус в коленном суставе уменьшается. Нарушение биомеханической оси нижней конечности, снижение угла вальгуса определяет перегрузку внутренних мыщелков костей коленного сустава. В этих условиях могут создаваться предпосылки для формирования переломов внутреннего мыщелка большеберцовой кости при травме. Возможная этиологическая связь переломов внутреннего мыщелка большеберцовой кости с перегрузкой последнего у пациентов с нарушениями нормальной торсии нижних конечностей объясняет малую частоту таких повреждений по отношению к остальным видам переломов проксимального суставного конца костей голени.
Нами произведены измерения углов вальгуса в коленном суставе у пациентов с различными видами внутрисуставных переломов мыщелков большеберцовой кости. У всех пациентов с переломами наружного или обоих мыщелков величины углов оказались в пределах нормы (8–12°). У шести пациентов с изолированными переломами внутреннего мыщелка величины углов вальгуса были снижены, визуально определялись выраженные нарушения оси нижних конечностей.
Наглядной иллюстрацией являются приведенные ниже фотографии и слайды с рентгенограмм пациента с изолированным импрессионно-компрессионным переломом внутреннего мыщелка большеберцовой кости (рис. 1.12) и пациента с полифрагментарным переломом мыщелков (рис. 1.13). Обстоятельства травмы в первом случае несколько необычны: прыжок на месте с грузом около 50 килограммов в руках, в момент приземления почувствовал резкую боль в коленном суставе. При клинико-рентгенологическом исследовании выявлен перелом внутреннего мыщелка.
На приведенных фотографиях прослеживается явное видимое нарушение оси нижней конечности со значительным снижением угла вальгуса в коленном суставе до отрицательных величин.
У второго пациента (рис. 1.13) имело место падение на область коленного сустава. При клинико-рентгенологическом исследовании выявлен полифрагментарный перелом обоих мыщелков большеберцовой кости.
Детальный анализ клинического и рентгенологического материала позволил выявить ряд факторов, оказывающих непосредственное влияние на формирование различных видов около- и внутрисуставных переломов области коленного сустава.
Из курса судебной медицины известно, что в момент повреждения на кость действуют травмирующие силы в продольном, поперечном и винтообразном (ротационные) направлениях. При этом не исключаются различные комбинации действия сил (Крюков В.Н., 1998). Известно также, что сопротивляемость длинных трубчатых костей по отношению к внешнему воздействию неодинакова и зависит от многих факторов (вид кости, пол, возраст пострадавших, сила и направление действия сил и т.д.). Кость наиболее прочна на сжатие, менее прочна на растяжение и кручение. Вследствие этого, при изгибе кость будет разрушаться в точке максимального растяжения, т.е. на выпуклой стороне; при этом образовавшаяся трещина распространяется к вогнутой стороне. Нередко в таких случаях могут формироваться оскольчатые переломы. Приведенное действие травмирующих сил наиболее характерно для прямого механизма травмы. В ряде случаев, данный механизм может иметь место при продольном воздействии силы (при падении с высоты на выпрямленные ноги).
Рис. 1.12. Фотографии (рис 1.12 а и б) и рентгенограмма пациента Я., 25 лет с компрессионным переломом внутреннего мыщелка большеберцовой кости (рис. 12 в)
Рис. 1.13. Фотография (рис. 1.13 а) и рентгенограмма пациента К., 47 лет с импрессионно-компрессионным переломом обоих мыщелков большеберцовой кости (рис. 1.13 б).
При воздействии ротационных сил, что имеет место при кручении тела вокруг фиксированной конечности, формируются винтообразные переломы. Действие кручения может сочетаться с воздействием травмирующих сил в продольном и поперечном направлении, вызывая формирование различных видов переломов костей конечностей. Как правило, такой механизм характерен для внесуставных и эпиметадиафизарных переломов.
Приведенные в настоящем исследовании статистические данные подтверждают наши предположения. При переломах дистального суставного конца бедренной кости из 11 внесуставных переломов указанный механизм повреждения имел место в 9; и из 11 переломов эпиметадиафиза – в 6 случаях. При переломах проксимального конца большеберцовой кости данный механизм отмечен: при внесуставных переломах в 10 из 11 случаев и при переломах эпиметадиафиза – в 15 из 17 случаев повреждений.
Для формирования внутрисуставного перелома на уровне эпиметафиза кости необходимы дополнительные условия, главным из которых является непосредственное приложение травмирующей силы в области мыщелков бедра или большеберцовой кости, что, в основном, имеет место при прямом механизме травмы. При падении с высоты на выпрямленные ноги, падении на согнутый коленный сустав, прямом ударе здесь также действуют силы в продольном и поперечном направлениях. При этом вне зависимости от направления действия сил, перелом происходит на границе перехода более плотной компактной кости в менее плотную губчатую кость. Плоскость перелома соответствует сводчатым перекладинам губчатого вещества кости.
На тип и характер переломов (переломы от раскалывания, вдавливания, раскалывания с вдавливанием) непосредственное влияние оказывает плотность вещества кости. Наиболее часто встречающиеся в настоящее время импрессионно-компрессионные и многооскольчатые переломы мыщелков большеберцовой кости являются следствие сопутствующего остеопороза костей и характерны для пациентов старших возрастных групп.